Влияние фибринолитической терапии на систему гемостаза при неосложненном Q-инфаркте миокарда

ВЛИЯНИЕ ФИБРИНОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ НА СИСТЕМУ ГЕМОСТАЗА ПРИ НЕОСЛОЖНЕННОМ Q-ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

О.А. Ефремова, канд.мед. наук

ХГМУ

В течение ряда последних лет у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) гиперагрегация тромбоцитов и гиперкоагуляция признаны важными патогенетическими факторами острого инфаркта миокарда (ОИМ) 1, 2. Разрыв атеросклеротической бляшки приводит к активации не только тромбоцитов, но и каскада свертывания крови (через высвобождение тканевого фактора - тканевого тромбопластина). Состояние гиперкоагуляции сопровождается снижением активности противосвертывающей системы как антикоагулянтного, так и фибринолитического звена, что в конечном счете способствует тромбозу коронарной артерии. Последнее обстоятельство и обусловливает значительный интерес к фибринолитической терапии, способной восстановить коронарный кровоток в 60-80% случаев 3,4.

Применение фибринолитической терапии поставило настоятельную задачу не только изучения клинической эффективности фибринолиза как такового, но и привело к необходимости изучения уровней прокоагулянтов, фибриногена, фибринолитической активности крови, существенно влияющих как непосредственно на эффективность фибринолитической терапии и течение инфаркта миокарда, так и на возможность возникновения ретромбоза. Целью работы явилось изучение клинической эффективности фибринолитической терапии, а также влияния её на факторы коагуляции.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ клинической эффективности фибринолитической терапии был проведен у 82 больных неосложненным инфарктом миокарда, получавших фибринолитик и без фибринолиза. Обследовано 19 женщин и 63 мужчин в возрасте 65,8±12,4 лет с острым неосложненным Q-инфарктом миокарда. Неосложненным считали ИМ, клиническая картина которого проявлялась ангинозным и резорбционно-некротическим синдромами, без существенных нарушений сердечного ритма и других осложнений. У 47 больных в анамнезе отмечена гипертоническая болезнь (ГБ), у всех больных определена сердечная недостаточность IIА стадии по классификации Н.Д. Стражеско-В.Х. Василенко.

Фибринолитическая терапия (ФЛТ) проводилась сразу после поступления больных в стационар, но не позднее 12 часов от момента появления болевого синдрома. При этом вводилась стрептаза в дозе 1,5 млн. ЕД в/в капельно по схеме в течение 60 минут. Во всех случаях одновременно с введением фибринолитика и в течение последующих 24--48 ч осуществлялась внутривенная инфузия нефракционированного гепарина. Скорость инфузии гепарина изменялась на основании определения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Аспирин давали всем больным сразу при поступлении в дозе 325 мг и затем ежедневно в той же дозе. При наличии показаний назначались нитраты, бета-адреноблокаторы и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

1-ю группу составили больные, получавшие базисную терапию, включавшую гепарин, аспирин, по показаниям - нитраты, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, диуретики (32 пациента). Во 2-ю группу вошли больные, которые, кроме вышеперечисленных средств, получали стрептазу (50 больных). Оценка клинико-лабораторных показателей проводилась в динамике наблюдения: до лечения, на 1-е, 2-е, 3-е, 4-е, 5-е, 6-е, 7-е сутки, у части больных на 10-е, 14-е, 17-20-е сутки инфаркта миокарда. По клинико-анамнестическим данным обе группы больных были сопоставимы. В плазме крови определяли уровень фибриногена (ФГ, г/л), протромбиновый индекс (ПИ, %), время рекальцификации плазмы (ВРП, сек), толерантность плазмы к гепарину (ТПГ, мин) и фибринолитическую активность крови (ФАК, мин). Статистическую обработку проводили с помощью пакета научно-статистических программ (SSP). Определялись среднеарифметическое значение (М), среднеквадратичное (стандартное) отклонение (). Различия между показателями определяли с помощью критерия Стьюдента (t).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ динамики уровня ПИ показал, что до начала лечения статистически значимых различий по уровню этого показателя в группах не найдено (таблицы 1, 2). К концу 1-х суток ПИ в 1-й группе больных достоверно не отличался от исходного уровня. На 2-е и 3-и сутки лечения ПИ достоверно повысился в группе больных без ФЛТ на 18,3% и 18,1% (р<0,05) и к концу госпитального периода на 19,5% от уровня показателя до лечения (р<0,05). В группе больных с ФЛТ ПИ практически не изменялся до 5-х суток, несколько снизившись к концу 1-х суток на 9,2% от исходного уровня (р<0,05), затем наблюдалось постепенное повышение его уровня и к концу госпитального периода он повысился на 23,4% от уровня до лечения (р<0,05). При сравнении показателей ПИ между 1-й и 2-й группами в группе больных, получивших ФЛТ, ПИ был достоверно (р<0,001) ниже на 1-е, 2-е, 3-е, 4-е и 5-е сутки наблюдения, на 14-е сутки ПИ был достоверно выше идентичного показателя 1-й группы больных, не получивших стрептазу (р<0,05). Таким образом, динамика ПИ может свидетельствовать о небольшом периоде действия стрептазы (2-3 дня) за счет быстрой её элиминации. Распад фибриновых волокон приводит к выходу в кровь активного тромбина, находящегося внутри тромба. Это влечет за собой запуск свертывающей системы крови, выработку и активацию всех её факторов 5. Проведенное исследование показывает, что относительное снижение уровня протромбина в первые дни ОИМ на фоне ФЛТ вызывает в дальнейшем компенсаторную реактивацию выработки протромбина, что отражает возможность ретромбоза коронарных артерий. Ранее проведенные исследования подтверждают активацию тромбина после применения фибринолитиков как путем прямого влияния на него, так и вследствие разрушения тромба 6.

Проведенные большие проспективные исследования показали, что уровень ФГ наряду с активностью фактора VII тесно и независимо связан со смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний 7. Являясь белком плазмы, фибриноген хранится в б-гранулах тромбоцитов и может высвобождаться при активации последних. При формировании тромба он служит источником для получения фибрина (под влиянием тромбина) и веществом, посредством которого тромбоциты через рецепторы GP IIb/IIIa связываются друг с другом при их агрегации 8.

При рассмотрении уровня ФГ по дням исследования видно, что исходный показатель (до лечения) достоверно не различался между 1-й и 2-й группами больных.

В 1-й группе больных к концу 1-х и 2-х суток достоверных различий уровня ФГ в сравнении с исходным не выявлено . В дальнейшем, на 3-е, 4-е, 7-е, 10-е, 14-е сутки уровень ФГ повысился достоверно в сравнении с исходным уровнем, но к концу госпитального периода снизился до 3,6±0,9 г/л, что практически не отличалось от показателя до лечения (р>0,05).

Во 2-й группе больных ФГ на 1-е, 2-е и 3-е сутки лечения был достоверно ниже исходного уровня, снизившись к концу 2-х суток на 35,3% в сравнении с показателем до лечения (р<0,05), на 3-и сутки - на 29,4% в сравнении с показателем до лечения (р<0,05).

Затем уровень ФГ незначительно повысился, при этом на 4-14-е сутки лечения достоверно не отличался от показателя до лечения. К концу лечения, на 17-20-е сутки, уровень ФГ составил в группе больных, получивших стрептазу, 2,8±1,4 г/л, что на 17,6% было ниже исходного уровня (р<0,05). Обращает внимание, что повышение уровня ФГ в группе ОИМ в первые дни после ФЛТ и относительное снижение его к 20-му дню, наряду с динамикой ПИ, свидетельствуют о прокоагуляционном процессе и возможности коронарного ретромбоза.

Таблица 1 - Показатели коагулограммы 1-й группы больных неосложненным Q-ИМ в динамике лечения (M±)

неосложненном инфаркте миокарда (M±)

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Панченко Е.П., Добровольский А.Б. Тромбозы в кардиологии. Механизмы развития и возможности терапии. - М.: Спорт и культура, 1999. - 464с.

Руксин В.В. Тромбозы в кардиологической практике.-2-е изд. -СПб.: Невский Диалект; М.: Издательство „БИНОМ”,2001. - 125с.: ил.

Амосова Е.Н., Дыкун Я.В., Мишалов В.Г. Руководство по тромболитической терапии.- Киев: ІТ-studio, 1998. - 168 с.

Голобородько Б.И. Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда: возможности и перспективы на Украине / НМТ, 5: 20-23, 2001.

Баркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза.-М.: Ньюдиамед,2001. - 296с.

Eisenberg P.R., Ghigliotti G. Platelet-dependent and procoagulant mechanisms in arterial thrombosis. Int. J. Card, 68: 3-10, 1999.

Maresca G., Di BlasioA., Marchioli R. Measuring plasma fibrinogen to predict stroke and myocardial infarction. Arterioscler Thromb Vase Biol, 19:1368-1377, 1999.

Tracy R., Arnold A., Ettinger W. The realationship of fibrinogen to incident cardiovascular disease and death in elderly. Atheroscler Thromb Vase Biol, 19:1776-1783, 1999.

ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Randomized trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. Lancet, 2: 349-360,1988.