Линейная склеродермия с изъязвлением: применение эквивалента эпидермиса для ранозаживления

Линейная склеродермия с изъязвлением: применение эквивалента эпидермиса для ранозаживления

А.Е. Ковнеристый*;

Р. Манг*;

К.-В. Шульте*;

Т. Ружичка*;

Х. Штеге*;

В.А. Бочаров**, проф.;

Е.А. Бочарова**, доц.;

В.В. Шаповал**, студ.

*Университетская кожная клиника г. Дюссельдорф, Германия

**Сумский государственный университет, кафедра дерматовенерологии

Диффузные поражения соединительной ткани в последние годы имеют все большее распространение во всем мире [1, 2, 5]. Кроме типичных форм соответствующих заболеваний, все чаще также отмечаются атипичные варианты, в том числе склеродермии. Это диктует необходимость разработки новых подходов к лечению заболевания, что является фрагментом НИР кафедры дерматовенерологии СумГУ (№ госрегистрации 0198V007720).

Этиопатогенез ограниченной склеродермии остается до сих пор не выясненным. Постулированная несколько лет назад корреляция между морфеа и боррелиозной инфекцией является очень спорной. В то время как одни авторы сообщают об обнаружении ДНК боррелий, другие не могут это подтвердить [1, 2]. Это противоречие имеет существенное значение, так как связь между боррелиозной инфекцией и морфеа служила научным основанием для часто рекомендованной интравенозной пенициллинотерапии.

Клинически различают следующие варианты ограниченной склеродермии: бляшечная, линейная, мелкопятнистая, пансклеротическая (в том числе встречающаяся в детском возрасте особая форма disabling или pansclerotic morphea of childhood), а также глубокая морфеа. О том, является ли эозинофильный фасциит (синдром Shulman) редкой формой морфеа или отдельной нозологической единицей, в литературе имеются различные мнения [3, 4].

Остаются недостаточно решенными подходы комплексного лечения больных склеродермией в случае возникновения атипичных или осложненных форм заболевания.

Провести сравнительный анализ случаев линейной склеродермии и подходов к методам лечения этого заболевания.

У 14-летнего пациента (наблюдение в Германии) первоначально 2-3 года назад появились линейные гипо- и гиперпигментированные кожные изменения. На момент начала заболевания поражены были лишь голени, затем в процессе подобные высыпания появились также на руках. Пациент, кроме того, отмечал общую слабость. В области правой голени после спортивной травмы образовалась обширная эрозия, из которой в течение нескольких недель развилась язва. После безуспешного лечения хирургами и педиатрами больной был принят в нашу клинику.

Кроме вышеназванных гипо- и гиперпигментации, в пораженных ареалах наблюдался линейный склероз, пальпаторно достигавший глубоких слоев дермы. Кожа над поверхностью большеберцовой кости была несмещаема. В противоположность склерозированной дерме эпидермис был массивно атрофирован, что проявлялось складчатостью в виде смятой папиросной бумаги. Обширная с сильной экссудацией язва была массивно суперинфицирована, отчасти покрыта зеленоватым налетом (рис. 1). Дополнительно инфраорбитально отмечались фарфорово-белые кожные изменения.

Все параметры скрининга коллагеноза были в пределах нормы. Выявлены Pseudomonas aeruginosa и коагулазонегативные стафолококки.

Был установлен диагноз: хроническая травматическая язва голени при ювенильной ограниченной линейной склеродермии.

Для очистки раны многократно в день применялись аппликации 1% раствора нитрата серебра. Дополнительно использовались специальные повязки, покрытые нанокристаллическим серебром (Acticoat®, Smith & Nephew). Хирургическая санация (Debridement) проводилась каждые 3-4 дня. Под влиянием данных мероприятий в течение 2-3 недель было достигнуто полное очищение язвы. Дальнейшее применение гидроколлоидных повязок (Comfeel®, Coloplast; Varihesive® E, ConvaTec) индуцировало быструю грануляцию. Поскольку при этом вновь появлялись признаки суперинфицирования Pseudomonas aeruginosa, эти повязки чередовались с серебросодержащими гидроколлоидами (Contreet® H, Coloplast) и уже вышеназванным Acticoat®. Вследствие отсутствия реэпителизации и отказа пациента от аутотрансплантации нами была предпринята терапия с использованием аутологичного эквивалента эпидермиса (Epidex®, Modex), что привело к быстрой полной реэпителизации. Дополнительно незадолго до ранозаживления была назначена терапия UVA-1.

В нашем случае речь идет скорее всего о ювенильной форме линеарной морфеа с переходом в Morphea disabling. Кроме косметического ущерба, как линеарные, так и пансклеротические варианты характеризуются массивным ограничением подвижности и нередко ведут к инвалидизации. Терапевтические возможности ограничены. В ряде исследований была подтверждена эффективность лечения UVA1.

Повреждения в области склеротических кожных ареалов вследствие лежащих в их основе структурных нарушений соединительной ткани плохо поддаются лечению.

При локальной суперинфекции, как и при других хронических ранах, часто достаточно локальных антисептических мер. Следует избегать топической аппликации антибиотиков вследствие их высокого сенсибилизирующего потенциала. Очень хорошо зарекомендовали себя серебросодержащие топические антисептики. Ионы серебра реагируют с ДНК прокариотов и тормозят тем самым их рост. Также они ведут к денатурации энзимов. Концентрация протеаз, которые могут подавлять важные для ранозаживления факторы роста, также редуцируется при аппликации серебросодержащих растворов или других перевязочных материалов.

В нашем случае использовались два медикамента нового рода, которые применяются сравнительно с недавних пор, но уже положительно зарекомендовали себя при клиническом применении.

Хронические раны характерны отсутствием правильной последовательности отдельных фаз ранозаживления. Часто нарушена фаза эпителизации. Мероприятия для реепителизации - аппликация аутологичных трансплантатов, например Reverdin-пластика, meshgraft-трансплантат или трансплантат цельной кожи. С недавних пор в распоряжении медиков имеются также новые методики, при которых используются эквиваленты кожи. В то время как аллогенные препараты еще не допущены к применению в Германии, аутологичные кератиноциты могут быть рецептированы. У нашего пациента применялись аутологичные эквиваленты эпидермиса, культивированные из клеток внешнего влагалища волосяного фолликула [6]. В мультицентрическом клиническом исследовании пациентов с хроническими венозными язвами голени было показано, что аппликация трансплантатов кератиноцитов, полученных из внешнего влагалища волосяного фолликула, по терапевтической эффективности сравнима с трансплантацией расщепленного кожного лоскута и, как правило, предпочитается пациентами.

У 12-летнего пациента (наблюдение в Украине) первоначально 1,5 года назад появились линейной формы плотные очаги поражения кожи шириной 1,5-2 см с желтоватым оттенком, локализующиеся начиная от верхней трети бедра до стопы; расположение очага в некоторой степени совпадало с ходом бедренного нерва или одного из акупунктурных меридианов. Применялось комплексное лечение с использованием пенициллина, пресоцила, лидазы, мазей с вазоактивными препаратами. После 4 курсов лечения наступило значительное улучшение процесса. Применение пенициллина в небольших дробных дозах, по данным французских ученых, способствует разжижению коллагена. Назначение пресоцила способствует комплексному антиэйкозаноидному действию, что, в свою очередь, в значительной степени восстанавливает регуляцию индукции синтеза, секреции или экспрессии цитокинов - одних из основных молекул аутокоидных систем организма.

Рисунок 1

В случаях атипичных или осложненных форм склеродермии в системе комплексного лечения заболевания эффективным является применение аутологичного эквивалента эпидермиса (Epidex®, Modex). Перспективным последующим исследованием может стать выяснение молекулярных механизмов межклеточных отношений как в формировании патологического процесса при склеродермии, так и в течении регенеративного процесса в коже в результате проведенного лечения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Braun-Falco О., Plewig G. & Wolff H.H. (1996): Dermatologie und Venerologie. Springer-Verlag Berlin, Heidelberg, New York.

Fritsch P. (1998): Dermatologie und Venerologie- Lehrbuch und Atlas. Springer-Verlag Berlin, Heidelberg, New York.

Limat A., Mauri D. & Hunziker T. (1996): Successful treatment of chronic leg ulcers with epidermal equivalents generated from culturedautologous outer root sheet cells // J. Invest. Dermatol. - Vol. 107. - P. 128-135.

Raguin G., Boisnic S., Souteyrand P., Baranton G., Piette J.C., Godeau P. & Frances C. No evidence for a spirochetal origin of localized scleroderma // Br. J. Dermatol. - 1992. - Vol. 127. - P. 218-220.

Schempp C., Bocklage H., Lange R., Kolmel H.W., Orfanos C.E. & Gollnick H. Further evidence for Borrelia burgdorferi in morphea and lichen sclerosus et atrophicus confirmed by DNA amplification // J. Invest. Dermatol. - 1993. - Vol. 100. - P. 717-720.

Stege, H., Berneburg M., Humke S., Klammer M., Grewe M., Grether-Beck S., Boedeker R., Diepgen T., Dierks K., Goertz G., Ruzicka T. & Krutmann J. High-dose UVA1 radiation therapy for localized scleroderma // J. Am. Acad. Dermatol. - 1997. - Vol. 36. - P. 938-944.