Диагностика нарушений спланхнического кровотока у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией

Диагностика нарушений спланхнического кровотока у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией

Попов С.В., профессор кафедры педиатрии №1 СумГУ;

Введение

Ведущее место в структуре перинатальной заболеваемости и смертности занимает асфиксия [1; 2]. По данным большинства авторов, асфиксия наблюдается у 1,5-9% живорожденных [3].

Вовлечение в патологический процесс желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) является закономерным итогом тяжелого гипоксического поражения и может выявляться уже в первые дни жизни как при ранних осложнениях - в виде парезов, дефектов моторики, некротизирующего энтероколита, так и при поздних - вегето-висцеральный синдром, упорные рвоты, срыгивания. Причиной расстройств ЖКТ являются нарушения гемодинамики, в том числе и региональной, со снижением кровообращения в брызжеечных артериях в первые минуты жизни у новорожденных, перенесших асфиксию [4; 5; 6].

Постановка задачи

Целью работы было исследование частоты вовлечения в патологический процесс при гипоксически-ишемической энцефалопатии у новорожденных желудочно-кишечного тракта и выяснения состояния спланхнической перфузии.

Материалы и методы исследования

В основную группу вошли 318 доношенных новорожденных, отобранных методом случайной выборки и перенесших сочетанную гипоксию различной степени тяжести. Дети данной группы по основным характеристикам не отличались друг от друга и были разделены на следующие группы:

- группа 1 (232 ребенка) - новорожденные, анамнестические, клинические и параклинические данные которых свидетельствовали о наличии у них гипоксически-ишемической энцефалопатии средней степени тяжести;

- группа 2 (86 детей) - новорожденные, анамнестические, клинические и параклинические данные которых свидетельствовали о наличии у них гипоксически-ишемической энцефалопатии тяжелой степени со снижением сократительной способности миокарда преимущественно левого желудочка.

Критерием выделения ГИЭ средней и тяжелой степеней являлась классификация H.B.Sarnat, M.S.Sarnat [1976] в модификации A.Hill, J.J.Volpe [7].

Определение показателей спланхнической гемодинамики проводилось методом допплерографии. Кривые скоростей кровотока (КСК) исследовались в чревном стволе (ЧС), аорте. В чревном стволе определялись следующие параметры: максимальная систолическая скорость кровотока (Vсм); минимальная диастолическая скорость кровотока (Vкд); средняя скорость кровотока (Vср). Вычислялся углонезависимый индекс резистентности (ИР). При изучении кривых скоростей кровотока в аорте определялись следующие показатели: максимальная систолическая (VсмАо) и средняя скорость кровотока (VсрАо).

Все новорожденные обследовались на 5-7-е, 14-16-е и 24-28-е сутки жизни - выполнялись допплерография, эхокардиография, эхография органов брюшной полости. Оценка соматического статуса проводилась на 1-й, 3-й, 5-7-й, 14-16-й и 24-28-й день жизни. Новорожденные исследовались за 1 час до (или через 1 час после) кормления в 4-м или 5-м поведенческом состоянии по Бразелтону.

Статистическая обработка материала включала вычисление среднего арифметического (М), ошибки средней (m). Показатель достоверности различий (р) определялся с помощью значения (t) Стьюдента. Изучалась взаимосвязь изучаемых параметров методом факторного анализа.

Результаты и их обсуждение

Одним из важных аспектов анализа спланхтического кровотока у новорожденных с ГИЭ являлся учет влияния факторов, могущих исказить влияние гипоксии. Наиболее значимым из них является кормление новорожденного. По данным ряда авторов, в течение 30-50 минут после кормления происходит существенный - на 30-35% - рост показателей КСК. При этом указывается, что влияние питания на показатели кривых скоростей кровотока брызжеечных артерий и чревного ствола различно [8]. С целью определения величины указанного влияния было проведено предварительное исследование. Методом факторного анализа оценена роль кормления на состояние кровотока в чревном стволе - оно составило 0,31, тогда как случайных факторов - 0,69 (p<0,05). Таким образом, изменение параметров КСК чревного ствола у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией дает возможность оценить влияние на спланхтическую гемодинамику премущественно факторов, связанных с течением основного заболевания.

При анализе клинической картины было выявлено, что нарушения со стороны ЖКТ - преимущественно в виде застойных явлений, срыгиваний - отмечались у 57 детей группы 1 (24,572,83%) с максимальной частотой на 1-е сутки жизни. Достоверное снижение частоты вовлечения в патологический процесс ЖКТ происходило на 3-и сутки (14,662,33%), а далее - на 5-7-е (9,051,89%), не испытывая в дальнейшем значимых изменений. У новорожденных с ГИЭ тяжелой степени пик функциональных отклонений со стороны ЖКТ отмечался на 3-й и 5-7-й день жизни. Превалировали паретические явления - у 55 (63,955,21%) и 57 (66,285,13%) младенцев соответственно. Достоверное снижение частоты патологических отклонений было выявлено лишь к 14-16-м суткам жизни - у 32 (37,215,24%) детей.

Результаты исследования спланхнической гемодинамики представлены в таблице 1.

Средняя скорость кровотока и индекс резистентности чревного ствола у новорожденных с ГИЭ средней степени не отличались от таковых у детей контрольной группы, хотя и имели тенденцию к снижению. В то же время отношение VсрЧС/VсрАо на 5-7-е сутки жизни оказалось более низким (p<0,05). Это могло свидетельствовать о более низком уровне спланхнической гемодинамики у детей с ГИЭ средней степени тяжести. Одной из причин было снижение сердечного выброса, которое определялось у младенцев данной группы на 5-7-й и 14-16-й день (p<0,05). Другой - служило, по-видимому, развитие на этом фоне эффекта перераспределения кровотока в пользу жизненно важных органов при снижении сердечного выброса. Величина VсрЧС/VсрАо повышалась от 5-7-го к 14-16-му (p<0,05) и от 14-16-го к 24-28-му (p<0,05) дню жизни. Это могло свидетельствовать о постепенном нивелировании указанного эффекта.

У новорожденных с ГИЭ тяжелой степени средняя скорость в чревном стволе оказалась ниже (p<0,05), чем у младенцев контрольной группы во все дни исследования и ниже таковых (p<0,05) у детей с ГИЭ средней степени на 5-7-е и 14-16-е сутки. Индекс резистентности был более низким (p<0,05) на 5-7-й день относительно здоровых и детей группы 1. Величина VсрЧС и ИР ЧС достоверно увеличивалась от 5-7-х к 14-16-м суткам жизни, не претерпевая далее значимых изменений. Сердечный выброс и средняя скорость кровотока в аорте были достоверно ниже таковых у детей контрольной группы на 5-7-й и 14-16-й день.

Таким образом, уровень спланхнической гемодинамики VсрЧС у новорожденных с ГИЭ тяжелой степени был наиболее низким на 5-7-е сутки, что соотносилось как с клиническими данными, так и со значением параметра VсрЧС/VсрАо. Последний был меньшим (p<0,05), чем у детей контрольной группы, также на 5-7-й день. Как и у новорожденных группы 1 это показывало наличие эффекта перераспределения кровотока в пользу жизненно важных органов. Достоверное увеличение VсрЧС/VсрАо к 14-16-м суткам и отсутствие различий с аналогичным показателем детей контрольной группы говорили о снижении выраженности данного эффекта.

Выводы

Частота нарушения функции желудочно-кишечного тракта при гипоксически-ишемической энцефалопатии составляет от 25% до 66% соответственно при средней и тяжелой степенях ГИЭ.

Состояние спланхнической гемодинамики характеризуется снижением ее уровня на фоне низкого сердечного выброса при гипоксически-ишемической энцефалопатии тяжелой степени в течение неонатального периода и следующего за этим перераспределения кровообращения в пользу жизненно важных органов.

Эффективное терапевтическое воздействие и проведение энтерального питания с целью улучшения функционального состояния ЖКТ у новорожденных при гипоксически-ишемической энцефалопатии должны опираться на оценку состояния спланхнической перфузии.

Summary

The purpose of work was research the gastrointestinal tract frequency involving and splanchnic perfusion in term newborn with hypoxemic-ischemic encephalopathy (HIE). By a dopplerography method was investigated circulation in celiac trunk at 318 term newborn with HIE of a moderate and serious degree during of the neonatal period. The function infringement of a gastrointestinal tract is marked at 25-66 of % of cases. The downstroke splanchnic haemodynamics and presence of effect of redistribution at newborn with HIE is revealed.

Список литературы

1. Гойда Н.Г., Мартинюк В.Ю. Основні напрямки розвитку дитячої неврологічної служби в Україні та зниження інвалідності у дітей// Укр. вісн. психоневрології. - 1999. - № 7. - С. 6-9.

2. Суліма О.Г., Терещенко Т.В. Асфіксія новонароджених - сучасний погляд на проблему// Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2002. - № 1. - С. 37-39.

3. Основы перинатологии: Учебник/ Под ред. Н.П.Шабалова, Ю.В.Цвелева. - М.: МЕДпресс-информ, 2002. - 2-е изд., перераб. и доп. -576 с.

4. Клинико-патогенетическое обоснование применения солкосерила у новорожденных с перинатальной гипоксией/ Ф.С. Шамсиев, Х.Т. Мухамедова, И.А. Сердешнова, Г.С. Хасанова// Российский педиатрический журнал. - 2001. - № 4. - С. 53-56.

5. Хан Э. P., Сенцова Т. Б. Особенности иммуномикpобиологических фактоpов у новоpожденных детей пpи пеpинатальной патологии// Российский педиатрический журнал. - 2000. - № 2. - С. 7-9. 

6. The effect of asphyxia on gut blood flow in term neonates/ E. Koc, S. Arsan, H. Ozcan et al.// Indian J. Pediatr. - 1998. - Vol. 65, N 2. - P. 297-302.

7. Hill A., Volpe J.J. Neurologic Disorders. In: Avery G.B., Fletcher M.A., MacDonald M.G., eds. Neonatology: Pathophysiology and management of the newborn. - Philadelphia - New York: Lippincott-Raven, 1994. - P. 1117-1138.

8. Doppler assessment of human neonatal gut blood flow velocities: postnatal adaptation and response to feeds/ R.C. Coombs, M.E. Morgan, G.M. Durbin et al.// J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. - 1992. - Vol. 15, N 1. - P. 6-12.