Обеспечение качества медицинской помощи

Проблема оценки качества медицинских услуг по мере развития медицинских технологий и изменения характера заболеваний все время усложняется. Исследовательская группа ВОЗ предлагала рассматривать этот вопрос системно, выделив три основных компонента качества медицинской помощи:

· адекватность как показатель соответствия фактически оказанной технологии обслуживания потребностям и ожиданиям населения, относящимся к медицинским проблемам (адекватность может быть оценена конечной пользой от применения конкретной процедуры с точки зрения ее влияния на качество последующей жизни);

· экономичность как показатель эффективности использованных средств (часто определяют соотношением затрат к достигнутым результатам);

· научно-технический уровень - современность применяемых методов лечения, диагностики, профилактики как показатель оценки полноты учета современных достижений в области медицинских знаний и технологий.

Европейское бюро ВОЗ в своем отчете, посвященном формированию принципов обеспечения качества медицинской помощи, указало на необходимость при решении данной проблемы учитывать четыре ее элемента: квалификацию специалиста; оптимальность использования ресурсов; риск для пациента; удовлетворенность пациента от взаимодействия с медицинской подсистемой.

Качество процесса (технологии):

· Соблюдение стандартов объемов медицинской помощи

· Правильность выбора медицинских технологий и соблюдение их качества

· Качество выполнения работы

· Качество результата

· Качество структуры:

· Уровень организации работы персонала

· Квалификация персонала

· Материально-техническое обеспечение, его соответствие стандарту

· Уровень финансирования

· Уровень лекарственного обеспечения

Международная организация по стандартизации и Госстандарт определяют качество как такую совокупность свойств продукции, которая придает ей способность удовлетворять конкретные потребности людей.

Особенностью категории "качество" в приложении к медицинской помощи является то, что исполнение обследования и лечения больного в полном соответствии с видом патологии и спецификацией (категорией) медицинского учреждения не всегда полностью удовлетворяет пациента в связи с отсутствием у последнего объективного представления о возможностях коррекции реального патологического состояния средствами современной медицины.

С учетом этого разработано и используется следующее определение: "Качество медицинской помощи - это содержание взаимодействия врача и пациента, основанное на квалификации профессионала, т.е. его способности снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать удовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой".

Использование бюджетно-страховой модели финансирования направлено на решение главной задачи реформы здравоохранения - повышение качества оказываемых населению лечебно-диагностических услуг.

Эффективное управление качеством медицинской услуги возможно после определения ведущих факторов, на него влияющих, и решения проблем, связанных с этими факторами (см. схему).

Важнейшим условием проведения оценки качества медицинской помощи является наличие стандартов качества медицинской помощи.

Стандарт качества медицинской помощи - это нормативные документы, устанавливающие требования к качеству медицинской помощи при данном виде патологии (нозологической форме) с учетом современных представлений о необходимых методах диагностики, профилактики, лечения, реабилитации и возможностей конкретного медицинского учреждения. Сегодня стандартизация позволяет обеспечить: экономию человеческих и материальных ресурсов при производстве; выбор оптимального решения; защиту интересов потребителя на основе стабильного обеспечения требуемого уровня качества товаров и услуг; охрану здоровья населения и безопасность труда; создание средств выражения идей и общения между заинтересованными сторонами.

Чтобы служить перечисленным выше целям, стандарты должны: объективно отражать действительность; содержать оптимальное решение задачи; быть практически выполнимыми; быть стабильными и одновременно динамичными; обладать организующей ролью; обеспечивать преемственность при организации процесса производства.

Результатом активной деятельности по стандартизации в сфере здравоохранения стала разработка и внедрение большого количества разнообразных стандартов медицинской помощи. Классификация медицинских стандартов:

По обязательности выполнения: рекомендательные стандарты; законодательные стандарты.

По уровню в общей иерархии и области применения: локальные; региональные; национальные; международные стандарты.

По видам: стандарты на ресурсы здравоохранения; стандарты организации медицинской службы и учреждений; технологические стандарты; стандарты программ медицинской помощи; медико-экономические стандарты; комплексные стандарты.

Стандарты на ресурсы здравоохранения содержат требования к квалификации медицинских специалистов, к недвижимости и оборудованию медицинских учреждений, к используемым медикаментам и материалам, а также требования к их изготовлению, хранению, подготовке, использованию и т.д. Примером таких стандартов являются квалификационные требования к специалистам, программам их обучения и аттестации.

Организационные стандарты содержат требования к системам организации, эффективного и безопасного использования ресурсов здравоохранения. Они касаются систем управления, организации лечебного процесса, информационного обеспечения, программы контроля качества и т.д.

Технологические стандарты регламентируют процесс оказания медицинской помощи. Несмотря на строго индивидуальный характер этого процесса, в нем можно выявить некоторые более или менее постоянные основные компоненты: сбор анамнеза; физикальное исследование больного; ряд диагностических и лечебных процедур; услуги по уходу и реабилитации и т.д. Каждая из перечисленных составляющих является как бы технологической единицей процесса оказания медицинской помощи и выполняется в соответствии с установленными традициями или письменными правилами.

Стандарты программ медицинской помощи регламентируют проведение комплекса медицинских мер, осуществляемых для определенных групп пациентов, объединенных по характеру заболевания, возрасту, полу, социальному статусу, профессии и т.д. В последние годы к программам обслуживания стали проявлять большой интерес страховщики, заинтересованные в организации системы контроля за ростом цен на медицинские услуги.

Комплексные стандарты - это набор структурно-организационных, технологических стандартов и стандартов конкретных программ, регламентирующий деятельность определенной медицинской специальности или службы. При проверке качества медицинской помощи часто используют стандарт качества. Основу стандарта качества медицинской помощи составляют:

· Объем обследования больного.

· Объем лечебно-реабилитационных мер.

· Состояние больного при выписке.

Стандарт качества лечения и диагностики должен: быть единым, принятым на территории региона; быть единым для поликлиники и стационара; характеризовать не фактическое состояние медицинской помощи, а максимально достигнутый уровень медицинской помощи при современном развитии науки и практики; характеризовать степень соответствия лечения конкретного больного его состоянию и течению болезни; разрабатываться на основе либо синдрома, либо состояния больного; быть достоверным; давать возможность ранней постановки диагноза на его основе; иметь необходимый и достаточный объем исследований; быть экономичным.

Рассмотрим более подробно медико-экономические стандарты (МЭС). Они обрели особую важность и значение для здравоохранения и системы медицинского страхования после введения ОМС и объявления государством о гарантированной медицинской помощи. МЭС составляют основу ресурсосберегающего метода оплаты медицинской помощи, их применение сдерживает рост цен за лечение. Учитывая отсутствие в России единой системы контроля объемов и качества медицинской помощи, можно утверждать, что страховые компании без МЭС неспособны эффективно контролировать качество оказания медицинской помощи. Используя МЭС при лицензировании и аккредитации, можно достаточно объективно определить возможности медицинского учреждения оказывать различные виды медицинской помощи.

Цель контроля качества - обеспечение права граждан на получение медицинской помощи, соответствующей гарантиям базовой (территориальной) программы ОМС, а также обеспечение эффективности и рациональности использования финансовых средств ОМС.

Контроль качества медицинской помощи может осуществляться рядом субъектов, которые производят оценку качества, исходя из различных интересов (см. таблицу). При контроле качества медицинской помощи оцениваются три основных компонента качества медицинской помощи: структурный, процессуальный (технологический) и конечный результ (схема 2).

Структурный компонент качества медицинской помощи (кадровые и материально-технические ресурсы) обеспечивается органами управления здравоохранением, которые регламентируют деятельность сети медицинских учреждений и условия их функционирования. Обеспечение качества медицинской помощи достигается лицензированием медицинских учреждений.

Экспертиза показателей структуры производится органами лицензирования и аккредитации на основе следующих документов: типовые паспорта зданий и сооружений, в которых оказывается медицинская помощь; типовой паспорт оснащения медицинской техникой; типовой паспорт оснащения хозяйственно-организационной техникой; штатное расписание и квалификационные требования к специалистам (аттестационный сертификат);перечень запасов ресурсов, необходимых для оказания медицинской помощи.

Процессуальный (технологический) компонент качества определяется используемой технологией, которая оценивается с помощью медико-технологических, медико-экономических стандартов. Кроме этого проводится контроль технологий без использования стандартов и экспертиза механизмов, обеспечивающих процесс управления лечебным процессом. Врачебные медицинские ассоциации участвуют в разработке рекомендаций по использованию медицинских технологий в диагностике и лечении пациентов, критериев оценки профессиональной подготовки специалистов. Механизмом повышения качества медицинской помощи на уровне врачебной и медицинской ассоциации является аккредитация ЛПУ и медицинских работников, то есть оценка соответствия их деятельности профессиональным требованиям.

Для оценки результативности медицинской помощи используются три группы показателей: медицинские: общие показатели (исходы) и специальные показатели результативности (для конкретных специальностей); экономические показатели эффективности работы в целом, инвестиционных программ, финансирования, использования финансовых средств; социальные: микросоциальные (удовлетворение качеством медицинской помощи) и макросоциальные (уровни смертности, рождаемости, средняя продолжительность жизни).

Внутриведомственный контроль в системе здравоохранения - контроль за соблюдением медицинских технологий и стандартов лечебно-диагностического процесса. Он осуществляется должностными лицами медицинских учреждений и органов управления здравоохранением и предусматривает применение мер административного воздействия к лицам или учреждениям при выявлении дефектов оказания медицинской помощи.

В системе ОМС вневедомственный контроль осуществляется страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами ОМС. Его целью является определение соответствия финансовых затрат объему и качеству предоставленной медицинской помощи. Оценка качества и эффективности медицинской помощи должна быть основана на сравнении фактически выполненной медицинской услуги (медицинской помощи) с установленными МЭС. Экспертиза качества медицинской помощи и ее стоимости осуществляется врачами-экспертами страховых медицинских организаций, территориальных фондов ОМС. При необходимости к экспертизе привлекаются независимые эксперты любой специальности, а также юристы. Руководство экспертной работой в системе ОМС в субъектах Российской Федерации осуществляет территориальный фонд ОМС.

2. Задание

Вычислите и проанализируйте интегрированный коэффициент эффективности медицинской помощи (ИКЭМП), включающий три компонента: медицинскую (КМЭ), социальную (КСЭ) и экономическую эффективность.

Проведена экспертная оценка 120 пролеченных больных пульмонологического отделения. Из них у 110 проведено анкетирование, удовлетворенность обслуживанием отмечена в 105 анкетах.

Планируемый результат достигнут у 115.

Тактика медицинской помощи определена как правильная у всех 120 больных.

Нормативная стоимость лечения - 13500, фактическая - 14000 рублей.

Решение:

ИКЭМП = (КМЭ + КСЭ + КЭЭ)/3

КМЭ = 105/110 = 0,95

КСЭ = 115/120 = 0,96

КЭЭ = 13500 /14000 = 0,96

ИКЭМП = (0,95 + 0,96+0,96)/3 = 0,96

3. Задание

Ответьте на тестовые задания закрытой формы, выбрав единственно верный (неверный) ответ:

1. Содержанием процессуального анализа качества медицинской помощи является:

а) соблюдение технологий лечебно-диагностического процесса;

б) аттестация кадров, аккредитация ЛПУ;

в) оценка результатов лечения;

г) соблюдение последовательности лечебных мероприятий.

Ответ: соблюдение технологий лечебно-диагностического процесса

2. В компетенцию профессиональных медицинских ассоциаций (субъектов вневедомственного контроля качества медицинской помощи) входит:

а) участие в работе комиссии по аттестации медицинских работников;

б) изучение общественного мнения о качестве оказываемой медицинской помощи;

в) выдача лицензии и сертификата юридическим лицам и гражданам;

г) осуществление контроля за соблюдением условий договора медицинского страхования.

Ответ: осуществление контроля за соблюдением условий договора медицинского страхования

3. Вневедомственный контроль результата осуществляет:

а) оценку качества и уровня безопасности работы медицинского учреждения для пациентов перед лицензированием и аккредитацией медицинского учреждения:

б) оценку качества выполненной медицинской услуги конкретном) пациенту (ее медицинскую и экономическую эффективность, соответствие выбранной медицинской технологии);

в) контроль, за соблюдением последовательности лечебных мероприятий;

г) анализ удовлетворения спроса на медицинские услуги;

д) выбор методики ценообразования на медицинские услуги.

Ответ: оценку качества выполненной медицинской услуги конкретном) пациенту (ее медицинскую и экономическую эффективность, соответствие выбранной медицинской технологии)

4. Качество работы поликлиники не оценивается показателями:

а) среднего койко-дня по нозологиям в подразделениях;

б) ранней выявляемое наиболее распространенных, социально-значимых заболеваний (гипертоническая болезнь, ИБС и др.);

в) частоты выявления запушенных случаев с обязательным анализом их причин;

г) анализа дефектов медицинской помощи при переводе больного на инвалидность.

Ответ: ранней выявляемое наиболее распространенных, социально-значимых заболеваний (гипертоническая болезнь, ИБС и др.)

5. Содержанием результативного анализа качества медицинской помощи является:

а) соблюдение технологий лечебно-диагностического процесса;

б) аттестация кадров, лицензирование ЛПУ;

в) оценка результатов лечения;

г) соблюдение последовательности лечебных мероприятий;

д) соответствие лечебных мероприятий установленным медико-экономическим стандартам.

Ответ: оценка результатов лечения

6. В компетенцию общества защиты прав потребителей (субъекта вневедомственного контроля качества медицинской помощи) входит:

а) участие в работе комиссии по аттестации медицинских работников;

б) изучение общественного мнения о качестве оказываемой медицинской помощи;

в) выдача лицензии и сертификата юридическим лицам и гражданам;

г) осуществление контроля, за соблюдением условий договора медицинского страхования;

д) оценка результатов лечения.

Ответ: осуществление контроля, за соблюдением условий договора медицинского страхования

7. Оценка качества медицинской помощи не включает:

а) эффективность:

б) экономичность;

в) адекватность;

г) структурность;

д) научно-технический уровень.

Ответ: научно-технический уровень

8. Предупредительный вневедомственный контроль качества медицинской помощи осуществляет:

а) оценку качества и уровня безопасности работы медицинского учреждения для пациента перед лицензированием и аккредитацией медицинского учреждения;

б) оценку качества выполненной медицинской услуги конкретному пациенту (медицинскую и экономическую эффективность, соответствие выбранной медицинской технологии);

в) контроль за соблюдением последовательности лечебных мероприятий;

г) анализ удовлетворения спроса на медицинские услуги;

д) выбор методики ценообразования на медицинские услуги.

Ответ: оценку качества выполненной медицинской услуги конкретному пациенту (медицинскую и экономическую эффективность, соответствие выбранной медицинской технологии)

9. Показателем качества медицинской помощи для стационаров не является:

а) больничная летальность;

б) % осложнений;

в) % выздоровлений;

г) % совпадений (расхождения) клинических и патологоанатомических диагнозов;

д) ранняя выявляемость наиболее распространенных, социально значимых заболеваний.

Ответ: % выздоровлений

10. Показателем качества медицинской помощи для стационаров, характеризующим эффективность использования ресурсов учреждения не является:

а) средний койко-день по нозологии;

б) оборот койки;

в) занятость койки в году;

г) показатель участковости.

Ответ: показатель участковости

11. Вневедомственный контроль не может осуществляться в виде контроля:

а) предупредительного;

б) результата;

в) целевою;

г) планового;

д) текущего.

Ответ: текущего

12. Плановый контроль качеств медицинской помощи в медицинских учреждениях осуществляется:

а) ежемесячно;

б) 1 раз в полгода;

в) не реже 1 раза в год;

г) 1 раз в 2 года;

д) 1 раз в 3 года.

Ответ: 1 раз в 3 года

13. Субъектами системы вневедомственного контроля качества медицинской помощи не являются:

а) лицензионно-аккредитационные комиссии;

б) страховые медицинские организации;

в) клинико-экспертные комиссии лечебно-профилактических учреждений;

г) профессиональные медицинские ассоциации;

д) общества защиты прав потребителей.

Ответ: общества защиты прав потребителей

14. В компетенцию общества защиты прав потребителей не входит:

а) изучение общественного мнения о качестве оказываемой медицинской помощи;

б) участие в разработке тарифов на медицинские услуги;

в) информирование субъектов вневедомственного контроля качества о дефектах в оказании медицинской помощи;

г) защита прав пациентов путем предоставления и защиты их интересов в судебных органах.

Ответ: участие в разработке тарифов на медицинские услуги

15.На каждый случай экспертной оценки качества медицинской помощи заполняется карта:

а) стационарного больного:

б) карта выбывшего из стационара;

в) оценки качества медицинской помощи;

г) амбулаторного больного;

д) контрольная карта диспансерного наблюдения.

Ответ: стационарного больного

16. Обязательному экспертному контролю не подлежат случаи:

а) летальных исходов;

б) внутрибольничного инфицирования;

в) заболеваний, укладывающихся в нормативные сроки лечения;

г) расхождения диагнозов, сопровождающиеся жалобами пациентов или их родственников;

д) повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение одного года.

Ответ: заболеваний, укладывающихся в нормативные сроки лечения

17. Система ведомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения РФ не основывается на:

а) «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан»;

б) законе «О медицинском страховании граждан РФ»;

в) законе «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения РФ»;

г) законе «О защите прав потребителей».

Ответ: законе «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения РФ»

18. Экспертиза процесса оказания медицинской помощи не проводится по медицинской документации:

а) карте стационарного больного;

б) карте амбулаторного больного;

в) направлению на госпитализацию.

Ответ: направлению на госпитализацию

19. В течение месяца заведующий стационарным отделением проводит экспертизу законченных случаев не менее:

а) 80%;

б) 50%;

в) 60%,

г) 75%;

д) 100%.

Ответ: 50%

20. Заместители руководителя учреждения по клинико-экспертной, лечебной и амбулаторно-поликлинической помощи проводят экспертиз в квартал не менее:

а) 25;

б) 30-50;

в) 50-70;

г) 70-90;

д) 100.

Ответ: 30-50

21. Третий уровень проведения экспертизы качества медицинской помощи в ЛПУ осуществляется

а) главным врачом ЛПУ;

б) заместителем руководителя ЛПУ по клинико-экспертной, лечебной, амбулаторно-поликлинической работе;

в) клинико-экспертной комиссией учреждения;

г) заведующим отделения;

д) привлеченным врачом-экспертом.

Ответ: главным врачом ЛПУ

22. Ведомственный контроль качества медицинской помощи не осуществляется должностными лицами:

а) лечебно-профилактических учреждений;

б) органон управления здравоохранением;

в) клинико-экспертных комиссий;

г) страховых медицинских организаций;

д) штатными и внештатными специалистами всех уровней здравоохранения.

Ответ: страховых медицинских организаций

23. Первый уровень проведения экспертизы качества медицинской помощи в ЛПУ осуществляется:

а) главным врачом ЛПУ:

б) заместителем руководителя ЛПУ по клинико-экспертной, лечебной, амбулаторно-поликлинической работе;

в) клинико-экспертной комиссией учреждения;

г) заведующим отделения;

д) привлеченным врачом-экспертом.

Ответ: заведующим отделения

24. Второй уровень проведения экспертизы качества медицинской помощи в ЛПУ осуществляется:

а) главным врачом ЛПУ;

б) заместителем руководителя ЛПУ по клинико-экспертной, лечебной, амбулаторно-поликлинической работе;

в) клинико-экспертной комиссией учреждения;

г) заведующим отделения;

д) привлеченным врачом-экспертом.

Ответ: заместителем руководителя ЛПУ по клинико-экспертной, лечебной, амбулаторно-поликлинической работе

25. Содержанием структурного анализа качества медицинской помощи является:

а) соблюдение технологий лечебно-диагностического процесса;

б) оценка результатов;

в) аттестация кадров, аккредитация ЛПУ;

г) соблюдение последовательности лечебных мероприятий.

Ответ: аттестация кадров, аккредитация ЛПУ

Глоссарий

Медицинская помощь (health care) -- это деятельность, направленная на оздоровление и лечение пациентов, осуществляемая профессионально подготовленными работниками, имеющими на это право в соответствии с действующим законодательством. Медицинская помощь включает в себя определенную совокупность медицинских услуг.

Качество медицинской помощи (quality of medical care) -- совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям (состоянию) пациента (населения), его ожиданиям, современному уровню медицинской науки и технологии.

Система качества (quality system) -- сочетание ресурсов, организационной структуры и методик, которые необходимы для достижения качества.

Процесс оказания помощи (process of care) -- это деятельность, состоящая из медицинских мероприятий по отношению к конкретному пациенту.

Список литературы

1. Быкова Ж.Е. Методические подходы к оценке медико-экономических стандартов и возможности их использования в практике здравоохранения //Проблемы социальной гигиены и история медицины.- 1996.- №1.- С.47-49.

2. Галанова Г.И. Подходы к оценке качества амбулаторно-поликлинической помощи населению //Экономика здравоохранения.- 1998.- №2.- С.43-48.

3. Дмитриева Н.В. Результаты вневедомственной экпертизы качества оказания медицинской помощи населению //Здравоохранение Российской Федерации.- 1998.- №4.- С. 26-29.

4. Контроль качества медицинской помощи в условиях центральной районной больницы /И.А. Камаев, М.С. Иксанов, С.А. Молодцов и др. //Проблемы социальной гигиены и история медицины.- 1997.- №3.- С.20-21.

5. Ластовецкий А.Г. Механизм реализации контроля за качеством //Экономика здравоохранения.- 1998.- №3.- С.31-34.

6. Найговзина Н.Б. Качество медицинской помощи и его экспертиза //Экономика здравоохранения.- 1998.- №1.- С.7-14.

7. http://nursing.edu.ru/rus/library/0003/