Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь и пищевод Барретта

ГАСТРОЭЗОФАГАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ И ПИЩЕВОД БАРРЕТТА: СВОЕВРЕМЕННАЯ ДИАГНОСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ

О.И. Шушляпин*; А.Н. Бойко*; М.А. Тучинская*; Л. Г. Кононенко*

Л.Л. Мищенко*; И.Д. Рачинский**

Харьковский государственный медицинский университет

Cумский государственный университет

Рассмотрена и широко обсуждена проблема возникновения синдрома Барретта на фоне гастроэзофагальной рефлюксной болезни с учетом последних литературных данных и при анализе клинического состояния 45 больных с хроническим гастродуоденитом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, у которых раннее распознавание ГЭРБ и своевременно проведенные профилактические мероприятия способствовали их выздоровлению, а в ряде случаев приводили к предотвращению развития пищевода Барретта.

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время многие зарубежные авторы указывают на значительное увеличение частоты аденокарцином, которая составляет 50 % от всех злокачественных заболеваний пищевода. Большинство случаев аденокарцином развивается на фоне пищевода Барретта (ПБ). ПБ представляет собой одно из осложнений длительно существующей гастроэзофагальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) с метаплазией многослойного плоского неороговевающего эпителия пищевода и перехода в цилиндрический эпителий.

Вследствие длительного контакта соляной кислоты со слизистой оболочкой пищевода происходят ее изъязвление и развитие воспаления с увеличением количества стволовых клеток. В условиях низкого Рh, сопровождающего рефлюкс, цилиндрический эпителий как механизм защиты от соляной кислоты выявляется в биоптатах грудного отдела пищевода в виде тонкокишечного цилиндрического эпителия, что является основой для постановки диагноза - пищевод Барретта.

Название данного заболевания дано в честь английского ученого Нормана Барретта, который впервые описал его в 1950 г.

ГЭРБ наблюдается у половины взрослого населения в виде еженедельных приступов изжоги, отрыжки, боли за грудиной и в эпигастральной области у 20% больных и в виде ежедневных приступов - у 7 % больных.

Болезнь Барретта называют болезнью европейцев и белых американцев, распространенной в Европе и США. Высказывается предположение о том, что рост ПБ и аденокарциномы на Западе связан с подавлением активности у человека Helicobacter pylori и определенным образом жизни. У родственников больных ПБ выявляется в два-три раза чаще, чем в общей популяции.

Частота этого заболевания среди 40-летних мужчин в 2 раза преобладает над частотой заболевания женщин, но диагностируется лишь в 60 лет. При клинических исследованиях выявляется 50 случаев на 100 000 населения, а при аутопсии - 400 случаев на 100 000 населения. Риск развития аденокарциномы составляет 6% ежегодно при дисплазии высокой степени выраженности.

Заболевание обусловлено следующей группой факторов:

- снижением функции нижнего пищеводного сфинктера из-за увеличения приступов ГЭРБ, расслабления или деструкции его, что имеет место при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы;

- снижением клиренса пищевода (химического и объемного);

- увеличением повреждающих свойства рефлюктата (соляной кислоты и жирных кислот);

- неспособностью слизистой оболочки пищевода противостоять повреждающим факторам;

- нарушением опорожнения желудка;

- повышением внутрибрюшного давления.

У 5% пациентов с еженедельными приступами ГЭРБ выявляется пищевод Барретта. Большинство случаев ПБ остаются нераспознанными, так как 30 % больных с этим заболеванием не испытывают изжогу и других проявлений ГЭРБ.

Ранняя диагностика, дифференциальная диагностика, терапия и последующая профилактика ПБ легли в основу анализа нашей работы на основе изучения конкретных случаев заболеваний и литературного обзора, раскрывающие различные стороны осложнения длительно существующей гастроэзофагальной рефлюксной болезни - пищевода Барретта.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Представлены результаты последних 5 лет. В 27-й ГКБ изучались осложнения длительно существующей гастроэзофагальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у 45 больных с хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, из которых в 3 случаях зарегистрирована метаплазия многослойного плоского неороговевающего эпителия пищевода и его переход в цилиндрический эпителий.

Диагностика пищевода Барретта осуществлялась на основе рентгенологических исследований и фиброгастроэзофагогастроскопии. При гистологическом исследовании биоптат брался с 4 участков метаплазированной слизистой оболочки.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При эндоскопическом исследовании показано, что ПБ выглядел как ярко-розовые «языки пламени» слизистой оболочки, идущие вверх по грудному отделу пищевода, и отмечено наличие нечеткой манжетки, образуемой мальпигиевыми островками или образование циркулярной манжетки со смещением Z - линии. В биоптатах грудного отдела пищевода выявлена трансформация патологического процесса в виде тонкокишечного цилиндрического эпителия, что является основным для постановки диагноза - пищевод Барретта.

Морфологические особенности ПБ характеризовались тем, что метапластические изменения эпителия в среднем занимают 5, 5 см от желудочно-пищеводного перехода с их короткой шириной (менее 3 см) и длительностью более 5 см.

У одного больного ПБ выявлена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; у двух больных ПБ не был осложненным; у одной больной диагностирована аденокарцинома, у которой была отмечена дисплазия высокой степени выраженности; вторая больная длительное время принимала бесконтрольно амоксициллин + трихопол + де-нол, что, по-видимому, обусловило подавления активности Helicobacter pylori при лечении у нее язвенной болезни двенадцатиперстной кишки; у 2 наблюдаемых нами мужчин с хроническим гастродуоденитом ПБ был связан к тому же еще и с определенным образом их жизни - злоупотребление курением, потреблением высококалорийных продуктов и перееданием.

В патогенезе у трех больных ПБ были выявлены следующие факторы: снижение функции нижнего пищеводного сфинктера вследствие увеличения приступов ГЭРБ, расслабление или деструктуризация его; увеличение повреждающих свойства рефлюктата (соляной кислоты и жирных кислот), а также нарушение опорожнения желудка.

У всех 3 больных с ПБ отмечались еженедельные приступы ГЭРБ с изжогой и другими ее проявлениями, связанными с воздействием алкоголя, курением; у одного из больных имелась избыточная масса тела. Клинические проявления характеризовались загрудинной болью, иррадиирующей в шею, дисфагией, изжогой и рвотой. Длительность приступов ГЭРБ у всех трех больных была более 5 лет. У одной больной аденокарцинома пищевода развивалась на фоне ПБ, продолжительность ГЭРБ была около 5 лет до установления диагноза аденокарциномы.

В качестве примера благоприятного течения ГЭРБ приведем данные одного из наших наблюдений: в терапевтическом отделении 27-й ГКБ нами наблюдался больной Н. 63 лет с подозрением на синдром Барретта, у которого был постоянный заброс соляной кислоты и желчных кислот, сопровождавшийся тяжелыми загрудинными пекущими болями. Гистоморфологическое исследование подтвердило дисплазию эпителия слизистой нижней трети пищевода и поставлен диагноз ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом 3 - 4-й степени с назначением поддерживающей терапии омепрозолом по 40 мг в сутки с перерывами в течение 6-12 месяцев и в комбинации с перманентной терапией маалоксом по 0,01 3 раза в день на протяжении первых 6 месяцев наблюдения и лечения с постоянным диспансерным наблюдением у гастроэнтеролога и контролем - проведением гастроэзофагоскопии один раз в 6 мес. с повторной биопсией любого участка слизистой грудного отдела пищевода для исключения пищевода Барретта короткой продолжительности. На протяжении 5 лет наблюдения и лечения у данного больного удалось предотвратить развитие ПБ.

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ В КОНТЕКСТЕ КРАТКОГО ОБЗОРА СОВРЕМЕННЫХ ЛИТЕРАТУРНЫХ ДАННЫХ ПО ГЭРБ И ПБ

Пищевод Барретта - вариант наиболее тяжелого течения рефлюкс-эзофагита - в настоящее время расценивается как предраковое состояние. Термином «пищевод Барретта» обозначают заболевание пищевода, когда происходит замещение плоского многоклеточного эпителия слизистой пищевода метапластическим цилиндрическим эпителием желудка или кишечника.

Возможные факторы патогенеза ПБ и ГРЭБ следующие: метаплазия, развивающаяся под действием рефлюктата, прямое повреждение генома клетки или развитие эрозии, дифференцировка стволовой клетки в условиях низкого Рh в цилиндрический эпителий.

Морфологические особенности ПБ характеризуются тем, что метапластические изменения эпителия в среднем занимают 5,5 см от желудочно-пищеводного перехода с их короткой (менее 3 см) и длительной (более 5 см) протяженностью.

Факторы развития аденокарциномы пищевода Барретта связаны с генетической предрасположенностью, с воздействием алкоголя, курением, избыточной массой тела.

Осложнения ПБ: пептическая язва, образующая пенетрации и свищи в перикарде, легочной вене, легких, средостении; стриктура пищевода; аденокарцинома.

Диагностика ПБ основана на рентгенологических исследованиях путем постановки диагноза грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у больных ПБ; при эндоскопическом исследовании, когда ПБ выглядит как «языки пламени» слизистой оболочки, идущие вверх по грудному отделу пищевода, по наличию нечеткой манжетки, образуемой мальпигиевыми островками или циркулярной манжетки со смещением Z - линии.

Гистологическое исследование при ПБ основано на том, что специализированный цилиндрический эпителий выявляют в биопсионном материале, взятом из любого участка слизистой оболочки грудного отдела пищевода.

Клинические проявления ГЭРБ характеризуются загрудинной болью, иррадиирующей в шею, дисфагией, изжогой и рвотой, иногда с кровью. Так как ПБ не имеет патогномоничных симптомов, то их необходимо искать у любого пациента с ГЭРБ с длительностью приступов более 5 лет. У большинства больных аденокарцинома пищевода развивается на фоне ПБ, который в ряде случаев не обнаруживается до установления диагноза аденокарциномы. Основные клинические симптомы и механизмы развития ГЭРБ представлены в таблице 1.

Таблица 1 - Основные клинические симптомы гастроэзофагальной рефлюксной болезни

Дифференциальная диагностика ГЭРБ и ПБ основана на том, что при заболевании пищевода наиболее часто возникают такие субъективные симптомы, как изжога, дисфагия и ретростернальная боль. Если боли оказываются единственным симптомом, то диагностика проблематична, поскольку боли в грудной клетке могут возникать при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы, средостения, органов дыхания, пищеварения, ребер, грудины и др.

Основную роль в происхождении болей играют нарушения моторики пищевода. Дискинезии пищевода, в частности, диффузный спазм, пищевод «Щелкунчика» (хаотические сокращения нижней трети пищевода) и гипертензия нижнего пищеводного сфинктера, могут сопровождаться выраженными спастическими болями. Подобный спастический болевой синдром наблюдается при ахалазии кардии, когда возникает препятствие в виде нераскрывающегося кардиального сфинктера на пути продвижения пищеводного комка, сопровождаясь усиленными болезненными сокращениями пищевода. Спастические боли при дискинезиях пищевода носят приступообразный давящий, раздирающий характер, локализуясь за грудиной, иногда иррадиируя в шею, челюсть, спину, руки, сопровождаясь вегетативными пароксизмами (ощущением жара, потливостью, дрожью в теле); эти боли проявляются без четкой связи с приемом пищи, могут возникать после еды, ночью в покое и при волнениях днем. Купируются они глотком воды, прокинетиками, аналгетиками или нитроглицерином.

Другой фактор механизма возникновения пищеводных болей - гастроэзофагальный рефлюкс (ГЭРБ), при котором отмечается пептидная агрессия желудочного сока и дуоденального содержимого (при наличии дуоденогастрального рефлюкса) при одновременном растяжении стенок пищевода, что приводит к гипермоторной дискинезии пищевода и появлению загрудинной боли. Клинические проявления пищеводной боли при ГЭРБ - неприступообразные, усиливающиеся в горизонтальном положении и при наклоне туловища вперед, купируемые переменой положения тела и приемом антацидов [1, 2].

Еще один фактор возникновения болей при заболеваниях пищевода - эзофагиты различной этиологии - пептические, застойные (при нарушении трансэзофагального пассажа при структурах, опухолях пищевода, ахалазии кардии), герпетические. Клиническая картина характеризуется одинофагией (болью, возникающей только при глотании), усиливающейся при приеме кислой, очень горячей или очень холодной пищи. Пищеводные боли могут быть постоянными, тупыми и жгучими при пептических, герпетических и кандидозных эзофагитах, при язве и стриктурах пищевода, при дивертикулите, при длительном застое в пищеводе, при нарушении трансэзофагального пассажа у больных с опухолями пищевода и ахалазии кардии. Cвоеобразная загрудинная боль, сочетающаяся с чувством распирания в эпигастрии и нехваткой воздуха, наблюдается при аэрофагии и наступает после отрыжки.

При ГЭРБ характер болей можно уточнить путем назначения проб с антисекреторным препаратом - омепразолом, назначая его 2 раза в день утром и вечером по 40 мг в течение 7 дней. Проба положительная при купировании болей у больных с ГЭРБ и отрицательная при других заболеваниях пищевода. Боли при болезни пищевода дифференцируют с болями у больных инфарктом миокарда, расслаивающей аневризме аорты, тромбоэмболии легочной артерии, при спонтанном пневмотораксе, ущемлении диафрагмальной грыжи, перфорации пищевода и других патологиях, требующих неотложных мероприятий. Дифференциация пищеводных болей с первичными и вторичными кардиалгиями и грудной жабой бывает зачастую затруднительна при сочетании ГЭРБ и ИБС. Их сходство в локализации и иррадиации боли, в характере боли и ее продолжительности, разных ответах на провоцирующие факторы и способы купирования, а также по наличию сопутствующих симптомов [3, 4].

Различие боли при ГЭРБ, эзофагоспазме и ИБС следует искать прежде всего в факторах, ее вызывающих и облегчающих. При патологии пищевода они зависят не только от объема съеденной пищи, но и ее характера (острая, очень холодная или горячая). Пищеводные боли могут продолжаться дольше, чем при стенокардии, купироваться переменой положения тела, глотком воды или антацидами. При стенокардии вследствие висцеро-висцеральных рефлексов могут наблюдаться отрыжка и тошнота, как при пищеводных болях, но при первой отмечаются такие проявления, как страх смерти, одышка, что нехарактерно для пищеводных болей.

Если клинически характер болей трудно различить, следует изучить все факторы риска ИБС с проведением велоэргометрии и суточного мониторирования ЭКГ и УЗИ сердца, а при неинформативности этих методов провести коронароангиографию. Только после исключения ИБС можно проводить исследование болезней пищевода, которые по времени характеризуются ангинозоподобными болями и обострением ГЭРБ или нарушением моторики пищевода [1, 5].

Терапевтическое лечение пищевода Барретта сводится к тому, что при необнаружении дисплазии эпителия рекомендуется динамическое наблюдение ежегодно с эндоскопическим контролем; в случае обнаружения дисплазии эпителия низкой степени выраженности необходимо назначение ингибитора протонной помпы - метопрозола - на 12 недель в дозе 40 мг в сутки или ранитидина - 600 мг в сутки в сочетании с пятью курсами лазеротерапии. Положительный клинический эффект отмечен нами у 77 % после антирефлюксной терапии с заживлением язв в размерах до 1,5 см.

Хирургическое вмешательство при пищеводе Барретта представлено в таблице 2.

Таблица 2 - Характер хирургического вмешательства при пищеводе Барретта

Профилактика пищевода Барретта сводится к тому, что помимо активного диспансерного наблюдения нужно соблюдать рекомендации по лечению ГЭРБ, которое может быть достигнуто при:

- подьеме головного конца кровати на 5-10 см;

- исключении курения (никотин), кофе (производные ксантина), а также соблюдении диеты с исключением шоколада, жиров, горячего питья, прямых раздражений слизистой оболочки пищевода и стимулировании желудочной секреции;

- применении небольших регулярных порций пищи и прекращении приема пищи за 3 часа да сна, больной с ГЭРБ должен придерживаться других мероприятий по изменению стиля жизни и индивидуального режима (таблица 3);

- применении антацидов;

- применении лекарств, повышающих тонус нижнего сфинктера пищевода (церукал, реглан, метаклопрамид), - 0,01- ампулы 0,5%; периферических антагонистов дофамина, устраняющих желудочно-пищеводный рефлюкс и улучшающих моторику верхнего отдела пищеварительного канала (поскольку вышеуказанные препараты неселективные и проникают через гематоэнцефалический барьер, то они проявляются побочными действиями, такими, как нейроэндокринные нарушения, головные боли, импотенция, гинекомастия, отдавая предпочтение селективному домпередону - мoтилиум 0,01 3 раза в день);

- применении блокаторов протонной помпы (омепразол, лопразол);

- исключении средств, понижающих тонус нижнего сфинктера пищевода, таких, как антихолинэргические средства, бета-адренергические блокаторы и блокаторы медленных кальциевых каналов, нитраты;

При обострении ГЭРБ больной должен придерживаться схемы той дифференцированной терапии, которая назначается лечащим врачом (таблица 4).

Таблица 3 - Рекомендации больным ГЭРБ по изменению стиля и режима их жизни

Таким образом, в работе проанализированы собственные наблюдения, а также обсуждены данные литературы по вопросам дифференцированной терапии ГЭРБ в зависимости от степени тяжести рефлюкс-эзофагита и по эндоскопическим критериям, рассмотрены современные рекомендации по лечению и профилактике ГЭРБ, по изменению стиля и режима жизни данной категории больных.

Таблица 4 - Дифференцированная терапия ГЭРБ в зависимости от степени тяжести рефлюкс-эзофагита по эндоскопическим критериям

ВЫВОДЫ

Данными наших исследований подтверждено, что еженедельные приступы ГЭРБ с диспептическими симптомами более 5 лет могут приводить к развитию пищевода Барретта, который, в свою очередь, приводит к развитию аденокарциномы.

Раннее распознавание ГЭРБ и своевременные профилактические мероприятия даже при начальных проявлениях пищевода Барретта способствуют предотвращению нежелательных обострений и развития осложнений при длительном тщательном наблюдении и лечении.

Терапевтическое лечение пищевода Барретта должно сводиться к тому, что при обнаружении дисплазии эпителия проводится динамическое наблюдение ежегодно с эндоскопическим контролем; в случае обнаружения дисплазии эпителия низкой степени выраженности необходимо назначить ингибиторы протонной помпы (лопразом, омез), мотилиум (моторикум) и маалокс, а в случае неэффективности консервативного лечения больных следует направлять на хирургическое лечение.

SUMMARY

The problem of occurrence is considered Barrett's syndrome on a background gastroesophagal reflux illnesses by 45 patients with chronic gastritis and by means of analysis modern literary data, at which early cognition conditions of patients and coordinating preventive actions and preventive maintenance to promote recovery of patients and in a number of cases resulted in prevention of development of the Barretta gullet

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь // Новые медицинские технологии. - 2002. - № 1. - С. 17-20.

2. Moayyedi P., Ford A. Последние достижения в гастроэнтерологии // Новые медицинские технологии. - 2003. - № 1. - С. 25-29 .

3. Голочевская В.С. Пищеводные боли: умеем ли мы их распознать? // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колонопроктологии. - 2001. - № 3. - С. 43-46.

4. Нечаев В.М., Степаненко А.С. Дискинезии пищевода // Проблемы гастроэнтерологии. 1995 - 3, 1-2 (14) - С. 3-6

5. Передерий В., Ткач С., Передерий О., Шупилин В. Гастроэзофагально-рефлюксная болезнь // DOCTOR. - 2000. - № 3. - С. 14-16.