Артеріальна гіпертензія у хворих похилого віку: клінічні і терапевтичні аспекти

Артеріальна гіпертензія у хворих похилого віку: клінічні і терапевтичні аспекти

Частим захворюванням сучасного людства, у тому числі і молодих людей, є артеріальна гіпертензія (АГ). Вона являє собою патологічний процес, в основі якого лежить стійке підвищення артеріального тиску (АТ) (140/90 мм рт. ст. і вище). Ці дві особливості - стійкий і підвищений АТ - призводять до пошкодження внутрішніх органів. Частіше уражуються серце, судини, очі, нирки, головний мозок - органи-мішені. Ураження цих органів зумовлюють тяжкість перебігу хвороби, призводять до втрати працездатності, інвалідності і підвищення смертності людей. Про значення АГ для здоровя людей свідчить той факт, що серед нормальних цифр АТ виділяють окрему зону: 30-139/80-89 мм рт. ст., яку називають «високим нормальним тиском».

Виділяють три види АГ: 1) гіпертонічну хворобу (ГХ), або первинну (ессенціальну) гіпертензію; 2) вторинну (симптоматичну) гіпертензію - це прояв якоїсь хвороби внутрішніх органів (нирок, ендокринної або нервової системи, судин та ін.); 3) ізольовану систолічну гіпертензію, її часто називають склеротичною гіпертензією. Перші два види АГ трапляються у людей різного віку (у молодому, середньому та похилому віці). Ізольована систолічна гіпертензія трапляється частіше у людей похилого віку.

ГХ - це хвороба, при якій АГ пов'язана з нервово-функціональним порушенням регуляції тонусу стінок артеріальних судин.

Для розуміння підходів до лікування хворих на АГ потрібно вивчати і знати: 1) механізми розвитку (або патогенез) цього синдрому;
2) патологічні процеси з ураженням різних органів.

У механізмах патогенезу ГХ мають значення різноманітні причинні фактори. Її розвиток залежить від взаємодії генетичних (внутрішніх) і середовищних (зовнішнього середовища) факторів.

Незважаючи на одвічне питання - що первинно і що вторинно змінюється в системах регуляції при ГХ, безсумнівною є участь таких механізмів: центральної нервової системи, нейрогуморальних пресорних і депресорних факторів, порушення обміну натрію, кальцію, дисфункції мембран клітин, у тому числі і ендотелію судин (ендотеліальна дисфункція). Ці механізми призводять спочатку до функціональних змін, а потім - до органічної структурної перебудови серцево-судинної системи.

Серед патогенетичних ланок АГ значне місце посідає активація біологічноактивних речовин, перш за все гормонів, медіаторів, простагландинів (пресорних і депресорних агентів). При цьому гормони і медіатори симпатико-адреналової системи (адреналін, норадреналін) посідають значне місце в розвитку АГ. Вазопресин - гормон гіпоталамуса, також підвищує АТ.

Серед біологічно-активних речовин - інгредієнтів системи ренін-ангіотензин-альдостерон - у розвитку АГ відіграють поліпептид ангіотензин ІІ і гормон альдостерон [1]. Ренін (фермент, який перетворює білкову речовину ангіотензиноген в ангіотензин І) мало впливає на АТ, а ангіотензин ІІ (ангіотензин І за допомогою ангіотензинперетворювального ферменту перетворюється в ангіотензин ІІ), як і ендотелін (секретується клітинами ендотелію судин), вважається сильною судинозвужувальною речовиною. Це повязано з його активним впливом на гладенькі мязи стінки судин. Крім того, ангіотензин ІІ стимулює секрецію наднирниками гормону альдостерон. Альдостерон є потужною нарійутримуючою речовиною. Дія альдостерону призводить до затримки натрію в стінках судин і позаклітинних просторах інших тканин. Це призводить, з одного боку, до затримки рідини у стінках судин, а з іншого боку, до підвищеного впливу на стінки судин пресорних агентів (катехоламінів, ангіотензину ІІ та ін.). Таким чином, система ренін-ангіотензин-альдостерон шляхом прямого підсилення опору периферичних судин (вазоконстрикторна дія ангіотензину ІІ) і підсилення затримки натрію і рідини (стимуляція секреції альдостерону) призводить до підвищення АТ [2].

Отже, катехоламіни (діючі речовини симпатико-адреналової системи), ангіотензин ІІ і альдостерон, вазопресин є пресорними речовинами.

Навпаки, такі біологічно-активні речовини, як кініни, натрійуретичні пептиди, допамін та ін., знижують АТ - депресорні фактори. За своєю дією пресорні речовини перевищують дію депресорних речовин, тому вони, незважаючи на противагу депресорних речовин, підвищують АТ.

Оскільки розвиток АГ зумовлений активацією біологічно активних систем (систем нейрогуморальної регуляції), то блокування цих систем може гальмувати і припиняти розвиток цього патологічного процесу. З урахуванням цього принципу будується сучасне фармакологічне лікування хворих на АГ.

Артеріальні судини, від аорти до дрібних артеріол, при АГ зазнають увесь час перевантаження і при цьому витримують найбільш значні структурно-функціональні трансформації задовго до розвитку гіпертрофії міокарда лівого шлуночка, видимих змін судин очного яблука і виникнення симптомів ураження нирок. До структурних змін судин, які розвиваються поруч з підвищенням АТ, відносять фіброз і атеросклероз. Надлишковий розвиток фіброзних змін у пошкодженій стінці судин може розглядатися як деякий попередній патологічний процес - фіброзне переродження стає продовженням нормальної репарації тканин [3].

Негативне значення для здоровя людей АГ має через свої ускладнення: порушення мозкового кровообігу, інсульти, гостру і хронічну серцеву недостатність, ураження нирок із розвитком хронічної ниркової недостатності. Названі та інші ускладнення АГ призводять до частої і ранньої інвалідизації населення, у тому числі працездатного, високої смертності. Ось чому багатьма вченими в усьому світі проводиться вивчення цієї хвороби і розробляються методи лікування хворих.

Ураження серця займає важливе місце в перебігу АГ. При цьому важливим питанням вважають розвиток гіпертрофії міокарда (потовщення стінки за рахунок збільшення об'єму його волокон) лівого шлуночка - як головний компенсаторний фактор. Але зміни серця не зводяться тільки до робочої гіпертрофії лівого шлуночка. Зміни міокарда, його перебудову в перебігу АГ називають його ремоделюванням. Слід відмітити, що гіпертрофія лівого шлуночка і його ремоделювання лежать в основі так званого «гіпертензивного серця» або ГХ серця. У свою чергу, ці два процеси лежать в основі змін серцево-судинної системи та інших органів у хворих на АГ. Останніми роками частіше говорять про ГХ серця, яка потребує самостійного вивчення і повинна враховуватися при визначенні методів лікування, і часто визначають сферу взаємозв'язку (ГХ) і ішемічної хвороби серця (ІХС).

Мета нашої роботи - вивчити особливості клінічної картини у хворих на АГ і результати лікування окремими фармакологічними препаратами (інгібіторами ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ) і блокаторами бета-адренергічних рецепторів), які здатні блокувати активність ренін-ангіотензин-альдостеронової і симпатико-адреналової систем - важливих патогенетичних чинників АГ.

Аналіз клінічної картини АГ нами проведено у 131 хворого. 10 хворих були у віці від 35 до 58 років, 121 хворий - від 62 до 92 років.

У всіх хворих нами проведено вивчення клінічної картини АГ на основі результатів суб'єктивного та об'єктивного методів дослідження. У хворих проведені лабораторні, а у деяких з них і інструментальні дослідження, що мали діагностичне значення і впливали на якість лікування. Слід відмітити, що клінічне обстеження хворого (маємо на увазі не тільки вимірювання АТ) лежить в основі поставлення клінічного діагнозу, оскільки діагностичний процес тісно пов'язаний з клінічним мисленням [4].

Величина АТ у хворих коливалась у широкому діапазоні - від 140/90 до 240/120 мм рт. ст., а у деяких із них значення діастолічного тиску було 130 мм рт. ст. За характером АТ хворих ми поділили на дві групи: в першу групу увійшло 104 з ГХ (систолодіастолічна АГ), а в другу - 27 з ізольованою систолічною АГ (діастолічний АТ менше 90 мм рт. ст.). Остання пов'язана з віковими змінами судин, зокрема зі зменшенням пружно-еластичних властивостей аорти [5]. При цьому вважають, що ізольована систолічна АГ є проявом єдності процесів постаріння організму і загальної вікової патології [6].

Більшість проаналізованих хворих на АГ перебувала у похилому і старечому віці. При цьому слід відмітити, що у таких хворих АГ має свої (вікові) особливості. При цьому відомо, що у хворих похилого віку АГ трапляється частіше, ніж у молодому віці. Частота АГ серед осіб молодших 20 років складає 10-15%, серед осіб старших 60 років - більше 50%. Крім того, у хворих похилого віку значно частіше відмічають ускладнення АГ, особливо порушення мозкового кровообігу. У той же час після лікування таких хворих антигіпертензивними фармакологічними засобами значно знижуються як захворюваність, так і смертність від цієї патології. У той же час відомо, що ефективність антигіпертензивних препаратів з віком зменшується [7]. Це пов'язано з тим, що з віком знижується можливість адаптації, послаблюються механізми фізіологічного захисту, стійкість організму до ушкодження, стресорних впливів. Вважають, що вік є незалежним фактором ризику розвитку серцево-судинних захворювань [8].

У хворих на АГ в похилому віці важливого значення надають змінам гемодинаміки і активації нейрогуморальних регуляторних систем з їх біологічно активними речовинами [9]. Відомо, що основні зміни гемодинаміки, пов'язані зі старінням людини, полягають у зменшенні серцевого викиду і підвищенні периферичного судинного опору. Причини цих змін складні. Зменшення серцевого викиду може бути зумовлене послабленням податливості стінок судин і, як наслідок, наповненістю лівого шлуночка, а також погіршенням скоротливої функції міокарда, збільшенням після навантаження.

Підвищення судинного опору при старінні зумовлене низкою структурних змін артерій, наприклад, зменшенням еластичності стінок великих артерій і потовщенням стінок артеріол. У хворих похилого віку при АГ периферичний судинний опір більший, а серцевий викид менший, ніж у молодих, при однаковому АТ.

Старіння супроводжується значними змінами ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, яка відіграє важливу роль у гомеостатичній регуляції об'єму крові. Відмічають також зменшення щільності і погіршення функції бета-адренергічних рецепторів зі збільшенням концентрації в плазмі крові норадреналіну. Інші біологічно активні речовини: вазопресин, кініни, простагландини, натрійуретичні пептиди також відіграють особливу роль в регуляції тонусу судин, м'яза серця. Порушуються нервово-рефлекторні механізми регуляції АТ аферентної (барорецептори дуги аорти і каротидного синуса, інтерорецептори серця і легеневих судин) і еферентної ланок (нервово-рефлекторні зміни вмісту в крові реніну і норадреналіну).

Важливою особливістю перебігу АГ у хворих похилого віку є її часте поєднання з ІХС, що було відмічено у наших хворих. У цьому плані відомо, що АГ є провідним фактором ризику атеросклерозу («Атеросклероз следует за гипертензией, как тень за человеком», - Юмар), який визначає в багатьох відношеннях її перебіг і прогноз [10]. У той самий час наявність і ступінь тяжкості АГ впливають на функціональний стан серцево-судинної системи і клінічний статус у хворих на ІХС [11, 12]. Поєднання тяжкої АГ і ІХС дозволяє оцінювати його як новий якісний стан з необхідністю нових підходів до оцінки клінічного перебігу і терапії [13].

На якість лікування впливають супутні захворювання, які ускладнюють не тільки клінічну характеристику хворих, але й деякі показники фармакокінетики лікарських препаратів, їх фармакодинаміку, можуть зменшувати або підсилювати їх дію, сприяти розвитку побічних ефектів. Як відомо, у хворих похилого віку трапляється багато супутніх захворювань. За нашими спостереженнями, таких захворювань буває від 1 до 7. Серед супутніх захворювань ми виділили такі, які безпосередньо впливають на стан серцево-судинної системи або є прямими ознаками ураження судин. До таких захворювань ми віднесли цукровий діабет, ожиріння, тромбофлебіт і варикозне розширення вен, облітеруючий атеросклероз нижніх кінцівок.

До другої групи супутніх захворювань ми віднесли такі, які хоча і не впливають прямо на перебіг АГ, але опосередковано (через порушення метаболізму, підсилення гіпоксії) негативно впливають на перебіг АГ. До цієї групи ми віднесли захворювання органів дихання (хронічні бронхіти, бронхіальну астму з їх ускладненнями), травлення (виразкова хвороба, хронічний гастрит, холецистит, гепатит, жовчнокам'яна хвороба), сечовиділення (сечокам'яна хвороба, аденома передміхурової залози, простатит, хронічний пієлонефрит), кістково-суглобової системи (деформівний артроз, остеохондроз).

Ожиріння відіграє важливу роль у розвитку серцево-судинних захворювань. При цьому у хворих із переважним відкладенням жиру у верхній половині тулуба ризик захворюваності і смертності від серцево-судинних захворювань вищий, ніж за наявності великої кількості жиру у нижній частині тіла. Широкомасштабні дослідження показали, що підвищене співвідношення вимірів талія/стегно є фактором ризику ІХС та інших захворювань серцево-судинної системи.

Незважаючи на те, що проблема лікування хворих дуже складна, вважають, що хворих із ГХ потрібно обов'язково лікувати. Про важливість цього положення свідчать такі факти: зниження систолічного АТ всього на 13 мм рт. ст. і діастолічного - на 6 мм рт. ст. зменшує ризик розвитку мозкового інсульту в середньому на 40%, інфаркту міокарда - на 16%. Так що питання Гамлета «бути чи не бути» немає [14].

Основним завданням лікування хворих з АГ є максимальне зниження сумарного ризику розвитку захворюваності і смерті від серцево-судинних захворювань. Зниження АТ до цільових рівнів є не простим завданням. Задовільного рівня контролю АТ вдалося досягнути у США в 27,4% хворих на АГ, в Іспанії - у 20%, в Австралії - у 19%, в Шотландії - у 17,5%, в Англії - у 5,9%. Слід відмітити, що ефективність лікування АГ могла б зберегти приблизно 1/3 життів чоловіків і жінок [15, 16].

Лікування хворих на АГ проводять різними фармакологічними засобами. Частіше хворим призначають інгібітори АПФ, блокатори бета-адренергічних рецепторів, антагоністи кальцію [17], а також використовують тіазидні сечогінні препарати, дибазол та ін.

Нижче ми наводимо результати лікування хворих на АГ інгібіторами АПФ (каптоприл, еналаприл, ренітек, лізинотрил), блокаторами бета-адренергічних рецепторів (атенолол, метопролол, карведилол). Це пов'язано із дуже важливими особливостями дії цих препаратів.

Вважають, що інгібітори АПФ здатні викликати деремоделювання серця і судин, значною мірою поліпшувати якість життя і збільшувати його тривалість у хворих на АГ. Важливий механізм позитивного впливу інгібіторів АПФ на серцево-судинну систему - це виражене послаблення гуморального мітогенного впливу ангіотензину ІІ і підсилення синтезу оксиду азоту (NO) в ендотелії. Це може сприяти зменшенню гіпертрофії міокарда лівого шлуночка, затримці розвитку атеросклерозу судин і зміні тромбоцитарного гемостазу в плані послаблення ризику тромбоемболічних ускладнень [18]. Інгібітори АПФ рекомендують як препарати першої лінії в лікуванні хворих на ГХ (рівень доказів А). Це пов'язано з тим, що вони можуть знижувати частоту розвитку серцево-судинних ускладнень за наявності серцево-судинних факторів ризику (особливо діабету).

Фармакологічні ефекти інгібіторів АПФ пов'язані з гальмуванням активності ферменту дипептилової карбоксипептидази (АПФ), який каталізує відщеплення двох амінокислотних залишків ренін-ангіотензинної і калікреїн-кінінової систем. У ренін-ангіотензинній системі цей фермент каталізує перетворення біологічно малоактивного ангіотензину І в активний ангіотензин ІІ.

Інгібітори АПФ як найбільш популярні серед лікарів фармакологічні препарати мають свої характерні властивості [19], що підкреслюють їх значення для лікування хворих. До цих основних властивостей належать нейрогуморальні, серцево-судинні, ниркові та інші ефекти.

Блокатори бета-адренергічних рецепторів покращують клінічний стан хворих на фоні зниження АТ і в той самий час викликають регрес гіпертрофії міокарда лівого шлуночка (зменшується товщина міжшлуночкової перегородки і її задньої стінки) [20].

Не викликає сумніву необхідність призначення блокаторів бета-адренергічних рецепторів хворим із АГ, котрі перенесли інфаркт міокарда, мають стенокардію, оскільки саме у них названі препарати знижують рівень смертності. При застосуванні блокаторів бета-адренергічних рецепторів спостерігають достовірне зменшення ризику загальної смертності на 30-40%, інсульту - на 25-47%, інфаркту міокарда і серцево-судинної смертності (у тому числі і в осіб похилого віку) - на 27% [21].

Сучасні дослідження підтвердили наявність залежності між ризиком виникнення смерті внаслідок ІХС і рівнем АТ, а також дозволили кількісно оцінити внесок у ступінь цього ризику систолічного і діастолічного АТ, відзначили при цьому суттєву роль систолічного АТ у розвитку всіх проявів ІХС (стенокардії, інфаркту міокарда, раптової серцевої смерті) [22, 23].

Вважають, що різке підвищення АТ з 6-ї до 10-ї години ранку зумовлене збільшенням симпатичної активності, опосередкованої через альфа-адренергічні рецептори. Уведення в цей час блокаторів бета-адренергічних рецепторів не впливає на АТ. Практично всі блокатори бета-адренергічних рецепторів знижують АТ в денний час. У той самий час метопролол і соталол викликають виражене зменшення АТ і в нічні години. У зв'язку з цим припускають, що дані препарати мають альфа-адренергічні властивості. Антигіпертензивна дія названих препаратів пов'язана з вазодилатацією, а інших блокаторів бета-адренергічних рецепторів - з прямим впливом на міокард.

Як інгібітори АПФ, так і блокатори бета-адренергічних рецепторів при довготривалому призначенні нормалізують структуру невеликих артерій у хворих на АГ. Відмічають, що зміни морфології (структури) артерій під впливом інгібіторів АПФ пов'язані не з будь-якими змінами площі поперечного перерізу м'язової оболонки, а з нормалізацією процесів ремоделювання судин. Можливо, що в основі зворотної реконструкції судин під впливом антигіпертензивної терапії (перш за все інгібіторів АПФ) лежить вплив препаратів прямо або опосередковано на внутрішньоклітинний метаболізм кальцію [14].

У рекомендаціях Всесвітньої організації охорони здоров'я і Міжнародного товариства з артеріальної гіпертензії (1999) був зроблений акцент на використанні фармакологічних препаратів довготривалої дії для забезпечення 24-годинної і більше ефективності при одноразовому їх прийманні. Перевагами такого режиму лікування є більш простий і стійкий контроль АТ цілодобово. Крім того, хворий отримує додатковий захист під час так званого вранішнього підвищення АТ, а також у ситуації, коли пропущено (за тими чи іншими причинами) час приймання наступної дози препарату [24]. Усе перелічене в цілому забезпечує кращий захист організму від серцево-судинних ускладнень і ураження органів-мішеней та прямо стосується інгібіторів АПФ і блокаторів бета-адренергічних рецепторів.

Для вивчення результатів використання цих препаратів у хворих на АГ ми їх поділили на чотири групи, які були близькі між собою за величиною АТ, клінічною картиною хвороби. До першої групи ввійшли 45 хворих, яких лікували інгібіторами АПФ, до другої - 13 хворих, які приймали блокатори бета-адренергічних рецепторів, до третьої - 68 хворих, яких лікували комбінацією препаратів названих груп, до четвертої - 5 хворих, яким не призначали названих препаратів, а лікували сечогінними засобами, зокрема гіпотіазидом, у тому числі в деяких із них і в комбінації з дибазолом.

Результати лікування хворих на АГ інгібіторами АПФ і блокаторами бета-адренергічних рецепторів або без них ми оцінювали за двома критеріями: зниження АТ до цифр 140/90 мм рт. ст. і нижче (позитивна динаміка) і покращання клінічного статусу хворих: зменшення інтенсивності головного болю, запаморочення, задишки, набряків і т. п. Слід відмітити, що цифри 140/90 мм рт. ст. хоча і не є показниками норми, але вони набагато нижчі, ніж при госпіталізації хворих і, крім того, нам відомо, що зниження цифр АТ нижче зазначених може супроводжуватися порушенням діяльності деяких органів (головного мозку, серця та ін.).

Позитивна динаміка АТ при лікуванні хворих на АГ інгібіторами АПФ і блокаторами бета-адренергічних рецепторів відбувалася в різні терміни. При цьому результати аналізу лікування у 36,8% хворих виявили зменшення АТ в термін від 2 до 5 днів.

Нормалізація клінічної картини і симптомів АГ під впливом терапії інгібіторами АПФ і блокаторами бета-адренергічних рецепторів також наставала в різні терміни. Більше ніж у половини хворих (67,2%) клінічні ознаки АГ зменшувалися через 5-10 днів лікування, а у 30,4% хворих - у термін від 11 до 20 днів. Ці дані свідчать про те, що терапія інгібіторами АПФ і блокаторами бета-адренергічних рецепторів сприяє покращанню клінічної картини хвороби, хоч це покращання може наставати і в більш пізні терміни.

Лише у невеликої кількості хворих в період госпітального лікування (приблизно 3 тижні) нормалізації клінічного стану ми не виявили.

Слід відмітити, що наведені результати лікування належать до хворих як з ГХ, так і з ізольованою систолічною АГ. При цьому відомо, що у хворих з ізольованою систолічною АГ успішно використовують інгібітори АПФ [25]. Так, під впливом еналаприлу (з 2,5 до 10 мг на добу) спостерігали рівномірне зниження АТ як систолічного, так і діастолічного. При цьому АТ був однаковий як у денні, так і в нічні години.

Таким чином, наведені дані свідчать про те, що сучасна антигіпертензивна терапія у хворих на АГ похилого віку не завжди покращує стан хворих, навіть при призначенні сучасних патогенетичних високоефективних засобів. Це викликає потребу подальшого вивчення і удосконалення процесу лікування названої групи хворих сучасними медикаментозними засобами.

Список літератури

1. Лапшина Л.А., Рачинський І.Д., Дикий М.П., Медведєва О.П. Нейрогуморальні чинники прогресування пограничної артеріальної гіпертензії // Вісник Сумськ. держ. ун-ту. - 2001. - №12 (33). - С. 70-75.

2. Малая Л.Т., Лапшина Л.А. Артериальная гипертония // Внутренние болезни. Часть І. Заболевания сердечнососудистой систем. - Харьков, 2002. - С. 35-78.

3. Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь. - М.: Медицина, 1997. - 400 с.

4. Рачинський І.Д. Формування напрямків клінічного мислення у студентів медичного вузу // Наука і освіта / Зб. наук. праць. - Київ, 2003. - С. 116-120.

5. Пристом М.С., Сушинский В.. Упруго-ластические свойства аорт у больнх с артериальной гипертензией старших возрастнх групп // IV Національний конгрес геронтологів і геріатрів України / Проблем старения и долголетия. - 2005. - Т.14. Приложение. - С. 193.

6. Токарь А.В. Изолированная систолическая гипертензия как проявление единства процессов старения и общей возрастной патологии // IV Національний конгрес геронтологів і геріатрів України / Проблем старения и долголетия. - 2005. - Т.14. Приложение. - С. 213.

7. Коркушко О.В., Чеботарев Д.Ф. Старение и болезни систем кровообращения  // IV Національний конгрес геронтологів і геріатрів України / Проблем старения и долголетия. - 2005. - Т.14. Приложение. - С. 141-142.