Микрохирургическое лечение срединных грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела с применением двустороннего доступа

Микрохирургическое лечение срединных грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела с применением двустороннего доступа

Авторы:

М.В.Хижняк, ст.науч.сотр.;

А.А.Потапов, проф.;

А.Ф.Танасейчук, канд.мед.наук

Введение

В работе проанализированы наблюдения над больными со срединными грыжами межпозвонковых дисков в поясничном отделе, которые были обследованы и оперированы с использованием комбинированной хирургической методики - микродискэктомии, с одной стороны, и контрлатерального применения пункционной лазерной нуклеотомии.

Остеохондроз поясничного отдела позвоночника занимает ведущее место в структуре неврологических заболеваний среди лиц взрослого населения экономически развитых стран. Медицинская и социальная значимость вертеброгенной патологии определяется огромными трудопотерями и значительной инвалидизацией. Это обусловлено стабильно высоким количеством больных трудоспособного возраста с патологией позвоночника, неудовлетворительными результатами консервативной терапии, частыми осложнениями и рецидивами после хирургического лечения.

Статистика свидетельствует о том, что на дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника приходится примерно 72% дней временной нетрудоспособности в поликлинической сети, а в неврологических стационарах - 48% соответственно. Клинические проявления остеохондроза позвоночника составляют в структуре заболеваемости до 68% всех заболеваний нервной системы [1].

Многочисленные исследования однородных групп населения свидетельствуют о стабильности эпидемиологических показателей с тенденцией к их нарастанию. Подсчёты прямых и непрямых экономических потерь, которые несет общество в связи с нетрудоспособностью и нередко инвалидизацией при данной патологии позвоночника, определяют чрезвычайную значимость изучения этой поистине проблемы человечества.

Проблема хирургического лечения нейрокомпрессионного синдрома при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника занимает умы ученых уже 70 лет. За это время появилось много направлений, определяющих тактику оперативного лечения при этом сложном для хирурга и мучительном для больных заболевании. Традиционные, патогенетически обоснованные методы лечения заключаются в удалении межпозвонкового диска или его фрагмента, сдавливающего корешки спинного мозга. Хирургические доступы при этих методиках в несколько раз превышают зону, в которой приходится манипулировать с корешком и диском. Ламинэктомия, как известно, является лучшим доступом для ревизии позвоночного канала и его содержимого, но её последствия в виде нестабильности и послеоперационного рубцового эпидурита зачастую приводят к инвалидизации больных.

С 70-х годов ХХ века, по сообщениям иностранных и ряда отечественных авторов, появилась тенденция к уменьшению объёма оперативного вмешательства, практически не ухудшающего опорную функцию позвоночника и одновременно позволяющего ликвидировать корешковый синдром. В истории медицины нет аналогов подобного стремительного развития отдельного направления, какое демонстрирует спинальная малоинвазивная хирургия. Мы являемся свидетелями бурного развития этого направления на стыке неврологии, нейрохирургии, ортопедии, радиологии, организации здравоохранения [2, 3].

Хирургическое лечение нейрокомпрессионных синдромов остеохондроза позвоночника в настоящее время представлено десятками методик. Однако, следует признать, что, несмотря на впечатляющие успехи, которые демонстрирует современная медицина в хирургическом лечении нейрокомпрессионных синдромов, в настоящее время нет универсальных методик по ряду основных причин, - во-первых, ввиду высокой вариабельности нейрокомпрессионных проявлений, а во-вторых, по причине миниинвазивности, а соответственно, ограниченным хирургическим возможностям. В этой связи наиболее сложным представляется хирургическое лечение грыж межпозвонковых дисков срединной локализации в поясничном отделе с двусторонней радикулопатической симптоматикой.

Как известно, при одностороннем заднем доступе независимо от его вида максимально полное удаление пульпозного ядра межпозвонкового диска не всегда возможно [4, 5]. Дело здесь не только в хирургической технике, а в особенностях строения диска и применяемом инструментарии. Межпозвонковый диск, повторяющий "почкообразную" форму тел поясничных позвонков, при одностороннем доступе создает на противоположных заднебоковых отделах хряща своеобразную "мертвую зону", а именно здесь формируются рецидивы грыж. Клинический опыт показывает, что у больных с грыжами срединной локализации при одностороннем микрохирургическом доступе в послеоперационном периоде зачастую удерживается или в последующем появляется корешковая неврологическая симптоматика с противоположной стороны и по данным различных литературных источников составляет в среднем около 7%. Эти пациенты формируют группу больных с так называемым синдромом оперированного позвоночника и подлежат реоперациям.

Цель исследования

Целью нашей работы была разработка и практическое внедрение двустороннего доступа к грыжам срединной локализации в поясничном отделе на основе комбинации микродискэктомии, с одной стороны, и контрлатерального применения пункционной лазерной нуклеотомии (ПЛН).

Материалы и результаты проведенного исследования

В работе проанализированы собственные наблюдения над 48 больными со срединными грыжами межпозвонковых дисков в поясничном отделе, которые были обследованы и оперированы с использованием комбинированной хирургической методики (микродискэктомия + ПЛН) в отделении эндоскопической и лазерной спинальной нейрохирургии Института нейрохирургии АМН Украины.

Применение этого метода обеспечивает хирургу необходимый «угол атаки» и полноту удаления грыжи диска при помощи микродискэктомии на стороне более выраженной нейрокомпрессионной симптоматики, и последующего проведения методики ПЛН оставшейся еще «здоровой» части пульпозного ядра с целью создания дополнительной дискдекомпрессии. Оценка ближайших и отдаленных результатов проводилась по шкале Nurik.

Необходимо отметить, что из 48 оперированных нами пациентов по данной методике, в периоде наблюдений до 1,5 года, только у 1 больного (2%) отмечалась корешковая симптоматика на противоположной стороне. Во время проведения открытой операции у этого пациента был обнаружен фораминостеноз, что и явилось причиной радикулярной симптоматики.

Выводы

1 Применение комбинированного хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков срединной локализации в ближайшем и отдаленном периодах наблюдений позволило уменьшить количество реопераций с 7% до 2 %.

2 Данная методика хирургического лечения является современной технологией, позволяющей повысить эффективность лечения у пациентов с грыжами срединной локализации, при этом значительно минимизируя хирургическую травму.

Вышесказанное требует скорейшего полноценного внедрения указанной методики в практическую медицину и продолжения научных изысканий в этом направлении.

Список литературы

Еремеев Д.В., Козель А.И., Лифшиц Ф.И. Боковой доступ при хирургическом лечении поясничного остеохондроза позвоночника высокоинтенсивным лазерным излучением // Сб. тез.докл.- Челябинск, 1998.- С.19-21.

Мусалатов Х.А., Аганесов А.Г. Лазерная хирургия межпозвоночных дисков // Журн. "Вопр. нейрохирургии"им. Н.Н.Бурденко. - 1996.- № 2.- С.31-32.

Шелякин С.Ю. Чрескожная дискэктомия в системе комплексного лечения больных с дискогенными пояснично-крестцовыми радикулитами // Журн. "Вопр. нейрохирургии" им. Н.Н. Бурденко.- 1996.- № 2.- С.32-33.

Callahan J., Mealey J.J., Shapiro S. Percutaneous lumbar discectomy: a new adjunct to open surgery // Indiana Med.- 1991.-V.3.-P.188-190.

Chiu J.C. Appropriate indications for multiple herniated spinal discs treated wich endoscopic minimally invasive syrgery // 5-th Int.congress of the international musculoskeletal laser society.- Spaine, 1998, April.- Р.22-25.