Состояние церебральной гемодинамики у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией с признаками повышенного давления в легочной артерии

Состояние церебральной гемодинамики у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией с признаками повышенного давления в легочной артерии

С.В. Попов*, д-р мед. наук, проф;

Ю.В. Василенко**; Л.П. Василенко **

* Сумский государственный университет*

** Бахчисарайская ЦРБ**

ВСТУПЛЕНИЕ

Целью работы являлось изучение особенностей церебрального кровотока у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией (ГИЭ) тяжелой степени с признаками повышенного давления в легочной артерии. Было исследовано 28 доношенных детей основной группы на 5-7-е, 14-16-е, 24-28-е сутки жизни методом допплерографии. Отмечены снижение кровотока в базальной и передней мозговой артериях в раннем неонатальном периоде и гиперперфузия в средних мозговых артериях в позднем неонатальном периоде.

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) является одним из наиболее распространенных патологических состояний периода новорожденности. По данным различных авторов, она может выявляться у 6-8% новорожденных и до 700‰ - у детей в возрасте первых двух лет жизни [1]. Тяжесть повреждения ткани головного мозга определяется рядом факторов, среди которых немаловажное значение имеет состояние церебрального кровотока [2]. Направленность и степень изменения мозгового кровообращения при ГИЭ до настоящего времени не могут считаться окончательно определенными. Ряд авторов указывает на роль развивающейся так называемой гиперемии, связанной, в первую очередь, с каскадом постгипоксических метаболических нарушений [3]. Другие считают наиболее важным моментом повышение внутричерепного давления и связанное с этим повышение резистентности сосудов головного мозга [4].

Особый интерес представляет собой изучение состояния церебрального кровотока у новорожденных с ГИЭ при наличии признаков повышенного давления в легочной артерии. Это обусловлено изменением гемодинамики других органов и систем, в том числе и головного мозга.

Таким образом, целью работы являлось изучение состояния церебральной гемодинамики у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией с признаками повышенного давления в легочной артерии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Методом исследования служила допплерография, выполняемая с помощью ультразвукового аппарата “Aloka-630”. Использовались конвексные и механические секторные датчики с рабочей частотой 5,0 и 7,5 мегагерц. Определялись следующие показатели: Vср - средняя скорость кровотока, ИР - индекс резистентности в базальной (БА), передней мозговой (ПМА), левой и правой средних мозговых (ЛСМА и ПСМА) артериях. Средняя скорость кровотока рассчитывалась после трассировки кривой скорости кровотока как в систолу, так и в диастолу процессором аппарата (в м/с).

Углонезависимый индекс резистентности рассчитывался по формуле

Исследование было проведено у 114 доношенных новорожденных - дети, анамнестические, клинические и параклинические данные которых свидетельствовали о наличии у них гипоксически-ишемической энцефалопатии тяжелой степени по Volpe J.J. [5]. Сравнительным изучением показателей ТускАо и ТускЛА, косвенным образом отражающих давление в магистральных сосудах [6, 7], - и их соотношением выделена основная - группа А - из 28 новорожденных. Параметры церебрального кровотока изучались в соотнесении с таковыми у детей контрольной группы (группа К), а также у детей с ГИЭ тяжелой степени (группа В), но без признаков повышенного давления в легочной артерии.

В группе А было 28 новорожденных, из них мальчиков 18 (64,299,22%), девочек - 10 (35,719,22%). Средняя оценка по шкале Апгар на 1-й минуте жизни составила 4,90,29 балла, на 5-й - 6,9 0,37 балла. Гестационный возраст новорожденных данной группы был 39,670,23 недель, масса тела при рождении - 3490,9180,46 граммов, рост - 51,420,43 см, окружность головы - 36,670,32 см, груди - 34,11 0,34 см.

Все новорожденные обследовались на 5-7-е, 14-16-е и 24-28-е сутки жизни. Статистическая обработка материала включала вычисление среднего арифметического (М), ошибки средней (m). Показатель достоверности различий (р) с аналогичными показателями в контрольной группе (группа К) и группе новорожденных с ГИЭ тяжелой степени, но без признаков повышенного давления в легочной артерии (группа В) определялся с помощью значения (t) Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Основные данные состояния церебральной гемодинамики представлены в таблице 1. На 5-7-е сутки жизни показатели КСК базальной и передней мозговой артерий были более низкими (p<0,05), нежели таковые у здоровых детей. В то же время КСК средних мозговых артерий не имели значительных различий. Величины средней скорости оказались наименьшими, но достоверно - VсрПСМА (0,310,014 м/с) - относительно здоровых детей. Индексы резистентности всех исследуемых сосудов не имели отличий как между собой, так и в сравнении с ИР остальных групп. В то же время отмечена достоверная разница между параметрами КСК базальной и передней мозговой, с одной стороны, и средних мозговых артерий, с другой.

Таблица 1 - Показатели церебральной гемодинамики у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией с признаками повышенного давления в легочной артерии (Mm)

Таким образом, на 5-7-е сутки жизни было выявлено снижение уровня церебрального кровотока. Преимущественно оно происходило в бассейнах базальной и передней мозговой артерий. Имелось снижение кровотока в средних мозговых сосудах, менее выраженное, чем в БА и ПМА. Относительно меньшее снижение КСК средних мозговых артерий могло объясняться наличием объемной перегрузки.

На 14-16-е сутки жизни происходило увеличение уровня церебрального кровотока. Средняя скорость БА и ПМА достоверно возросли и составили 0,320,011 м/с VсрБА и 0,280,015 м/с VсрПМА. Показатели КСК базальной артерии были выше таковых у новорожденных группы В. Такой разницы параметров КСК передней мозговой артерии не наблюдалось - они оказались сравнимы с подобными младенцев остальных исследуемых групп.

Показатели КСК ЛСМА и ПСМА также достоверно возрастали (p<0,05). Практически все параметры не имели отличий от таковых у новорожденных остальных исследуемых групп. Индексы резистентности исследуемых сосудов не имели отличий в динамике от 5-7-го к 14-16-му дню жизни, как и отличий от подобных параметров у младенцев других групп. Таким образом, на 14-16-е сутки происходило восстановление уровня церебральной гемодинамики до нормативных значений. По-видимому, это определялось увеличением параметров КСК аорты на фоне сохраняющейся объемной перегрузки.

На 24-28-е сутки жизни происходило дальнейшее возрастание значений КСК церебральных сосудов, но с разной степенью выраженности. Показатели базальной артерии были достоверно выше лишь относительно 5-7-го дня. Значения КСК передней мозговой артерии возрастали более значительно - они были достоверно больше относительно не только 5-7-го, но и 14-16-го дня жизни.

Показатели КСК средних мозговых артерий также значительно возрастали. Их рост был достоверным как относительно 5-7-го, так и 14-16-го дня жизни.

Индексы резистентности достоверной динамики за время наблюдения не претерпевали, хотя отмечалась тенденция к их повышению для базальной и передней мозговой артерий. Величины ИР всех исследуемых сосудов не имели отличий от таковых у новорожденных остальных исследуемых групп. Возможно, что отсутствие достоверных изменений для значений ИР определялось относительно малым числом наблюдений в данной группе.

Таким образом, к концу неонатального периода происходило увеличение уровня церебрального кровотока с превышением нормативных значений в средних мозговых артериях. Показатели КСК БА и ПМА достигали нормы. Имевшая место гиперперфузия определялась, вероятно, наличием гипертензии на фоне отсутствия механизма динамической ауторегуляции.

Резюмируя вышеизложенное, можно заключить, что для новорожденных исследуемой группы было характерным снижение уровня церебрального кровотока на 5-7-е сутки жизни. Оно в целом было аналогичным в сравнении с новорожденными группы В. Однако восстановление уровня церебрального кровотока происходило уже к 14-16-м суткам жизни в отличие от детей группы В. К концу неонатального периода определялась гиперперфузия в бассейнах средних мозговых артерий. В сравнении с новорожденными группы В для детей основной группы было характерным более быстрое восстановление церебрального кровотока, хотя его нарушения отмечались в течение всего периода наблюдения.

ВЫВОДЫ

Наиболее значительные изменения церебрального кровотока у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией тяжелой степени с признаками повышенного давления в легочной артерии выявляются на 5-7-е сутки жизни и характеризуются снижением, прежде всего, уровня кровотока в бассейнах базальной и передней мозговой артерий.

Характерными изменениями к окончанию неонатального периода являются признаки гиперперфузии в средних мозговых артериях.

Требуется дальнейшее изучение допплерэхокардиографических данных для углубления и детализации представлений о происходящих изменениях у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией.

SUMMARY

The purpose of work was study the cerebral blood flow features at newborn with hypoxemic-ischemic encephalopathy (HIE) of a serious degree and increased pulmonary arteria pressure. The 28 term newborns of the main group was investigated by dopplerography method on 5-7, 14-16, 24-28 day of life. The decreased blood flow in basilar and anterior cerebral arteries were revealed at early postnatal period and them increased in middle cerebral arteries at the end of postnatal period.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Пальчик А.Б., Шабалов Н.П. Гипоксически - ишемическая энцефалопатия новорожденных: руководство для врачей. - СПб.: Издательство «Питер», 2000. - 224 с.

2. Dynamic cerebral autoregulation in sick newborn infants/ G.B. Boylan, K. Young, R.B. Panerai et al. // Pediatr. Res. - 2000. - Vol. 48, N 1. - P. 12-17.

3. Glutamate in cerebral tissue of asphyxiated neonates during the first week of life demonstrated in vivo using proton magnetic resonance spectroscopy/ F. Groenendaal, A.M. Roelants Van Rijn, J. van Der Grond et al. // Biol. Neonate. - 2001. - Vol. 79, N 3-4. - P. 254-257.

4. Deeg K.H., Wolf A. Doppler ultrasonographic diagnosis of increased intracranial pressure by comparison of flow velocities in the extra- and intracranial secitons of the internal carotid artery // Ultraschall Med. - 2000. - Vol. 21, N 6. - P. 259-264.

5. Neonatology: Pathophysiology and manadgment of the newborn/ Eds. G.B. Avery, M.A. Fletcher, M.G. Macdonald. - Philadelphia; New York, 1994. - P. 1121-1127.

6. Pulmonary arterial pressure can be estimated by transesophageal pulsed doppler echocardiography / S. Kawahito, H. Kitahata, K. Tanaka et al. // Anesth. Analg. - 2001. - Vol. 92, N 6. - P. 1364-1369.

7. Positive end-expiratory pressure titration in acute respiratory distress syndrome patients: impact on right ventricular outflow impedance evaluated by pulmonary artery Doppler flow velocity measurements / J.M. Schmitt, A. Vieillard-Baron, R. Augarde et al. // Crit. Care Med. - 2001. - Vol. 29, N 6. - P. 1154-1158.