Стан внутрішньониркової гемодинаміки у дітей із гіпоксично-ішемічним ураженням центральної нервової системи тяжкого ступеня

Сумський державний університет

Стан внутрішньониркової гемодинаміки у дітей із гіпоксично-ішемічним ураженням центральної нервової системи тяжкого ступеня

В.М. Облазницький, здобувач

Вступ

Перспективність комплексного ультразвукового методу дослідження нирок обумовлюється високими розрізнювальними можливостями сучасної діагностичної апаратури. Ідентифікація елементів судинного русла нирки у режимі енергетичного Допплера дозволяє оцінити кровообіг до міжрасточкових артерій включно [1]. За даними літератури, останніми роками виявляється зростання кількості ураження нирок серед новонароджених [2]. Нирки новонародженого мають низьку гломерулярну фільтрацію крові, яка керується тонким балансом інтраренальних вазоконстрикторних та вазодилатаційних механізмів. Порушення вазомоторних механізмів можуть ще більше зменшити і без того низький рівень гломерулярної фільтрації та призвести до ниркової недостатності. Це зумовлює схильність новонароджених до розвитку нефропатії та гострої ренальної недостатності. Головними чинниками нефропатії в неонатальному періоді стають преренальні механізми, серед яких головне місце займає перинатальна асфіксія, яка спричиняє гіпотензію, гіповолемію та гіпоксемію [3]. Постійне збільшення кількості немовлят із ураженням нервової системи викликає необхідність вивчати питання патології нирок в неонатальному віці. Одним із перспективних напрямків діагностики є вивчення ниркової течії крові, зміни якої можуть викликати різноманітні порушення як на функціональному, так і на морфологічному рівнях.

У той самий час дані про стан внутрішньониркової гемодинаміки на рівні сегментарних, часткових та дугових артерій у новонароджених із гіпоксично-ішемічним ураженням центральної нервової системи (ГІУ ЦНС) вивчені недостатньо, не з'ясована гемодинамічна реакція судин різних рівнів артеріального русла.

Метою даного дослідження було вивчення динаміки змін ниркового кровотоку у новонароджених із ГІУ ЦНС тяжкого ступеня.

Матеріли та методи дослідження

До аналізу залучено дані обстеження 22 доношених дітей перших тижнів життя із ГІУ ЦНС тяжкого ступеня, які перебували на лікуванні у відділенні патології новонароджених Сумської обласної дитячої клінічної лікарні. Критерієм ГІУ ЦНС та ступеня її тяжкості була класифікація H.B. Sarnat, M.S. Sarnat [1976] в модифікації A. Hill, J.J. Volpe [1994] [4]. Маса тіла дітей при народженні становила 3324,2±85,6 г. Гестаційний вік при народженні був 38,24 ± 0,18 неділі, оцінка за шкалою Апгар на першій хвилині становила 4,16 ± 0,14 бала, на п'ятій хвилині - 7,15 ± 0,09 бала. Діти народжувалися на зріст 52 ± 0,22 см, окружністю голови 34 ± 0,28 см, окружністю грудей 33,21 ± 0,26 см. Контрольну групу без ознак ГІУ ЦНС становили 40 дітей.

Методом дослідження було ультразвукове обстеження нирок з аналізом кровообігу в режимах кольорового, енергетичного та спектрального Допплера. Дослідження проводилося на апараті Enviser HD (Philips, США) із залученням широкополосних конвексного 2-5 МГц та секторного 3-8 МГц датчиків. Спочатку проводилось поліпозиційне сканування нирок. У В-режимі оцінювалися розміри нирок, їх будова, диференціація паренхіми, стан чашково-мискової системи. Потім оцінювався судинний малюнок у режимі енергетичного Допплера за 5-бальною шкалою. Оцінка кількісних характеристик ниркового кровообігу містила такі показники: максимальну систолічну швидкість кровотоку (V max), мінімальну діастолічну швидкість кровотоку (V mіn), індекс резистентності (RI). Кількісні показники знімались на рівні екстраренальних судин (ЕС) (головної ниркової артерії, у трьох сегментарних) та в паренхіматозних судинах (ПС) (трьох часткових та трьох дугових артерій) у лівій та правій нирках. Усім дітям під час дослідження проводився моніторинг артеріального тиску (АТ).

Обстеження проводилися через 1 годину після годування, на фоні достатньої гідратації, із наповненим сечовим міхуром, у спокійному стані. Усі діти обстежені перший раз на 1-2-гу добу життя, другий - на 7-10-й день, третій раз - на 15-20-й день життя.

Отримані результати оброблені методами варіаційної статистики, із підрахунком таких величин: М - середнє значення показника, m - середньоарифметична похибка. Достовірність оцінювалася із урахуванням критерію Стьюдента (p<0,05). Проводився кореляційний аналіз із залученням парних кореляцій.

Результати та обговорення

При кожному обстеженні показники кривих швидкостей течії крові (КШТК) трьох сегментарних артерій не мали достовірної різниці між собою. Враховуючи те, що на трьох часткових та трьох дугових артеріях спостерігається така ж сама картина, для подальшого вивчення було взято по одній артерії із названих груп. Параметри кровотоку в лівій та правій нирках на кожному рівні не мали достовірної різниці між собою. Кількісні значення кровообігу та периферичного опору судин представлені у таблиці 1.

Під час трьох послідовних обстежень Vmax у контрольній групі на рівні головної ниркової артерії та сегментарних артеріях достовірної різниці у динаміці не мала. На рівні часткових гілок судинної системи нирок відмічається достовірне збільшення (p<0,001) Vmax з 30,54±1,03 см/с при першому обстеженні до 36,2±0,71 см/с при третьому обстеженні, на рівні дугових судин також достовірне збільшення (p<0,001) з 12,39±0,82 см/с до 17,4±0,86 см/с. За цей самий час Vmin у контрольній групі на рівні екстраренальних судин достовірно не змінюється. На рівні часткових судин відмічається достовірне збільшення Vmin з 8,22±0,48 см/с до 10,5±0,51см/с, на дуговій артерії також достовірне збільшення (p<0,001) з 3,21±0,48 см/с до 5,92±0,53см/с.

RI впродовж першого місяця поступово знижується на всіх рівнях зонального кровообігу: з 0,78 ±0,005 до 0,74±0,002 (p<0,001) - на рівні головної артерії, на рівні сегментарних артерій з 0,76±0,004 до 0,73±0,004 (p<0,001), на рівні часткових судин - з 0,73±0,01 до 0,70±0,005 (p<0,01) та з 0,71±0,005 до 0,66±0,006 (p<0,001) -на рівні дугових судин.

Таблиця 1- Показники внутрішньониркової гемодинаміки, М±м

При аналізі середньої швидкості достовірних змін на рівні головної та сегментарних судин не виявляється. Але на рівні часткових судин протягом перших тижнів відмічається достовірне (p<0,001) поступове збільшення з 18,12±0,46 см/с до 21,45±0,44 см/с, на рівні дугових судин достовірне збільшення (p<0,01) з 8,15±0,45 до 10,45±0,51 см/с.

Таким чином, у здорових немовлят в усіх судинах відмічається зниження RI від 3-4-го до 15-20-го дня, що свідчить про зниження судинного опору. Найменший опір зафіксовано у судинах з меншим діаметром, особливо у дуговій артерії. У результаті цього мало місце збільшення об'ємних швидкостей кровотоку в часткових та дугових артеріях. Ймовірно, це пов'язано з подальшим формуванням периферичного судинного ложа в ранньому постнатальному періоді та постнатальними змінами в розподілі інтраренального кровотоку [5].

Аналіз динаміки КШТК у дітей з ГІУ ЦНС тяжкого ступеня має деякі особливості. Vmax на рівні головної артерії у перші дні значно нижче, ніж наприкінці третього тижня (p<0,05), - 54±3,9 см/с та 64±2,8 см/с відповідно. На рівні сегментарних судин Vmax теж достовірно (p<0,05) нижче в перші дні життя -ь 50,2±1,22 см/с та 54,13±1,29 см/с при обстеженні на 15-20-ту добу. На рівні часткових судин достовірних змін Vmax, за даними трьох досліджень, не знайдено. Vmax на рівні дугових судин протягом 1 місяця достовірних змін у динаміці теж не мала, але вона була значно вища, ніж у контрольній групі (p<0,001) при першому дослідженні 16,23±0,73 см/с проти 12,39±0,82 см/с, при другому дослідженні (p<0,05) 16,83±0,45 см/с проти 15,32±0,57 см/с.

Vmіn у дітей із ГІУ ЦНС тяжкого ступеня на рівні головної, сегментарних, часткових та дугових артерій за перший місяць не мала достовірних змін у динаміці. Але на рівні дугових судин при першому дослідженні відмічається достовірне збільшення (p<0,001) Vmіn - 5,52±0,36 см/с проти контрольної групи - 3,21±0,48.

На головній та сегментарних артеріях RI не мав динаміки протягом 1 місяця, хоча був достовірно нижчим, ніж у контрольній групі. На рівні часткових артерій RI мав достовірну (p<0,001) динаміку збільшення з 0,68±0,004 при першому обстеженні до 0,70±0,04 наприкінці місяця. Така сама картина мала місце і на рівні дугових судин збільшення (р<0,001) з 0,66±0,004 до 0,69±0,004 протягом першого місяця.

При трьох послідовних обстеженнях Vmean у дітей із ГІУ ЦНС тяжкого ступеня на усіх рівнях мала достовірні зміни. На рівні головної артерії вона збільшилася з 27,77±1,22 см/с при першому обстеженні до 34,61±1,35 при третьому обстеженні (p<0,05). На рівні сегментарних судин картина була аналогічною: поступове збільшення з 27,85±1,32 см/с до 31,69±1,34 см/с при третьому дослідженні (p<0,05). На рівні часткових судин вона поступово збільшувалась (p<0,01) з 16,43±0,71 см/с при першому обстеженні до 19,40±0,62 см/с наприкінці третього тижня. На рівні дугових артерій за цей самий час відмічалось поступове достовірне (p<0,01) збільшення з 9,92±0,41 см/с до 11,43±0,31 см/с.

В обох групах одержані дані свідчать про поетапне достовірне зниження показників КШТК від головної ниркової до дугових артерій з перших днів життя. Це пояснюється збільшенням загального діаметра ниркових судин меншого калібру та поступовим зменшенням периферичного опору. Такі самі дані представляють інші автори для дітей старшого віку [6].

Але при порівнянні Vmax у контрольній та у дітей із ГІУ ЦНС тяжкого ступеня відмічається достовірно (p<0,001) знижені значення в перші дні у другій групі 54±3,9 см/с та 78±2,6 см/с - у контрольній відповідно. Така різниця зберігається при другому обстеженні - 59±3,2 см/с та 79,27 см/с відповідно, наприкінці третього тижня Vmax залишається достовірно зменшеною (p<0,01) - 64±2,8 см/с проти 76±3,2 см/с у контрольній групі. Така ж картина спостерігається і на рівні сегментарних судин. Спочатку достовірно менші (p<0,001) швидкості реєструються у дітей із ГІУ ЦНС: при першому дослідженні 50,2±1,22 см/с проти 59,21±1,58 см/с в контрольній групі, при другому дослідженні (p<0,01) 52,12±1,31 см/с проти 58,6±1,78 см/с у контрольній групі. Потім поступове збільшення швидкості у другій групі нівелює різницю при третьому дослідженні. На рівні часткових судин при третьому дослідженні відмічаються достовірно менші значення Vmax (p<0,05) у дітей із ГІУ ЦНС - 32,15±1,68 см/с проти 36,2±0,95 см/с у контрольній групі.

На рівні дугових артерій Vmax у дітей із ПГІУ ЦНС навпаки була значно вища, ніж у контрольній групі (p<0,001), - 16,23±0,73 см/с та 12,39±0,82 см/с відповідно. Динаміка Vmax на цьому рівні мала зворотний характер. Якщо у контрольній групі швидкості поступово збільшувалися впродовж трьох досліджень з 12,39±0,82 см/с до 17,4±0,86 см/с, то в другій групі цей показник залишався на незмінному рівні. При третьому дослідженні достовірної різниці між двома групами не відмічалося.

При порівнянні Vmin на рівні головних, сегментарних та часткових артерій достовірної різниці між двома групами не виявлено. На рівні дугових артерій діастолічна швидкість була значно вища (p<0,001) у дітей із ГІУ ЦНС - 5,52±0,36 см/с проти 3,21±0,48 см/с у контрольній групі. Поступово за рахунок збільшення Vmin у контрольній групі ці показники вирівнюються при другому дослідженні і залишаються незмінними при третьому дослідженні.

Показово, що на 1-2-гу і 7-9-ту доби кількісні значення швидкостей кровотоку у дугових та часткових артеріях вищі у дітей контрольної групи- достовірно для Vmean часткових і для Vmax, Vmin та Vmean дугових артерій, незважаючи на те, що на рівні екстраренальних судин в той самий час ці показники значно менші. Різноспрямованість динаміки на екстраренальних та дугових артеріях свідчить про наявність різних регулювальних факторів [7].

При аналізі RI на рівні головної артерії виявляється, що у дітей із ГІУ ЦНС він достовірно нижчий (p<0,001), ніж в контрольній групі, - 0,72±0,04 та 0,78±0,005 відповідно. Протягом першого місяця він поступово зменшується в контрольній групі та збільшується у другій групі. При третьому дослідженні він все ж таки достовірно більший в контрольній групі (p<0,05) - 0,74±0,002 проти 0,73±0,004. Такий самий профіль маємо і на рівні сегментарних судин. Достовірна різниця на 1-2-гу добу (p<0,001) 0,76±0,004 в контрольній групі та 0,71±0,005 у дітей із ГІУ ЦНС тяжкого ступеня. Але при третьому дослідженні достовірної різниці між контрольною групою та хворими дітьми не знайдено. На рівні часткових судин теж при першому дослідженні відмічається достовірне зменшення RI у дітей із ГІУ ЦНС тяжкого ступеня - 0,68±0,004 проти 0,73±0,005 у контрольній групі. При другому обстеженні така картина зберігається (p<0,001) - 0,69±0,005 проти 0,72±0,004 у контрольній групі. Але при третьому обстеженні на 15-20-ту добу RI на рівні часткових артерій вирівнюється за рахунок поступового зменшення RI у контрольній групі. На рівні дугових судин у перші дні RI був достовірно нижчим (p<0,001) - 0,66±0,004, ніж у контрольній групі - 0,71±0,005, але при другому обстеженні на цьому рівні суттєвих відмінностей ми не виявили. При третьому дослідженні значення були протилежними, достовірне збільшення RI (p<0,001) у дітей із ГІУ ЦНС - 0,69±0,004 проти 0,66±0,006 у контрольній групі. Це могло відображувати системні порушення на рівні мікроциркуляції, вазоконстрикцію периферичного кровотоку в умовах цетралізації кровообігу в перші дні життя[8]. Подальше більш стрімке падіння цього показника в динаміці дозволяє підвищити рівень кровопостачання нирок і відображувало постгіпоксичну гіперемію нирок [9].

На рівні головних артерій при першому дослідженні Vmean була значно нижча (p<0,001) у дітей із ГІУ ЦНС - 27,77±1,22 см/с, ніж у контрольній групі - 36,87±1,34 см/с. При другому обстеженні це відношення зберігається (p<0,001) - 31,21±1,29см/с проти 37,53±1,33 см/с відповідно. При третьому обстеженні відмінностей на цьому рівні не виявлено. На рівні сегментарних артерій достовірна різниця відмічається лише при першому обстеженні (p<0,01) - 27,85±1,32 см/с проти 32,71±01,24 см/с у контрольній групі. При порівнянні Vmean на рівні часткових артерій достовірної різниці не виявлено. На рівні дугових артерій також відмічається достовірне збільшення (p<0,01) в перші дні - 9,92±0,41 см/с та 8,15±0,45 см/с в контрольній групі і (p<0,05) при другому обстеженні - 11,06±0,39 см/с та 9,8±0,44 см/с відповідно. Характерно, що середня швидкість поступово вирівнюється до 15-20 доби за рахунок збільшення тих самих значень у дітей з контрольної групи. Враховуючи попередні дані, Vmean у контрольній групі підвищується за рахунок зниження RI та збільшення діастолічної швидкості, у дітей з ПГІУ ЦНС навпаки - за рахунок більш високої Vmax.

Враховуючи, що гемодинамічні показники залежать від АТ та периферичного опору, ми досліджували АТ при кожному обстеженні. Показники АТ представлені у таблиці 2.

Таблиця 2- Динаміка показників артеріального тиску, М±м

У поданій таблиці видно, що АТ в кожній групі має дуже широкі коливання. Достовірне зниження має місце тільки при першому дослідженні на фоні максимальних клінічних проявів хвороби при тяжкому стані у групі дітей із ГІУ ЦНС тяжкого ступеня (p<0,05) 55±3 мм рт. ст. проти 68±5 мм рт.ст. у контрольній групі. Хоча при подальшому дослідженні на фоні лікувальних заходів достовірної різниці не виявлено, загальна картина має поступове лінійне збільшення значень артеріального тиску для обох груп. Такі дані знайдені і в літературі [10].

Для деталізації залежностей КШТК від АТ та RI був проведений парний кореляційний аналіз. Дані наведені у таблиці 3.

Таблиця 3 - Показники результатів парного кореляційного аналізу

Дані парного кореляційного аналізу показують, що V max більшою мірою в магістральних судинах залежить від артеріального тиску, в той самий час чим більший АТ, тим вищий RI. Це свідчить про те, що КШКТ в периферичних судинах нирок регулюється не тільки центральними механізмами, а й місцевими факторами, що безпосередньо впливають на тонус гладкої мускулатури кінцевих артеріол. Паралельне зменшення параметрів КШКТ та зменшення RI у дітей із ГІУ ЦНС тяжкого ступеня є проявом ауторегуляційних властивостей нирок і спрямоване на збереження ниркового кровотоку в умовах зниженого кров'яного тиску [11].

Висновки

У новонароджених дітей із гіпоксично-ішемічним ураженням центральної нервової системи тяжкого ступеня впродовж першого місяця життя відбувається збільшення ниркового кровотоку на рівні часткової та дугових судин, обумовлене зменшенням периферійного опору.

У новонароджених із гіпоксично-ішемічним ураженням центральної нервової системи тяжкого ступеня відмічається різноспрямованість змін внутрішньониркового кровообігу у вигляді зменшення швидкостей кровотоку в екстраренальних та збільшення - в інтраренальних судинах.

У віці перших двох днів життя у новонароджених дітей із гіпоксично-ішемічним ураженням центральної нервової системи тяжкого ступеня у відповідь на знижений артеріальний тиск для збереження рівня ниркового кровотоку зменшується RI судинного басейну нирок.

Для деталізації порушень внутрішньониркової гемодинаміки у дітей із гіпоксично-ішемічним ураженням центральної нервової системи тяжкого ступеня отримані дані потребують подальшого поглибленого дослідження.

Summary

The purpose of research was study itrarenal blood flow at newborn with hypoxemic-ischemic encephalopathy (HIE) heavy degree. By dopplerography method is surveyed 22 term newborn in the age of from 1 about 20 days of life. Changes in renal arterial Doppler flow may identify parenchymal disease, but in newborns knowledge of normal physiological parameters is a prerequisite for correct interpretation. After asphyxia there was a significant fall velocity in extrarenal vessels and the flow velocity markedly increased in intrarenal vessels.

Список літератури

1. T. Leen. Color Doppler sonographic determination of renal blood flow in healthy children // J. Ultrasound Med. - 1999. - Vol. 18, N 8. - P. 559-564.

2. Маковецкая Г.Л., Козлова Т.В., Котляров И.В. и др. Клинико-эхографические и допплерографические изменения состояния почек у новорожденных детей, перенесших гипоксию // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 1999. - Т. 44, № 1. - С. 21-26.

3. Барашнев Ю. И. Перинатальная неврология. - М.: Триада Х, 2001. - 640 с.

4. Hill A., Volpe J.J. Neurologic Disorders. In: G.B. Avery, M.A. Fletcher, M.G. MacDonald, eds. Neonatology: Pathophysiology and management of the newborn. - Philadelphia; New York: Lippincott-Raven, 1994. - P. 1117-1138.

5. Luciano R., Gallini F., Romagnoli C. at al. Doppler evaluation of renal blood flow velocity as a predictive index of acute renal failure in perinatal asphyxia // Eur. J. Pediatr. -1998.-Vol. 157, N8.- P. 656-660.

6. Van de Bor M. Renal blood flow velocity in non-distressed preterm infants during the first 72 hours of life// Biol. Neonate. - 1995. - Vol. 67, N 5. - P. 346-351.

7. Конради Г.П. Регуляция сосудистого тонуса / В сб.: Вопросы регуляции кровообращения. - Л.:Изд-во «Наука», 1973. - С. 300-328.

8. Филатова О.В., Киселев В.Д., Томилова И.Н. и др. Регионарные особенности регуляции градиента давления в артериальном русле человека // Известия АГУ. - Барнаул. -1999. - Вып. 3 (13). - С.65-70.

9. Пуpиня Б.А., Касьянов В.А. Биомеханика крупных кровеносных сосудов человека. - Рига, 1980. - 260 с

10. Папаян А.В., Ниоде П., Бенаменьо Ж.П. и др. Острая почечная недостаточность у новорожденных детей// Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2001. - Т. 46, № 1. - С. 12-18.

11. Фолков Б., Нил Э. Кровообращение. - М. :Медицина, 1976. - 463 с.