Імунний статус хворих раком носоглотки та вплив на нього хіміопроменевої терапії

Імунний статус хворих раком носоглотки та вплив на нього хіміопроменевої терапії

Вступ

Традиційні методи лікування злоякісних новоутворень носової частини глотки мають строго регіонарний характер, спрямовані на знищення локального патологічного вогнища, але без урахування причин розвитку онкопроцесу, факторів, що його підтримують і сприяють подальшому їх розвитку. Разом з тим прогресування пухлинного процесу супроводжується все більшим пригніченням усіх захисних систем організму, а проведені на цьому тлі лікувальні заходи сприяють погіршенню ситуації, що складається. Так, хіміотерапія, не володіючи виборчою дією тільки на пухлинні клітини, призводить до розвитку виражених загальнотоксичних явищ, підсилює імунний дисбаланс, різко знижуючи резистентність організму хворих [1]. Променева терапія являє собою могутній із тривалим періодом дії подразник, що збільшує стрес і імунодепресію як на місцевому, так і на загальному рівнях і збільшує імовірність розвитку вторинних неоплазій. Саме тому при удавано високому відсотку безпосередніх позитивних результатів не вдається домогтися істотних зрушень у п'ятирічній виживаності хворих. Причому до 70% рецидивів і метастазів новоутворень виникає в перші 6 - 14 місяців після проведеного лікування, а показники п'ятирічної виживаності хворих варіюють від 9 до 42% [2].

Незадоволеність результатами лікування хворих на ракові пухлини носоглотки диктує необхідність розроблення нових підходів до вирішення зазначеної проблеми, що враховують не тільки пошук оптимального сполучення хіміопрепаратів у комбінації з променевою терапією [3-6], але й біологічні механізми взаємовідносини «пухлина-організм». При цьому терапія, яка ґрунтується на необхідності стимуляції (що розуміється прямолінійно) системи імунітету, малоперспективна. В основу повинне бути покладене завдання модуляції імунної відповіді, зміни програм функціонування системи імунітету, тобто, у кінцевому підсумку, її регуляції. Останнє украй важко без належного вивчення динаміки резистентності організму хворих у процесі проведення хіміопроменевої терапії.

Мета дослідження

Вивчення динаміки резистентності організму хворих місцевопоширеними злоякісними новоутвореннями носоглотки, індукованими проведенням хіміопроменевої терапії.

Матеріали і методи

1-ша група (контрольна) - 20 практично здорових осіб (донори).

2-га група - 17 хворих з морфологічно підтвердженим діагнозом - рак носоглотки, T2-3, N0-2, М0.

3-тя група - ці ж хворі (2-га група), що пройшли хіміопроменеву терапію.

1. Методика проведення сукупної променевої і регіонарної внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії

Регіонарна поліохіміотерапія проводилася шляхом введення препаратів у зовнішню сонну артерію. Гістологічне дослідження вилученого при підході до сонної артерії блока тканин дозволяє чітко визначити категорію N. Вироблялося лігування і перетинання загальної лицьової вени. Зовнішня сонна артерія перев'язувалася безпосередньо після відходження лицьової артерії, пунктувалася і в просвіт її вводився силіконовий (поліхлорвініловий) катетер діаметром до 3 мм. Контроль за розміщенням і функціонуванням катетера проводився на 2 - 3-й день після операції за допомогою контрастної ангіографії на апараті «Philips-29» із введенням тріомбраста.

При лікуванні злоякісних новоутворень носоглотки нами, як правило, застосовується така схема селективної внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії, проведеної в терапевтичних дозах:

Цисплатін - 5мг/м² 1 - 10 на день;

Блеоцин - 10 мг/м² 1, 8, 15 на день;

Метотрексат - 10 мг/м² 2, 3, 9, 10 на день;

5-Фторурацил - 150 мг/м² 1 - 15 на день.

Разом з тим при проведенні використовуваної нами методики спільного хіміопроменевого лікування можливе зниження доз препаратів до 20 - 40% від терапевтичних при аналогічному лікувальному ефекті, але без помітних токсичних проявів.

Курс променевої терапії (дробове фракціонування по 2 Гр 5 разів у тиждень, СОД 65 - 70 Гр) починали на 6 - 7-й день від початку хіміотерапії.

2. Імунологічні методи

Визначення субпопуляційного складу лімфоцитів проводилося з використанням моноклональних антитіл до антигенів СД₃+ (Т-лімфоцити), СД₄+ (Т-хелпери), СД₈+ (Т-супресори), СД₁₆+/СД₅₆+ (Нк-клітини), СД₉₅+ (Fas-антигенекспресуючі клітини), а також шляхом розрахунку імунорегуляторного індексу (ІРІ) - СД₄+/СД₈+.

Оцінку фагоцитарної активності нейтрофілів і моноцитів проводили за фагоцитарним індексом (ФІ) і фагоцитарним числом (ФЧ), на 30 - 120-й хв після інкубації з добовою культурою штаму Staphylococcus epidermidis [7].

Про кисневозалежний метаболізм нейтрофілів судили за здатністю клітин відновлювати нітросиній тетразолій (Нст-тест). Про функціональний резерв клітин судили за відношення спонтанного до стимульованого Нст-тесту [8].

За допомогою цитохімічних методів у нейтрофілах вивчали вміст катіонних білків і активність мієлопіроксидази [3].

Статистична обробка результатів проводилася з використанням програми Exell. Дані наведені у вигляді М±м. Застосовували методи непараметричної статистики (критерій Вілкоксона). Розходження вважали достовірними при р0,05.

3. Обговорення і результати

У результаті проведених досліджень встановлено: у групи онкохворих із встановленим діагнозом, яким ще не почали проводити хіміопроменеву терапію, відзначалася активація Т-клітинної системи, що виражалося в статистично достовірному (р< 0,05) підвищенні рівня Т-супресорів (СД₈+) і натуральних кілерів (СД₁₆+, СД₅₆+) стосовно контролю, тобто відбувалося збільшення кількості клітин, що безпосередньо беруть участь у руйнуванні пухлини і здійснюють імунний нагляд.

Процентний вміст зрілих Т-лімфоцитів (СД₃+) і Т-хелперів (СД₄+) має тенденцію до зниження в порівнянні з контрольною групою, але проте не виходить за межі норми. Статистично значущих відмінностей між показниками порівнюваних груп хворих 1 і 2 не виявлено. Несинхронність змін відсоткового вмісту Т-клітин з фенотипами СД₄+ і СД₈+ привела до зниження імунорегуляторного індексу, який був достовірно знижений (р< 0,05), що склало 0,51±0,01 при нормі 1,4±0,03.

Кількість Fas-антигенекспресуючих клітин (СД₉₅+) була значно знижена стосовно групи контролю.

Як свідчать дані, наведені в таблиці 1, при дослідженні фагоцитарної системи групи онкохворих із встановленим діагнозом (група 2) відсоток нейтрофілів, що взяли участь у фагоцитозі (ФІ), був знижений. Поглинальна здатність нейтрофілів (ФЧ) на 30-й хвилині інкубації здобувала тенденцію до підвищення, але до 120-ї хвилини інкубації поверталася до норми. Показники ФЧ і ФІ моноцитів у тимчасовій динаміці (30 хвилин і 120 хвилин) достовірно збільшилися, що склало 45,0±0,01%, 1,36±0,05% при нормі 34,5±0,03% і 1,07±0,01%.

При більш поглибленому вивченні функціонально-метаболічного статусу нейтрофілів було встановлено, що при проведенні спонтанного НСТ-тесту, показники залишалися в межах норми, тоді як при стимуляції St.epidermidis спостерігалося статистично достовірне (р<0,05) їх зниження.

Активність мієлопероксидази і катіонних білків, що є показниками мікробіцидної системи нейтрофілів, була достовірно знижена в порівнянні з контрольними значеннями, що свідчило про відсутність функціонального резерву клітин і було відображенням їх «витраченого» потенціалу.

У процесі проведення хіміопроменевої терапії (14-17-й день) достовірних розходжень з первісними даними (група 2) у зміні вмісту Т-лімфоцитів СД₃+ і СД₄+ не виявлялося. Однак намітилася деяка тенденція до зниження кількості зрілих Т-клітин (СД₃+) і Т-супресорів (СД₈+) і підвищення кількості Т-хелперів (СД₄+) усередині меж норми.

Спостерігалася активація протипухлинного імунітету, що виражалося в статистично достовірному (р<0,05) збільшенні кількості НК-клітин (СД₁₆+/СД₅₆+) як до групи контролю, так і до показників вихідного імунного статусу онкохворих. Встановлено і достовірне збільшення Fas-антигенекспресуючих клітин (СД₉₅+) стосовно груп порівняння, що може відбивати адекватність проведеної терапії.

У процесі лікування показники функціональної активності нейтрофілів незначно знизилися стосовно групи хворих 2, але вони у 2 рази перевищували показники контрольної групи.

Показники моноцитарної ланки як на стадії поглинання, так і на стадії переварювання фагоцитозу мали чітко виражену позитивну динаміку.

Значення ФІ і ФЧ як на долікувальному етапі, так і після хіміопроменевої терапії перевищували показники норми в 2,5 разу.

Після проведеного лікування рівень спонтанного Нст-тесту статистично недостовірно підвищувався, тоді як на дію стимулятора нейтрофіли практично не відповідали. Показники знизилися в 1,65 разу (р<0,01) стосовно даних, отриманих до початку лікування, і в 2,16 разу стосовно контролю.

Результати проведених тестів наведено в таблиці 1.

Наведені показники свідчать про глибоке виснаження функціонального резерву клітин.

Слід зазначити, що в процесі лікування вміст катіонних білків здобував позитивну динаміку, хоча і залишався нижче норми. Підвищення вмісту катіонних білків, очевидно, зв'язано з проведенням променевої терапії і як наслідком цього - викидом катіонних білків у позаклітинне середовище.

Таблиця 1 - Динаміка змін імунного статусу у хворих раком носоглотки

Висновки

Аналіз результатів проведених досліджень дозволяє зробити такі висновки:

ь У процесі лікування хіміопроменевою терапією у онкохворих різко збільшувалася активність Нк-клітин при збереженні показників Т-системи, що можна розцінювати як досягнення вираженого протипухлинного ефекту.

ь Стан функціонально-метаболічного статусу фагоцитів свідчить про високу активність нейтрофільної і моноцитарної ланок на тлі різко зниженого функціонального резерву клітин.

ь Отримані результати дозволяють вважати за доцільне включення в хіміопроменеву терапію хворих із злоякісними новоутвореннями носової і ротової частин глотки препаратів, що сприяють підвищенню функціонального резерву клітин.

Summary

Immune status after chemio- and radiotherapy in patients with localized nasopharyngeal malignancies has been evaluated. Activation of T-cells and NK-cells (increase of antineoplastic effect) and decrease of functional reserve of phagocytes during course of treatments were observed. The date obtained proved that inclusion of these preparations promoting preservation and increase oxygen dependent metabolism of granulocytes can be considered as expedient.

Список літератури

1. Филов В.А., Германович М.Л., Акимов М.А., Акимов А.А. Проблемы онкологической фармакологии // Вопросы онкологии.-1998.-Т.44.-№6. - С.651-660.

2. Быков В.Л. Статистические данные о результатах лучевого лечения и выживаемости больных раком носоглотки // Вестник оториноларингологии.-1988.-№4.-С.61-63.

3. Алиев Б.М. Химиолучевое лечение больных с солидными опухолями (обзор) // Мед. радиология. - 1991. - №5. -С. 56-60.

4. Алиев Б.М., Гарин А.М., Кошалиев Э.Ш. Сравнительная оценка эффективности лучевого и химиолучевого лечения местно-распространенного рака носоглотки III-IV стадий заболевания // Мед. радиология. - 1987. - №7. - С. 25-30.

5. Алиев Б.М., Гарин А.М., Чуприк-Малиновская Т.П. Рак носоглотки: опыт лучевого и химиолучевого лечения // Вестн. ОНЦ АМН России.- 1995.-№1.-С.26-32.

6. Bouryis J., Calais G. Eschwege Chemoradiotherapy of carcinomas of upper aerodigestive tract // Cancer Radioterapy.-1998.-V.2(6).-P.679-688.

7. Иммунологические методы / Под ред. Г. Фриммеля. - М.: Медицина, 1987. - 237 с.

8. Пигаревский В.Е. Лизосомально-катионный тест. Клиническая морфология нейтрофильных гранулоцитов: Сб. науч. тр. - Л., 1988. - С. 8 - 101.