Клиническое течение болезни Рейтера в зависимости от этиологии возбудителя

Клиническое течение болезни Рейтера в зависимости от этиологии возбудителя

Институт дерматологии и венерологии АМН Украины, г. Харьков

Постановка проблемы, её связь с важными научными и практическими заданиями

Болезнь Рейтера всё чаще встречается у лиц детородного возраста, причём к решению данной проблемы задействованы врачи многих специальностей. Данный клинический синдром (именуемый «болезнью Рейтера» - БР) является одним из экстрагенитальных осложнений заболеваний, передающихся половым путем.

Многочисленные клинические наблюдения свидетельствуют о том, что развитию венерической формы болезни Рейтера предшествует урогенитальная инфекция [1-4]. При этом роль C. trachomatis как основного этиологического фактора при БР не вызывает сомнений [1,2,5].

Тема исследования связана с НИР Института дерматологии и венерологии АМН Украины ОК 07.00 «Экстрагенитальная патология у больных венерическими заболеваниями».

Анализ последних достижений и публикаций, в которых положено начало разрешения проблемы

Анализ литературы свидетельствует о противоречивых данных в отношении этиологии БР. Что касается Ureaplasma urealyticum, то у роли данного возбудителя в развитии реактивных артритов и уретроокулосиновиального синдрома больше сторонников, нежели противников. Из всех видов микоплазм, ассоциированных с урогенитальной патологией, Ur.urealyticum обладает наибольшим патологическим потенциалом [6]. Horowitz S. и соавт. в 1994 году [7] при обследовании урогенитального тракта и синовиальной жидкости 31 больного БР в 74 % случаев обнаружили Ur.urealyticum и у 11 % C. trachomatis. При этом была отмечена способность клонов мононуклеарных клеток синовиальной жидкости и периферической крови к пролиферации в ответ на стимуляцию антигенами уреаплазм.

Нерешенные ранее части проблемы

Несмотря на многочисленные исследования, нельзя до конца считать решенной проблему влияния этиопатогенетических факторов на развитие тех или иных клинических проявлений БР. Требует также дальнейшего изучения проблема влияния микстинфекции на клинические особенности течения заболевания.

Цель и задачи исследования

Целью исследования стало изучение особенностей клинического течения болезни Рейтера в зависимости от этиологии возбудителя.

Основной материал исследования, обоснование полученных научных результатов

В отделении венерологии Института дерматологии и венерологии АМН Украины под нашим наблюдением находились 203 больных венерической формой болезни Рейтера. Диагноз БР ставился на основании тщательного изучения анамнеза, клиники, рентгенологических данных, лабораторных исследований. Среди 203 пациентов мужчин было 130 (64 %), женщин 73 (36 %). Возраст больных колебался от 14 до 65 лет. Средний возраст составил 34,95±11,79 лет. Средняя продолжительность заболевания на момент поступления в стационар у больных составила 34,79±10,39 месяцев. Минимальная длительность болезни была 2 недели, максимальная 185 месяцев.

У всех 203 больных была диагностирована урогенитальная инфекция. Наиболее часто выявлялась Chlamydia trachomatis - 188 (92,6 %) больных и Ureaplasma urealitycum - 54 (26,6 %). При этом хламидийная моноинфекция была обнаружена у 139 (68,5 %) больных, смешанная хламидийноуреаплазменная - у 16,3 % хламидийнотрихомонадная - у 3,9 %, хламидийногонорейная - 0,5 %. Сочетание трех урогенитальных инфекций при болезни Рейтера наблюдалось у 7 человек. Уреаплазменная моноинфекция была обнаружена лишь у 5,9 % больных БР. При этом в 20,7 % случаев выявлялась смешанная (с U. urealitycum) урогенитальная инфекция. Чаще всего (16,3 %) диагностировалась смешанная хламидийноуреаплазменная мочеполовая инфекция. Диагностику урогенитального хламидиоза проводили с помощью методов полимеразной цепной реакции и прямой иммунофлюоресценции. Диагностику мочеполового уреаплазмоза проводили с помощью жидкой питательной среды, приготовленной на основе плацентарного бульона с обогащенными добавками (разработана в институте дерматологии и венерологии АМН Украины), с последующим пересевом на агаровую дифференциальную среду [2]. Диагностику трихомониаза проводили с помощью бактериоскопического и культурального методов (использовались жидкая питательная среда фирмы Empyrean Diagnostics Inc., США). Диагностику гонореи проводили бактериоскопическим и бактериологическим методами (мясопептонный агар).

Больных, у которых возбудителем болезни Рейтера была C. trachomatis, было 149 человек (73,4 % всех больных). Мужчин было 95 (73,1 % от общего количества мужчин), женщин 54 (73,9 % от общего количества женщин). Средний возраст составил 36,1 ±12,09 лет. Средний возраст женщин составил 39,7 ± 11,79 лет, мужчин - 34,05±11,84 лет. U. urealitycum была возбудителем болезни Рейтера у 15 человек (7,4 % всех больных). Мужчин было 9 (6,9 % от общего количества мужчин), женщин 6 (8,2 % от общего количества женщин). Средний возраст составил 32,47 ± 11,14 лет. Средний возраст женщин составил 32,5 ± 10,99 лет, мужчин - 32,44 ± 11,91 лет. Смешанная хламидийно-уреаплазменная инфекция явилась возбудителем болезни Рейтера у 39 человек (19,2 % всех больных). Мужчин было 26 (19,9 % от общего количества мужчин), женщин 13 (17,8 % от общего количества женщин). Средний возраст составил 31,54 ± 10,18 лет. Средний возраст женщин составил 31,3 ± 10,1 лет, мужчин - 31,65 ± 10,42 лет.

У большинства больных с БР различной этиологии заболевание начиналось в молодом, сексуально активном возрасте (в среднем в возрасте 27-36 лет). По нашим данным, самое раннее начало БР отмечено при хламидийно-уреаплазменной этиологии БР (средний возраст начала болезни - 28,95 ± 10,07 лет), самый поздний возраст начала БР - при хламидийной этиологии БР (32,8 ± 11,20 лет). Анализируя возраст начала БР по половому признаку, следует отметить более поздний возраст начала заболевания у женщин при БР хламидийной этиологии (в среднем в 36,09± 10,44 лет) и практически равный возраст начала БР у женщин и мужчин при других этиологических вариантах БР. Соотношение мужчин и женщин при БР в сравниваемых группах независимо от этиологии было практически равным и составляло 1:1. Течение БР в неполной форме “уретрит + артрит” отмечалось у большинства больных при хламидийной и хламидийно-уреаплазменной этиологии (соответственно 51 % и 56,4 %). При уреаплазменной этиологии наиболее частой формой течения была классическая триада “уретрит + артрит + конъюнктивит (или дерматит)” (60 %). По половому признаку отмечено более частое течение БР у женщин в неполной форме “уретрит + артрит” при хламидийной и хламидийно-уреаплазменной этиологии БР и в форме триады у мужчин при всех формах БР.

По характеру течения при БР хламидийной и уреаплазменной этиологии преобладали больные с хронической рецидивирующей формой БР (соответственно 47 % и 33,3 %), а при БР хламидийно-уреаплазменной этиологии - с острой формой течения (46,1 %). Независимо от характера течения во всех сравниваемых группах мужчины преобладали при острых формах болезни, женщины - при подострых.

Начало заболевания с развития симптомов уретрита/эндоцервицита отмечали большинство больных (79,9-86,7 %). При этом при БР хламидийно-уреаплазменной и уреаплазменной этиологии женщины отмечали его в 100 % случаев. Дебют заболевания с проявлений конънктивита отмечен только у одного пациента и с дерматита - у двоих (все - только при БР хламидийной этиологии).

Клиническое течение БР в форме полиартрита отмечалось у большинства больных. При этом наибольший процент полиартритов отмечен при хламидийной этиологии БР (75,9 %), наименьший - при уреаплазменной (66,7 %). Среднее количество пораженных суставов практически не отличалось в сравниваемых группах и составило 9,66-10,85 сустава. Наименьшее количество пораженных суставов отмечено у мужчин при уреаплазменной этиологии БР (8,67 ± 8,11), наибольшее - у женщин при хламидийной этиологии БР (12,37 ± 12,94). При всех этиологических формах БР при развернутой клинической картине болезни превалировало поражение коленных (73,3-94,9 %), голеностопных (64,4-74,4 %) и мелких суставов стоп (44,9-64,4 %). Крестцово-подвздошные сочленения вовлекались в воспалительный процесс в 33,3-56,4 % случаев. При этом наибольший процент их вовлечения отмечен при БР хламидийно-уреаплазменной этиологии (56,4 %), наименьший - при уреаплазменной (33,3 %). У большей половины больных процесс носил односторонний характер (58-68,2 %). Наибольший процент сакроилеитов отмечен у женщин при БР хламидийно-уреаплазменной этиологии (69,2 %), наименьший - у мужчин при БР уреаплазменной этиологии (22,3 %). При БР уреаплазменной этиологии чаще всего поражались межфаланговые и плюснефаланговые суставы стоп, височно-нижнечелюстные суставы и грудинно-ключичные сочленения. По половому признаку у мужчин чаще вовлекались в патологический процесс коленные и тазобедренные суставы, у женщин чаще были поражены суставы стоп и верхних конечностей. При БР хламидийно-уреаплазменной этиологии чаще были поражены мелкие суставы стоп, коленные, голеностопные суставы и крестцово-подвздошные сочленения. У мужчин чаще вовлекались голеностопные и плечевые суставы, у женщин чаще были поражены крестцово-подвздошные сочленения и лобковый симфиз. При БР хламидийной этиологии чаще были поражены пояснично-крестцовый отдел позвоночника, симфиз, тазобедренные суставы и суставы верхних конечностей. У мужчин чаще поражались голеностопные суставы и грудинно-ключичные сочленения, у женщин - суставы верхних конечностей. У 3 больных диагностирован анкилоз суставов: у одной больной - анкилоз мелких суставов кисти и у 2 пациентов (мужчина и женщина) - односторонний анкилоз крестцово-подвздошных сочленений. Два случая анкилозирования отмечены при БР хламидийной этиологии, один - при БР хламидийно-уреаплазменной этиологии. При БР уреаплазменной этиологии случаев анкилоза не выявлено.

Воспалительное поражение связочного аппарата и бурс (подпяточные бурситы, ахиллобурситы, подошвенные фасцииты и др.) было частым проявлением БР. При БР хламидийной этиологии данные проявления отмечены у 100 % больных. Самый меньший процент данной патологии был при БР уреаплазменной этиологии (66,7 %), при этом в отличие от других сравниваемых групп поражение связочного аппарата и бурс чаще отмечалось у женщин, чем у мужчин (мужчины - 55,6 %, женщины - 83,3 %). Мышечные атрофии (чаще голени, стоп и бедра) наиболее часто наблюдались при БР хламидийно-уреаплазменной этиологии (82,1 %), чаще у мужчин - 92,3 %. Реже всего атрофии отмечены при БР уреаплазменной этиологии (53,3 %), что сопровождалось самым низким процентом женщин с данной патологией - 33,3 %.

Самый большой процент поражения глаз отмечен при БР уреаплазменной этиологии (53,3 %), наименьший - при БР хламидийно-уреаплазменной этиологии (38,5 %). У мужчин патология глаз чаще отмечена при уреаплазменной этиологии БР (66,7 %), у женщин - при хламидийной этиологии (38,9 %). Осложнения конъюнктивита (передний увеит, хориоидит, эписклерит) чаще всего отмечались при БР хламидийной этиологии (14,3 %), в других изучаемых группах данный процент был равным 6,7 %. Поражение кожи и слизистых оболочек чаще было отмечено при БР уреаплазменной этиологии (20 %). В структуре патологии чаще наблюдались цирцинарные и ксеротические баланиты (чаще при БР хламидийной этиологии - 78,9 % мужчин с дерматитами) и эрозивные высыпания полости рта (также чаще при БР хламидийной этиологии - 69,6 %).

Клинические проявления поражений мочеполовой системы у мужчин в 100 % случаев при всех изучаемых формах БР были представлены инфекционными уретритами. Наиболее часто наблюдался хронический процесс (чаще всего при БР хламидийно-уреаплазменной этиологии (84,6 %), реже всего - при уреаплазменной этиологии (66,6 %). Простатит являлся осложнением инфекционного уретрита при БР хламидийно-уреаплазменной этиологии в 100 % случаев. При других формах данный процент был также высок: 88,4-88,9 %. По характеру морфологических изменений предстательной железы катаральная форма преобладала при уреаплазменной этиологии (62,5 %), паренхиматозная и фолликулярная формы - при хламидийно-уреаплазменной этиологии (соответственно 69,2 % и 23,1 % мужчин при данной форме БР), склерозивная форма была отмечена только при хламидийной этиологии БР (2,3 %). Следует отметить, что при уреаплазменной этиологии БР не было диагностировано ни одного случая фолликулярной и склерозивной форм простатита. Самый большой процент осложнений инфекционного уретрита и простатита у мужчин диагностирован при БР хламидийной этиологии: везикулиты (10,5 %), циститы (26,3 %), проктиты (15,8 %). Поражение яичек и их придатков (орхиты (3,8 %) и эпидидимиты (15,4 %)) наиболее часто было отмечено при БР хламидийно-уреаплазменной этиологии. При БР уреаплазменной этиологии не отмечено ни одного случая орхита, везикулита и цистита у мужчин. Клинические проявления поражений мочеполовой системы у женщин чаще всего проявлялись в виде эндоцервицита. Наибольший процент обнаружения эндоцервицитов отмечен при БР хламидийной этиологии (90,7 %), наименьший - при БР уреаплазменной этиологии (66,7 %). Мочевой пузырь и мочеиспускательный канал вовлекались в воспалительный процесс у женщин чаще при БР хламидийно-уреаплазменной этиологии (соответственно 76,9 % и 46,2 % больных). Вульвовагинит и аднексит также чаще всего были диагностированы при данной этиологической форме БР (соответственно 69,2 % и 76,9 %). Хронический бартолинит был диагностирован только у 1 больной с БР хламидийной этиологии. Хронический сальпингоофорит был обнаружен у одной больной с БР хламидийно-уреаплазменной этиологии. Послеабортный эндометрит чаще наблюдался при БР хламидийно-уреаплазменной этиологии (2 случая - 15,4 %). Следует отметить отсутствие таких осложненных форм течения урогенитального процесса у женщин при БР уреаплазменной этиологии, как эрозия шейки матки, эндометрит, сальпингоофорит, бартолинит и проктит.

Сопутствующая соматическая патология наиболее часто выявлялась при БР хламидийно-уреаплазменной этиологии (суммарный процент - 76,9 % больных). Заболевания сердечно-сосудистой системы чаще всего отмечались при БР хламидийной этиологии (29,5 %), при этом у женщин данная патология отмечалась чаще, чем у мужчин (38,5 % и 24,2 % соответственно). Самый низкий процент заболеваний сердечно-сосудистой системы диагностирован при БР уреаплазменной этиологии (13,3 %). Болезни почек чаще всего отмечены при БР хламидийно-уреаплазменной этиологии (10,3 %). При БР уреаплазменной этиологии не диагностировано ни одного случая данной патологии. Заболевания желудочно-кишечного тракта наиболее часто обнаруживались при БР хламидийно-уреаплазменной этиологии (48,7 %), реже всего - при БР уреаплазменной этиологии (13,3 %). Болезни дыхательной системы были обнаружены только при БР хламидийной этиологии (3,4 %). Эндокринная патология чаще диагностировалась при БР хламидийно-уреаплазменной этиологии (20,5 %), реже всего - при БР хламидийной этиологии (15,4 %). Неврологическая патология чаще обнаруживалась при БР уреаплазменной этиологии (53,3 %), реже всего - при БР хламидийной этиологии (33,6 %).

Псориаз сопутствовал болезни Рейтера чаще при БР уреаплазменной этиологии (6,7 %), реже всего - при БР хламидийной этиологии (0,7 %).

Выводы, перспективы дальнейших исследований

Болезнь Рейтера хламидийной и хламидийно-уреаплазменной этиологии характеризуется развернутой клинической картиной заболевания, наиболее тяжелым течением, наклонностью к хронизации и развитию осложнений. Для болезни Рейтера уреаплазменной этиологии характерно более легкое течение, особенно урогенитального и суставного синдромов. Перспективным направлением дальнейших исследований является разработка методов комплексного лечения и профилактики БР с учётом патогенетического влияния этиологической микстинфекции на клиническое течение заболевания.

Summary

The results of own clinical and laboratory investigations dedicated of analysis of an etiology and clinical manifestations of the venereal form of Reiter's disease are presented in the article. During examination of 203 patients with Reiter's disease it is revealed, that the basic etiological agents of this disease is Chlamydia trachomatis (73,4 %), U. urealitycum (7,4 %) and mixt chlamydial-ureaplasmal infection (19,2 %).

Список литературы

1. Ковалев Ю.Н., Ильин И.И. Болезнь Рейтера. - Челябинск: Вариант-книга, 1993. -240с.

2. Мавров И.И. Половые болезни: энцикл. справочник. - К.: Укр. энцикл.; М.: АСТ-пресс, 1994. - 480 с.

3. Keat A., Thomas B.J., Taylor?Robinson D. Chlamydial infection in the aetiology of arthritis // Br. Med. Bull. ?1983. ?Vol. 39. ?P.168?174.

4. The spondylarthritidis / Ed. Calin A., Taurog J.D. ?UK.: Oxford University Press, 1998. ?353 p.

5. Bas S., Cunningham T., Kvien T.K. et al. The value of isotype determination of serum antibodies against Chlamydia for the diagnosis of Chlamydia reactive arthritis // Br. J. Rheumatol. ?1996. ?Vol. 35. ? P. 542?547.

6. Хадсон М.Т., Талбот М.Д. Ureaplasma urealyticum // ИППП. -1998. - №1. - С.10-13.

7. Horowitz S., Horowitz J., Taylor-Robinson D., Sukenik S. et al. Ureaplasma urealyticum in Reiter's syndrome // J. Rheumatol. ?-1994. -?Vol. 21, №5. - P.877 - 882.