Гемодинамические и иммунологические аспекты начальных стадий диастолической сердечной недостаточности у больных артериальной гипертонией с концентрической гипертрофией левого желудочка сердца

Гемодинамические и иммунологические аспекты начальных стадий диастолической сердечной недостаточности у больных артериальной гипертонией с концентрической гипертрофией левого желудочка сердца

Введение

Статистика свидетельствует о неуклонном росте числа случаев хронической сердечной недостаточности (ХСН) во всех странах мира независимо от их социально-экономических и политических условий. ХСН страдает не менее 15 миллионов человек, и более 1 миллиона новых случаев ХСН ежегодно увеличивают численность больных этим чрезвычайно распространенным, неуклонно прогрессирующим и инвалидизирующим синдромом [1].

Известно, что у 30-40% больных с синдромом ХСН систолическая функция левого желудочка (ЛЖ) остается нормальной [2]. По данным ряда авторов с 1987 по 1993 год ежегодный прирост числа пациентов с ХСН, развившейся на фоне диастолической дисфункции (ДД), составлял 1-1,5% [3]. Диастолическая сердечная недостаточность (СН) наблюдается в среднем у 30% больных с ХСН [4]. Прогноз больных с диастолической СН более благоприятен, чем у больных с «классической» систолической ХСН [5], однако при постоянном снижении смертности больных с систолической СН у пациентов с диастолической СН показатель смертности остается постоянным [6].

Получены серьезные доказательства того, что показатели ДД в большей степени, чем сократимость миокарда, коррелируют с клиническими и инструментальными маркерами декомпенсации, качеством жизни [4] и даже с прогнозом больных с ХСН [7], а корреляция функционального класса ХСН с показателями ДД ЛЖ существенно выше, чем с параметрами систолической функции, в частности? с фракцией выброса ЛЖ [1].

Одной из важнейших причин развития ХСН является артериальная гипертония (АГ), составляющая среди ее этиологических факторов 39% у мужчин и 59% у женщин (8) и сопровождающаяся развитием гипертрофии миокарда левого желудочка (ГЛЖ) не менее чем у 60% больных [9].

ГЛЖ, тесно связанная с нарушением диастолической функции сердца, является основным структурным изменением сердечной мышцы при АГ и рассматривается как одна из важнейших причин нарушения расслабления миокарда [10]. При этом преимущественное нарушение диастолической функции ЛЖ наблюдается именно при концентрическом типе ГЛЖ, являющемся одним из неблагоприятных в прогностическом отношении типов ремоделирования ЛЖ у больных АГ [11].

Согласно современной концепции прогрессирования ХСН неспецифическая активация макрофагов и моноцитов в плазме крови и межтканевой жидкости является индуктором синтеза провоспалительных цитокинов, определяющих эволюцию дисфункции левого желудочка сердца [11].

Однако гемодинамические и иммунологические аспекты диастолической СН у больных АГ изучены недостаточно, а данных о взаимосвязи показателей диастолической функции ЛЖ и концентрации цитокинов в плазме крови у больных АГ с концентрической ГЛЖ и начальными стадиями ХСН в литературе найти не удалось.

В связи с вышеизложенным было предпринято настоящее исследование.

Целью исследования явилось изучение состояния показателей ДД ЛЖ и концентрации в плазме крови интерлейкина 1в (ИЛ-1в), интерлейкина-6 (ИЛ-6) и фактора некроза опухолей-б, а также их корреляционных связей у больных гипертонической болезнью (ГБ) II стадии, имеющих концентрическую ГЛЖ, сохраненную его систолическую функцию и клинические признаки ХСН II функционального класса.

Под наблюдением находились 30 больных ГБ II стадии (по классификации ВОЗ, 1993) без сопутствующей патологии в возрасте от 40 до 69 лет, среди них 10 мужчин и 20 женщин. Все больные имели тяжелую артериальную гипертензию по уровню АД (по классификации ВОЗ/МОГ, 1999), концентрическую ГЛЖ (увеличение массы миокарда и относительной толщины стенок ЛЖ при неизмененном конечном диастолическом размере (КДР) ЛЖ) и клинические признаки ХСН II функционального класса (NYHA). Показатели систолической функции ЛЖ сердца у всех больных колебались в пределах нормальных величин при медиане фракции выброса 72%. Диагноз первичной (изолированной) диастолической СН устанавливался согласно рекомендациям Рабочей группы Европейского общества кардиологов [12]. Всем больным проводились общеклиническое и эхокардиографическое (ЭХОКГ) исследования, определение в плазме крови уровней ИЛ-1в, ИЛ-6 и фактора некроза опухолей-б иммуноферментным методом («Протеиновый контур», Россия). Исследования систолической и диастолической функций ЛЖ проводились с помощью методов одно-, двухмерной и допплер-эхокардиографии в импульсном режиме датчиком 3,5 MHz в четырёх сердечных циклах из стандартных доступов на аппарате "SIM-5000 Plus" (фирма "Biomedica", Италия). При этом оценивались стандартные показатели морфофункционального состояния левого желудочка, в том числе скорость раннего диастолического прикрытия передней створки митрального клапана (EF slope), КДД и конечный систолический диаметр (КСД). Методом допплер-эхокардиографии изучали характер трансмитрального кровотока в диастолу и поток в лёгочных венах: определяли максимальную скорость раннего диастолического потока (Е), максимальную скорость предсердного потока (А), соотношение Е/А, время изоволюмической релаксации ЛЖ (ВИР), время замедления скорости потока раннего диастолического наполнения (ВЗПРН), максимальные скорости и продолжительность волн лёгочного венозного спектра.

Контрольную группу составили 30 здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту с группой наблюдения. Статистические данные представлены при помощи описательных статистик, рассчитанных с использованием программы “Exel”. Анализ зависимостей проведен при помощи корреляционного анализа с использованием пакета «Statistica».

Результаты исследования

У всех обследованных больных показатель Е/А имел значение менее 1 при медиане 0,95, достоверно отличаясь от Е/А контрольной группы (р<0,05). Медианы ВЗПРН и ВИР составили 142,5 и 72,5 соответственно, достоверно отличаясь от аналогичных показателей группы контроля (р<0,05).

У 4 больных (13%) показатель Е/А имел значения, близкие к 1, показатели ВЗПРН и ВИР имели значения нижних границ норм, но продолжительность и максимальная скорость ретроградной диастолической волны венозного легочного спектра соответствовали типу нарушенной релаксации. У 26 больных (87%) соотношение Е/А имело значения менее 1, ВЗПРН и ВИР были менее 150 мс и 80 мс соответственно, а продолжительность диастолической ретроградной волны легочного венозного спектра более, чем на 30 мс, превышало продолжительность фазы предсердного наполнения трансмитрального спектра при максимальной ее скорости более 35 см/с. Таким образом, у 24 больных было диагностировано нарушение ДФ ЛЖ по типу псевдонормализации со свойственным ему повышением давления в малом круге кровообращения [13]. Показатели концентраций ИЛ-1в, ИЛ-6 и фактора некроза опухолей- б достоверно превышали таковые в контрольной группе (р<0,05; р<0,01; р<0,05 соответственно). Их медианы составили 117,5 пг/мл; 19,5 пг/мл и 97,52 пг/мл.

При корреляционном анализе между показателями ДФ ЛЖ и уровнями цитокинов в плазме крови были выявлены связи различной силы (см. табл.1).

Наиболее значимая положительная корреляционная связь (r=0,50) была установлена между соотношением Е/А и концентрацией ИЛ-6, что свидетельствовало о его наибольшей чувствительности как маркера характера трансмитрального кровотока. При этом показатели концентраций ИЛ-6 в группе больных и контрольной группе имели наиболее значимые достоверные различия (р<0,01) [14].

Таблица 1 - Корреляционные связи (коэффициент корреляции r) между показателями ДФ ЛЖ и концентрацией цитокинов в плазме крови у больных АГ

Список литературы

1. Булашова О.В., Абдрахманова А.И. Определение диастолической дисфункции левого желудочка - возможность ранней диагностики сердечной недостаточности // Казанский медицинский журнал.- 2002.- Т.83, №5.- С.334-337.

2. Vasan R.S., Benjamin E.J., Levy D. Prevalence, clinical features and prognosis of diastolic heart failure:an epidemiolodgic perspective // J. Am. Coll. Cardiol.- 1995.-№ 26.- P.1565-1574.

3. McDermott M.M. Heart failure between 1986 and 1994: temporal trend in drug-prescribing practices, hospital readmissions, and survival at an academic medical center // Am. Heart J.- 1997.- №134.- P.901-909.

4. Агеев Ф.Т. Влияние современных медикаментозных средств на течение заболевания, качество жизни и прогноз больных с различными стадиями хронической сердечной недостаточности // Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук.- 1997.- 241с.

5. Vasan R.S., Larson M.G., Benjamin E.J. et al. Congestive heart failure in subjects with normal versus reduced left ventricular ejection fraction: prevalense and mortality in a population-based cohort // JACC.- 1999.- №33.- P.1948-1955.

6. Cowie M.R., Wood D.A., Coats A.J.S. et al. Incidence and aetiology of heart failure. A population-based study // Eur. Heart J.- 1999.- №20.- P.421-428.

7. Shen W., Tribouilloy C., Rey et al. Prognostic significanse of doppler-derived left ventricular diastolic filling variables in dilated cardiomyopathy // Am. Heart J.- 1992.- №124.- P.1524-1532.

8. Ольбинская Л. И. Общность патогенеза АГ и ХСН // Сердечная недостаточность. - 2002.- Т.3, №1(11).- С.17-18.

9. Levy D., Anderson K., Savage D. Echocardiographically detected left ventricular hypertrophy: prevalence and risk factor. The Framingham Heart Study // Ann. Intern. Med.- 1988.- №108.- P.7-13.

10. Шляхто Е.В., Конради А.О., Захаров Д.В., Рудоманов О.Г. Структурно-функциональные изменения миокарда у больных гипертонической болезнью // Кардиология.- 1999.- №2.- С.49-55.

11. Григоричева Е.А., Празднов А.С. Функциональное состояние левого желудочка у больных эссенциальной гипертонией с различными типами гипертрофии левого желудочка в покое и при ручной изометрической нагрузке // Кардиология.- 1999.- №7.- С.17-20.

12. Визир В.А., Березин А.Е. Иммуновоспалительная активация как концептуальная модель формирования и прогрессирования сердечной недостаточности // Терапевтический архив.- 2000.- Т.72, №4.- С.77-80.

13. Rossvol O., Hatle L.H. Pulmonary venous flow velocity recorded by transthoracic Doppler ultrasound: relation to left ventricular diastolic pressures // J. Am. Coll. Cardiol.- 1993.- №21.- P.1687-1696.

14. Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., Хорева М.В., Соколова Е.Б. Система цитокинов, комплемента и современные методы иммунного анализа.- Москва.- 2001.- 158 с.