Особливості вживання інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ферменту у хворих на гострий інфаркт міокарда

Інститут терапії АМН України, м. Харків

Особливості вживання інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ферменту у хворих на гострий інфаркт міокарда

Н.Б. Волненко, канд. мед. наук;

Гострий інфаркт міокарда (ГІМ) є однією з основних причин інвалідизації і смерті населення, що визначає необхідність поглибленого дослідження патогенетичних особливостей розвитку і розроблення нових методів ефективного лікування цього захворювання. У країнах Європи і США щорічно реєструється до 1,5 мільйона осіб, що перенесли ІМ. За даними Американського національного обстеження, на ішемічну хворобу серця (ІХС) страждають більше 500 мільйонів людей. Для чоловіків віком до 35 років вона є основною причиною смерті, а у віці більше ніж 45 років - головною причиною смерті як для чоловіків, так і для жінок. Від ГІМ вмирають приблизно 35 % хворих, трохи більше половини з них до госпіталізації у стаціонар. Ще 15-20 % хворих, які перенесли ІМ, вмирають протягом першого року [1]. В Росії тільки у 1996 році від ГІМ померли 55,9 тисяч людей, що складає 5 % усіх захворювань системи кровообігу та 2,7 % від загальної смертності населення [2].

Серцева недостатність (СН) є причиною несприятливого кінця ІМ у 30-58,8 % випадків, а розвиток СН на фоні постінфарктного кардіосклерозу супроводжується високою летальністю (абсолютна - 26 % за 6 місяців і 36 % за 12 місяців) [3]. У зв'язку з цим проблеми розуміння особливостей патофізіології процесу та адекватної терапії ГІМ набувають все більшого значення, тому що раціональна тактика лікування дозволяє стабілізувати перебіг захворювання, зменшувати ризик розвитку ускладнень, поліпшувати прогноз захворювання.

Потенційні антиатеросклеротичні й антиішемічні ефекти інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) обумовлюють інтерес до препаратів цієї групи, який зростає. Позитивну дію ІАПФ на віддалений прогноз у хворих на ІМ зв'язують, головним чином, з уповільненням процесів надлишкового патологічного постінфарктного ремоделювання серця, що є одним з основних на сьогодні відомих механізмів розвитку СН [4].

Попередніми експериментальними та клінічними дослідженнями було встановлено, що всі препарати, які вводяться в гостру фазу ІМ, впливають на поширеність зони некрозу. Є ряд відомостей про участь ренін-ангіотензин-альдостеронової системи в процесах ремоделювання лівого шлуночка, таким чином використання ІАПФ деякою мірою є патогенетично обумовленою терапією при ГІМ [5,6]. Багатьма проспективними дослідженнями показано покращання життєздатності при призначенні ІАПФ хворим з наявністю СН, яка обумовлена систолічною дисфункцією лівого шлуночка [7], це ж можна віднести і до клінічно маніфестуючої СН при ГІМ. У то й же час єдиної думки з приводу ефективності терапії ІАПФ хворих ГІМ не існує.

Мета дослідження

Вивчити вплив терапії ІАПФ (еналаприлу малеату та каптоприлу) на характер перебігу ГІМ та показники центральної гемодинаміки.

Матеріали і методи дослідження

Було обстежено 170 хворих ГІМ (155 чоловіків та 35 жінок) віком від 33 до 78 років (середній вік склав 53,4 + 5,9 року. Протягом перших трьох годин від початку захорювання госпіталізовані 25,7 % хворих, в період від трьох до шести годин - 25,3 % хворих, від шести до дванадцяти годин - 21,7 % хворих, від дванадцяти до двадцяти чотирьох годин - 27,2 % хворих. Таким чином, виявлена велика кількість хворих з “пізньою” госпіталізацією - 49 %. Летальний кінець спостерігали у 27 хворих. Гостра лівошлуночкова недостатність (ГЛШН) ускладнила перебіг ГІМ у 88 хворих: у 23 діагностували набряк легень, у 65 - серцеву астму. У 22 хворих ГЛШН розвивалася на фоні рецидиву ГІМ. Всього рецидивуючий перебіг ІМ спостерігався у 32 хворих. У всіх хворих з ускладненим перебігом захворювання [6] спостерігалися різноманітні порушення серцевого ритму та блокади. У 81 з обстежених було виявлено аневризму лівого шлуночка.

Усі хворі, які були обстежені, поділені на дві групи. Першу групу склали 145 хворих на ГІМ, які на фоні базисної терапії, що включала аспірин, гепарин, блокатори -адренергічних рецепторів, отримували з першої доби захворювання ІАПФ (еналаприлу малеат у початковій добовій дозі 5 мг, або каптоприл 25 мг на добу з поступовим збільшенням добової дози еналаприлу до 20 мг та каптоприлу до 100 мг; титрування дози проводили протягом 3-7 днів в залежності від клінічного стану хворого та рівня артеріального тиску до стабілізації стану). З відсутності помітного позитивного ефекту (та відсутності гіпотонії) притягом першої доби терапії еналаприлом проводили підвищення дози (у середньому 1 раз на дві доби), дозу препарату не змінювали, якщо на фоні терапії виявлялися позитивні зміни, або знижували при розвитку гіпотонії (нижче 100 і 70 мм рт.ст. систолічного та діастолічного тиску відповідно), появі побічних ефектів ІАПФ. Лише в одному випадку було відмінено приймання еналаприлу в зв'язку із стійкою гіпотонією. Контрольну групу склали 25 хворих на ГІМ, які не отримували ІАПФ (внаслідок наявності підвищеної індивідуальної чутливості до препаратів).

Результати та їх обговорення

Аналіз ефективності клінічного застосування ІАПФ продемонстрував, що кількість ангінозних нападів в динаміці лікування препаратом знизилася на 65,2 %, потреба в прийманні нітрогліцерину (НГ) скоротилася більше ніж у 2 рази, у тому числі у хворих із серцевою недостатністю III функціонального класу. При цьому у 11,7 % хворих відмічено повне зникнення нападів стенокардії протягом другого тижня терапії, а 22,7 % хворих не мали ангінозних нападів і при закінченні курсу терапії та повністю припинили додаткове приймання таблеток НГ. Слід відмітити, що базисна терапія також забезпечувала помітну антиангінальну дію, однак показники, які характеризують клінічну ефективність терапії (у тому числі додаткове приймання НГ), змінювалися меншою мірою.

Відмічена під впливом еналаприлу відсутність рефлекторної тахікардії, можливо, обумовлена як стимулюванням ІАПФ парасимпатичної нервової системи, так і інгібуючою дією на симпатичну активність. Звертало на себе увагу більш швидке зникнення клінічних проявів СН серед хворих, які отримували ІАПФ: в середньому 2,4 доби у порівнянні з 3,7 доби в контрольній групі.

Отримані результати свідчать, що додання ІАПФ до тромболітичної терапії (ТЛТ) приводило до зниження летальності у групі хворих з переднім великоосередковим ІМ, а також зменшення кількості рецидивів ГІМ з 12,5 % до 10,5 % та рецидивування ангінозного болю. У той же час відмічено збільшення кількості аритмій як у цілому в підгрупі хворих, які отримували ТЛТ, так і у хворих, які лікувалися еналаприлом, тоді як у групі хворих, яким не проводилася ТЛТ, введення ІАПФ призводило до вірогідного зменшення частоти розвитку аритмій (21,7 % і 37,5 % відповідно).

Однак відмічений негативний вплив застосування ІАПФ у хворих із задньонижнім великоосередковим інфарктом міокарда, що проявлялося у збільшенні кількості рецидивів ГІМ на фоні проведення системного тромболізису з 16,7% до 22,2%, невірогідному збільшенні частоти розвитку аритмічних ускладнень, тоді як у випадку розвитку атріовентрикулярних блокад введення в схему терапії ІАПФ приводило до покращання перебігу захворювання, більш швидкого поновлення провідності через атріовентрикулярне з'єднання (як на фоні проведення ТЛТ, так і без тромболізису).

Таблиця 1