Стан цитокінової продукції у хворих на пептичну виразку дванадцятипалої кишки тяжкого перебігу, ускладнену шлунково-кишковою кровотечею

СТАН ЦИТОКІНОВОЇ ПРОДУКЦІЇ У ХВОРИХ НА ПЕПТИЧНУ ВИРАЗКУ ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ ТЯЖКОГО ПЕРЕБІГУ, УСКЛАДНЕНУ ШЛУНКОВО-КИШКОВОЮ КРОВОТЕЧЕЮ

О.В. Орловський, асист.

Сумський державний університет

Робота присвячена одному із найтяжчих ускладнень виразкової хвороби дванадцятипалої кишки - шлунково-кишковій кровотечі. Зроблено спробу з'ясувати більш досконало патогенез ускладнень та на основі цього розробити практичні рекомендації до їх діагностики та прогнозування.

Вступ

На сьогоднішній день Нelicobacter pylori (Hp) визнано основною причиною та важливим патогенетичним фактором розвитку виразкової хвороби [1,2]. В останньому десятилітті з'явилися наукові факти, що свідчать про важливу роль НР в патогенезі кровотеч із пептичних виразок.Так, ця бактерія виявляється у 81% хворих з кровотечею з виразки шлунка і у 85-100% - при кровотечах з пептичної виразки дванадцятипалої кишки (ПВ ДПК) [3,4]. Серед хворих з рецидивами шлунково-кишкових кровотеч переважають пацієнти з високим ступенем засіяності слизової оболонки (СО) гастродуоденальної зони, від цього показника залежала і тяжкість крововтрат [5,6]. Окрім того, показано, що ерадикація Нр знижує ризик повторних кровотеч у хворих на ПВ [7].

Дослідженнями імунного статусу пацієнтів з ПВ ДПК виявлено відхилення у системі загального та місцевого імунітету, особливо виражені з боку Т-клітинної ланки [8 -11], що залежить також від штаму НР [12]. Виявлена низка особливостей імунологічних показників у хворих з тяжким (ускладненим) перебігом ПВ : значна Т-лімфопенія, більш виражена дисфункції нейтрофілів, низький рівень ІЛ-4 та ІФН-г [13]. При тривалому, часто рецидивному, ускладненому та торпідному перебігу захворювання імунологічні зрушення більш виражені та зберігаються після рубцювання виразки [9,14,15]. Доведено, що існує чіткий взаємозв'язок між повнотою регенерації СО при ПВ та станом імунної системи [15,16,17].

У той же час робіт, де б вивчалися механізми цитокінових зрушень у хворих на ПВ ДПК, що мали епізоди ускладнення кровотечею в період загострення, та вплив на них антихелікобактерного лікування, немає.

МЕТА ДОСЛІДЖЕННЯ

Метою нашого дослідження було з'ясування змін цитокінової регуляції у хворих з ПВ ДПК тяжкого перебігу, ускладненого шлунково-кишковою кровотечею, до та після загальноприйнятого антихелікобактерного лікування.

Матеріал і методи дослідження

У період чергового загострення захворювання було обстежено 35 хворих на ПВ ДПК хелікобактерної етіології з неускладненим перебігом (І група) та 38 хворих, які мали шлунково-кишкову кровотечу виразкової етіології в анамнезі або були переведені для завершення лікування з обласного центру шлунково-кишкових кровотеч (ІІ група) до та через 1 місяць після стандартного антихелікобактерного лікування. Групи обстежених хворих були рандамізовані за віком, статтю та тривалістю захворювання.

Діагноз ПВ верифікували ендоскопічно, рентгенологічно та морфологічно. Проводили фіброскопію з прицільною біопсією СО шлунка та ДПК, морфометрію гістологічних зрізів та визначення ступеня обсіменіння Нр напівкількісним методом при фарбуванні гематоксилін - еозином та за методом Гімзи [18].

За антихелікобактерну терапію використовували семиденну потрійну схему: омепразол (омез) - 20 мг 2 рази або лансопразол (ланзап) - по 30 мг 2 рази на добу, кларитроміцин - по 500 мг 2 рази на добу, амоксицилін - по 1000 мг 2 рази на добу. Після закінчення антибактеріальної терапії хворі продовжували приймання антисекреторного препарату омепразолу (омез) по 20 мг або лансопразолу (ланзап) по 30 мг на добу до 4-6 тижнів. Частоту ерадикації Нр оцінювали з використанням морфологічного методу через 4 тижні після закінчення антихелікобактерної терапії.

Визначення цитокінів - інтерлейкінів -4 (ІЛ-4), -8 (ІЛ-8), інтерферону-г (ИФН-г) проводили імуноферментним твердофазним методом згідно з інструкцією виробника (ООО „Протеїновий контур” м. Санкт-Петербург, ООО „Укрмедсервіс”, м. Донецьк). Отримані результати оброблені методами варіаційної статистики із використанням t-критерію Стьюдента на персональному комп'ютері з використанням стандартних програм.

Результати дослідження та їх обговорення

У результаті проведеного лікування клінічні прояви з боку шлунково-кишкового тракту ліквідовувалися на 3-5-й день у пацієнтів І групи та на 7-10-й день у хворих ІІ групи. Пацієнти, які переводилися з центру шлунково-кишкових кровотеч, як правило, клінічних проявів ПВ вже не мали. У всіх пацієнтів із ПВ ДПК під час контрольного обстеження через 1 місяць від початку лікування виразки були повністю зарубцьовані. Ерадикація Нр була досягнута у 30 із 35 (85,7±5,46 %) хворих ІІ групи та у 24 хворих ІІІ групи (63,2±7,93%), і ця різниця в частоті ерадикації була достовірною (р< 0,05).

Отримані дані при порівняльному вивченні вмісту цитокінів у хворих із ПВ ДПК неускладненого та тяжкого перебігів до початку лікування наведені у таблиці 1.

Таблиця 1 - Вміст цитокінів у хворих на пептичну виразку дванадцятипалої кишки різної тяжкості перебігу до початку лікування

При аналізі отриманих в нашому дослідженні показників ІЛ-4 виявлено вірогідне підвищення його концентрації у хворих обох груп порівняно з групою контролю (р₁<0,01, р₂<0,001). У пацієнтів із ПВ ДПК неускладненого перебігу відмічено зростання ІЛ-4 в 1,5 разу порівняно із нормою, у хворих з ускладненим перебігом - більше ніж у два рази, що свідчить про залучення Т2-клітинної відповіді у патогенез уражень слизової оболонки (СО) ДПК у хворих на Нр-асоційовану ПВ ДПК. Слід зазначити, що згідно з даними літератури у хворих на ПВ, асоційовану з хронічною Нр-інфекцією, змінюється профіль Т-клітинної відповіді на Тh2-тип, що, ймовірно, зумовлює її персистенцію. Це підтверджено фактом превалювання Т-хелперів 2-го типу у складі Т-клітинного інфільтрату власної пластинки СО ДПК [8,19]. У пацієнтів із ускладненою ПВ ДПК виявлене підвищення вмісту ІЛ-4, вірогідно вище у порівнянні не тільки з контрольними показниками, а також із пацієнтами І групи (р₁<0,001, р₂<0,01). На підставі цього можна стверджувати про наявність гіперактивації Т2-хелперів при ускладненому перебігу ПВ ДПК.

Аналіз вмісту прозапального цитокіну ІЛ-8 показав, що його зростання максимально виражене у хворих із ускладненим перебігом ПВ ДПК. Так, якщо у хворих I групи він зростав у 3 рази, то у хворих II групи -більш ніж у 4 рази. Міра зростання ІЛ-8 у сироватці крові демонструє ступінь активності запального процесу. Зважаючи на те, що його найвищий рівень констатовано у хворих із ускладненою ПВ ДПК, можна робити висновок про те, що гіперпродукція ІЛ-8 є одним із механізмів обтяження перебігу даного захворювання.

Концентрація ІФН-г була вірогідно зниженою у хворих ускладненим перебігом ПВ ДПК у порівнянні із контролем (р₁<0,01,р₂<0,001). Оскільки дія ІЛ-4 на В-клітини блокується ІФН-г, який, як правило, пригнічує продукцію IgE, то зниження вмісту ІФН-г на фоні підвищення ІЛ-4 свідчить про превалювання Тh2-типу над Тh1-типом цитокінів у пацієнтів, хворих на ПВ ДПК, причому ці зміни були більш глибокими серед пацієнтів ІІ групи, що свідчить про ще більше виражений дефіцит ІФН-г. Як відомо, патогенез ПВ ДПК зумовлений хронічною Нр-інфекцією, яка викликає диcбаланс між популяціями Т-хелперів, наслідками чого є активація Тh2-лімфоцитів, стимуляція вироблення їх основного цитокіну - ІЛ-4, який сприяє синтезу IgE. З іншого боку, основний маркер Тh1 - ІФН-г здатний гальмувати ефекти ІЛ-4, а його вміст опосередковано може відображати функціональну активність Тh1-регуляторів клітинної імунної відповіді [20]. Існують суперечливі думки щодо активності Тh1- клітинної системи при ПВ ДПК: від зниження синтезу ІФН-г та функціональної нездатності Тh1 до її гіперактивації [8,19,21].

У хворих даних груп клінічна ремісія супроводжувалася достовірним зниженням вмісту ІЛ-4, причому у хворих I групи цей показник не відрізнявся від рівня контрольної групи, а у хворих II групи ще залишався вірогідно вищим як в порівнянні з контролем (р<0,01), так і з пацієнтами І групи (р<0,01) (табл. 2). Збереження достовірно підвищеного рівня ІЛ-4 у хворих на ПВ ДПК ІІ групи свідчить про відносність ремісії захворюваня, відображаючи персистенцію запалення у слизовій оболонці травної системи у даної групи хворих та підтримуючи високу ймовірність чергових загострень та ускладнень.

У результаті проведеного лікування у хворих обох груп спостерігається незначне зростання вмісту ІФН-г. Із позиції гальмівного впливу ІФН-г на синтез IgE його вплив при ПВ ДПК можна розцінити як протизапальний, незважаючи на загальновідомий прозапальний механізм дії ІФН-г. Так, за деякими даними, ІФН-г у низьких концентраціях активує В-клітини, а лише у високих - пригнічує їх активність і відповідно синтез і продукцію IgE [22]. Відомо, що за наявності постійно-рецидивної бактеріальної інфекції має місце дефектне функціонування системи інтерферону [19]. Тому дана інформація та виявлені нами у хворих на ПВ ДПК різної тяжкості перебігу низькі рівні ІФН-г можуть пояснити механізм підвищеної резистентності Нр-інфекції до проведеної антихелікобактерної терапії, особливо у хворих із шлунково-кишковими кровотечами.

Таблиця 2 - Вміст цитокінів у хворих на пептичну виразку дванадцятипалої кишки різної тяжкості перебігу через 1 місяць від початку лікування

Отримані результати у хворих на ПВ ДПК тяжкого перебігу свідчать про те, що у них відбувається надлишкова активація Тh2-лімфоцитів, яка зберігається й у фазі клінічної ремісії. Більш глибокий дефіцит

ФН-г у хворих цієї групи як до, так і після лікування сприяє посиленню запалення в СО гастродуоденальної зони та персистенції Нр-інфекції, зумовлюючи часті рецидиви ПВ ДПК та розвитку ускладнення. Збереження підвищеного рівня хемоатрактанту ІЛ-8 у фазі відносної ремісії захворювань може сприяти постійному припливу нейтрофілів та еозинофілів у вогнище запалення, що, у свою чергу, зумовлює хронізацію запального процесу в СО шлунково-кишкового тракту. Отже, наслідком збереження гіперпродукції ІЛ-8 та ІЛ-4, дефіциту ІФН-г у фазі ремісії, є зниження резистентності організму до дії інфекційного агента (Нр), що може призводити до розвитку загострень ПВ ДПК та розвитку таких ускладнень, як шлунково-кишкова кровотеча.

Висновки

1. Отримані дані свідчать, що, незважаючи на клінічну ефективність стандартного антихелікобактерного лікування у хворих на ускладнену ПВ ДПК, у фазі клінічної ремісії зберігаються активація Тh2-лімфоцитів, гіперпродукція ІЛ-8 та ІЛ-4 при дефіциті ІФН-г, що створює умови для підтримання запалення у слизовій оболонці ДПК та підвищує ймовірність чергових загострень та ускладнень.

2. Використання сироваткового профілю ІЛ-4, ІЛ-8 та ІФН- у хворих на ПВ ДПК є перспективним для висновку про тяжкість перебігу захворювання та прогнозування ускладнень.

3. Ефективність антихелікобактерної терапії у хворих на ПВ ДПК, ускладнену шлунково-кишковою кровотечею, була вірогідно нижчою, ніж у хворих із неускладненою ПВ, що можна пояснити виявленими більш глибокими порушеннями цитокінової регуляції у даної групи хворих.

4. Виявлений дефіцит ІФН-г при ПВ ДПК ускладненого перебігу диктує необхідність розроблення тактики імуномодулюючої чи замісної терапії на додаток до загальноприйнятого лікування хворих із даною патологією.

SUMMARY

The comparative study of cytokine production status in patients with duodenal peptic ulcer complicated by gastro-intestinal bleeding was carried out. The deficiency of interferon-г and IL-8, IL-4 hyperproduction was found. Presence of such disturbance in the remission phase can explain the significantly lower frequency of H. pylori eradication in patients with gastro-intestinal bleeding comparison with ancomplicated peptic ulcer. Received data confirm the pathogenetic originality of duodenal peptic ulcer complicated by gastro-intestinal bleeding and must become the basis of the immunomodulating therapy this patients.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

1. Передерий В.Г., Ткач С..М., Швец Н.И. и др. Язвенная болезнь или пептическая язва? Современные представления о причинах возникновения, новых подходах в лечении и возможности вылечивания язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.- К., 1997.-158 с.

2. Бабак О.Я., Фадеенко Г.Д. Helicobacter pylori: Достижения, проблемы, стратегия борьбы в Украине .- Харьков: Б.и., 1997.- 44 с.

3. Гончар М.Г., Дельцова Е.И.,Кучирка Я.М. и др. Хеликобактер пилори у больных с осложненной язвенной болезнью // Хирургия.-1999.-№6.- С.25-26.

4. Henrikson A.E., Edman A.C., Nilsson G.Y. et al. Helicobacter pylori and relation to other risk factors in patients with acute bleeding peptic ulcer //Scand.J.Gastroenterol.- 1998.- Vol.33, N10.- P.1030-1081.

5. Мамедов А.М., Рамазанов Дж.Н. Обсемененность слизистой оболочки желудка Н.pylori у больных с пилородуоденальной язвой, осложненной кровотечением

6. // Матер.V сьезда общества гастроэнтерологов России, XXXII сессия Центрального НИИ гастроэнтерологии.- М., 2005.- C.118-119.

7. Зайцев В.Т., Бойко В.В., Пеев Б.И. и др. Значение хеликобактериоза желудка в генезе кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки // Лікарська справа.-1996.-№5-6.- С.86-89.

8. Липницкий Е.М., Кургузов О.П., Алекберидзе А.В. Эрадикационная терапия в предупреждении рецидивов кровотечений у больных язвенной болезнью // Матер.V сьезда общества гастроэнтерологов России, XXXII сессия Центрального НИИ гастроэнтерологии.- М., 2005.- С.108-109.

9. Андерсен Л., Норгард А., Беннедсен М. Клеточный иммунный ответ на инфекцию

10. H. Pylori // Helicobacter pylori: революция в гастроэнтерологии // В сб. научн. трудов / Под ред. В.Т. Ивашкина, Ф. Мегро, Т.Л. Лапиной.- М.: Триада-Х, 1999.- С.46-53.

11. Звягинцева Т.Д., Ермолаев Д.Н. Изучение состояния иммунитета у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки на амбулаторном этапе // Сучасна гастроентерол. - 2002.- № 3. - С. 47 - 49.

12. Циммерман Я.С., Михалева Е.Н. Состояние иммунной системы у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и влияние на нее современной терапии и иммуномодулирующих средств // Клин. мед. - 2001. - № 1. - С. 40 - 44.

13. Ющук Н.Д., Маев И.В., Гуревич К.Г. Иммунитет при хеликобактерной инфекции

14. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колонопроктол. - 2002. - № 3. - С. 37 - 45.

15. Губергриц Н.Б., Прилуцкая О.А. Цитокиновый профиль крови при инфицировании различными серотипами Heliccobacter pylori // Матер.наук.-практичної конф.»Терапевтичні читання:алгоритми сучасної діагностики та лікування внутрішніх хвороб».- Харків.-2005.- 56 с.

16. Ткачева А.Г. Состояние иммунитета у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки // Матер.V сьезда общества гастроэнтерологов России, XXXII сессия Центрального НИИ гастроэнтерологии.- М., 2005.-С.166-167.

17. Арутюнян В.М., Григорян Е.Г. Эффективность применения иммуномодуляторов в комплексном лечении больных хроническим гастритом и язвенной болезнью

18. // Клин.мед.-2003.-№5.-С.33-35.

19. Мягкова Л.П., Склянская О.А., Лапина Т.Л., Коньков М.Ю., Алекперов Р.Т.,

20. Коган И.Г., Барсель В.А. Характер репарации слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни // Клин. мед. - 1997. - № 5. -

21. С. 21 - 24.

22. Малов Ю.С., Дударенко С.В., Оникиенко С.Б. Язвенная болезнь. - СПб., 1994. - 206 с.

23. Циммерман Я.С., Михалева Е.Н. Язвенная болезнь и иммунная система организма

24. // Клин. мед. - 2000. - № 7. - С. 15 - 21.

25. Аруин Л.И., Исаков В.А. Оценка обсемененности слизистой оболочки НР и активности хронического гастрита // Архив патологии. - 1995. - № 3. - С. 75 - 76.

26. Кондрашина Э.А., Калинина Н.М., Давыдова Н.И. и др. Особенности цитокинового профиля у пациентов с хроническим H. Pylori-ассоциированным гастритом и язвенной болезнью // Цитокины и воспаление. -2002.- Т.1. - №4.- С.3-11.

27. Медуницин Н.В. Цитокины и аллергия, опосредованная IgE//Иммунология.-1993.-№5.-C.11-13.

28. Нестерова И.В., Малиновская В.В., Роменская В.А. и др. Cистема интерферонов при осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Аллергология и иммунология. - 2003.-Т.4, №2. - С.32-36.

29. Потапнев М.П. Цитокиновая сеть при воспалении // Иммунология. - 1995.- № 4.-

30. С.34-40.