Роль лапароскопической холецистэктомии в лечении желчнокаменной болезни

РОЛЬ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ В ЛЕЧЕНИИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

А.В. Кравец; С.Н. Кобылецкий

ВВЕДЕНИЕ

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является одним из наиболее распространенных заболеваний во всем мире. От 10 до 25% населения развитых стран Европы и Америки страдают холелитиазом. По поводу ЖКБ ежегодно в мире выполняют до 2,5 млн неотложных и плановых вмешательств на желчевыводящих путях. К сожалению, заболеваемость холециститом не снижается, а, наоборот, имеет тенденцию к повышению. Несмотря на совершенствование методов диагностики, достижения современной хирургии, анестезиологии и реаниматологии, летальность после выполнения операций по поводу различных форм холецистита высока [1 - 3].

В современной хирургии неосложненных форм хронического калькулезного холецистита (ХКХ) одним из перспективных и ведущих методов стала лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ). Преимущества этой операции перед традиционной холецистэктомией широко освещены в отечественной и зарубежной медицинской печати. ЛХЭ внедрена в практику хирургических клиник более 20 лет назад. За это время она стала альтернативным методом лечения желчнокаменной болезни. Совершенствование лапароскопической техники, приобретение хирургами опыта выполнения операций способствовали тому, что в развитых странах мира ЛХЭ стала доминирующей среди всех методов лечения ЖКБ. В последние годы показания к выполнению ЛХЭ значительно расширились, она стала операцией выбора при лечении неопухолевых заболеваний желчного пузыря [4-7 ].

Обобщая опыт выполненных операций, авторы отмечают значительное улучшение течения послеоперационного периода, уменьшение интра- и послеоперационных осложнений (0,3--6,5%). Средняя летальность составляет 0,03%. Метод не только раскрывает новые перспективы развития желчной хирургии, но и ставит перед оперирующим хирургом новые технические проблемы [8 - 12 ].

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Цель работы - провести анализ опыта выполнения ЛХЭ у больных желчнокаменной болезнью, показать преимущества данной операции перед открытой холецистэктомией.

МАТЕРИАЛЫ, МЕТОДЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В клинике за период с 2004 по 2005 г. ЛХЭ выполнена у 518 больных. Мужчин было 48 (7,4%), женщин _ 480 (92,6%). Оперированы больные в возрасте от 17 до 77 лет. Cредний возраст больных 48,8 года. В плановом порядке госпитализировано 95,8% пациентов.

Всем больным предварительно проводились общеклинические, рентгенологические и эндоскопические исследования, которые необходимы для оперативного вмешательства, с обязательным ультрасонографическим исследованием желчного пузыря и желчных протоков.

Дооперационное обследование, кроме общепринятого при желчнокаменной болезни, при наличии клинических симптомов заболевания других органов брюшной полости дополняли специальными методами диагностики.

Операции выполнялись под эндотрахеальным наркозом с применением мышечных релаксантов.

В асептических условиях над пупком выполнялся разрез до 1см. С помощью иглы Вереша создавался карбоксиперитонеум. В брюшной полости устанавливали давление от 10 до 14 мм. рт. ст.

После извлечения иглы в этом месте вводился порт диаметром 10 мм. Через просвет троакара вводился лапароскоп и осуществлялась ревизия брюшной полости (у 63,5% больных наблюдали выраженный в большей или меньшей степени спаечный процесс в области желчного пузыря, что создавало дополнительные технические трудности и удлиняло время операции). Затем под контролем лапароскопа, после предварительных разрезов кожи, поочередно вводились остальные порты (10-миллиметровый на 2-3 см ниже мечевидного отростка справа от средней линии живота, два 5-миллиметровых на 4-5 см ниже реберной дуги по среднеключичной линии справа и на уровне пупка по переднеподмышечной линии справа).

Дно пузыря захватывали жестким зажимом и запрокидывали под диафрагму и вправо. Через другой 5 мм порт вводился второй зажим, который накладывался на карман Гартмана. Выделение дна и тела пузыря из сращений, если таковые имелись, производилось диссектором и L-образным электродом. Перед выделением пузырного протока и одноименной артерии с помощью диссектора разделяли листок брюшины в области шейки желчного пузыря, рассекали U-образным разрезом латерально и медиально брюшину над перешейком, выделяли пузырный проток. При этом тракцию за гартмановский карман проводили кнаружи и вниз. Затем освобождали пузырный проток от клетчатки, очищая его на протяжении 7--8 мм. После этого на проток накладывали три клипсы: две -- на его остающуюся часть и одну -- вблизи шейки пузыря, после чего пересекали его ножницами.

Во избежание повреждения стенки желчных протоков пузырный проток клипировали и пересекали только после его идентификации и визуальной ревизии зоны его впадения в общий желчный проток.

Следующим этапом являлось выделение пузырной артерии. Тракция за карман Гартмана осуществлялась в каудальном направлении, что способствовало натяжению артерии и расположенной вокруг нее клетчатки в виде паруса.

Пузырную артерию выделяли с учетом возможных вариантов ее анатомического строения и клипировали ее так же, как и проток. Артерию пересекали ножницами.

Выполняя тракцию за шейку и перешеек, рассекали брюшину по латеральному и медиальному контурам пузыря между его стенкой и брюшиной ложа. При помощи коагуляции отделяли желчный пузырь от ложа.

При этом работали максимально близко к стенке пузыря, не переходя на ткань печени. В случае возникновения кровотечения различной интенсивности его останавливали электрокоагуляцией шаровидным электродом, при необходимости накладывались клипсы.

Излившуюся желчь, кровь и сгустки аспирировали, зону операции санировали физиологическим раствором. Извлечение желчного пузыря производили через разрез над пупком. Подпеченочное и правое поддиафрагмальное пространства во всех случаях дренировали 5 мм хлорвиниловыми дренажами через боковые порты под контролем лапароскопа. Троакары удаляли из брюшной полости с обязательным осмотром на предмет возможного кровотечения из участков их введения, устраняли карбоксиперитонеум. Швы накладывали на раны. Длительность операции в среднем составляла 45 мин.

Конверсия осуществлена у 7 (1,3%) больных. Основными причинами конверсии были: невозможность идентификации треугольника Кало вследствие выраженной инфильтрации тканей и наличие выраженных рубцовых сращений - 4, холедохолитиаз - 1, ятрогенное повреждение общего желчного протока - 1, кровотечение из пузырной артерии - 1.

Если в течение 30 -- 40 мин не удавалось дифференцировать структуры треугольника Кало, осуществление конверсии считали оправданным и необходимым, так как значительное увеличение продолжительности операции повышает риск возникновения осложнений.

Доступ при осуществлении конверсии -- верхняя срединная лапаротомия.

В послеоперационном периоде больным проводили инфузионную, антибактериальную, обезболивающую терапию, профилактику тромбо- эмболических осложнений.

Инфузионная терапия проводилась 2-3 суток из расчета 30-35 мл/кг. Использовали 0,9% раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, солевые растворы. На следующий день после операции больным разрешали принимать жидкость.

Профилактику гнойно-септических осложнений при выполнении лапароскопических вмешательств проводили антибиотиками группы цефалоспоринового ряда (цефазолин, гепацеф), аминогликозидами (амикацин), фторхинолонами (ципринол, ципротин). При необходимости назначали два антибактериальных препарата. Показаниями к послеоперационному профилактическому назначению антибиотиков считали инфицирование брюшной полости при вскрытии желчного пузыря, длительность операции более 1,5 ч, операции по поводу острого холецистита. Послеоперационная профилактика проводилась в течение 3-5 дней.

С целью профилактики тромбоэмболических осложнений назначали антикоагулянты (гепарин _ 2500-5000 МЕ 4 р/сут, фраксипарин _ 0,3 мл 1 р/сут), дезагреганты (дипиридамол), препараты, улучшающие микроциркуляцию (трентал), применяли раннюю активацию больных.

Дренажи из брюшной полости удаляли на 2--3-и сутки после операции. Каких-либо осложнений в раннем и отдаленном периодах после проведенных операций не наблюдали.

Продолжительность лечения больного в стационаре после ЛХЭ (исключая конверсию) составила в среднем 6,6 к/дня, при конверсии она увеличивалась до 9,3 к/дня.

Послеоперационная летальность - 0%.

ВЫВОДЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕГО РАЗВИТИЯ

Таким образом, лапароскопическая холецистэктомия -- это эффективный и перспективный метод оперативного лечения калькулезного холецистита. Данная операция требует специальной подготовки хирургической бригады и применения широкого спектра технических приемов. Основными моментами, позволяющими облегчить ЛХЭ и снизить число осложнений, являются: всестороннее комплексное обследование больных, строгое соблюдение этапов операции, переход к открытому вмешательству при продолжительности идентификации элементов треугольника Кало более 30 - 40 мин, профилактика инфекционных и тромбоэмболических осложнений.

SUMMARY

The authors analize the use of laparoscopic cholecystectomy in 518 patients with cholecystitis. The causes, with lead to conversion, were adduced.

Several principles were elaborated, which is necessary to follow doing laparoscopic cholecystectomy for improvement of results of treatment in patients and for complications reduction.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Кравченко С.М. Причины конверсии и выбор доступа для завершения операции лапароскопической холецистэктомии // Клінічна хірургія. - 2003. -№3. - С. 18-20.

2. Ярема И.В., Яковенко И.Ю., Карцев А.Г., Сергейко А.А. Осложнения при видеолапароскопической холецистэктомии и способы их устранения //Эндоскопическая хирургия. -1997. -№4. -С 15-20.

3. Ярема И.В., Яковенко И.Ю., Карцев А.Г., Сергейко А.А. Технические аспекты лапароскопической холецистэктомии // Эндоскопическая хирургия. -1996. -№3. -С 24-27.

4. Алиев М.А., Сексенбаев А.С., Аоскалиев Ж.А. и др. Лапароскопическая холецистэктомия при калькулезном холецистите у больных с сопутствующими заболеваниями // Эндоскопическая хирургия. -1999. -№4. -С 24-26.

5. Кротов Н.Ф., Ганив Ш.А., Косимов Д.А. Особенности техники лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите // Эндоскопическая хирургия. -1999. -№5. -С.27-29.

6. Ничитайло М.Е., Дяченко В.В., Литвиненко А.Н. Уроки лапароскопической холецистэктомиии // Клінічна хірургія. - 2001. -№10. - С. 6-9.

7. Новиков С.Ю., Уханов А.П. Использование принципа профилактики осложнений при осуществлении лапароскопической холецистэктомии // Эндоскопическая хирургия. -1997. -№3. -С 11-16.

8. Гололобов Ю.Н., Галимов О.В., Сенаерович Е.И. и др. Способы профилактики инфекционных осложнений в лапароскопической хирургии острого холецистита и желчнокаменной болезни // Эндоскопическая хирургия. -1998. -№2. -С 17-18.

9. Иващенко В.В., Скворцов К.К. Конверсия при лапароскопической холецистэктомии: неудача, своевременное тактическое решение либо заранее спланированное изменение тактики // Клінічна хірургія. - 2000. -№7. - С. 21-22.

10. Ничитайло М.Е., Скумс А.В., Галочка И.П. Повреждение желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии // Клінічна хірургія. - 2001. -№10. - С. 13-18.

11. Ничитайло М.Е., Рубцов Н.Л., Конев В.Г. и др. Причины и способы завершения конверсии при лапароскопической холецистэктомии // Клінічна хірургія. - 2004. -№3. - С. 5-7.

12. Старков Ю.Г., Шишин К.В. Тромбоэмболические осложнения и венозная гемодинамика нижних конечностей при лапароскопических операциях // Хирургия. -1999. -№ 8.-С. 63-67.