Лабораторная диагностика заболеваний почек

МУЗ «ПЕРВАЯ ГОРОДСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ»

СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КУРС КЛИНИЧЕСКОЙ ЛАБОТРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ

Лабораторная диагностика заболеваний почек

Выполнила врач-интерн

Петрова Л. В.

г. Архангельск

2008 г.



Содержание

Введение

1. ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ

1.1 Цвет мочи

1.2 Реакция мочи

1.3 Плотность мочи

1.4 Белок мочи

1.5 Сахар (глюкоза) мочи

1.6 Микроскопия осадка мочи

2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ СУТОЧНОЙ ПРОТЕИНУРИИ

3. ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ НА БЕЛОК БЕНС-ДЖОНСА

4. МЕТОДЫ КОЛЛИЧЕСТВЕННОЙ ОЦЕНКИ ФОРМЕННЫХ ЭЛЕМЕНТОВ В МОЧЕ И ИХ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ

4.1 Метод количественного подсчета форменных элементов крови в моче

4.2 Метод Нечипоренко

4.3 Подсчет форменных элементов крови по Амбюрже

4.4 Метод Штернгеймера-Мальбина

4.5 Метод определения в моче активных лейкоцитов

4.6 Провокационные тесты

5. ТРЕХСТАКАННАЯ ПРОБА

6. БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ

7. ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ

8. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ФУНКЦИИ ПОЧЕК

8.1 Остаточный азот

8.2 Мочевина

8.3 Креатинин

8.4 Мочевая кислота

8.5 Индикан

9. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СПОСОБНОСТИ ПОЧЕК К ОСМОТИЧЕСКОМУ РАЗВЕДЕНИЮ И КОНЦЕНТРИРОВАНИЮ МОЧИ И РЕГУЛЯЦИИ ОСМОТИЧЕСКОГО ГОМЕОСТАЗА

9.1 Исследование мочи по Зимницкому

9.2 Проба Рейзельмана

9.3 Проба с сухоедением

9.4 Клиренс осмотического концентрирования

9.5 Концентрационный индекс

10. МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПАРЦИАЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ ПОЧЕК

10.1 Коэффициент очищения

10.2 Клубочковая фильтрация

10.3 Проба Реберга-Тареева

11. МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ФУНКЦИИ ПОЧЕК ПО РЕГУЛЯЦИИ КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОГО (ОСНОВНОГО) РАВНОВЕСИЯ ОРГАНИЗМА

Заключение

Список использованных источников



Введение

Почки -- парный экскреторный и инкреторный орган, выполняющий посредством функции мочеобразования регуляцию химического гомеостаза организма. Важнейшая физиологическая роль почек -- гомеостатическая: почки участвуют в поддержании постоянства концентрации осмотически активных веществ в плазме и межклеточной жидкости (осморегуляция), их объема (волюморегуляция), электролитного и кислотно-основного баланса, экскретируют продукты азотистого обмена, принимают участие в процессах метаболизма белков, углеводов, липидов, в превращении и выделении из организма токсических веществ, в регуляции системной гемодинамики. Большинство перечисленных функций обеспечиваются процессами образования мочи: клубочковой фильтрацией (ультрафильтрацией), реабсорбцией части ультрафильтрата (пассивной и активной), секрецией в канальцах различных веществ и синтезом новых соединений. Почки осуществляют также инкреторную функцию, синтезируя ряд биологически активных субстанций (эритропоэтин, ренин, активный витамин D3, простаглаидины и пр.).

Для диагностики заболеваний почек используют как основные методы обследования больного -- анамнез, осмотр больного, пальпацию и аускультацию почек, так и многообразные специальные методы исследования морфологии и функции почек, среди которых к обязательным относятся лабораторные анализы мочи. Из основных методов специальных навыков требуют аускультация почечных артерий и пальпация почек.

Значительное распространение заболеваний почек, а также их клиническая малосимптомность и быстрое прогрессирование, приводящее к инвалидизации молодого наиболее работоспособного контингента населения, обуславливает пристальное внимание к лабораторным методам диагностики.

В данной работе я постараюсь подробно рассмотреть все возможные методы лабораторной диагностики заболеваний почек.

1. ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ

Обследование любого больного, в том числе и нефрологического, как в поликлинике, так и в стационаре всегда начинают с общего анализа мочи. Это обязательный и в то же время наиболее простой метод, с которого начинается обследование больного с подозрением на заболевание почек. Выполнение его возможно в условиях сельской амбулатории, участковой больницы и городской поликлиники.

Общий анализ мочи предполагает определение ее цвета, прозрачности, запаха, реакции, относительной плотности, наличия и степени концентрации в моче глюкозы и белка, подсчет форменных элементов крови, клеток эпителия мочевых путей, цилиндров, выявление солей и бактерий. Для исследования необходимо брать свежевыпущенную мочу из утренней порции, собранную в тщательно вымытую посуду после тщательного туалета наружных половых органов. Длительное стояние мочи до исследования, особенно в теплом помещении, приводит к разрушению в ней форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов), загрязнению, размножению микробов, изменению рН и, следовательно, к ошибкам в результатах анализа.

1.1 Цвет мочи

Цвет мочи зависит от наличия и концентрации в ней пигментов, главным образом урохрома. У здорового человека свежевыпущенная моча обычно прозрачная, соломенно-желтая или оранжево-желтая. При обильном выделении (в норме после употребления большого количества воды) интенсивность окраски мочи резко снижается, моча становится светло-желтой либо почти бесцветной. При малом выделении мочи (например, после обильного потоотделения) окраска ее более интенсивная из-за высокой концентрации в ней органических и неорганических веществ и пигментов. В патологических условиях слабоокрашенная или почти бесцветная моча выделяется вследствие полиурии при диэнцефальных и гипертонических кризах, несахарном и сахарном диабете и других патологических состояниях и заболеваниях. Существенное изменение цвета мочи происходит в результате содержания в ней желчных пигментов, примеси крови, выделения красок и некоторых лекарственных веществ.

Свежевыделенная моча здорового человека обычно прозрачна. Однако при длительном стоянии в ней образуется небольшое помутнение в виде облачка, состоящего из мукоида (слизь из мочевых путей) и фосфатов. Значительное помутнение мочи и снижение ее прозрачности бывает обусловлено выделением большого количества слизи, лейкоцитов и эритроцитов, бактерий, эпителиальных клеток, капель жира, солей (особенно фосфатов и уратов).

Свежая моча имеет слабый ароматический запах. При длительном стоянии, особенно в теплом помещении, в результате процессов брожения она приобретает запах аммиака. У больных сахарным диабетом, осложненным гипергликемической комой, моча имеет запах гнилых яблок в связи с наличием в ней ацетона. Неприятный специфический запах мочи отмечается после обильного употребления кофе, хрена, чеснока.

Необходимо также обращать внимание и на пенистость мочи. В норме свежая моча слегка пенится, тогда как при выраженной протеинурии, глюкозурии и билирубинурии пенистость ее значительно увеличивается.

1.2 Реакция мочи

Реакция мочи (рН) обусловлена концентрацией в ней свободных ионов водорода (Н+). В физиологических условиях она колеблется от 4,5 до 8,0; эти колебания зависят как от питания, так и от многих других факторов. При обычном питании с преимущественным употреблением белков животного происхождения (мясная пища) реакция мочи, как правило, кислая; у лиц, питающихся преимущественно растительной пищей, она может быть щелочной. Нередко щелочная реакция наблюдается при загрязнении мочи и обильном размножении в ней бактерий. Поскольку у большинства здоровых людей и больных реакция мочи кислая, то при выявлении щелочной реакции анализ необходимо повторить для уточнения ее причины. Определение реакции мочи имеет не только диагностическое значение, но и, что особенно важно, позволяет более правильно объяснить данные других исследований мочи. Например, отсутствие форменных элементов крови (лейкоциты и эритроциты) в осадке мочи при заболеваниях почек и мочевых путей, заведомо протекающих с гематурией и лейкоцитурией, можно объяснить щелочной реакцией мочи, при которой эти элементы быстро разрушаются. Реакция мочи влияет на активность и размножение бактерий, а также на эффективность антибактериальной терапии.

1.3 Плотность мочи

Определение относительной плотности мочи, особенно в динамике, а также в пробе по Зимницкому и с сухоедением, позволяет судить о способности почек к осмотическому разведению и концентрированию мочи. В физиологических условиях относительная плотность мочи в течение суток может колебаться в широких пределах - от 1004-1010 до 1020-1030 и зависит от количества выпитой жидкости и диуреза. Прием значительного количества жидкости приводит к обильному выделению мочи с низкой относительной плотностью. Напротив, ограниченное употребление жидкости или потеря ее в результате обильного потоотделения сопровождается уменьшением количества мочи и высокой относительной плотностью. Низкая относительная плотность мочи, определяемая при повторных исследованиях в динамике, может свидетельствовать о снижении концентрационной способности почек, нередко наблюдаемой у больных пиелонефритом и при хронической почечной недостаточности различной этиологии. Высокая относительная плотность мочи отмечается при нефротическом синдроме, у больных сахарным диабетом. Определяя относительную плотность мочи у больных с этими заболеваниями, следует учитывать возможное влияние на ее показатели глюкозурии и протеинурии, которые могут достигать значительной выраженности.

Установлено, что 1% глюкозы повышает относительную плотность мочи примерно на 0,0037 (0,004), а 1 г/л белка - на 0,00026 (3,3 г/л - на 0,001).

Относительную плотность мочи определяют с помощью урометра. Мочи должно быть не менее 40 мл (лучше 60-100 мл). Если невозможно получить большее количество мочи, относительную плотность находят путем разведения мочи дистиллированной водой в 2-3 раза и более. При этом две последние цифры полученной плотности умножают на показатель степени разведения мочи. Например, при получении 30 мл мочу разводят дистиллированной водой до 60 мл, т. е. в 2 раза, после чего урометром определяют относительную плотность разведенной мочи. Если она равна 1010, то истинная плотность мочи составит 1020 (10*2).

1.4 Белок мочи

Обязательным и важным элементом исследования мочи является определение в ней белка. В моче здорового человека белок нельзя обнаружить теми методами исследования, которыми пользуются для его выявления при общем анализе (проба с сульфосалициловой кислотой - для качественного, биуретовая реакция - для количественного анализа), хотя в суточном объеме мочи в норме его содержится от 10 до 50 мг, а по некоторым данным до 100 мг. Если в моче обнаружены следы белка или концентрация его составляет 0,033 г/л, необходимо повторить анализ, поскольку наличие белка даже в минимальных количествах должно настораживать в отношении возможного заболевания почек или мочевых путей. В сомнительных случаях следует определить суточное количество белка, экскретируемого с мочой. Качественная проба (с сульфосалициловой кислотой) на белок становится положительной, если концентрация его составляет не менее 10 мг/100 мл мочи.

Определение белка в моче имеет важное значение не только в диагностике многих первичных и вторичных заболеваний почек, одним из главных признаков которых является протеинурия, но и с учетом динамики последней позволяет судить о течении заболевания.

1.5 Сахар (глюкоза) мочи

Сахар в моче здорового человека отсутствует, за исключением случаев, когда преходящая и незначительная глюкозурия может отмечаться при избыточном употреблении углеводов с пищей (если моча для исследования берется не из утренней порции, не натощак) либо после внутривенного введения больших доз концентрированного раствора глюкозы. Во всех других случаях присутствие сахара в моче следует расценивать как явление патологическое. Наличие глюкозурии при нормальном уровне сахара в крови может быть обусловлено нарушением (снижением) реабсорбции глюкозы в проксимальных отделах почечных канальцев вследствие первичного или вторичного поражения ферментных систем канальцевого эпителия, в частности при почечном диабете, тяжелом нефротическом синдроме различного происхождения, диабетическом гломерулосклерозе, а также как осложнение глюкокортикостероидной терапии.

1.6 Микроскопия осадка мочи

Микроскопия осадка мочи предусматривает прежде всего подсчет форменных элементов крови (эритроциты, лейкоциты), цилиндров, эпителиальных клеток, выявление бактерий и солей.

В моче здорового человека, взятой для исследования после тщательного туалета наружных половых органов, в норме должно быть не более 3-4 лейкоцитов в поле зрения у мужчин и 4-6 - у женщин. Эритроциты в общем анализе мочи вообще отсутствуют либо встречаются единичные в препарате. Если в моче обнаружены более 5-6 лейкоцитов в поле зрения или даже единичные эритроциты, необходимо повторить анализ либо использовать дополнительные методы исследования (подсчет форменных элементов крови в суточном количестве или в 1 мл мочи) в связи с возможностью скрыто протекающего заболевания почек или мочевых путей. При гематурии в моче могут встречаться измененные или неизмененные, свежие или выщелоченные эритроциты. Мнение о том, что измененные или выщелоченные эритроциты свойственны заболеваниям почек, а свежие или неизмененные появляются в моче преимущественно при поражении нижних мочевых путей, считается необоснованным. Появление измененных или выщелоченных эритроцитов зависит не от локализации патологического процесса, а главным образом от степени осмолярности мочи: эритроциты подвергаются изменению в моче с низкой относительной плотностью, а также при щелочной реакции и загрязнении ее бактериями.

Цилиндры в нормальной моче отсутствуют. Они выявляются лишь при заболеваниях почек и редко при заболеваниях мочевых путей.

Часто обнаруживаемые (иногда в значительном количестве) эпителиальные клетки не имеют существенного диагностического значения. Они могут попадать в мочу из любого отдела мочевого тракта и из почек,

Бактерии могут выявляться в моче при ее загрязнении либо в результате инфекции мочевых путей.

Наличие в осадке мочи различных солей, особенно в значительных количествах, может указывать на мочекаменную болезнь. При большом количестве соли можно увидеть невооруженным глазом. При этом аморфные фосфаты и трипельфосфаты придают осадку беловатый цвет, мочевая кислота выпадает в виде кристаллического осадка кирпично-красного цвета, а аморфные ураты - розового.

Обнаруженные в моче кристаллы лейцина и тирозина, жирные кислоты, холестерин обычно указывают на патологию почек, характерную в основном для нефротического синдрома различного происхождения.



2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ СУТОЧНОЙ ПРОТЕИНУРИИ

Известно, что у больных с заболеваниями почек выделение белка с мочой усиливается при охлаждении тела, длительном нахождении в вертикальном положении (на ногах), движении, выполнении физических нагрузок, протеинурия выше днем и ниже ночью, в состоянии покоя, в горизонтальном положении. Учитывая возможные колебания уровня протеинурии в различное время суток, а также зависимость концентрации белка в моче от диуреза, различное его содержание в отдельных порциях мочи, в настоящее время принято оценивать выраженность протеинурии по суточной потере белка с мочой, т. е. определять так называемую суточную протеинурию. Методика определения суточной протеинурии не представляет трудности и может быть выполнена в лаборатории любого лечебного учреждения, в том числе в поликлинике и сельской участковой больнице. Она выражается в граммах в сутки (г/сут).

Величина суточной протеинурии зависит от концентрации белка в моче и объема выделенной в течение суток мочи. Зная концентрацию белка в моче в граммах на литр и объем суточного количества мочи в миллилитрах, нетрудно рассчитать суточную протеинурию. Например, если суточный диурез равен 1 л, а концентрация белка в моче 6,6 г/л, то суточная протеинурия составит 6,6 г. Если при той же концентрации белка в моче количество выделенной в течение суток мочи равно 1,5 л, суточная протеинурия составит 9,9 г (6,6*1,5). При суточном диурезе 750 мл (0,75 л) суточная протеинурия будет равна 4,95 г (6,6*0,75) и т. п.



3. ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ НА БЕЛОК БЕНС-ДЖОНСА

Белок Бенс-Джонса продуцируется в большом количестве плазматическими клетками при ряде патологических состояний, циркулирует в крови и экскретируется с мочой вследствие его низкой молекулярной массы. Наличие этого белка в моче прежде всего говорит в пользу миеломной болезни, в частности диффузной ее формы, при которой он обнаруживается примерно в 60% случаев. Поэтому определение в моче белка Бенс-Джонса широко используется в клинической практике для диагностики миеломной болезни. Метод основан на реакции термопреципитации, однако с наибольшей достоверностью белок Бенс-Джонса выявляется иммуноэлектрофоретически при использовании специфических сывороток против тяжелых и легких цепей иммуноглобулинов.



4. МЕТОДЫ КОЛИЧЕСТВЕННОЙ ОЦЕНКИ ФОРМЕННЫХ ЭЛЕМЕНТОВ В МОЧЕ И ИХ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ

В целях диагностики скрыто протекающих латентных форм воспалительных заболеваний почек и мочевых путей, когда отсутствуют или лишь незначительно выражены клинические и лабораторные признаки, в нефрологической практике широко пользуются методами количественного подсчета эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров в суточном объеме мочи (метод Каковского-Аддиса), в 1 мл мочи (по Нечипоренко) и за 1 мин (по Амбюрже). Данные методы позволяют выявить лейкоцитурию, эритроцитурию и цилиндрурию, превышающие нормальные показатели экскреции форменных элементов крови в тех случаях, когда результаты общего анализа мочи не дают основания с уверенностью высказаться в пользу воспалительного процесса в почках или мочевых путях. При этом необходимо помнить, что экскреция форменных элементов крови с мочой как у здоровых людей, так и у лиц с заболеваниями почек в разные часы суток имеет различную интенсивность. Поэтому количество форменных элементов в одной порции мочи, собранной за короткий промежуток времени, не может характеризовать их суммарную экскрецию за сутки. Следовательно, наиболее точное представление о суммарной экскреции эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров можно получить только при подсчете их в объеме мочи, выделенной за сутки.

4.1 Метод количественного подсчета форменных элементов крови в моче

Метод количественного подсчета форменных элементов крови в моче впервые предложил отечественный клиницист А. Ф. Каковский в 1910 г. Согласно его методике, моча собиралась в течение 8 ч после сна. В 1925 г. американский врач Аддис предложил несколько модифицированную методику подсчета форменных элементов в моче, собранной в течение суток. В дальнейшем этот метод исследования мочи под названием метода Каковского-Аддиса получил широкое распространение в клинической практике, особенно в нефрологии.

При исследовании форменных элементов крови методом Каковского-Аддиса мочу собирают или за сутки (что точнее), или за 10-12 ч (например, с 22 ч до 8 ч). Желательно, чтобы больной не мочился в течение всей ночи (10-12 ч), а затем одномоментно собрал мочу в отдельную чистую посуду. При невозможности длительного удержания мочу собирают отдельными порциями в одну и ту же посуду.

Загрязнение мочи, размножение в ней микробов приводят к разрушению форменных элементов крови и к ошибочным результатам анализа. Чтобы предупредить попадание микробов и их размножение, мочу необходимо хранить в рефрижераторе (холодильнике) либо добавлять вещества, угнетающие рост и размножение микробов (на 1 л мочи 4-5 капель формальдегида, или 1 г тимола, или 10 мл карболовой кислоты, или 5-7 г хлороформа и другие консерванты).

Общее собранное количество мочи измеряют, затем осторожно размешивают или взбалтывают до равномерного распределения форменных элементов, которые при длительном стоянии обычно оседают на дно сосуда. Для исследования берут количество мочи, которое выделил больной за 1/5 часа, т. е, за 12 мин.

У здорового человека с мочой в течение суток экскретируется не более 2-4 млн (2,0-4,0*106/сут) лейкоцитов, 1-2 млн (1,0-2,0*106/сут) эритроцитов и до 100 тыс. (0,1*106/сут) цилиндров. Превышение нормального уровня форменных элементов указывает на наличие патологии в почках или мочевых путях.

Исследование мочи по Каковскому-Аддису не только помогает в диагностике заболеваний почек и мочевых путей, но и имеет важное дифференциально-диагностическое значение. Так, преобладание лейкоцитурии над эритроцитурией свойственно пиелонефриту и "инфекции мочевых путей", а преимущественная экскреция эритроцитов характерна для гломерулонефрита. У больных пиелонефритом суточная экскреция лейкоцитов достигает 6,0-100,0*106/сут и более и существенно превышает экскрецию эритроцитов. У больных гломерулонефритом эритроцитурия в суточном объеме мочи может достигать 5,0-100,0*106/сут и более и значительно превышает количество лейкоцитов. При вторичном калькулезном пиелонефрите в моче может наблюдаться значительное количество и эритроцитов, и лейкоцитов, так же как и при некоторых других заболеваниях почек и мочевых путей (туберкулез, опухоли и др.).

4.2 Метод Нечипоренко

Более простым, доступным и менее трудоемким, хотя и менее точным, является подсчет форменных элементов крови в моче методом Нечипоренко. Количество эритроцитов и лейкоцитов определяют в 1 мл мочи. Мочу для исследования берут из средней порции (т.е. больной начинает мочиться в унитаз, затем в специально приготовленную посуду и заканчивает мочеиспускание снова в унитаз), полученной за любой отрезок времени и в любое время суток. Преимущество этого метода по сравнению с методом Каковского-Аддиса в том, что он не обременителен для больного и медицинского персонала, не требует сбора мочи за строго определенный промежуток времени и. результаты можно получить значительно быстрее.

В норме у здорового человека в 1 мл мочи обнаруживается не более 2,0-2,5-106/л лейкоцитов и до 1,0-106/л эритроцитов. Как и в пробе Каковского- Аддиса, превышение нормальных показателей. лейкоцитов (от 3,0-106/л до 20,0-50,0-106/л и более) свидетельствует о пиелонефрите и воспалении мочевых путей, а превышение эритроцитов (от 2,0*106/л до 10,0-50,0*106/л и более) - о гломерулонефрите или других поражениях почек и мочевых путей, сопровождающихся гематурией. При необходимости мочу для исследования берут катетером, а во время катетеризации мочеточников - раздельно из каждого мочеточника в целях определения двух- или одностороннего поражения почек либо лоханок.

4.3 Подсчет форменных элементов крови по Амбюрже

При подсчете форменных элементов крови по Амбюрже для исследования собирают мочу за 3 ч и определяют количество эритроцитов и лейкоцитов, экскретируемых за 1 мин. Согласно этому методу, который в клинической практике используется редко, за 1 мин с мочой в норме выделяется не более 1,0-106/л эритроцитов и 2,0-106/л лейкоцитов.

4.4 Метод Штернгеймера-Мальбина

Методом Штернгеймера-Мальбина выявляют патологически измененные лейкоциты в моче больных пиелонефритом с помощью специальной суправитальной окраски осадка мочи спиртовым раствором генцианвиолета с сафранином. Измененные, "больные" лейкоциты плохо воспринимают краску, и цитоплазма их либо остается бесцветной, либо окрашивается в бледно-голубой цвет, а ядра - в темный, тогда как у "здоровых" лейкоцитов цитоплазма окрашивается в темно-голубой или синий цвет, а ядра - в красный. Кроме того, измененные лейкоциты больше обычных в 2-3 раза, а в их протоплазме обнаруживается множество мелких точечных включений (гранул), постоянно находящихся в состоянии хаотического движения. Эти лейкоциты получили название клеток Штернгеймера- Мальбина, по имени авторов, впервые описавших их в 1951 г. Считается, что наличие таких клеток в моче больных, особенно более 10-25% по отношению ко всем лейкоцитам, экскретируемым с мочой, специфично для пиелонефрита или инфекции мочевых путей.

Клетки Штернгеймера-Мальбина представляют собой "живые" активные лейкоциты. Попадая в мочу из очагов воспаления в почечной ткани, лейкоциты изменяют свой вид при соответствующих условиях, из которых наиболее важными являются изменения осмотических свойств мочи (снижение ее относительной плотности) и осмотической стойкости самих лейкоцитов, чаще всего наблюдающиеся при пиелонефрите, особенно хроническом. Чем ниже осмотическое давление мочи, тем больше воды проникает в такие лейкоциты и соответственно увеличиваются размеры последних, в которых появляются гранулы (зернистость), приобретающие хаотическую подвижность.

4.5 Метод определения в моче активных лейкоцитов

Метод выявления активных лейкоцитов включен в число унифицированных лабораторных тестов и используется для диагностики пиелонефрита и его активности, а также в целях дифференциальной диагностики этого заболевания с гломерулонефритом, поскольку при гломерулонефрите активные лейкоциты отсутствуют.

4.6 Провокационные тесты

Нередко при скрытом (латентном) течении пиелонефрита отсутствуют не только клинические признаки заболевания, но и не выявляется лейкоцитурия как в общем анализе мочи, так и при исследовании ее по Нечипоренко, Каковскому-Аддису; не обнаруживаются в моче и активные лейкоциты. В таких случаях для уточнения диагноза используются провокационные тесты, с помощью которых, преднамеренно вызывая активацию воспалительного процесса в почках, удается увеличить экскрецию лейкоцитов с мочой. К числу таких тестов относятся пирогенный и преднизолоновый. Первый из-за появления при его проведении высокой температуры и других нежелательных, иногда тяжелых последствий (тошнота, рвота, озноб, артралгия и др.) практически не используется, второй же довольно широко применяется в клинической практике, так как он лишен упомянутых и других побочных явлений.

Преднизолоновый тест проводится по следующей методике. Утром после мочеиспускания больной собирает в течение часа мочу в отдельную посуду (после тщательного туалета наружных половых органов). Эта порция мочи контрольная. Затем ему медленно (в течение 3-5 мин) внутривенно вводят 30 мг преднизолона, разведенного на 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида, после чего больной снова собирает 2-3 часовые порции мочи в отдельную посуду. Во всех порциях мочи исследуют содержание обычных и активных лейкоцитов.

При отсутствии воспалительного процесса в почках в контрольной порции мочи и в порциях мочи, взятых после введения преднизолона, количество лейкоцитов не превышает 0,2-105/ч, а клетки Штернгеймера-Мальбина и активные лейкоциты отсутствуют. Отрицательные результаты преднизолоновый тест дает и при гломерулонефрите. У больных пиелонефритом с латентным течением после введения преднизолона количество лейкоцитов в отдельно взятых часовых порциях мочи превышает таковое в контрольной порции (взятой до введения преднизолона) в 2-15 раз и достигает более 0,4-105/ч.

В целях дифференциальной диагностики некоторых заболеваний почек изучают также морфологические особенности лейкоцитов, экскретируемых с мочой. Установлено, что при пиелонефрите и воспалительных заболеваниях мочевых путей выделяются преимущественно нейтрофильные лейкоциты (до 95 %), т. е. наблюдается нейтрофильная лейкоцитурия. При хроническом гломерулонефрите и люпус-нефрите преобладает лимфоцитурия. У некоторых больных пиелонефритом и уретритом в моче могут обнаруживаться эозинофилы, иногда в большом количестве.



5. ТРЕХСТАКАННАЯ ПРОБА

Для дифференциальной диагностики ренальной и постренальной гематурии и лейкоцитурии определенное значение могут иметь результаты трехстаканной пробы. При этом, если гематурия или лейкоцитурия обнаруживается главным образом в первой и во второй порциях, то это свидетельствует о локализации патологического процесса в мочеиспускательном канале либо в мочевом пузыре. Наличие гематурии или лейкоцитурии в третьей либо во всех трех порциях мочи указывает на поражение почек, чашечно-лоханочной системы либо мочеточников.



6. БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ

Методы выявления бактериурии играют важную роль в комплексной диагностике бактериально-воспалительных заболеваний почек (острый и хронический пиелонефрит) и мочевых путей (цистит, уретрит). Одновременно обнаруженные лейкоцитурия, активные лейкоциты в моче и истинная бактериурия делают диагноз этих заболеваний более убедительным и обоснованным даже при слабой выраженности или отсутствии клинических признаков.

Об истинной бактериурии, имеющей несомненное диагностическое значение, говорят в тех случаях, когда в 1 мл выявляется или из 1 мл мочи при посеве на соответствующие питательные среды вырастает более 50 000-100 000 микробных тел. Наличие в 1 мл мочи менее 50 000 микробных тел считается ложной бактериурией, которая, по мнению многих исследователей, не должна расцениваться как патологический признак и не имеет четкого диагностического значения, хотя, по-видимому, при ее повторном обнаружении нельзя исключать возможность инфицирования мочевых путей и полностью пренебрегать этим показателем.

Во всех, случаях для выявления бактериурии мочу необходимо собирать в стерильную посуду из средней порции после тщательного туалета наружных половых органов. Чтобы избежать ошибок и ложных результатов, исследование следует начинать не позже одного часа после мочеиспускания. Только в случае добавления консерванта в виде индифферентного химического вещества, предупреждающего развитие гнилостных процессов, исследование можно отложить на сутки, сохраняя мочу в холодильнике.

Наиболее точные результаты дает посев мочи на твердые питательные среды (агар). Этот метод позволяет не только выявить вид возбудителя, подсчитать количество микробов, но и определить их чувствительность к противомикробным препаратам, в частности к антибиотикам. Близкие результаты о степени бактериурии дает бактериоскопический метод.

Широкое распространение, особенно при массовых обследованиях, получили химические методы обнаружения бактериурии (нитратный тест, ТТХ-тест, каталазный тест). Они основаны на способности ферментов, вырабатываемых бактериями, восстанавливать некоторые химические вещества и изменять цвет мочи. Однако по сравнению с другими методами исследования эти тесты дают больший процент ошибочных результатов.

В целях качественной и количественной характеристики протеинурии в ряде случаев при возможности целесообразно проводить электрофорез белков мочи на бумаге и в различных гелях (крахмальном, полиакриламидном и др.), а также определять степень селективности протеинурии. Так, по степени селективности протеинурии можно в известной мере косвенно судить о тяжести структурных изменений в почечных клубочках и более обоснованно решать вопрос о выборе рационального метода лечения.

В диагностике заболеваний почек все большее значение приобретает исследование ферментов в моче - ферментурил. В конечной моче содержится до 40 различных ферментов. В лабораторной практике в диагностических целях изучается активность таких ферментов, как лактатдегидрогеназа (ЛДГ) и ее изоферменты, щелочные и кислые фосфатазы, аланин-аминопептидаза, трансамидиназа, лейцин-амино-пептидаза, b-глюкуронидаза и урокиназа. Из них наибольшее диагностическое значение имеют первые четыре, которыми богата почечная ткань. Ферментурия может быть следствием поражения как клубочкового фильтра, так и клеток канальцевого эпителия. Активность этих ферментов в моче при некоторых заболеваниях почек может существенно возрастать. Однако исследование их активности в моче связано с определенными сложностями и трудностями, поэтому в клинической практике эти методы пока применяются редко.



7. ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ

Многие заболевания почек, особенно в острый период или в фазе обострения при хроническом течении, сопровождаются изменением периферической крови и ее биохимических показателей. Исследование этих показателей в динамике важно не только для диагностики болезней почек, но и помогает оценить тяжесть течения заболевания, судить о прогнозе и эффективности проводимого лечения.

Изменение картины белой крови при ряде заболеваний почек выражается прежде всего увеличением содержания лейкоцитов. Умеренный или выраженный лейкоцитоз наблюдается при остром и обострении хронического пиелонефрита, в меньшей степени при остром и обострении хронического гломерулонефрита, подостром (экстракапиллярном) нефрите, при вторичном поражении почек у больных с узелковым периартериитом, ревматизмом, геморрагическим капилляротоксикозом, ревматоидным артритом и др. В то же время для люпус-нефрита (у больных с СКВ) характерны лейкопения либо нормальное содержание лейкоцитов. Небольшой или умеренный лейкоцитоз нередко наблюдается при хронической почечной недостаточности различной этиологии. Он часто сопровождается сдвигом лейкоцитарной формулы влево, иногда - эозинофилией.

Важным показателем наличия и активности воспалительного процесса в почках является СОЭ. Она может быть повышена при всех первичных и вторичных поражениях почек. Причем у больных со вторичным поражением почек (например, при диффузных заболеваниях соединительной ткани, миеломной болезни и др.) значительное увеличение СОЭ обусловлено основным заболеванием. Высокого уровня СОЭ достигает при нефротическом синдроме различного происхождения.

Снижение содержания эритроцитов и гемоглобина в крови обычно не характерно для начального периода почечных заболеваний. Постепенно нарастающая и достигающая в ряде случаев значительной степени анемия свойственна хронической и острой почечной недостаточности, а также подострому (экстракапиллярному) нефриту. Незначительно или умеренно выраженная анемия часто встречается у больных хроническим пиелонефритом, при нефротическом синдроме.

В качестве неспецифических лабораторных тестов, отражающих воспалительный процесс в почках и степень его активности, в комплексной диагностике используются и такие биохимические показатели крови, как С-реактивный белок, ДФА-проба, содержание сиаловых кислот, фибриногена, холестерина, общего белка и белковых фракций, которые наиболее выражены в острой фазе заболевания или в период его обострения при хроническом течении, а также при нефротическом синдроме. Определение этих показателей проводится общепринятыми методами.

При острой или хронической почечной недостаточности, а также при длительном применении диуретических средств требуется контроль за электролитным составом крови, в частности за концентрацией в ней ионов калия, натрия, кальция и хлора. В норме в сыворотке крови калия содержится 3,6-5,4 ммоль/л, натрия 130-150, кальция - 2,3-2,8, магния - 0,7-1,1, хлора - 90-110 ммоль/л. Содержание их в крови может существенно возрастать при заболеваниях почек, сопровождающихся олигурией, а также при острой почечной недостаточности, у больных острым гломерулонефритом с тяжелым течением, при выраженном обострении хронического гломерулонефрита, нефротическом синдроме, подостром (экстракапиллярном) нефрите и других поражениях почек. Напротив, полиурия, наблюдающаяся у больных хроническим пиелрнефритом, в полиурической фазе острой почечной недостаточности, при развитии хронической почечной недостаточности, а также при схождении отеков спонтанно или под влиянием мочегонных средств, может сопровождаться гипонатриемией, гипокалиемией и гипохлоремией.



8. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ФУНКЦИИ ПОЧЕК

Изучение функционального состояния почек при их патологии не менее важно, чем определение нозологической формы заболевания. В нефрологической практике исследуют как суммарную (например, азотовыделительную), так и парциальные (клубочковая фильтрация, канальцевая реабсорбция и секреция) функции почек. Используемые при этом методы дают возможность определить состояние каждой функции и судить о функциональном состоянии каждого отдела нефрона. В суммарной функции почек участвуют все структурные элементы и все парциальные функции нефрона.

Важнейшей суммарной функцией почек является азотовыделителъная, благодаря которой из организма выводятся конечные продукты азотистого обмена - остаточный азот, мочевина, креатинин, мочевая кислота, индикан. Уровень этих веществ в крови при нарушении азотовыделительной функции повышается, а экскреция их с мочой снижается.

8.1 Остаточный азот

Под остаточным азотом понимают суммарное количество безбелковых азотистых веществ, остающихся в крови после осаждения белков трихлоруксусной кислотой либо другими осадителями. Около 50% остаточного азота составляет мочевина, доля которой с возникновением и прогрессированием хронической почечной недостаточности возрастает до 70-90%. Для изучения состояния азотовыделительной функции почек остаточный азот как суммарный показатель небелкового азота крови используется редко, поскольку уровень его зависит от многих внепочечных факторов, а методика исследования довольно сложна. В норме содержание его в крови колеблется от 14,3 до 28,6 ммоль/л.

Наиболее полно состояние азотовыделительной функции почек отражает содержание в сыворотке крови мочевины и креатинина, поскольку 90% мочевины и весь креатинин выводятся из организма только почками. Лишь около 10% мочевины экскретируется кишечником. Повышение уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови прежде всего связано с нарушением их выведения из организма почками. Причем мочевина экскретируется почками главным образом путем клубочковой фильтрации; возможность экскреции ее канальцевой секрецией сомнительна.

8.2 Мочевина

Мочевина синтезируется в печени из аммиака. При нарушении функции печени по образованию мочевины содержание последней в крови может быть пониженным, нормальным либо незначительно повышенным даже у больных с выраженным нарушением азотовыделительной функции почек. Поэтому при оценке уровня мочевины в сыворотке крови необходимо учитывать функциональное состояние печени. С другой стороны, при нормальной функции печени образование мочевины может существенно возрастать под воздействием различных экстраренальных факторов: при обильном употреблении мясных продуктов, повышенном распаде белков собственных тканей (лихорадочные состояния, острые или хронические нагноительные процессы, новообразования, обширные ожоги, травмы и др.), нарушении водно-электролитного баланса организма (частая и обильная рвота, упорные поносы, резкое ограничение жидкости и олигурия), различных воспалительных заболеваниях и других патологических состояниях, сопровождающихся повышенным катаболизмом белков. Если азотовыделительная функция почек сохранена, то с устранением экстраренальных факторов уровень мочевины в сыворотке крови возвращается к норме. Если же повышенное содержание мочевины наблюдается и после устранения этих причин либо при отсутствии их, то это должно расцениваться как результат нарушения азотовыделительной функции почек.

В норме содержание мочевины в сыворотке крови не превышает 8,33 ммоль/л (2,5-8,33 ммоль/л). При почечной недостаточности оно может повышаться до 10-30 ммоль/л и более, а доля мочевины в суммарном остаточном азоте возрастает. Отношение показателя концентрации мочевины к показателю содержания остаточного азота может достигать 70-90%. У больных с хронической почечной недостаточностью, протекающей на фоне сопутствующего тяжелого заболевания печени из-за снижения синтеза мочевины, отношение азота мочевины к остаточному азоту либо существенно не повышается, либо может составлять менее 45%.

Таким образом, концентрация мочевины в сыворотке крови зависит не только от ренальных, но и от экстаренальных факторов. Поэтому, чтобы установить истинную причину повышения уровня мочевины в крови, необходимо наряду с определением содержания мочевины в сыворотке крови исследовать общее ее количество в суточной моче, т. е. суммарную экскрецию с мочой в течение суток.

В норме за сутки с мочой экскретируется 25-35 г (до 500 ммоль/сут) мочевины. При хронической почечной недостаточности суточная экскреция мочевины снижается, несмотря на повышенную концентрацию ее в крови. Если же уровень мочевины в сыворотке крови возрастает под влиянием экстраренальных факторов при сохраненной функции почек, то возрастает и экскреция мочевины с мочой. В таких случаях суточная экскреция мочевины достигает верхней границы нормы (35 г) либо превышает ее.

Следовательно, повышенное содержание мочевины в крови при сниженной суточной экскреции с мочой свидетельствует о нарушении азотовыделительной функции почек. Напротив, одновременное увеличение уровня мочевины в крови и экскреции ее с мочой свидетельствует о том, что азотовыделительная функция почек не нарушена, а повышение содержания мочевины в крови обусловлено экстраренальными факторами.

Рекомендуют определять отношение концентрации мочевины в моче к ее концентрации в плазме крови - индекс U/P. Последний снижается уже в начальной стадии почечной недостаточности, тогда как при сохраненной функции почек, несмотря на возможные колебания уровня мочевины в крови, он существенно не изменяется.

8.3 Креатинин

Особое значение в исследовании азотовыделительной функции почек придают определению в сыворотке крови содержания креатинина. Из всех ингредиентов, входящих в состав остаточного азота, только креатинин отличается наибольшей стабильностью. Уровень его в крови практически не зависит от экстраренальных факторов и не подвержен существенным колебаниям не только в течение суток, но и на протяжении более длительного времени. В норме содержание креатинина в сыворотке крови не превышает 0,088 ммоль/л (0,044-0,088 ммоль/л), а в суточном количестве мочи составляет 1-2 г.

Креатинин образуется в мышцах, поэтому преходящее и незначительное повышение его в крови возможно лишь при тяжелой мышечной работе, обширных травмах мышц, а стойкое и значительное - только при развитии почечной недостаточности. У больных с острой и хронической почечной недостаточностью различной этиологии содержание креатинина в крови значительно возрастает (в 2-5 раз и более). Повышение концентрации креатинина начинается позже, чем мочевины, и в начальной стадии хронической почечной недостаточности медленно, а в терминальной быстро нарастает. Это обусловлено не только значительным снижением экскреции креатинина в почках, но и усиленным его образованием и поступлением в кровь в результате дистрофических изменений в мышцах в этой стадии заболевания. Поскольку содержание креатинина в крови нарастает при одновременном снижении его концентрации в моче, то соответственно уменьшается и индекс U/P креатинина при почечной недостаточности.

Содержание креатинина в крови - наиболее достоверный критерий, отражающий состояние азотовыделительной функции почек. В этом отношении он является более ценным тестом, чем определение мочевины, поскольку уровень последней в крови может иногда повышаться либо понижаться и при сохраненной функции почек. Следовательно, если при нормальном уровне креатинина отмечается повышение концентрации мочевины в сыворотке крови, то оно обычно не связано с нарушением функции почек и обусловлено внепочечными факторами. Однако для исключения возможной ошибки анализ необходимо повторить.

Креатинин выводится из организма почками только путем клубочковой фильтрации. Он не реабсорбируется и не секретируется канальцевым эпителием. Однако при некоторых патологических состояниях эпителий проксимальных отделов канальцев приобретает способность секретировать креатинин. Например, при выраженном нефротическом синдроме из организма путем канальцевой секреции может выводиться до 30% всего экскретируемого с мочой креатинина. Выведение креатинина из организма аналогичным путем, хотя и в весьма незначительном количестве, возможно и в поздней стадии хронической почечной недостаточности.

8.4 Мочевая кислота

Мочевая кислота - один из компонентов остаточного азота. Она образуется в организме в результате обмена пуриновых оснований, являющихся составной частью нуклеопротеидов. В сыворотке крови здорового человека содержится 0,147-0,472 ммоль/л, или 120-240 мкмоль/л мочевой кислоты, а суточная экскреция ее с мочой составляет 0,5-1,5 г. При острой и хронической почечной недостаточности почти всегда отмечается повышение уровня мочевой кислоты в крови (гиперурикемия). Однако определение степени урикемии при почечной недостаточности имеет не столь важное значение, как исследование уровня креатинемии, поскольку избыточное образование мочевой кислоты и повышение ее содержания в крови зависят от многих экстраренальных факторов (подагра, мочевой диатез, лейкозы, сепсис и др.). В комплексной же лабораторной диагностике нарушения азотовыделительной функции почек целесообразно учитывать и этот показатель.

8.5 Индикан

Индикан синтезируется в печени при обезвреживании индола. Последний образуется в кишечнике в результате гнилостных процессов. Из организма индикан выводится почти исключительно почками, поэтому при тяжелой почечной недостаточности концентрация его в сыворотке крови возрастает в 50-100 раз. В крови здоровых людей он выявляется лишь в виде следов. Заметное повышение его концентрации в крови наблюдается лишь в поздней (чаще терминальной) стадии хронической почечной недостаточности, поэтому существенного значения для ранней диагностики почечной недостаточности определение индикана в крови не имеет. Гипериндиканемия всегда свидетельствует о наличии тяжелой почечной недостаточности.



9. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СПОСОБНОСТИ ПОЧЕК К ОСМОТИЧЕСКОМУ РАЗВЕДЕНИЮ И КОНЦЕНТРИРОВАНИЮ МОЧИ И РЕГУЛЯЦИИ ОСМОТИЧЕСКОГО ГОМЕОСТАЗА

Почкам принадлежит ведущая роль в регуляции объема внеклеточной жидкости в организме и ее осмотического давления.

Под осмолярностъю, или осмотическим давлением, плазмы крови и мочи понимают концентрацию в этих биологических жидкостях осмотически активных веществ, главными из которых являются ионы натрия и хлора, в меньшей степени - глюкоза и мочевина.

У практически здоровых людей концентрация осмотически активных веществ в плазме крови составляет 275-300 мосм/л, а в моче может колебаться в широких пределах - от 50 до 1500 мосм/л, что зависит от состояния водно-электролитного баланса организма.

В физиологических условиях в зависимости от водного и солевого режима почки могут выделять мочу с различной осмолярностью, которая может быть выше, равна или ниже осмотического давления плазмы крови. В случае большой потери организмом жидкости выделяется мало мочи, но с высоким осмотическим давлением, которое в 2-5 раз превышает осмолярность плазмы крови и достигает 1200-1500 мосм/л. При избыточном употреблении жидкости почки выводят много гипоосмолярной мочи, тогда осмотическое давление ее в 2-4 раза ниже такового в плазме крови (100-50 мосм/л).

По осмотическому давлению мочи можно более точно, чем по ее относительной плотности, судить о состоянии концентрационной функции почек. У здоровых людей при суточном диурезе около 1,5 л осмолярность мочи составляет 600-800 мосм/л.

При ряде заболеваний и патологических состояний возможно снижение осмолярности плазмы крови до 230 мосм/л либо повышение ее до 350-400 мосм/л, что в первую очередь связано с нарушением способности почек к осмотическому концентрированию и разведению мочи.

Способность почек к осмотическому разведению и концентрированию мочи отражает их суммарную функцию, поскольку в этих процессах принимают участие как клубочковый аппарат, так и различные отделы почечных канальцев. Количество мочи и ее относительная плотность зависят от скорости клубочковой фильтрации и состояния реабсорбционной способности эпителия различных отделов канальцев в отношении воды и осмотически активных веществ. Определенное значение принадлежит и канальцевой секреции. Для оценки состояния этой функции почек в клинической практике используются методы исследования мочи по Зимницкому и проба с сухоедением.

9.1 Исследование мочи по Зимницкому

Исследование мочи по Зимницкому является одним из наиболее простых и достаточно информативных методов, широко применяемых в клинической практике. Сущность этого метода заключается в том, что в каждой из 8 порций мочи, взятой в течение суток через каждые 3 часа в отдельную посуду, определяют ее относительную плотность. Кроме того, измеряют общее количество мочи, выделенной за сутки (суточный диурез), а также в течение дня (дневной диурез), ночи (ночной диурез) и в каждой 3-часовой порции.

При сохраненной способности почек к осмотическому разведению и концентрированию наблюдаются колебания объема мочи (от 50 до 200-300 мл) и относительной плотности в отдельных порциях, а также превышение дневного диуреза над ночным. В норме амплитуда колебаний относительной плотности мочи (между минимальными и максимальными показателями) должна составлять не менее 12-16, например 1006-1020, 1010-1026. При нарушении способности почек к разведению минимальная относительная плотность мочи ни в одной из порций не бывает ниже 1011-1013, а при снижении концентрационной функции не превышает 1020. Более низкие показатели относительной плотности мочи (1015-1012) указывают на гипостенурию и свидетельствуют о нарушении концентрационной способности почек. Низкая относительная плотность при резком сужении амплитуды ее колебаний в различных порциях (1004-1008, 1006-1010) расценивается как гипоизостенурия, которая свойственна поздней стадии хронической почечной недостаточности и свидетельствует о тяжелом нарушении концентрационной способности почек. Умеренное, а иногда и значительное снижение относительной плотности мочи при отсутствии признаков почечной недостаточности наблюдается при двустороннем хроническом пиелонефрите, особенно в период его обострения, что связывают со снижением концентрационной способности почек, которая при этом заболевании в отличие от гломерулонефрита наступает раньше падения клубочковой фильтрации.

Необходимо помнить, что исследование мочи по Зимницкому следует проводить на обычном пищевом рационе, поскольку при обильном употреблении жидкости или значительном ограничении соли, особенно длительное время, показатели относительной плотности мочи снижаются, а амплитуда их колебаний сужается, что может вызвать ошибочное представление о нарушении концентрационной способности почек. Снижение относительной плотности мочи наблюдается также при схождении отеков (спонтанно либо под воздействием мочегонных), несахарном диабете и диэнцефальных расстройствах, поэтому проводить пробу Зимницкого у таких больных нецелесообразно.

Никтурия (преобладание ночного диуреза над дневным) в пробе Зимницкого не всегда свидетельствует о нарушении концентрационной функции почек, так как она может быть следствием недостаточной сердечной деятельности или диэнцефальных расстройств.



9.2 Проба Рейзельмана

В пробе Рейзельмана (1952), которая является модификацией пробы Зимницкого, моча также собирается в течение суток отдельными порциями и в отдельную посуду, но не через равные интервалы, а по мере появления у больного потребности к мочеиспусканию. Поэтому количество порций мочи может быть больше или меньше 8 (в отличие от пробы по Зимницкому), а интервалы времени, в течение которого собиралась каждая порция, различные. В остальном все исследования и оценка полученных результатов проводятся так же, как и в пробе по Зимницкому.

9.3 Проба с сухоедением

В клинической практике часто используется проба с сухоедением, или проба на концентрацию. Этот метод исследования мочи по сравнению с пробой Зимницкого позволяет выявить более раннее снижение концентрационной способности почек и, следовательно, дает более ценную информацию. При выполнении пробы больной в течение 24 часов ( лучше в течение 36 часов, т. е. за 12 часов до начала сбора мочи) должен находиться на сухоедении. Ему запрещается пить и употреблять жидкую пищу. Рекомендуются подсушенный хлеб, отжатый творог, рыба, мясо, яйца, гречневая каша и другие продукты, бедные водой. Мочу собирают в течение суток через каждые 3 часа в отдельную посуду (ночную порцию, например с 22.00 до 7.00 часов, можно собрать в одну посуду). В каждой порции определяют количество и относительную плотность мочи, а также суточный диурез. При сохраненной, хорошей концентрационной способности почек суточное количество мочи резко уменьшается (до 500-600 мл), а объем в отдельных порциях колеблется от 20 до 60 мл; относительная плотность возрастает до 1028-1034, иногда и выше. При снижении концентрационной способности суточный диурез (больше - ночной) возрастает и количество мочи в отдельных порциях превышает 60 мл, достигая при значительном нарушении этой функции 80-150 мл, а относительная плотность становится ниже 1028. Колебания относительной плотности мочи в пределах 1020-1024 указывают на отчетливое понижение концентрационной способности почек. Более низкие показатели (менее 1020) свидетельствуют о выраженном или резко выраженном (изогипостенурия) снижении этой функции. Обнаруженное с помощью данной пробы снижение концентрационной способности почек может задолго предшествовать появлению гиперазотемии. Поэтому проба с сухоедением входит в число важнейших методов исследования функции почек. Однако проводить эту пробу у больных с отеками нецелесообразно, поскольку на фоне сухоедения суточное количество мочи и объем ее в отдельных порциях может существенно увеличиться, а относительная плотность снизиться за счет отечной жидкости. Полученные результаты могут ошибочно трактоваться как снижение концентрационной функции почек. Противопоказана она и при наличии значительной гиперазотемии, поскольку может привести к нарастанию в крови конечных продуктов азотистого обмена.