АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Клініко-імунологічна характеристика хронічного дифузного катарального гінгівіту в дітей та його комплексне лікування

Полтава - 2005

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. У наш час проблема захворювань пародонта в дітей є однією з основних для сучасної стоматології. Наукові дослідження довели, що початкові патологічні зміни при хронічному катаральному гінгівіті без своєчасного лікування в дітей призводять до важких форм пародонтиту в дорослому віці (Н.Ф. Данилевський и соавт., 1981; И.С. Мащенко, 1990; А.С. Григорян, 1999; А.С. Григорьян и соавт., 2002).

Вивченням питань патогенезу та клінічного перебігу захворювань пародонта в дітей різного віку присвячена велика кількість наукових праць (О.Г. Кукина, 1995; І.І. Самойленко, 1995; Т.Ю. Лисак, 1996; Г.В. Гірчак, 2000; О.В. Крижалко, 2001; Т.О. Майборода, 2002; О.В. Деньга, И.А. Спичка 2003). Необхідність пошуку нових методів діагностики, диференційованих підходів у лікуванні викликана високим поширенням цієї патології в дітей та підлітків у світі в цілому (80% за даними ВООЗ, 1980) та помітною тенденцією до зростання їх кількості в Україні - 60-99% (Л.О. Хоменко та співав., 1995; О.В. Деньга и соавт., 2003).

На сьогоднішній день не викликає сумнівів участь у патогенезі запальних захворювань пародонта імунних механізмів. Клініко-імунологічна характеристика стану ротової порожнини в дітей вивчалася шляхом дослідження різних середовищ організму: крові (О.О. Бабіна, 2000; І.М. Голубєва, 2001), периферійної крові пародонта (О.В. Крижалко, 2001), ротової рідини (Т.Ю. Лисак, 1996; О.О. Бабіна, 2000; І.Л. Маковка, 2001), буккального епітелію (Л.В. Анісімова, 2000; А.С. Йолдошхонова, З.М. Маматкулова, 2003). Однак, необхідним та очевидним стає вивчення імунних реакцій у locus morbi, тобто локального імунітету, що надає можливість отримати інформацію про імуноцити, які мають безпосереднє відношення до захворювання (І.М. Ткаченко, 2003).

У багатьох публікаціях останнього десятиріччя на підставі узагальнення імунологічних досліджень склалася єдина загальна думка про необхідність застосування препаратів, які впливають на активність імунної системи на рівні організму й порожнини рота (А.И. Рыбаков и соавт., 1996; Л.М. Цепов, Л.Ю. Орехова, 1999; И.С. Мащенко и соавт., 2002; В.Ф. Куцевляк, 2003). Між тим, питання стосовно використання імунокорегуючої терапії в комплексному лікуванні хронічного дифузного катарального гінгівіту в дітей на підставі врахування результатів імуногістохімічних досліджень ясен залишається відкритим. Вивчення цього аспекту проблеми і визначає актуальність досліджень.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідних тем Української медичної стоматологічної академії МОЗ України «Механізми пошкодження зубо-щелепної системи, резистентність організму і обґрунтування засобів профілактики, терапії і реабілітації основних стоматологічних захворювань» (державний реєстраційний №01970018550) та «Імунні взаємодії в слизовій оболонці порожнини рота і їх роль в патогенезі стоматологічних захворювань» (державний реєстраційний №0100U000389). Автор є безпосереднім виконавцем фрагментів наукових досліджень.

Мета і завдання дослідження. Мета роботи - підвищення ефективності лікування хронічного дифузного катарального гінгівіту в дітей шляхом використання комплексної терапії, розробленої з урахуванням клінічних проявів захворювання і стану клітинних факторів імунітету ясен.

У відповідності з метою були поставлені наступні завдання:

Дослідити клінічний стан тканин пародонта і гігієни порожнини рота практично здорових дітей з інтактними яснами та хворих на хронічний дифузний катаральний гінгівіт.

Вивчити кількісні характеристики імуноцитів у тканинах ясен практично здорових дітей з інтактним пародонтом та хворих на хронічний дифузний катаральний гінгівіт.

Визначити взаємозв'язок між клінічними показниками та характером імунологічних порушень у дітей, хворих на хронічний дифузний катаральний гінгівіт.

Оцінити динаміку клінічних та імунологічних показників у дітей, хворих на хронічний дифузний катаральний гінгівіт, під впливом лікування з місцевим використанням антисептика «Декасану».

Оцінити ефективність комплексного лікування дітей, хворих на хронічний дифузний катаральний гінгівіт, з поєднаним використанням місцевого антисептика «Декасану» та препарату з імуномоделюючими властивостями «Лісобакту».

Обґрунтувати застосування для лікування дітей, хворих на хронічний дифузний катаральний гінгівіт, запропонованого способу, що поєднує місцеву антисептичну та імуномоделюючу дію.

Об'єкти дослідження - стан тканин пародонта та клітинних факторів локального імунітету ясен при хронічному дифузному катаральному гінгівіті в дітей.

Предмет дослідження - ефективність комплексного лікування хронічного дифузного катарального гінгівіту в дітей на підставі використання препаратів «Декасану» та «Лісобакту».

Методи дослідження: загальноклінічні методи дослідження застосовувалися для вивчення стану тканин пародонта у практично здорових дітей та хворих на хронічний дифузний катаральний гінгівіт до і після лікування, та оцінки ефективності застосування запропонованого способу медикаментозного впливу;

морфологічні та імуногістохімічні методи дослідження ясенних сосочків у практично здорових дітей і хворих на хронічний дифузний катаральний гінгівіт до та після лікування використовувалися для встановлення кількісних характеристик клітинних факторів локального імунітету;

статистичні методи використовувалися для обробки отриманих результатів дослідження, за допомогою кореляційного статистичного аналізу встановлені клініко-імунологічні паралелі між імунологічними змінами та вибором методу лікування.

Наукова новизна. Отримано нові результати про кількість, розподіл, локалізацію HLA-DR+, CD3+, CD4+, CD8+, CD20+, імуноцитів у межах епітелію та власне слизової оболонки інтактних ясен та при хронічному дифузному катаральному гінгівіті в дітей і підлітків віком від 12 до 16 років.

Використаний новий сучасний метод імуногістохімічних досліджень надав можливість визначити вплив лікувальних засобів на стан локального імунітету.

На підставі клініко-імунологічних показників доведено необхідність вибору способу комплексного лікування хронічного дифузного катарального гінгівіту з урахуванням стану локального імунітету слизової оболонки порожнини рота.

Обґрунтована і апробована в клініці комплексна терапія хронічного дифузного катарального гінгівіту в дітей з поєднаним використанням «Декасану» та «Лісобакту», яка спрямована на запобігання прогресування захворювання.

Практичне значення одержаних результатів. Проведені клініко-лабораторні дослідження мають теоретичне і практичне значення в терапевтичній стоматології, зокрема, в стоматології дитячого віку. Запропоновано та впроваджено в практику охорони здоров'я удосконалений спосіб лікування хронічного катарального гінгівіту в дітей (інформаційний лист №245-2003), який дозволяє скоротити терміни лікування й покращити стан гігієни порожнини рота, подовжити період ремісії та зменшити число рецидивів.

Отримані в ході виконання даної роботи результати реалізуються на практиці в дитячій міській клінічній стоматологічній поліклініці м. Полтави, міській дитячій клінічній лікарні №23 м. Харкова, міській дитячій стоматологічній поліклініці №2 м. Дніпропетровська, Донецького міжобласного центру дитячої щелепно-лицевої хірургії. Результати дослідження використовуються в навчальному процесі на кафедрі терапевтичної стоматології і на кафедрі дитячої стоматології Дніпропетровської державної медичної академії, кафедрі хірургічної стоматології та на кафедрі стоматології дитячого віку Донецького державного медичного університету ім. М. Горького.

Особистий внесок здобувача в розробку нових наукових результатів. Автором особисто визначена мета й задачі дослідження, проведено патентно-інформаційний пошук та проаналізована наукова література з проблеми, що досліджується. Під керівництвом наукового керівника виконувались клінічні дослідження, лікування хворих на базі дитячої міської клінічної стоматологічної поліклініки м. Полтави, забір біоптатів для імуногістохімічного та гістологічного дослідження, які проводилися на базі Центральної науково-дослідної лабораторії УМСА. Самостійно зроблена статистична обробка отриманих результатів, написані всі розділи роботи, сформульовані висновки і практичні рекомендації. У працях, що опубліковані в співавторстві, особистий внесок визначається рівномірною долею участі всіх співавторів.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації повідомлені й обговорені на обласній науково-практичній конференції «Профілактика стоматологічних захворювань в залежності від факторів ризику і віку дитини» (м. Полтава, 1999); на обласній науково-практичній конференції «Сьогодення дитячої стоматології» (м. Полтава, 2001); на міжнародній конференції «Вітчизняна стоматологія на рубежу століть (традиції, проблеми та перспективи розвитку)», присвяченій 80-річчю УМСА (м. Полтава, 2001); на обласній науково-практичній конференції «Сучасні аспекти профілактики стоматологічних захворювань у дітей» (м. Полтава, 2002); на науково-практичній конференції «Современные принципы диагностики и лечения в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии», присвяченій 25-річчю стоматологічного факультету ХДМУ (м. Харків, 2003); на обласній науково-практичній конференції «Основні аспекти виконання програми профілактики і лікування стоматологічних захворювань на 2002-2007 роки в Полтавській області» (м. Полтава, 2003).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 6 робіт, із них 4 статті в журналах, ліцензованих ВАК України (1-самостійна, 3-у співавторстві), 1 інформаційний лист.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 162 сторінках залікового машинописного тексту. Складається із вступу, огляду літератури, опису об'єктів і методів дослідження, 4 розділів власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій і списку використаної літератури, який містить 284 джерел, із них 230 авторів країн СНД і 54 іноземних. Робота ілюстрована 21 таблицями, 42 малюнками і 2 виписками з історії хвороб.

Основний зміст роботи

Об'єкти і методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань проведено обстеження 53 дітей віком від 12 до 16 років, які первинно звернулися за допомогою в дитячу міську клінічну стоматологічну поліклініку м. Полтави, де їм було проведене комплексне стоматологічне обстеження та лікування з приводу хронічного дифузного катарального гінгівіту (ХДКГ). За даними педіатричного огляду ці діти були практично здорові, останні 2 місяці не хворіли гострими інфекційними захворюваннями, не вживали ліків. Склад основної групи однорідний за віком та статтю (хлопчиків - 28, і дівчаток - 25), яка була розподілена в залежності від застосованого способу лікування на контрольну (27 осіб) та досліджувану (26 осіб) групи.

Групу порівняння склали 26 дітей (12 хлопчиків і 14 дівчаток), з інтактним пародонтом без фонової патології (І-ІІ груп здоров'я) у віці від 12 до 16 років, які звернулися у дитячу міську стоматологічну поліклініку м. Полтави з метою контрольного огляду або тому, що потребували хірургічного втручання у фронтальній ділянці нижньої щелепи за ортодонтичними показаннями.

При встановленні діагнозу використовували класифікацію хвороб пародонта М.Ф. Данилевського (1994).

Огляд хворого, порожнини рота й інструментальне обстеження проводили за допомогою загальноприйнятих методів. Гігієнічний стан порожнини рота визначали за допомогою гігієнічних індексів: Green-Vermillion (1964) та Silness-Loe (1967). Для визначення стану тканин пародонта застосовували папілярно-маргинально-альвеолярний індекс РМА (G. Parma, 1960), індекс гінгівіту Silness-Loe (1964, 1967), комплексний періодонтальний індекс (КПІ, Леус П.А., 1987), а також проба Писарєва-Шилера.

Для встановлення характеру змін в альвеолярному відросту при ХДКГ проводили рентгенологічне дослідження внутрішньоротовим методом у фронтальній ділянці нижньої щелепи. Диференціювали зміни кісткової тканини пародонта згідно рекомендацій І.Є. Сергєєвої (1994).

Гістологічне та імуногістохімічне дослідження проводили на серійних кріостатних зрізах, які виготовляли з біоптатів ясенних сосочків обсягом 2 мм3, що забиралися під провідниковою анестезією (Sol. Lidocaini 2% 1,5-2,0 ml) у 8 осіб групи порівняння. У пацієнтів з ХДКГ (24 осіб) матеріал забирали до та після проведення лікування, під інфільтраційною анестезією (Sol. Lidocaini 2% 0,5 ml). Матеріал забирали з дозволу етичної комісії УМСА, без шкоди для здоров'я і з погодженням батьків дітей.

Із кожної серії зрізів один фарбували гематоксилін-еозином за загальноприйнятою методикою [В.В. Меншиков, 1987] з метою подальшого порівняння гістоархітектоніки і характеру розташування, чисельності імунних клітин, визначених при імуногістохімічному дослідженні.

Оцінку стану локального імунітету ясен проводили за допомогою модифікованого імуногістохімічного метода [І.П. Кайдашев і співав., 2002]. Визначення субпопуляційних маркерів імуноцитів слизової оболонки робили непрямим біотин-екстравідин-пероксидазним методом. В якості первинних антитіл використовували: HLA-DR, CD20, СD3, CD4, CD8 («Сорбент», Росія). Локалізацію первинних антитіл виявляли за допомогою біотинілірованих антитіл і екстравідин-пероксидазного комплексу (EXTRA-2 1 kit Lot 87H4885, Sigma, USA) [І.П. Кайдашев, В.І. Шинкевич, 2002].

Підрахунок позитивно забарвлених клітин (імунореактивних) проводили за допомогою мікроскопа («ЛЮМАМ-Р11», Росія) у межах епітелію в розрахунку на 100 епітеліоцитів по всій товщі шару, визначали типові місця локалізації; у власній пластинці клітини підраховували на стандартну площу, яка дорівнювала 100 епітеліоцитів [І.П. Кайдашев, 2002], оцінювали характер розташування клітин.

До комплексного лікування у 53 дітей, хворих на ХДКГ, входило: професійна гігієна порожнини рота, гігієнічне навчання і виховання, санація порожнини рота, пальцьовий масаж ясен. Залежно від складу лікувальних заходів вони були розділені на дві клінічні групи: у 1-й групі (контрольній) лікування проводилось тільки зі застосуванням «Декасану», у 2-й групі (досліджуваній) - із застосуванням «Декасану» та «Лісобакту». Групи дітей були близькими за статевовіковими ознаками і станом тканин пародонта.

Ефективність комплексу лікувальних заходів оцінювали за даними клінічних та імунологічних досліджень, що проводилися до і після лікування та клінічного обстеження через 6-7 місяців.

Для статистичної оцінки отриманого матеріалу застосовувалися метод варіаційної статистики з використанням критерію t Стьюдента та непараметричні методи стандартних статистичних пакетів програми (STATISTICA). Відміни між групами встановлювали за допомогою обчислення Х-критерія Ван-дер-Вердена, Kruskal-Wallis ANOVA & Median Test, ANOVA/MANOVA, програми STATISTICA. Взаємовідносини між показниками визначали за допомогою непараметричного кореляційного аналізу із розрахунком r-критерію Спірмена, а також за допомогою дисперсійних аналізів: кластерного та факторного (пакетів Spearman Rank Order Correlation, K-means Сlustering, Factor analysis програми STATISTICA) [Л.З. Румшинский, 1971].

Результати власних досліджень. Одержані дані про гігієнічний стан порожнини рота, як у дітей з інтактним пародонтом, так і у хворих на ХДКГ, свідчили про його низький рівень. Аналіз даних опитування встановив, що регулярний догляд частіше здійснюють діти з інтактним пародонтом (69,23%), ніж хворі на ХДКГ (41,5%). Рівень знань щодо раціонального гігієнічного догляду за порожниною рота у всіх дітей був низьким. Треба відмітити, що значення гігієнічних індексів у дітей з ХДКГ вище, ніж у практично здорових, що вказує на утруднення проведення догляду при наявності запалення пародонту, що, у свою чергу, призводить до виникнення «порочного кола».

Результати клінічних спостережень та їх статистична обробка дозволили встановити залежність ступеня запалення пародонту від стану гігієни: зі збільшенням ГІ зростають значення пародонтологічних індексів. Так, у дітей, що регулярно чистили зуби, індекс РМА становив 29,7±1,08%, не регулярно - 36,44±1,43% (p<0,005), взагалі не чистили - 39,52±1,7% (p<0,001). Середнє значення індексу РМА для групи спостереження складало 34,07±0,96%. Статистично значимих відмінностей ступеню запальних явищ в залежності від статті (РМА - 35,5±0,98% у хлопчиків та 33,8±1,1% у дівчаток) не визначалося.

Аналогічна тенденція спостерігається в динаміці індексу гінгівіту Silness-Loe, який характеризує ступінь запалення. Так, у дітей, які регулярно проводили гігієну порожнини рота, індекс гінгівіту Silness-Loe становив 1,21±0,09 бала, не регулярно - 1,69±0,1 (p<0,05) бала, взагалі не проводили 2,14±0,13 (p<0,01) бала. Середнє значення індексу гінгівіту Silness-Loe в основній групи складало 1,76±0,1 бала.

Аналіз опитування хворих на ХДКГ показав, що кровоточивість ясен є найбільш тривожним симптомом захворювання, який відмічали всі діти. Просліджувалося підвищення індексу кровоточивості з погіршенням гігієни порожнини рота: при регулярному догляді він становив 1,27±0,1 бала, не регулярному - 1,5±0,11 бала, без догляду - 1,62±0,18 бала, що в середньому становило 1,36±0,06 бала.

Дослідження морфологічної будови інтактного ясенного сосочку, показало, що стан слизової оболонки відповідав показникам норми. В результаті імуногістохімічного дослідження встановлено, що HLA-DR+ клітини були розташовані в шипуватому шарі, де мали чисельні відростки, орієнтовані переважно уздовж поверхні епітелію. По мірі наближення до базальної мембрани клітини втрачали відростки. Ці морфологічні зміни віддзеркалюють траєкторію руху HLA-DR+ антигенпрезентуючих клітини, які в слизовій оболонці порожнини рота представлені клітинами Лангерганса.

Аналіз розташування CD3+ клітин показав, що ця популяція не чисельна і представлена поодинокими клітинами, розташованими в межах базального та прилеглому шипуватому шарах та у власній пластинці поблизу базальної мембрани. Розташування і кількість CD4+ клітин, в цілому, відповідало CD3+ клітинам, в той же час CD8+ клітини локалізувалися переважно в проекції верхівок сосочків в базальному та прилеглому шипуватому шарах. За визначенням CD20+ клітини були поодинокі і рідко виявлялися в базальному та шипуватому шарах, частіше - в глибоких відділах власне слизової оболонки.

При гістологічному дослідженні біоптатів ясен дітей, хворих на ХДКГ, нами виявлені прояви вакуольної дистрофії епітелію (в 25% - балансуюча дистрофія), паракератоз (88%), набряк та круглоклітинна інфільтрація власної пластинки слизової оболонки (75%).

В результаті імуногістохімічного дослідження встановлено, що HLA-DR+ клітини за умов захворювання активно мігрували з власної пластинки слизової до епітелію, що підтверджувалось вірогідним (р<0,05) зростанням їх кількості в епітелії та зменшенням у власній пластинці. Кількість CD3+ клітин епітелію при ХДКГ була вірогідно вища за кількість в інтактному епітелії і склала найбільш чисельну популяцію. У власній пластинці вірогідних (р=0,058) змін не спостерігалось, але існувала тенденція до зниження. Підрахунок CD4+ клітин в біоптатах хворих на ХДКГ показав вірогідне (р<0,05) зменшення кількості цих клітин як в епітелії, так і у власній пластинці. Відомо, що CD4+ клітини виконують регуляторні та хелперні функції. Отже, можна припустити, що за умов ХДКГ порушується регуляторний потенціал CD4+ клітин. Натомість спостерігали перерозподіл CD8+ клітин, при якому на тлі помірного зниження їх кількості у власній пластинці зростала присутність в епітелії. CD8+ клітини виконують переважно ефекторні / цитотоксичні функції, і їх накопичення в епітелії свідчить про залучення цих клітин до імунної відповіді саме у межах епітелію. При дослідженні вмісту CD20+ клітин відмічено, що їх кількість практично не змінювалась.

Проведений кореляційний аналіз із розрахунком коефіцієнта Спірмена, дозволив підтвердити наші припущення щодо закономірності процесів: виявлені позитивні кореляційні зв'язки між кількісними показниками CD3 - CD20, а також HLA-DR - CD4 та HLA-DR - CD20. Встановлено зв'язок між змінами кількості імуноцитів та морфологічним станом епітелію, які підтвердили результати непараметричної кореляційної обробки Kendall Tau Correlations і показали, що CD3+, CD8+ і HLA-DR+ клітини були основними інфільтруючими імунними клітинами при ХДКГ. Таким чином, процеси які відбуваються в тканинах ясен при ХДКГ, відповідають імунній відповіді цитотоксичного типу, що безперечно вказує на необхідність застосування засобів, дія яких спрямована на усунення мікробного фактору. Такі властивості притаманні представнику групи антисептиків - вітчизняному препарату «Декасан».

Після проведення лікувальних заходів з використанням «Декасану» у всіх дітей в контрольній групі було клінічно відмічено купування запального процесу, що підтверджується даними клінічного обстеження: спостерігалось вірогідне зниження індексу Green-Vermillion до 0,33±0,56 бала та індексу напластувань Silness-Loe до 0,27±0,05 бала. Про позитивний вплив терапії на перебіг ХДКГ свідчить вірогідне (р<0,05) зниження пародонтологічних індексів, зникнення кровоточивості ясен. Так, їх значення становили: РМА - 5,75±0,56%, індекс гінгівіту Silness-Loe - 0,29±0,05 бала, індекс кровоточивості - 0,15±0,07 бала. Тривалість курсу становила 6,38±0,11 днів. Катамнестичне спостереження за хворими протягом півроку виявило, що стійка клінічна ремісія визначалася у 65,2% випадків, а кількість рецидивів склала 34,8%.