До питання БЦЖ-оститів

БЦЖ-остити

Ситуація з туберкульозу на кінець минулого століття в усьому світі набула загрозливого характеру. Кожного року виявляється до 8-10 мільйонів нових захворювань. При цьому помирає до 3 млн. хворих [1]. Питома вага дітей серед хворих на туберкульоз складає третину [2]. За даними ВООЗ, в індустріально розвинених країнах серед загальної структури хворих на туберкульоз позалегеневі форми сухот займають 25%-30%, а кістково-суглобовий туберкульоз - 4-6% [3, 4]. У нашій державі ситуація значно відрізняється від наведеної. Позалегеневі форми туберкульозу в загальній хворобливості займають близько 3% [1]. Кістково-суглобові форми хвороби займають при цьому щонайменше 40-45% [5]. Тривалість діагностичного періоду знаходиться в межах 6-24 місяців, що є дуже небезпечним, оскільки за цей період у значної частини хворих розвиваються тяжкі кісткові, неврологічні та інші ускладнення. Серед останніх трапляються також плеврити, специфічні ураження печінки, селезінки, ураження інших кісток та бронхонодулярні нориці [6].

За даними [6], кістково-суглобовий туберкульоз має тенденцію до кількісного збільшення. Так, якщо у 1995-1998 рр. у Російській федерації виявлялося в середньому по 100 дітей на кістково-суглобовий туберкульоз щорічно, то з 2000 р. по 2004 р. - приблизно у 1,5 разу більше [4].

За даними літератури, серед цих форм кісткового туберкульозу найбільше зростає кількість оститів. Серед них у 75% пацієнтів виявляють БЦЖ-остити [1].

За частотою топічного ураження процесу кістки розміщуються таким чином: колінні суглоби, кульшові, плечові, стопи, груднина, гомілки, передпліччя, кисті, ребра [7]. За іншими авторами, - кульшові суглоби, колінні, синовії ти [8]. Серед 12 дітей у 11 випадках виявили ураження п'яткових кісток, до того ж лівих, і лише у одного хворого - м'яких тканин [6]. У деякої частини хворих (5-7%) кістковий туберкульоз поєднується з легеневим процесом чи із туберкульозним плевритом [9]. Термін розвитку одного процесу після іншого чи навпаки буває у межах від декількох місяців до декількох років [9]. Особливе місце при цьому займають БЦЖ-остити, про що йшла мова вище. Сама назва ураження кісток говорить про їх зв'язок із щепленням БЦЖ [10]. Автор говорить про 0,3 остити на 100 тис. вакцинованих БЦЖ. В іншій праці йдеться про 21,1 на 100 тис. щеплених [7]. Частота БЦЖ-оститів у Європі знаходиться в межах 1,2-36,9 на 100 тис. вакцинованих.

Оскільки клінічний перебіг БЦЖ-оститів здебільшого буває малосимптомним чи нетиповим, лікарі загальної мережі, а нерідко і ортопеди, серед яких дуже мало фтизіоортопедів, у своїй інтерпретації процесу тривалий час помиляються, внаслідок чого від перших проявів хвороби до її верифікації спливає від півроку до двох. З огляду на зазначене метою даної роботи є загострити увагу широкого медичного загалу на існуванні даної проблеми та дати «ключі» для безболісної і своєчасної верифікації БЦЖ-оститу. Разом з цим хотілося б привернути увагу організаторів протитуберкульозної служби до вдосконалення щеплень проти туберкульозу.

Спостерігали 13 пацієнтів з туберкульозом кісткової системи, з них хворих на БЦЖ-остит - 7. Дівчаток було 5, хлопчиків - 2. Усі діти вакцинувалися у пологовому будинку без будь-яких пересторог. Ускладнень вакцинації не було. У дівчаток процес маніфестував через 18-20 місяців після щеплення, у хлопчиків - через 22 і 24. Двічі мало місце ураження кульшового суглоба і по одному разу - колінного суглоба, крила клубової кістки, променевої кістки і синовії стопи.

Клінічна картина процесів у всіх хворих мала субклінічний перебіг і скоріше нагадувала залишкові зміни після травми. Пацієнтів турбував біль, на який вони реагували під час одягання чи роздягання. Діти починали плакати, коли їм треба було «відвести ніжку»: розвернутись вправо чи вліво, або коли вони нахилялись, щоб взутися чи роззутися. При огляді дітей звертав на себе увагу збільшений в об'ємі суглоб чи інша ділянка тіла (крило клубової кістки, передпліччя, стопа). Збільшена в об'ємі стопа заважала взуванню, створювала ураження, що розмір взуття зменшився. Збільшений об'єм зони ураження мав щільний характер, що і зрозуміло, оскільки це був не набряк, а інфільтрована ділянка власне кістки та перипроцес у м'яких тканинах. Болісність при пальпації мала місце, але вона була помірною. Діти не давали можливості беззастережної пальпації, лише шляхом відсторонення руки обстежуючого. Звертала на себе увагу та обставина, що у всіх випадках проба Манту з 2 ТО після щеплення не переходила у негативну. Вона залишалася слабопозитивною (6-8 мм) і при останньому обстеженні до захворювання. Показання до повторного туберкулінового обстеження виникали у лікарів - ортопедів чи - педіатрів після 2-8-місячного «невдалого» лікування дітей від інших хвороб, у тому числі і від травм. Гіперергічний характер папули (17-18 мм) після попереднього слабопозитивного вимагав провести додаткове дообстеження. У всіх наших пацієнтів був знайдений хороший післявакцинальний рубчик на плечі розміром до 4-6 мм, який свідчив про якісно проведене щеплення, що тотожне наявності в організмі дитини мікобактерій типу БЦЖ. Контакту з можливими бактеріоносіями дані хворі не мали.

Рентгенологічні зміни у різних хворих були такими: порушення архітектоніки самої кістки, порушення суглобової поверхні чи суглоба «остеопороз» кісток у ділянці метафізів чи епіфізів, деформація суглобової поверхні кісток, збільшення суглобової щілини, наявність в ній випоту, наявність навколосуглобового чи навколоосального наросту, поява звапнінь у м'яких тканинах, чітко виражені ознаки періоститу.

Двоє з наших пацієнтів перенесли за 4 і за 8 місяців до маніфестації захворювання кісткової системи синдром плеврального випоту, що ретроспективно можна (і потрібно) розцінити як перенесений туберкульозний плеврит. Таким чином, у цих дітей туберкульоз мав поєднаний позалегеневий характер: туберкульоз плеври і туберкульозний (БЦЖ) остит.

У двох пацієнтів діагноз нами підтверджено виявленням кислотостійких паличок у пунктаті патологічного утворення, іще у одного - шляхом відкритої біопсії. Відносно всього кісткового туберкульозу БЦЖ-остити траплялися у 53,8%, що удвічі менше, ніж за даними інших авторів. Відносно кількості щеплень дітей захворюваність на БЦЖ-остити склала 21 на 100 тис. вакцинованих. Як бачимо, ця цифра знаходиться десь посередині з огляду на відомі дані літератури.

Вірогідними ознаками туберкульозного (БЦЖ) оститу вважаємо такі: 1) вік дитини до 4 років; 2) наявність після вакцинального рубчика до 4 і більше мм; 3) наявність кісткових скарг; 4) відсутність негативної проби Манту впродовж якогось періоду до захворювання; 5) гіперергічна проба Манту в даний час; 6) наявність об'єктивних ознак «запалення» кістки чи суглоба: збільшення в об'ємі, індурація м'яких тканин, поява в ній «інфільтрату» чи «абсцесу», які майже безболісні; 7) рентгенологічні зміни у кістках за типом порушення їх архітектоніки в ділянці мета - чи епіфіза, періостальної реакції, наявності ознак наросту у м'яких тканинах або звапніння; 8) відсутність контакту із туберкульозними хворими; 9) перенесений синдром плеврального випоту або пневмонії в анамнезі; 10) позитивний результат на мікобактерії при пункції патологічного вогнища; 11) позитивний гістологічний результат на елементи туберкулінової гранульоми біопсійного характеру.

Наявність будь-яких вірогідних ознак БЦЖ-оститу у поєднанні з 1, 2 і 4 дає підставу своєчасно діагностувати це ускладнення, що сприятиме успішному лікуванню. 2 В умовах постійного погіршання екологічних умов існування знижується рівень природної резистентності організму, «лакмусом» чого є розвиток кісткового БЦЖ-оститу чи генерація БЦЖ-туберкульозу (туберкульозний плеврит + остит). 3 Застосування ультрасоноскопії, КТ та МЯТ у дітей 4-річного віку за наявності 1, 2, 3 і 4 вірогідних ознак БЦЖ-оститів сприятимуть своєчасній топічній діагностиці ускладнення. 4 В умовах сьогодення потрібно негайно передивитися протипоказання для проведення щеплення вакциною БЦЖ шляхом більш прискіпливого їх розширення. Можливо, потрібно врахувати і особливості фізіологічного стану батьків. Все це може стати профілактикою «переходу» непатогенного штаму БЦЖ в організмі щепленої дитини у патогенний за рахунок зниження опірності та резистентності новонародженого. Підкреслюємо іще раз. Зазначене дитина може отримати від ослаблених батьків. Тут необхідно мати на увазі, перш за все, алкоголь, паління і т. п.

Список літератури

1. Фещенко Ю.І., Ільїнський І.Г., Мельник В.М. та ін. Туберкульоз позалегеневої локалізації. - К.: Логос, 1998. - 376 с.

2. Унтанова Л.С., Гордина А.В., Аксенова В.А. Экссудативный плеврит туберкулезной этимологии у детей и подростков России по данным регистра впервые выявленных больных туберкулезом // Пробл. туберкулеза. - 2004.- №1. - С. 3-5.

3. Дикова А.А., Кононов О.Я. Остеомиелит у детей. - Горький, 1974. - 319 с.

4. Мушкин А.Ю., Коваленко К.Н. Костно-суставной туберкулёз у детей: экстраполяция данных специализированной клиники на ситуацию в Российской федерации // Пробл. туберкулёза. - 2004.- №1.-С. 14-16.

5. Перецман Е.О., Афонин А.В. Значение различных хирургических методик получения биопсийного материала в диагностике спондилита // Пробл.туберкулеза. - 2004.- №7. - С. 17-18.

6. Ватутина В.В., Коваленко К.Н. Туберкулез органов дыхания при костно-суставном туберкулезе у детей младшего возраста // Пробл.туберкулеза. - 2003.- №5. - С. 31-33.

7. Коваленко К.Н. и др. БЦЖ-оститы у детей (алгоритм диагностики и лечения) // Пробл. туберкулёза. - 2004.- №1.-С. 21-23.

8. Бодран В.В. До діагностики туберкульозних оститів // Хірургія дитячого віку. - 2004.- №4.-С. 15-19.

9. Дужий І.Д. Клінічна плеврологія. - К.: Здоров'я, 2000. - 384 с.

10. Аксенова В.А., Леви Д.Т., Захарова Н.Г./ Современные проблемы вакцинопрофилактики туберкулеза у детей // Рос. вестник перинатологии и педиатрии. - 1999.- №1.- Т. 44. - С. 3-6.