До рентгенологічної картини при плевральних випотах

І.Д. Дужий, д-р. мед. наук, проф.;

В.В. Боднар; О.С. Кондрачук, інтерн

Сумський державний університет

До рентгенологічної картини при плевральних випотах

На підставі даних літератури показана складність інтерпретації рентгеноморфологічних симптомів при діагностиці синдрому плеврального випоту. З метою подолання цих труднощів на підставі значного власного досвіду автори розробили рентгенологічні варіанти синдрому випоту і дали їм ґрунтовну характеристику, показали частоту кожного з них і зазначили, з якими процесами потрібно проводити диференціальну діагностику.

Загальний аналіз проблеми

Плевральні випоти (ПВ) можуть супроводжувати значну кількість захворювань. В одних випадках вони бувають специфічними і мають морфологічні ознаки хвороби, в інших - як одна із ознак, що трапляється і при інших, несхожих хворобах, або трапляється як їх ускладнення. Діагностика власне синдрому плеврального випоту (СПВ) не завжди є обєктивно однозначною. Часто вона вимагає значних матеріальних витрат і зусиль.

Аналіз даних літератури

Найбільш об'єктивними в діагностиці СПВ залишаються променеві методи. Рентгенологічна картина при плевральних ексудаціях в усіх посібниках з променевої діагностики описується однозначно: затемнення в нижніх відділах гемітораксу з чітким верхнім контуром, який направляється зверху вниз, ззовні - медіально. Цей верхній контур називають лінією Елліса-Дамуазо-Соколова 1. У звязку із такими описаннями рентгеноморфологічної картини при ПВ лікарі променевої діагностики часто помиляються самі і нерідко на тривалий час спрямовують думку лікаря-клініциста на оманливий шлях, що затримує як диференціальну, так і остаточну діагностику та цілеспрямоване лікування пацієнтів. Окрім зазначеного описання синдрому випоту, відомі і рентгенологічні варіанти «осумкування» 2. Слово «осумкування» ми тут взяли в лапки, оскільки розміщення випоту у цих випадках далеко не завжди чимось обмежене і не є істинно осумкованим, про що мова йтиме нижче.

Маючи вагомий досвід у етіологічній діагностиці СПВ, ми запропонували ряд рентгенологічних варіантів і дали їх описання 3.

Виділення невирішених проблем

Разом з тим, нагромаджуючи з року в рік статистичний матеріал з диференціальної діагностики хвороб плеври, ми бачимо, що запропонованих варіантів СПВ недостатньо. І ось чому. Накопичення випоту в плевральній порожнині залежить від багатьох чинників, які, напевно, в кожному конкретному випадку враховувати дуже важко, оскільки плевральні ексудації - транссудації трапляються за значної кількості патологічних процесів. Загальна кількість останніх, за нашими підрахунками, перевищує 80, хоча ще 10 років тому ми та й інші автори наводили цифру 70. Про що це говорить? - Зрозуміло, про невичерпність накопичення знань. Отже, патогенез випоту в кожному конкретному випадку буде мати свої особливості. Про них мова йтиме нижче. Загалом до випоту призводять: неспецифічні запалення з усіма своїми патогенетичними чинниками, специфічні запалення будь-якого ґенезу, особливо туберкульозного характеру, системні захворювання судин, сполучної тканини, лімфатичної системи, хвороби серця та судин, що супроводжуються чи ускладнюються слабкістю і недостатністю лівого серця, алергічні хвороби, промерзання (озноби) плеври, змінювання онкотичного та осмотичного судинного тиску на тлі незмінного внутрішньоплеврального. Сюди треба додати і зміну гідростатичного судинного тиску, що залежить від зазначених вище причин та величини системного артеріального і венозного тиску. Безумовно, залежно від хвороби, що веде до накопичення плеврального випоту, питома вага кожного із наведених чинників буде різнитися. Процес може бути і поліпатогенетичним. Візьмемо для прикладу синдром плеврального випоту туберкульозного ґенезу. В цьому можуть брати участь неспецифічні чинники патогенезу, специфічні, алергічні, порушення лімфовідтоку, гіпопротеїнемія та інші. Але в усіх випадках за будь-якого патогенезу характер накопичення випоту в плевральній порожнині залежить не від хвороби, що до нього веде, а від стану плевральної порожнини. Із збільшенням досвіду в плеврології ми в цьому переконуємось все більше, а відтак і пропонуємо розширений варіаційний ряд рентгеноморфологічної картини при ПВ. Головним чинником, що зумовлює характер рентгенологічної картини з боку плевральної порожнини, буде перш за все рівень в ній тиску. На останній найбільше впливає наявність капілярності в плеврі, що дає чи не дає змогу легені вільно зміщуватися відносно останньої у краніально-каудальному (вертикальному) та поперечному напрямках. Наявність тієї ж капілярності чи зрощень в медіастинальному відділі зумовлює чи перешкоджає рухливості легені відносно свого кореня та впливає на інтенсивність циркуляції рідини у плевральній порожнині. Існування прозору між базальною поверхнею нижньої частки та діафрагмою, наявність плоских чи тяжоподібних зрощень між цими поверхнями, підтягнутість та деформація склепіння діафрагми у передніх чи задніх відділах, зарощення костального чи кардіодіафрагмального синусів тією чи іншою мірою перешкоджає нормальній функції головного дихального мяза, яким є діафрагма, що впливає не лише на розміщення випоту у плевральній порожнині, а й на його кількість. Відомо, що під час дихальних рухів діафрагма створює ефект помпи, а саме: при опусканні діафрагми в плевральній порожнині утворюється негативний тиск, при підніманні діафрагми негативний тиск утворюється під нею, що полегшує повернення венозної крові до серця. У цей же час над діафрагмою негативний тиск переходить у позитивний. Оця зміна тиску під діафрагмою (перехід негативного у відносно позитивний) сприяє руху крові від периферійних відділів кінцівок до нижньої порожнистої вени. Асинхронно із зміною тиску під діафрагмою спостерігається така ж зміна над нею. Останнє сприяє руху крові по системі порожнистих вен до серця. Разом з тим завдяки роботі “помпи” відбувається циркуляція плевральної рідини, яка має напрямок від легені до плеври, а далі - від плеври до лімфатичних капілярів і грудної протоки, що повязані із верхньою порожнистою веною. Зазначена робота помпи, як і зміна положення ребер, що підсилює її дію, сприяє плину лімфи від нижньої частини тіла та грудної стінки у напрямку верхньої порожнистої вени, оскільки стінка лімфатичного колектора практично не має мязового шару, який би спрямовував центрипетальний потік лімфи. Отже, в краніальному напрямку лімфа сама плине. Порушення нормального функціонування “помпи” веде до накопичення транссудату або ексудату у плевральній чи черевній порожнинах. Нарешті, значний вплив на тиск у плеврі має морфологічний або функціональний стан тієї чи іншої легені, а саме: наявність у ній явищ пневмосклерозу, апневматозу чи емфіземи. Перелічені зміни в легенях нерідко мають обмежений, парціальний характер, що безумовно впливає таким же чином на тиск у плеврі, який у різних її відділах може різнитися, що, на нашу думку, підтверджується саме розмаїттям локалізації випоту. Подібним чином впливає наявність зрощень між частками легені та зрощень між кортикальним відділом легені (нутрощевою плеврою) і грудною стінкою (пристінковою плеврою). Отже, на наше глибоке переконання, попри всі перелічені чинники патогенезу СПВ, стан самої плевральної порожнини домінуючим чином впливає на розміщення випоту і лише він визначає характер рентгенологічної картини. Останнє переконливо підтверджується частотою СПВ справа і зліва. Оскільки рухливість правої діафрагмальної перепони більш обмежена, ніж лівої, з огляду на її тісний звязок із печінкою, тут постійно утримується більш стабільний негативний тиск, який за цифрами перевершує існуючий зліва. Ліва ж діафрагмальна перепона значно вільніше переміщується уверх, оскільки не повязана з іншими органами, а дно шлунка природно підходить під неї, особливо після їжі, та ще й такої, що сприяє газоутворенню. Все це підтримує відносно менший тиск у лівому гемітораксі порівняно із правим, що деякою мірою зменшує можливості накопичення випоту зліва. Наведене підтверджується практикою 2, 3.

Мета статті - познайомити читача із узагальненими даними щодо рентгенологічних варіантів СПВ, щоб дати у руки променевого діагноста ключі для застосування додаткових методів встановлення синдрому випоту, а клініцисту - спрямувати думку по шляху верифікації хвороби, яка призвела до даного синдрому.

Виклад основного матеріалу

На підставі вивчення рентгенологічної картини СПВ у 1985 хворих ми виділили такі рентгенологічні типи його накопичення. До першого типу рентгенологічної картини СПВ відносимо паракостальне затемнення по зовнішньому периметру того чи іншого гемітораксу шириною від 10 мм і більше. Медіальний контур затемнення, як правило, рівний і чіткий на відміну від нашарувань, при яких цей контур здебільшого чіткий, але неправильний. Затемнення поширюється від ІІ-ІІІ ребер, а іноді і від склепіння плеври, досягаючи зовнішнього косто-діафрагмального синуса, інколи виповнюючи і його. При вивченні у різні фази дихання контури нашарувань не змінюються, тоді як контури випоту стають плескатішими чи круглішими. Спостерігався цей варіант синдрому у 135 (6,8%) хворих.

За другого типу рентгенологічного СПВ затемнення різної інтенсивності повністю перекриває костодіафрагмальний синус, інколи досягаючи середини діафрагми. Верхній контур затемнення буває рівним або увігнутим у напрямку синуса. Даний тип рентгенологічного синдрому ПВ спостерігали у 541 (27,3%) хворого.

За третього типу рентгенологічної картини затемнення «виповнює» кардіодіафрагмальний кут, досягаючи інколи середини склепіння діафрагми, зливаючись із правим контуром серця. На нашому матеріалі цей тип мав місце у 259 (12,0%) пацієнтів.

При четвертому типі - затемнення розміщується в нижніх відділах геміторакса і зливається із діафрагмою, виповнюючи зовнішній синус і кардіодіафрагмальний кут. Верхній контур затемнення частіше буває неправильним і нечітким і може досягати аж ІV ребра. Загалом таке затемнення має негомогенний характер. У деяких випадках верхній контур все ж таки може мати відносно правильну меніскоподібну форму. Цей тип СПВ зафіксовано у 221 (11,1%) хворого.

При пятому рентгенологічному типі СПВ інтенсивне затемнення займає або весь геміторакс, або його частину. У першому випадку затемнення, виповнюючи весь геміторакс, зливається із середостінням. В іншому - воно має найбільш інтенсивний, гомогенний характер і розміщується між ІІ-ІІІ ребрами та кардіодіафрагмальним синусом, рідше - серединою діафрагми. Медіальний контур затемнення завжди чіткий, рівний. Така рентгенологічна картина спостерігалась у 657 (33,1%) пацієнтів.

За шостого рентгенологічного варіанта СПВ затемнення розміщується парамедіастинально, зливаючись з останнім.
Верхній його контур може доходити до склепіння плеври, а нижній - зливається з правим чи лівим контуром серця, визначити межу якого практично неможливо. Контур затемнення - рівний здебільшого і чіткий. Дійшовши до діафрагми, затемнення виповнює кардіо-діафрагмальний кут. На всю кількість пацієнтів із СПВ цей тип зафіксований у 22 (1,1%).

Головною загальною особливістю наведених рентгенологічних змін при СПВ є зміщення середостіння у протилежному відносно себе напрямку. Рівень зміщення залежить від рентгенологічного варіанта синдрому, а саме: при першому - незначне, при шостому - максимальне. Іноді при останньому (шостому) варіанті синдрому середостіння досягає середньо-ключичної лінії протилежного геміторакса.

При першому варіанті рентгенологічних змін при СПВ необхідно проводити диференціальну діагностику з плевральними нашаруваннями та дифузною мезотеліомою; при другому - з ателектазом С ІХ нижньої частки та солітарною мезотеліомою, ускладненою випотом; при третьому - з ателектазом С ІV-V будь-якого ґенезу, в тому числі і на ґрунті новоутворень, з ліпомою чи кістою перикарда, з діафрагмальною килою та секвестрацією легені з аберантним кровопостачанням; при четвертому - із пневмонією нижньої частки, інфільтративним туберкульозом, ТЕЛА; при пятому - із центральною формою рака головного бронха; при шостому - із захворюванням середостіння (лімфосаркома, тімома), центральною формою рака верхньої частки, особливо лівої легені.

Сьомий рентгенологічний варіант СПВ мав місце у 57 (2,9%) хворих. При ньому визначається середньої чи значної інтенсивності затемнення “нижньої частки”, загалом неоднорідної структури. При цьому малюнок частки все ж проглядається, а периферійні відділи затемнення менш інтенсивні і не дуже чіткі. Медіальний відділ “частки” може бути незміненим. Разом з тим вище зазначеного затемнення часто визначається досить «згущений» малюнок верхньої частки. У таких випадках поспішати із висновками небажано. Потрібно обовязково виконати бокову рентгенографію. На останній визначається інтенсивне затемнення лінзоподібного характеру, розміщене між передніми відділами діафрагми чи кардіодіафрагмальним кутом та задньонижнім відділом кореня легені, що свідчить про його локалізацію у нижньому відділі великої міжчасткової щілини.

Восьмий варіант рентгенологічної картини СПВ спостерігався у
39 (2,2%) пацієнтів. При ньому визначається помірно інтенсивне затемнення “верхньої частки”, нижній край якого на оглядовій рентгенограмі не відповідає межі із середньою часткою, якою є нижній край С ІІІ. Нижче від затемнення виявляється підвищена прозорість паренхіми (базальні сегменти нижньої частки та С ІV-V). Медіальний відділ верхньої частки, практично, не затемнений. Зовнішні відділи затемнення стають все менш однорідними та інтенсивними і поступово губляться в паренхімі верхньої частки. Разом із цим можна бачити досить виразне сплощення склепіння діафрагми. Як і в попередньому випадку (сьомий варіант), без виконання бокової рентгенографії висновок робити не варто. На боковому знімку видно, що затемнення має лінзоподібний характер і локалізується між коренем легені і задньоверхнім відділом склепіння геміторакса, розміщуючись таким чином між С VІ нижньої та С ІІ верхньої часток.

Відомі випадки, коли наведені варіанти синдрому (7, 8) поєднуються, утворюючи девятий тип рентгенологічної картини СПВ, що серед наших пацієнтів зафіксовано у 25 (1,3%) випадках. При ньому на оглядовій рентгенограмі визначається негомогенне затемнення, що охоплює верхні, середні та нижні відділи правої чи лівої легень. У медіальних відділах затемнення більш однорідне, у зовнішніх - неоднорідне і практично зникає в легеневій тканині. На боковій рентгенограмі виявляється лінзоподібне утворення, що розміщується між передніми відділами діафрагми (межі між медіальною і середньою третинами) та задньоверхніми відділами склепіння плеври. При цьому уражається вся велика міжчасткова щілина. Спостерігався цей варіант у 25 (1,3%) хворих.

При десятому варіанті синдрому плеврального випоту має місце інтенсивне досить однорідне затемнення з чіткими зовнішніми контурами, які можуть мати не дуже правильну кулясту форму, а розміщуються в середньому відділі правого геміторакса. Затемнення може локалізуватися дещо ближче до межистіння, нагадуючи собою злоякісне утворення. Обовязковим при цьому, як і в інших випадках, є бокова рентгенографія. На останній виявляється лінзоподібне утворення, що горизонтально розміщене між грудниною і нижніми відділами кореня легені, зєднуючись із великою міжчастковою борозною. Спостерігали цей тип у 18 (0,9%) пацієнтів.

Наприкінці, одинадцятий варіант рентгенологічного зображення плеврального випоту - пристінкові осумкування. Частіше вони бувають поодинокі, а іноді - множинні. Візуально на оглядовій рентгенограмі такі осумкування при локалізації у зовнішніх відділах геміторакса нагадують розрізане впродовж гусяче яйце. Досить часто такі осумкування локалізуються у верхніх відділах геміторакса, менш часто - у нижніх. Причиною подібних осумкувань бувають плевральні зрощення вітрилоподібного характеру. На боковій рентгенограмі вони мають більше неправильну форму. І навпаки, якщо осумкування локалізуються пристінково у передніх чи задніх відділах геміторакса, на передньо-задніх знімках вони мають більш правильну форму. На бокових же рентгенограмах вони можуть “втрачатися”, оскільки нашаровуються на елементи грудної стінки. Диференціювати такі утворення потрібно від солітарних мезотеліом. За своїм виглядом останні нагадують цілі гусячі яйця. Під час кашлю зрощення, що спричинили до такого осумкування, можуть надриватися, що веде до гідропневмотораксу, а далі - до емпієми з норицею. Частота такого зображення була у 26 (1,3%) хворих.

У пяти останніх варіантах (7, 8, 9, 10, 11) зміщення межистіння не буває, оскільки міжчастковий випіт спричиняє деякий колапс прилягаючих сегментів, що, зменшуючи їх обєм, нівелює зміщувальну дію випоту.

Висновки і перспективи подальших розвідок

Отже, наявність у памяті променевого діагноста та клініциста наведених рентгенологічних варіантів СПВ вагомо допоможе в констатації синдрому при променевому обстеженні. Оскільки іще сьогодні трапляються випадки направлення хворих на діагностику після 3-6 тижнів “лікування” від різноманітних захворювань, відпрацьовані варіанти дадуть право фахівцю хоча б запідозрити наявність СПВ. А це - шлях до диференціальної діагностики. Технологія останньої при СПВ розроблена і представлена нами раніше: плевральна пункція - штучний пневмоторакс - торакоскопія - плевробіопсія - цитогістологічне дослідження - верифікований, а інколи й ідентифікований діагноз у разі первинного чи вторинного злоякісного утворення 2, 3, 4.

SUMMARY

On the basis of review of literature authors showed complications of interpretation of roentgenography of symptoms during diagnostics of syndrome of pleura effusion. With the aim of getting over the diagnostic difficulties, going out of their own experience, authors developed the roentgenologic variants of effusion syndrome, described them showed frequency of each of them and specified the ways of differential diagnostics.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

1. Александрова А.В. Рентгенологическая диагностика туберкулеза органов дыхания.-М.:Медицина, 1983.-191 с.

2. Романычев Ю.В. О трудностях диагностики ограниченных опухолей плевры // Вестн. рентгенологии, 1977.-№ 5.- С.24.

3. Дужий І.Д.Клінічна плеврологія.-К.:Здоровя, 2000.-384 с.

4. Вишневский А.А., Адамян А.А. Хирургия средостения.-М.:Медицина, 1977.- 400 с.