ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОНЪЮНКТИВЫ

Конъюнктивиты

Конъюнктивиты встречаются у 1/3 больных с заболеваниями глаз

Классификация

По течению конъюнктивиты можно разделить на острые и хронические.

В зависимости от этиологии воспалительного процесса выделяют следующие формы конъюнктивитов:

Бактериальные конъюнктивиты:

* острый и хронический неспецифический катаральный конъюнктивит;

* пневмококковый конъюнктивит;

* дифтерийный конъюнктивит;

* острый эпидемический конъюнктивит;

* диплобациллярный (ангулярный) конъюнктивит;

* гонококковый конъюнктивит (гонобленнорея).

Хламидийные конъюнктивиты:

* трахома;

* паратрахома (конъюнктивит с включениями).

Вирусные конъюнктивиты:

* герпетический конъюнктивит;

* аденовирусный конъюнктивит (фарингоконъюнктивальная лихорадка);

* эпидемический кератоконъюнктивит;

* конъюнктивит, вызванный контагиозным моллюском;

* конъюнктивиты при общих вирусных заболеваниях (ветряная оспа, корь, краснуха).

Грибковые конъюнктивиты.

Аллергические и аутоиммунные конъюнктивиты:

* весенний катар;

* поллиноз (сенной конъюнктивит);

* лекарственный конъюнктивит;

* инфекционно-аллергические конъюнктивиты;

* гиперпапиллярный конъюнктивит;

* пузырчатка конъюнктивы (пемфигус).

Конъюнктивиты при общих заболеваниях:

* метастатический конъюнктивит.

Клинические признаки и симптомы

Клиническая картина конъюнктивитов различной этиологии сходна. Больные предъявляют жалобы на слезотечение, светобоязнь, ощущение инородного тела, зуд, жжение, отделяемое из конъюнктивальной полости.

При осмотре наблюдаются отек конъюнктивы глазного яблока и переходных складок, конъюнктивальная инъекция глазного яблока. При некоторых видах конъюнктивитов (аллергические, вирусные, хламидийные) может возникать фолликулез или папиллярная гипертрофия конъюнктивы век и переходных складок. Отделяемое из конъюнктивальной полости носит слизистый, гнойный, нитчатый или фибринозный характер.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз конъюнктивита несложен и может быть установлен на основании анамнеза и характерной клинической картины. Однако могут возникнуть трудности при проведении дифференциального Диагноза между различными формами конъюнктивитов.

Большую роль в установлении причины конъюнктивитов играет лабораторная диагностика.

Методы лабораторной диагностики

В настоящее время для определения этиологии конъюнктивитов и кератитов применяют следующие методы лабораторной диагностики

- непосредственное определение возбудителя в соскобе (цитологический метод с окраской по Романовскому и по Граму, иммуно-ферментный, иммунофлюоресцентный, полимеразная цепная реакция - ПЦР);

- выделение хламидий и микоплазм в культуре клеток -- культуральный метод, который считается эталонным;

- серологические тесты.

Результаты лабораторной диагностики зависят от тщательности выполнения процедуры забора патологических клеток конъюнктивы или роговицы. Применяют соскобы с конъюнктивы и мазки-отпечатки с конъюнктивы и роговицы.

Для забора соскобов необходимы следующие манипуляции: после эпибульбарной однократной анестезии с конъюнктивы верхнего и нижнего века с помощью одноразовых зондов-пробоотборников забирают клетки с патологически измененной конъюнктивы. Материал наносят на обычные предметные стекла, сушат в течение 8-10 мин на воздухе и фиксируют ацетоном, после чего предметные стекла с фиксированным материалом рекомендуется в течение 1 ч транспортировать в микробиологическую лабораторию.

Мазки-отпечатки берут с конъюнктивы нижнего века или роговицы, что позволяет повысить достоверность лабораторной диагностики. С помощью пинцета покровную пластинку прижимают к конъюнктиве век, глазного яблока или непосредственно к роговице после эпибульбарной анестезии любым анестетиком. Затем мазок-отпечаток сушат на воздухе в течение 5 мин и фиксируют метиловым спиртом. Транспортировку материала необходимо осуществлять в течение 1 ч после его забора.

Цитологический метод. Этот простой и доступный метод при острых или хронических конъюнктивитах дает много дополнительной информации для уточнения этиологии воспалительного процесса. При использовании специальных окрасок (по Граму и Романовскому) можно выявить хламидийные включения, разнообразную бактериальную флору, мицелий грибов, воспалительные клетки, измененные ядра и цитоплазму клеток конъюнктивы и роговицы. Диагностическая ценность данного метода зависит от внимательности исследователя.

Для бактериальных конъюнктивитов характерны обнаружение большого количества нейтрофилов, отсутствие изменений эпителиальных клеток. При вирусных конъюнктивитах обнаруживают дистрофические изменения эпителиальных клеток. В экссудате преобладают лимфоциты и макрофаги. При аллергических конъюнктивитах в экссудате преобладают эозинофилы и базофилы.

Прямая иммунофлюоресценция -- достоверный и специфичный метод. Соскобы с конъюнктивы глаза окрашивают родоспецифическими моноклональными антителами хламидий, вируса простого герпеса типа 1 и 2, аденовируса. Данные антитела представляют собой моноклональные мышиные антитела, специфичные к определенному антигену. При люминесцентной микроскопии хламидий и вирусы выявляются либо в пораженных клетках в виде характерных цитоплазматических включений, окрашенных в зеленый цвет, либо внеклеточно в виде отдельных образований, окрашенных в ярко-зеленый цвет.

Культуральный метод является дорогостоящим и трудоемким. К отрицательным сторонам этого метода следует отнести длительность культивирования (48--52 ч). Однако возможность получения четких результатов даже при минимальном присутствии микрофлоры является важным преимуществом культурального метода.

Для идентификации и дифференциального титрования микоплазм используют специальный набор. Данная методика позволяет культивировать, а также идентифицировать микоплазмы. Идентификация и титрование микоплазм основаны на специфических свойствах микроорганизма, который гидролизует мочевину (Ureaplasma urealiticum) или аргинин (Ureaplasma hominis). При этом образуется ион аммония и происходит защелачивание среды. Вследствие этого изменяется цвет индикатора кислотности среды, что позволяет визуализировать реакцию. Титр микоплазм выражается в количестве единиц изменения цвета (ЕИЦ) на 1 мл пробы. Культивирование позволяет определить титры порядка 103/мл, которые уже считаются патогенными.

ПЦР позволяет непосредственно определить специфический участок последовательности ДНК для любого известного микроорганизма и вируса.

Серологические методы имеют второстепенное значение. Используют различные иммунные реакции, оценивается диагностический титр (1/64). Но даже при достоверно положительном титре для определенной инфекции в сыворотке крови невозможно установить локализацию патологического процесса и достоверно определить стадию заболевания.

В стадии разработки находится метод определения иммуноглобулинов различных классов в слезной жидкости. Обсуждается вопрос диагностической ценности этого метода и его помощи в постановке диагноза хламидийного поражения органа зрения. Чаще всего иммуноферментным методом определяют секреторные иммуноглобулины класса А и G. Считается, что появление в слезной жидкости иммуноглобулинов различных классов связано с несколькими причинами. Во-первых, это транссудация их из крови, во-вторых, активизация локального иммунитета непосредственно в органе зрения.

Проводят забор слезной жидкости с последующим проведением серологического анализа.

Методика забора слезной жидкости

Для забора слезной жидкости может быть использован пипеточный дозатор. Слезную жидкость собирают в стерильные пробирки Эпиндорфа. С помощью пластиковой насадки, которая имеет округлый край и закрепляется на пипеточном дозаторе, из нижнего конъюнктивального мешка собирают слезную жидкость. Предварительную эпибульбарную анестезию конъюнктивы и глазного яблока не проводят. Не рекомендуется использовать какие-либо химические вещества, стимулирующие слезоотделение. Пациентов просят смотреть кверху во время всей процедуры. Слезная жидкость собирается в течение 7--15 мин из нижнего конъюнктивального мешка обоих глаз, достаточно около 1 мл слезной жидкости. Биологический материал не позднее 2 ч после забора при комнатной температуре необходимо транспортировать в иммунологическую лабораторию.

Серологический анализ слезной жидкости включает определение чаще всего иммуноглобулинов класса А и G. Используют метод иммуноферментного анализа (ИФА), который обладает высокой специфичностью и чувствительностью. Чаще всего диагностический титр в таких тест-системах составляет 1/32. Соответственно результаты с титром менее 1/32 считаются отрицательными для определения антител к IgA и IgG.

Клинические рекомендации

Накладывать повязку при конъюнктивите запрещено (под повязкой резко усиливается возможность развития кератита). Для предотвращения распространения инфекции необходимо соблюдать правила личной гигиены.

Для механического удаления отделяемого из конъюнктивальной полости ее промывают растворами антисептиков 2--3 р/сут в течение 7--10 сут;

фурацилина 1:5000 р-ром;

перманганата калия 1:500 р-ром.

В конъюнктивальный мешок закапывают глазные капли в течение первых нескольких дней каждые 2--4 ч, по мере стихания воспалительного процесса частота закапывания уменьшается до 3--6 р/сут. Мазевые формы лучше использовать в ночное время суток. Курс лечения 7--10 дней. Выбор препарата зависит от возбудителя.

При лечении неаллергических конъюнктивитов (бактериальных, вирусных, хламидийных) для уменьшения явлений воспаления (при остром конъюнктивите после стихания острых явлений воспаления) закапывают растворы ГКС или НПВС 2--3 р/сут в течение 7--10 сут:

дексаметазона 0,1% р-р (Офтан Дексаметазон);

диклофенак натрия 0,1% р-р (Наклоф);

индометацина 0,1% р-р (Индоколлир).

Можно использовать комбинированные препараты, содержащие ГКС и антибиотик, 2--3 р/сут в течение 7--10 сут:

дексаметазон/неомицин/полимиксин В р-р (Макситрол);

дексаметазон/гентамицин р-р (Декса-гентамицин);

бетаметазон/гентамицин р-р (Гаразон).

Применяют комбинированные препараты, содержащие сосудосуживающие средства, 2--3 р/сут не более 5--7 сут:

нафазолин/антозолин/метиленовый синий/сульфат цинка р-р (Оку-метил).

Дополнительно используют инсталляции препаратов, являющихся стабилизаторами мембран тучных клеток, 2--3 р/сут в течение 2--3 нед:

кромогликата натрия 2% р-р (Лекролин);

лодоксамида 0,1% р-р (Аломид).

При поражении роговицы при различных формах конъюнктивитов применяют препараты, улучшающие ее регенерацию, 3-4 р/сут в течение 2-3 нед:

тауфона 4% р-р;

ретинола ацетата или пальмитата 3,44% р-р;

депротеинизированный диализат из крови молочных телят, 20% гель (Солкосерил);

Декспантенола мазь 5% (Корнерегель);

рибофлавин 0,01/аскорбиновая кислота 0,02/глюкоза 2% 10,0 р-р (ex temporae).

Оценка эффективности лечения

При рациональной терапии наступает полное выздоровление, однако при некоторых конъюнктивитах возможно длительное хроническое течение, при котором может развиться поражение окружающих структур: век, слезных органов и роговицы. При некоторых конъюнктивитах наблюдаются рубцовые изменения, которые приводят к возникновению симблефарона и синдрома "сухого глаза".

Особенности клинической картины различных форм конъюнктивитов диктуют различный подход к их лечению.

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ КОНЪЮНКТИВИТЫ

Острый неспецифический катаральный конъюнктивит

Этиология

Возбудитель заболевания -- стафилококки или стрептококки.

Клинические признаки и симптомы

Заболевание возникает остро, сопровождается выраженными субъективными ощущениями. Поражаются оба глаза (вначале один, затем другой). Острый конъюнктивит характеризуется выраженной конъюнктивальной инъекцией, отеком переходной складки и обильным слизисто-гнойным отделяемым из конъюнктивальной полости (рис. 19) Процесс может распространиться на роговицу -- развивается поверхностный краевой кератит.

Клинические рекомендации

В конъюнктивальный мешок закапывают капли или закладывают мазь. Выбор препарата зависит от этиологии конъюнктивита.

Если возбудитель неизвестен, следует использовать следующие препараты:

мирамистина 0,01% р-р;

сульфацил-натрия 10--20% р-р;

сульфапиридазин-натрия 10% р-р;

ципрофлоксацина 0,3% р-р или мазь (Ципромед);

офлоксацина 0,3% р-р или мазь (Флоксал);

ломефлоксацина 0,3% р-р (Окацин);

эритромициновую мазь 1%;

тетрациклиновую мазь 1%;

хлорамфеникол/колистиметат/ролитетрациклина р-р или мазь (Колбиоцин);

полимиксин В/ триметоприма р-р (Ориприм-П или Триметоприм).

При подтверждении стафилококковой флоры, кроме вышеперечисленных препаратов, можно использовать:

пиклоксидина 0,05% р-р (Витабакт);

гентамицина 0,3% р-р;

тобрамицина 0,3% р-р или мазь (Тобрекс);

фузидиевой кислоты 1% р-р (Фуцитальмик).

При подтверждении стрептококковой флоры, кроме перечисленных препаратов широкого спектра действия (эффективных в отношении и стафилококкового, и стрептококкового возбудителя), можно использовать:

хлорамфеникола 0,25% р-р.

ПНЕВМОКОККОВЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ

Этиология

Возбудитель заболевания -- Streptococcus pneumonia. Заражение происходит контактно-бытовым путем. Инкубационный период -- 2-3 сут.

Клинические признаки и симптомы

Заболевание возникает остро, сопровождается выраженными субъективными ощущениями. Поражаются оба глаза (вначале один, затем другой). Характеризуется выраженной конъюнктивальной инъекцией, отеком переходной складки. Появляются нежные белесовато-серые пленки на конъюнктиве век и переходных складок (рис. 20). Пленки легко удаляются влажной ватой. После их удаления обнажается рыхлая, но некровоточащая ткань конъюнктивы. Процесс может распространиться на роговицу -- развивается поверхностный краевой кератит.

Клинические рекомендации

Всем лицам, находившимся в контакте с заболевшим, в течение 2-3 дней закапывают 10-20% раствор сульфацил-натрия или 0,25% раствор левомицетина.

Для механического удаления отделяемого из конъюнктивальной полости ее промывают растворами антисептиков, пленки снимают влажной ваткой.

Наиболее целесообразно использовать следующие препараты:

мирамистина 0,01% р-р;

эритромициновую 1% мазь;

хлорамфеникола 0,25% р-р.

Препаратами выбора являются:

ципрофлоксацина 0,3% р-р или мазь (Ципромед);

офлоксацина 0,3% р-р или мазь (Флоксал);

ломефлоксацина 0,3% р-р (Окацин);

эритромициновая 1% мазь;

тетрациклиновая 1 % мазь;

фузидиевой кислоты 1% р-р (Фуцитальмик).

ДИФТЕРИЙНЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ

Этиология

Возбудитель заболевания - Corynebacterium diphtheriae (палочка дифтерии Клебса-Леффлера). Заболевание возникает на фоне поражения верхних дыхательных путей, но возможно и первичное поражение глаз. Чаще болеют дети и взрослые, которым не были сделаны противодифтерийные прививки.

Клинические признаки и симптомы

Для дифтерийного конъюнктивита характерны выраженный отек, гиперемия и уплотнение век. Вывернуть веки невозможно, удается только слегка открыть глазную щель, из которой выделяется мутная с хлопьями жидкость. Конъюнктива век, переходных складок и глазного яблока покрыта грязно-серыми, плотно спаянными с подлежащей тканью пленками (рис. 21). При попытке их удаления конъюнктива кровоточит. Через 7--10 дней пленки начинают отпадать, под пленками наблюдается некроз конъюнктивы. В этот период отделяемое носит гнойный характер. Постепенно явления отека уменьшаются, в исходе процесса через 2--3 недели образуются рубцовые изменения конъюнктивы. Возможно поражение роговицы.

Клинические рекомендации

Системная терапия включает применение противодифтерийной сыворотки и антибиотиков пенициллинового ряда.

Внутримышечно:

противодифтерийная сыворотка по 10--20 тыс. ME (1000 МЕ/кг по Безредке).

Внутримышечно или внутривенно в течение 5-8 дней:

бензилпенициллин (Бензилпенициллина натриевая соль, порошок для приготовления раствора по 250 000, 500 000, 1 000 000 ЕД) по 25-50 000 ЕД/кг 4-6 р/сут.

Внутрь в течение 7--10 дней:

феноксиметилпенициллин (Феноксиметилпенициллин, таблетки по 100 и 250 мг) по 125-250 мг 4 р/сут за 1,5 ч до еды;

эритромицина сукцинат (Эритромицин, таблетки по 100 и 250 мг) по 125-500 мг 4 р/сут за 1 ч до еды.

Конъюнктивальную полость несколько раз в день промывают растворами антисептиков:

фурацилина 1:5 000 р-р;

перманганата калия 1:5 000 р-р.

В конъюнктивальную полость вводят следующие препараты:

пенициллина р-р 10-20 тыс. ЕД/мл каждые 2-3 ч (ex temporae);

эритромициновую 1% мазь 3-4 р/сут.

При выраженных симптомах интоксикации внутривенно капель-но в течение 1--3 сут применяют:

гемодеза р-р по 200-400 мл;

глюкозы 5% р-р по 200-400 мл с аскорбиновой кислотой 2 г.

ГОНОКОККОВЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ (ГОНОБЛЕННОРЕЯ)

Классификация

Выделяют гонобленнорею новорожденных (заражение происходит при прохождении через родовые пути матери, воспалительный процесс развивается на 2--3-й день после рождения), детей (контактно-бытовой путь заражения от больных взрослых) и взрослых (занос инфекции из половых органов).

Этиология

Возбудитель заболевания -- Neisseria gonorrhoeae.

Клинические признаки и симптомы

У новорожденных в процесс вовлекаются оба глаза. У детей и взрослых, как правило, возникает одностороннее поражение. В начале заболевания наблюдается период инфильтрации: выраженный отек, гиперемия и уплотнение век. Вывернуть веки невозможно, удается только слегка открыть глазную щель. Из конъюнктивальной полости выделяется кровянистая жидкость цвета мясных помоев. Выраженная конъюнктивальная инъекция, конъюнктива отечная, рыхлая, легко кровоточит. Через 2--4 дня наступает период пиореи: отек век уменьшается, веки становятся на ощупь мягкими, тестоватой консистенции. Из конъюнктивальной полости выделяется большое количество пенистого сливкообразного гнойного отделяемого (рис. 22). Постепенно явления воспаления исчезают. Длительное время могут сохраняться гиперемия и сосочковая гипертрофия конъюнктивы -- период гиперпапиллярной инфильтрации. Возможно распространение воспалительного процесса на роговицу. У взрослых и детей поражение роговицы встречается чаще. У взрослых возможно появление общих симптомов интоксикации.

Клинические рекомендации

В конъюнктивальный мешок закапывают (режим применения такой же, как при лечении острого конъюнктивита) антибактериальные препараты.

Наиболее целесообразно использовать следующие препараты:

бензилпенициллина р-р 100 000-333 000 ЕД/мл, у новорожденных 10 000-20 000 ЕД/мл (ex temporae);

цефазолина р-р 133 мг/мл (ex temporae);

цефтазидима р-р 50 мг/мл (ex temporae);

ципрофлоксацина 0,3% р-р или мазь (Ципромед);

офлоксацина 0,3% р-р или мазь (Флоксал);

ломефлоксацина 0,3% р-р (Окацин);

эритромициновую 1% мазь;

мирамистина 0,01% р-р;

сульфацил-натрия 10--20% р-р;

сульфапиридазин-натрия 10% р-р;

левомицетина 0,25% р-р.

Препаратами выбора являются:

тетрациклиновая 1% мазь;

фузидиевой кислоты 1% р-р (Фуцитальмин).

Для санации урогенитального очага инфекции или при тяжелом течении процесса (особенно при поражении роговицы) проводят системную антибактериальную терапию.

Наиболее целесообразно использовать следующие препараты.

Внутрь:

офлоксацин (Офлоксацин 200, таблетки по 200 мг) взрослым по 400 мг однократно; детям не рекомендуется;

ципрофлоксацин (Ципрофлоксацин, таблетки по 0,25 г) взрослым по 500 мг однократно; детям не рекомендуется.

Внутримышечно:

цефтриаксон (Роцефин, порошок для приготовления раствора по 0,25, 0,5, 1 и 2 г) взрослым по 1 г однократно; детям при массе тела менее 45 кг по 125 мг однократно, при массе тела более 45 кг по схемам взрослых; новорожденным по 25--50 мг/кг (но не более 125 мг) 1 р/сут в течение 2--3 сут.

Внутривенно (при осложненной гонорее):

цефотаксим (Клафоран, порошок для приготовления раствора по 0,5 и 1 г) по 1 г каждые 8 ч. Продолжать в течение 24-48 ч после уменьшения клинических симптомов.

Препаратами выбора являются.

Внутрь:

эритромицин (Эритромицин, таблетки по 100 и 250 мг) по 400 000 ЕД 6 р/сут в течение 2 сут, далее по 400 000 ЕД 5 р/сут в течение 2 сут;

азитромицин (Сумамед, таблетки по 125 и 500 мг) по 1 г однократно;

доксициклин (Доксициклин, капсулы по 50, 100 и 200 мг) по 200 мг однократно, далее по 100 мг каждые 12 ч в течение 7 сут.

Внутримышечно:

спектиномицин (Тробицин, порошок для приготовления раствора По 2 г) мужчинам по 2 г, женщинам по 4 г однократно.

Для профилактики гонобленнореи у новорожденных в конъюнктивальный мешок после рождения ребенка закапывают по 1 капле в каждый глаз:

серебра нитрата 1% р-р однократно;

сульфацил-натрия 20% р-р троекратно с интервалом 10 мин.

Также с этой целью в конъюнктивальный мешок после рождения ребенка закладывают полоску мази 1 см в каждый глаз однократно. Применяют:

эритромициновую 1% мазь;

тетрациклиновую 1% мазь.

ОСТРЫЙ ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ КОНЪЮНКТИВИТ

Этиология

Возбудитель заболевания -- Haemophilus conjunctivitidis (бактерия Коха--Уикса). Заболевание передается контактным путем. Переносчиком являются мухи.

Клинические признаки и симптомы

Инкубационный период -- 1-2 дня.

Для заболевания характерны выраженный отек и гиперемия конъюнктивы глазного яблока и нижней переходной складки, в которой отмечаются петехиальные кровоизлияния. Вследствие выраженного отека конъюнктивы глазного яблока в просвете глазной щели он выглядит в виде двух треугольников, обращенных основанием к лимбу. В первый день отмечается скудное слизистое отделяемое, которое склеивает ресницы, и больной не может открыть веки. Затем отделяемое становится обильным гнойным (напоминающим гонорейный конъюнктивит), иногда на конъюнктиве век появляются нежные, легко снимающиеся пленки (напоминающие пленки при дифтерийном конъюнктивите). Могут наблюдаться симптомы общей интоксикации. У детей возможно распространение процесса на роговицу.

Клинические рекомендации

В конъюнктивальный мешок закапывают или закладывают (режим применения такой же, как при лечении острого конъюнктивита) антибактериальные препараты.

Наиболее целесообразно использовать следующие препараты:

сульфацил-натрия 10--20% р-р;

сульфапиридазин-натрия 10% р-р;

тобрамицина 0,3% р-р или мазь (Тобрекс).

Препаратами выбора являются:

ципрофлоксацина 0,3% р-р или мазь (Ципромед);

офлоксацина 0,3% р-р или мазь (Флоксал);

ломефлоксацина 0,3% р-р (Окацин);

эритромициновая 1% мазь;

хлорамфеникол/колистиметат/ролитетрациклина р-р или мазь (Колбиоцин);

полимиксин В/триметоприма р-р (Ориприм-П или Триметоп-рим).

ДИПЛОБАЦИЛЛЯРНЫЙ (АНГУЛЯРНЫЙ) КОНЪЮНКТИВИТ

Этиология

Возбудитель заболевания -- Moraxella lacunata (бактерия Моракса--Аксенфельда). Заболевание передается контактно-бытовым путем.

Клинические признаки и симптомы

Инкубационный период -- 4 дня. Характеризуется хроническим или (в редких случаях) подострым течением.

Больные жалуются на сильный зуд, жжение и резь в глазах, частые болезненные моргания. При осмотре обращают на себя внимание гиперемия и отек конъюнктивы в области углов глазной щели, а также гиперемия и мацерация кожи в области углов глазной щели. Характерно скудное отделяемое в виде тягучей слизи из конъюнктивальной полости, которое снижает зрение и скапливается в углах глазной щели, образуя восковидные корочки.

Клинические рекомендации

В конъюнктивальный мешок закапывают 4--6 р/сут в течение 1-- 1,5 мес, после исчезновения симптомов 2 р/сут в течение 7--10 дней следующие препараты:

цинка сульфата 0,25%, 0,5% и 1% р-р (ex temporae);

цинка сульфата 0,25%/ борной кислоты 2% р-р;

нафазолин/антозолин/метиленовый синий/сульфат цинка р-р (Окуметил) не более 5--7 сут.

Препаратами выбора являются:

ципрофлоксацина 0,3% р-р или мазь (Ципромед);

офлоксацина 0,3% р-р или мазь (Флоксал); ломефлоксацина 0,3% р-р (Окацин);

эритромициновая 1 % мазь;

тетрациклиновая 1% мазь;

гентамицина 0,3% р-р;

тобрамицина 0,3% р-р и мазь (Тобрекс).

ХЛАМИДИЙНЫЕ КОНЪЮНКТИВИТЫ

Классификация

Выделяют две формы хламидийных конъюнктивитов -- трахому и паратрахому.

Этиология

Хламидии -- мелкие внутриклеточные паразиты, проявляющие свойства вирусов и бактерий. Размножаясь в эпителиальных клетках, образуют скопления в цитоплазме клеток (тельца Гальберштедтера-Провачека). Для подтверждения этиологии заболевания используют: микроскопию мазков с конъюнктивы (окраска по Романовскому-Гимзе). Более чувствительными являются исследование с помощюь культуры клеток McCoy и иммунофлюоресцентный анализ (подтверждение этиологии в 90--95% случаев).

ТРАХОМА

Этиология

Возбудитель заболевания -- Chlamydia trachomatis серотипы А, В, Ва и С. Заражение происходит контактно-бытовым путем от больного человека.

Клинические признаки и симптомы

Инкубационный период -- 7--14 дней. Заболевание характеризуется хроническим течением с периодами обострения и ремиссии. Выделяют 4 стадии трахомы. Во время первых 3 стадий больные заразны.

Трахома I (рис. 23) -- стадия прогрессирующего воспаления (начальная). Характеризуется выраженной гиперемией конъюнктивы, которая приобретает вишнево-багровый оттенок, наблюдаются инфильтрация слизистой оболочки, гипертрофия сосочков и развитие фолликулов. Процесс начинается с верхней переходной складки, затем распространяется на конъюнктиву верхнего века. Уже в I стадии возможны развитие фолликулов в зоне верхнего лимба и переход воспалительного процесса на роговицу (отек, инфильтрация и васкуляризация).

Трахома II (рис. 24) -- стадия развитого процесса (активная трахома). Характеризуется появлением крупных студенистых фолликулов, нарастанием инфильтрации и папиллярной гиперплазии конъюнктивы верхнего века. Отдельные фолликулы подвергаются некрозу с образованием нежных рубцов. Для этой стадии характерно появления трахоматозного паннуса.

Больные в этой стадии наиболее заразны.

Трахома III (рис. 25) -- рубцующая трахома. Явления воспаления затухают, могут сохраняться единичные фолликулы, подвергающиеся перерождению. Преобладают процессы рубцевания. Появляются характерные осложнения: трихиаз, мадароз, симблефарон, энтропион, ксероз. Длиться III стадия может годами, сопровождаясь периодическими обострениями.

Трахома IV (рис. 26) -- клинически излеченная трахома (рубцовая трахома). Конъюнктива белесоватого цвета, покрыта множественными рубцами. IV стадию делят на 4 группы: трахома IV(0) -- без снижения зрения; трахома IV(1) -- незначительное снижение зрения; трахома IV(2) -- умеренное снижение зрения; трахома IV(3) -- резкое снижение зрения.

Клинические рекомендации

В конъюнктивальный мешок закапывают или закладывают 4--5 р/сут антибактериальные препараты в течение от 1--3 до 6 мес. Лучше использовать мазевые лекарственные формы. Местное лечение сочетают с экспрессиями фолликулов. Применяют:

сульфацил-натрия 10--20% р-р;

сульфапиридазин-натрия 10% р-р;

эритромициновую 1% мазь;

тетрациклиновую 1% мазь;

дитетрациклиновую 1% мазь;

ципрофлоксацина 0,3% р-р или мазь (Ципромед);

офлоксацина 0,3% р-р или мазь (Флоксал);

ломефлоксацина 0,3% р-р (Окацин);

мирамистина 0,01% р-р;

пиклоксидина 0,05% р-р (Витабакт).

Системную антибактериальную терапию проводят непрерывным или прерывистыми курсами в течение 3--4 нед. Наиболее целесообразно использовать следующие антибиотики.

Внутрь:

кларитромицин (Клацид, таблетки по 250 мг) по 250 мг 2 р/сут;

азитромицин (Сумамед, таблетки по 125 и 500 мг) по 0,25--0,5 г 1 р/сут;

доксициклин (Доксициклин, капсулы по 50,100 и 200 мг) по 100 мг 2 р/сут;

рокситромицин (Рулид, таблетки по 150 мг) по 0,15-0,3 г 1-2 р/сут;

офлоксацин (Офлоксацин 200, таблетки по 200 мг) взрослым по 200-400 мг 1 р/сут; детям не рекомендуется;

ципрофлоксацин (Ципрофлоксацин, таблетки по 0,25 г) взрослым по 0,25--0,5 г 2 р/сут; детям не рекомендуется.

Проводят системную терапию интерферонами и интерфероногенами.

Внутримышечно:

интерферон (Реаферон, порошок для приготовления раствора для инъекций по 500 000 и 1 000 000 ЕД) по 1 000 000 ЕД через день (на курс 7--10 инъекций);

циклоферона 12,5% р-р по 2 мл в течение 10 дней, 2-3 курса с интервалом 1 нед.

Ректально:

интерферон (Виферон-2, свечи ректальные по 500 000 ЕД) по 500 000 ME 2 р/сут ежедневно в течение 10 дней, далее по 1 000 000 МЕ 3 раза в неделю в течение 1--1,5 мес.

ПАРАТРАХОМА (КОНЪЮНКТИВИТ С ВКЛЮЧЕНИЯМИ)

Классификация

Поражение глаз может протекать в различных клинических формах:

паратрахома взрослых -- заражение происходит в результате переноса инфекции из половых органов;

эпидемический хламидийный конъюнктивит (банный конъюнктивит) -- заражение происходит контактно-бытовым путем;

конъюнктивит при синдроме Рейтера;

конъюнктивит при генерализованном хламидиозе зоонозной природы;

паратрахома новорожденных (бленнорея с включениями) -- заражение происходит через плаценту или при прохождении через родовые пути больной матери.

Этиология

Возбудитель заболевания -- Chlamydia trachomatis серотипы D--К. Методы лабораторной диагностики те же, что при трахоме.

Клинические признаки и симптомы

Инкубационный период -- 10-14 дней с колебаниями от 7 до 21 дня. Заболевание характеризуется острым, подострым или хроническим течением с периодами обострения и ремиссии. Как правило, поражается один глаз.

При осмотре обращают на себя внимание выраженная гиперемия и отек конъюнктивы переходных складок (рис. 27). Вначале наблюдается небольшое количество слизисто-гнойного отделяемого из конъюнктивальной полости, затем оно становится обильным гнойным. В течение первой недели заболевания увеличиваются лимфатические узлы на стороне поражения, при пальпации они безболезненны. Через 2--3 нед появляется гипертрофия сосочков, которая максимально выражена на нижней переходной складке. Фолликулы крупные, вначале расположены изолированно, затем сливаются, образуя валики. Может наблюдаться односторонний псевдоптоз вследствие отека и фолликулеза конъюнктивы век. В области верхнего лимба иногда возникают микропаннус, а также субэпителиальные множественные точечные инфильтраты роговицы. В исходе процесса никогда не наблюдаются рубцовые изменения роговицы.

Паратрахома у новорожденных развивается на 3-15-й день после рождения ребенка. Как правило, поражается один глаз. Вначале отмечаются слезотечение незначительный отек и гиперемия конъюнктивы, затем появляется обильное гнойное отделяемое, иногда с примесью крови. Характерные фолликулы возникают через 3-4 нед, расположены они в основном на нижней переходной складке. Возможно развитие предушной аденопатии на стороне поражения.

Клинические рекомендации

Местная терапия такая же, как при трахоме. Экспрессия фолликулов не применяется.

При лечении паратрахомы у взрослых необходимо проводить санацию урогенитального очага инфекции.

Существует несколько способов применения антибиотиков: прием в течение 1, 3 или 5 дней; прием в течение 7-14 дней; непрерывный прием в течение 21-28 дней; пульс-терапия -- проводится 3 цикла антибиотикотерапии по 7-10 дней с перерывами 7--10 дней.

Наиболее целесообразно использовать следующие антибиотики.

Внутрь:

кларитромицин (Клацид, таблетки по 250 мг) по 250 мг 2 р/сут;

азитромицин (Сумамед, таблетки по 125 и 500 мг) по 0,25--0,5 г 1 р/сут;

доксициклин (Доксициклин, капсулы по 50, 100 и 200 мг) по 100 мг 2 р/сут;

рокситромицин (Рулид, таблетки по 150 мг) по 0,15-0,3 г 1-2 р/сут;

офлоксацин (Офлоксацин 200, таблетки по 200 мг) взрослым по 200-400 мг 1 р/сут; детям не рекомендуется;

ципрофлоксацин (Ципрофлоксацин, таблетки по 0,25 г) взрослым по 0,25-0,5 г 2 р/сут; детям не рекомендуется.

Как и при лечении трахомы, проводят системную терапию интерферонами и интерфероногенами (схемы лечения такие же).

ВИРУСНЫЕ КОНЪЮНКТИВИТЫ

Герпетический конъюнктивит

Классификация

Выделяют катаральную, фолликулярную и везикулярно-язвенную формы герпетического конъюнктивита.

Этиология

Возбудитель заболевания -- Herpes simplex.

Клинические признаки и симптомы

Заболевание чаще возникает у детей, характеризуется длительным вялым течением, как правило, носит односторонний характер.

Катаральная форма конъюнктивита характеризуется гиперемией и отеком конъюнктивы, небольшим количеством слизистого или слизисто-гнойного отделяемого из конъюнктивальной полости. Фолликулярная форма (рис. 28) конъюнктивита сопровождается появлением фолликулов на фоне вышеперечисленных симптомов. Везикулярно-язвенная форма заболевания протекает с образованием рецидивирующих язв или эрозий на конъюнктиве и крае века, прикрытых нежными пленками. Иногда возможно образование узелков в склере в области лимба, напоминающих фликтены. При всех формах герпетического конъюнктивита возможно появление характерных высыпаний на коже век и крыльев носа.

Клинические рекомендации

Местно применяют антиметаболиты в виде глазных капель или мазей:

идоксиуридина 0,1% р-р 6--8 р/сут (Офтан ИДУ);

ацикловира 3% мазь (Зовиракс) 2--3 р/сут;

оксалиновую 0,25% мазь 2--3 р/сут;

флореналевую 0,5% мазь 2--3 р/сут;

теброфеновую 0,5% мазь 2-3 р/сут.

Антиметаболиты сочетают с местным использованием интерферона и его индукторов:

интерферона р-р 4000 ЕД/мл каждые 2 ч (ex temporae);

полудана р-р 50 ЕД/мл каждые 2 ч (ex temporae);

парааминобензойной кислоты 0,07% р-р 3-4 р/сут (Актипол).

Аденовирусный конъюнктивит (фарингоконъюнктивальная лихорадка)

Классификация

Выделяют катаральную, фолликулярную и пленчатую формы аденовирусного конъюнктивита.

Этиология

Возбудитель заболевания -- аденовирусы серотипов 3, 5, 7. Заболевание передается воздушно-капельным и контактным путем.

Клинические признаки и симптомы

Инкубационный период -- 7-8 дней. Заболевание начинается с выраженного назофарингита и повышения температуры тела. На второй волне повышения температуры появляются симптомы конъюнктивита сначала на одном глазу, а через 2--3 дня -- на другом. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются. Чувствительность роговицы снижена.

Катаральная форма (рис. 29) конъюнктивита характеризуется гиперемией и отеком конъюнктивы, век и переходных складок, небольшим количеством слизистого или слизисто-гнойного отделяемого из конъюнктивальной полости. Продолжительность заболевания 5-- 7 дней; конъюнктивит не сопровождается поражением роговицы.

Фолликулярная форма конъюнктивита характеризуется появлением фолликулов на фоне вышеперечисленных симптомов. Фолликулы располагаются преимущественно в области переходных складок, они могут быть мелкими или крупными студенистыми. Пленчатая форма (рис. 30) аденовирусного конъюнктивита протекает с образованием нежных серовато-белых пленок на конъюнктиве, которые легко снимаются влажным ватным тампоном. Редко пленки могут быть плотными и с трудом отделяться от конъюнктивы. Поверхность конъюнктивы под пленкой кровоточит.

Клинические рекомендации

Местно применяют антиметаболиты в виде глазных капель мазей в течение 2--3 нед:

оксалиновую 0,25% мазь 2--3 р/сут;

флореналевую 0,5% мазь 2--3 р/сут;

теброфеновую 0,5% мазь 2--3 р/сут.

Антиметаболиты сочетают с местным использованием интерферона и его индукторов:

интерферона р-р 4000 ЕД/мл каждые 2 ч (ex temporae);

полудана р-р 50 ЕД/мл каждые 2 ч (ex temporae);

парааминобензойной кислоты 0,07% р-р 3--4 р/сут (Актипол).

Для профилактики присоединения вторичной инфекции 2--3 р/сут в течение 10--14 дней применяют:

пиклоксидина 0,05% р-р (Витабакт);

мирамистина 0,01% р-р;

левомицетина 0,25% р-р.

Эпидемический кератоконъюнктивит

Этиология

Возбудитель заболевания -- аденовирусы серотипа 8. Заболевания передается контактным путем.

Клинические признаки и симптомы

Инкубационный период -- 4-8 дней. Продолжительность заболевания -- от 2 нед до 2 мес. После заболевания остается иммунитет.

Заболевание начинается остро, симптомы конъюнктивита появляются сначала на одном глазу, а затем -- на другом. Симптомам конъюнктивита предшествует общее недомогание. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются с обеих сторон, при пальпации болезненны.

При осмотре обращают на себя внимание гиперемия и отек конъюнктивы, век и переходных складок, наблюдается небольшое количество слизистого или слизисто-гнойного отделяемого из конъюнктивальной полости (рис. 31). На конъюнктиве главным образом нижних переходных складок появляются мелкие прозрачные фолликулы. Чувствительность роговицы снижена. Через 1 нед после небольшого снижения субъективных ощущений появляются симптомы кератита -- множественные точечные субэпителиальные инфильтраты роговицы.

Клинические рекомендации сходны с таковыми для аденовирусного конъюнктивита.

Эпидемический геморрагический конъюнктивит

Этиология

Возбудитель заболевания -- энтеровирус-70 (из группы пикорнавирусов). Заболевание передается контактным путем.

Клинические признаки и симптомы

Инкубационный период -- 12-48 ч. Через 8-12 дней после начала заболевания наступает выздоровление.

Заболевание начинается остро, симптомы конъюнктивита (светобоязнь, резкая боль, ощущение инородного тела) появляются сначала на одном глазу, а через 1--2 дня -- на другом. Симптомам конъюнктивита предшествует общее недомогание. Наблюдается увеличение предушных лимфатических узлов. При осмотре выявляют гиперемию, фолликулы и выраженный отек конъюнктивы нижней переходной складки, небольшое количество слизистого или слизисто-гнойного отделяемого из конъюнктивальной полости. На 2-й день появляются различной степени выраженности субконъюнктивальные кровоизлияния. Чувствительность роговицы снижена. Иногда появляются точечные субэпителиальные инфильтраты роговицы.

Клинические рекомендации

В конъюнктивальный мешок закапывают в течение 2--3 нед растворы интерферона и его индукторов:

интерферона р-р 4000 ЕД/мл каждые 2 ч (ex temporae);

полудана р-р 50 ЕД/мл каждые 2 ч (ex temporae);

парааминобензойной кислоты 0,07% р-р 3--4 р/сут (Актипол).

Для профилактики присоединения вторичной инфекции 2--3 р/сут в течение 10--14 дней применяют:

пиклоксидина 0,05% р-р (Витабакт);

мирамистина 0,01% р-р;

левомицетина 0,25% р-р.

Конъюнктивит, вызванный контагиозным моллюском

Этиология

Возбудитель заболевания относится к дерматотропным поксвиру-сам. Поражает различные отделы кожи, в том числе лица и век. Передается контактно-бытовым путем.

Клинические признаки и симптомы

На фоне характерных изменений кожи век (см. Вирусные заболевания век) появляются гиперемия, отек и фолликулез конъюнктивы век и переходных складок.

Клинические рекомендации

После устранения поражения кожи век симптомы конъюнктивита исчезают самостоятельно.

Конъюнктивиты при общих вирусных заболеваниях (ветряная оспа)

Этиология

Возбудитель заболевания -- вирус ветряной оспы. Заражение происходит от больного человека воздушно-капельным путем. Чаще заболевают дети.

Клинические признаки и симптомы

Инкубационный период -- 21 день. На фоне резкого повышения температуры тела и пятнисто-везикулезной сыпи появляются слезотечение, светобоязнь. Поражение конъюнктивы характеризуется инъекцией глазного яблока и везикулезными высыпаниями на конъюнктиве, коже век и межреберном пространстве век. Пузырьки изъязвляются с образованием мелких рубчиков. Появляется небольшое количество слизистого отделяемого из конъюнктивальной полости. В редких случаях возможно развитие кератита.

Клинические рекомендации

В конъюнктивальный мешок закапывают в течение 2--3 нед растворы интерферона и его индукторов:

интерферона р-р 4000 ЕД/мл каждые 2 ч (ex temporae);

полудана р-р 50 ЕД/мл каждые 2 ч (ex temporae);

парааминобензойной кислоты 0,07% р-р 3--4 р/сут (Актипол).

Для профилактики присоединения вторичной инфекции 2--3 р/сут в течение 10--14 дней применяют:

пиклоксидина 0,05% р-р (Витабакт);

мирамистина 0,01% р-р;

сульфацил-натрия 10--20% р-р;

левомицетина 0,25% р-р.

ГРИБКОВЫЕ КОНЪЮНКТИВИТЫ

Грибковые конъюнктивиты протекают на фоне микозов век или роговицы. Чаще всего грибковые поражения конъюнктивы развиваются у пациентов, страдающих сахарным диабетом, нарушением иммунитета или длительно применявших антибактериальные препара тыили ГКС.

Классификация

Выделяют гранулематозные и экссудативные формы грибков конъюнктивитов.

Гранулематозные грибковые конъюнктивиты

Этиология

Возбудителями гранулематозных форм грибковых конъюнктивитов являются паразитарные грибы рода Sporotrichum, Pennicillium viridans, Coccidioides immitis и актиномицеты.

Клинические признаки и симптомы

Грибковые конъюнктивиты, возникающие при споротрихозе, риноспоридозе, актиномикозе, характеризуются появлением на фоне отека и гиперемии конъюнктивы гранулематозных разрастаний или включений в виде крупинок или инфарктов мейбомиевых желез. В то время как грибковый конъюнктивит, возникающий при кокцидиозе, характеризуется появлением на фоне отека и гиперемии конъюнктивы фликтеноподобных образований. Грибковый конъюнктивит, вызываемый Pennicillium viridans, характеризуется появлением поверхностных язв конъюнктивы с зеленоватым налетом.

На фоне гранулематозных конъюнктивитов увеличиваются лимфатические узлы, которые могут нагнаиваться, в гное содержатся мицеллы грибов.

Экссудативные грибковые конъюнктивиты

Этиология

Возбудитель заболевания -- грибы рода Candida albicans и аспергиллы.

Клинические признаки и симптомы

Экссудативные конъюнктивиты характеризуются появлением псевдомембранозного отделяемого в конъюнктивальной полости. При вне-глазной локализации воспалительного процесса, вызванного вышеназванными грибами, может развиться аллергический конъюнктивит.

Клинические рекомендации лечения грибковых конъюнктивитов

В конъюнктивальную полость закапывают 3--6 р/сут растворы противогрибковых препаратов:

амфотерицина В р-р 3-8 мг/мл (ex temporae);

натамицина 5% р-р;

нистатина р-р 50 000 ЕД/мл (ex temporae).

В конъюнктивальную полость закладывают на ночь или 2--3 р/сут противогрибковые мази:

нистатиновую мазь 100 000 ЕД/г (ex temporae).

Системная терапия включает применение одного из следующих препаратов.

Внутрь:

флуконазол (Дифлюкан, капсулы по 50, 100 и 150 мг) по 200 мг 1 р/сут. В 1-й день дозу увеличивают в 2 раза; курс лечения - несколько месяцев;

интраконазол (Орунгал, капсулы по 100 мг) по 100-200 мг 1 р/сут в течение от 3 нед до 7 мес.

Внутривеннно капельно (при обширных поражениях различных структур органа зрения):

амфотерицин (Амбизом, лиофилизированный порошок для приготовления раствора по 50 мг) по 0,5--1 мг/кг/сут растворяют в 5% растворе глюкозы, вводят со скоростью 0,2-0,4 мг/кг/ч. Курс лечения зависит от тяжести заболевания.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ И АУТОИММУННЫЕ КОНЪЮНКТИВИТЫ

Весенний катар

Заболевание относится к аллергическим реакциям замедленного типа. Возникает при повышенной чувствительности к УФ-лучам.

Классификация

Выделяют конъюнктивальную (тарзальную, пальпебральную), лимбальную (весенний лимбит) и смешанную формы весеннего конъюнктивита, а также весенний кератоконъюнктивит, который, по данным Ю.Ф. Майчука, имеет различные клинические формы микропаннус, эпителиопатия роговицы, эрозия роговицы, точечный эпителиальный кератит, щитовидная язва роговицы и гиперкератоз роговицы.

Клинические признаки и симптомы

Заболевание дебютирует в раннем детском возрасте (4--5 лет), продолжается несколько лет, обостряясь в весенне-летний период. В период полового созревания наблюдается полный регресс симптомов. Наиболее часто заболевание возникает у лиц мужского пола. В редких случаях оно может начинаться после периода полового созревания. В этом случае оно встречается с одинаковой частотой у лиц обоего пола. В странах с более жарким климатом заболевание встречается чаще.

Для конъюнктивальной формы характерно образование на конъюнктиве верхнего века сосочковых разрастаний в виде "булыжной мостовой", конъюнктива утолщена, матовая, бледная (молочного цвета) (рис. 32). На поверхности конъюнктивы определяется нитеобразное вязкое отделяемое. Другие отделы конъюнктивы воспалительный процесс не затрагивает.

Для лимбальной формы характерно разрастание прелимбальной ткани, которая образует желатинозного вида валик желто-серого или розово-серого цвета. Новообразованная ткань может нарастать на зону лимба и даже роговицы. Поверхность ее неровная, блестящая, с выступающими белыми точками (пятна Трантаса), которые состоят из эозинофилов и измененных эпителиоцитов. В период регрессии заболевания в этой зоне появляются углубления (ямки Трантаса).

При смешанной форме наблюдается одновременное поражение тарзальной конъюнктивы и зоны лимба.

Изменение роговицы возникает на фоне тяжелых поражений конъюнктивы верхнего века и сопровождается снижением зрения.

Клинические рекомендации

Для уменьшения воздействия УФ-лучей целесообразно использовать солнцезащитные очки, в дневное время суток уменьшать время нахождения на солнце. Иногда прибегают к смене климатической зоны.

В конъюнктивальный мешок закапывают 3-4 р/сут растворы ГКС, на ночь закладывают мазь:

дексаметазона 0,1% р-р и мазь (Максидекс);

гидрокортизона 0,5, 1 и 2,5% мазь (Гидрокортизон ПОС)

Учитывая, что при длительной терапии ГКС возможно развитие побочных эффектов, следует использовать более низкие концентрации дексаметазона (0,01-0,05%), которые изготовляют ex temporae.

Для уменьшения дозы ГКС применяют стабилизаторы мембран тучных клеток и антигистаминные препараты: кромогликата натрия 2% р-р (Лекролин); лодоксамида 0,1% р-р (Аломид); ацеластина 0,05% р-р (Аллергодил).

Применяют системную десенсибилизирующую терапию в течение 7-10 дней

Внутрь:

лоратадин (Кларитин, таблетки по 10 мг) взрослым и детям старше 12 лет по 10 мг 1 р/сут, детям 2-12 лет по 5 мг 1 р/сут.

Поллиноз (сенной конъюнктивит)

Поллиноз относится к группе экзогенных аллергических заболеваний, протекающих по немедленному типу. Для него характерна сезонность обострений. Воспаление слизистой оболочки глаз может сочетаться с поражением верхних дыхательных путей, кожи, ЖКТ различных отделов нервной системы или других органов.

Клинические признаки и симптомы

Заболевание характеризуется острым началом без продромального периода и видимой причины. На фоне выраженного зуда развиваются отек кожи и гиперемия краев век. Наблюдается выраженный отек конъюнктивы вплоть до развития хемоза. В конъюнктивальной полости появляется прозрачное слизистое густое нитчатое отделяемое. На конъюнктиве верхнего века отмечается диффузная сосочковая гипертрофия (рис. 33). В роговице появляются краевые поверхностные инфильтраты, которые могут изъязвляться. Иногда наблюдается диффузная эпителиопатия. В редких случаях возникает иридоциклит или хориоретинит.

Клинические рекомендации

Наиболее эффективным методом лечения поллинозов является специфическая гипосенсибилизация пыльцевыми аллергенами, которую проводят вне периода обострения заболевания.

В период обострения поллинозного конъюнктивита лекарственные препараты в конъюнктивальный мешок закапывают 3--4 р/сут, на ночь закладывают мазь.

Для быстрого уменьшения симптомов применяют ГКС:

дексаметазона 0,1% р-р и мазь (Максидекс);

гидрокортизона 0,5, 1 и 2,5% мазь (Гидрокортизон ПОС).

Для уменьшения дозы ГКС применяют стабилизаторы мембран тучных клеток:

кромогликата натрия 2% р-р (Лекролин);

лодоксамида 0,1% р-р (Аломид);

Наиболее целесообразно начинать применять кромогликат натрия или лодоксамид за 2 нед до начала появления предполагаемого аллергена, продолжать весь период цветения и еще около 2 нед после окончания цветения.

Применяют антигистаминные и сосудосуживающие препараты (последние не следует использовать более 5--7 сут):

ацеластина 0,05% р-р (Аллергодил);

тетризолина 0,05% р-р (Визин);

антазолин/тетризолин р-р (Сперсаллерг).

Применяют системную десенсибилизирующую терапию в течение 7-10 дней.

Внутрь:

лоратадин (Кларитин, таблетки по 10 мг) взрослым и детям старше 12 лет по 10 мг 1 р/сут, детям 2--12 лет по 5 мг 1 р/сут.

Лекарственный конъюнктивит

Заболевание может возникать как аллергическая реакция острого типа (симптомы развиваются в течение нескольких часов после местного применения лекарственного препарата -- острый аллергический конъюнктивит или отек конъюнктивы), реакции подострого типа развиваются в течение первых суток после применения препарата. Чаще всего (в 90% случаев) наблюдаются реакции затяжного типа (симптомы развиваются через несколько суток или недель). Реакции затяжного типа могут возникать как при местном (характерны сосочковая гипертрофия конъюнктивы, фолликулярный конъюнктивит), так и при системном (характерна гиперемия конъюнктивы век) применении лекарственных препаратов.

Чаще всего аллергические реакции развиваются при применении антибактериальных препаратов и местных анестетиков.

Классификация

Выделяют следующие формы лекарственного конъюнктивита: острый аллергический конъюнктивит, сосочковая гипертрофия конъюнктивы, фолликулярный конъюнктивит, гиперемия конъюнктивы век.

Клинические признаки и симптомы

Острый аллергический конъюнктивит (отек конъюнктивы) характеризуется появлением быстро нарастающего стекловидного хемоза конъюнктивы, сильным зудом, жжением, обильным слизистым, иногда пленчатым отделяемым из конъюнктивальной полости. Некоторые участки слизистой оболочки могут быть эрозированны.

При сосочковой гипертрофии конъюнктивы она бледная, наблюдаются гипертрофия сосочков в конъюнктиве верхнего века, нитчатое густое слизистое или слизисто-гнойное отделяемое. Больных беспокоят выраженный зуд и жжение.

Фолликулярный конъюнктивит характеризуется медленным развитием, не сопровождается зудом и жжением. Фолликулы появляются в области конъюнктивы нижней переходной складки и нижнего века.

Гиперемия конъюнктивы век характеризуется небольшой поверхностной инъекцией глазного яблока, выраженным зудом и жжением. Иногда могут появляться субконъюнктивальные кровоизлияния. Такую реакцию вызывают половые гормоны при парентеральном введении, нейролептики, сердечные гликозиды, никотиновая кислота ряд других препаратов.

Клинические рекомендации

Необходимо отменить лекарственный препарат, который вызвал аллергическую реакцию. Лечение аналогично таковому при других формах аллергических конъюнктивитов.

Инфекционно-аллергические конъюнктивиты

Различные бактериальные, вирусные, грибковые и паразитарные аллергены могут вызывать развитие аллергической реакции в различных тканях глаза, в том числе и в слизистой оболочке.

Этиология

Чаще всего причиной заболевания являются стафилококковые экзотоксины, продуцируемые сапрофитными штаммами.

Клинические признаки и симптомы

Заболевание относится к аллергическим реакциям замедленного типа, характеризуется хроническим течением. Для него характерны выраженные субъективные симптомы и умеренные объективные ощущения (гиперемия конъюнктивы, сосочковая гипертрофия конъюнктивы век). Возбудитель в конъюнктиве отсутствует.

Одним из инфекционно-аллергических конъюнктивитов является туберкулезно-аллергический фликтенулезный конъюнктивит (скрофу-лезный конъюнктивит, или золотуха). Для него характерно появление в конъюнктиве единичных или множественных характерных узелков -- фликтен (рис. 34). В узелках находятся лимфоциты, макрофаги, но возбудитель и казеозный некроз отсутствуют. Как правило, узелки исчезают бесследно, однако иногда они могут изъязвляться с последующим рубцеванием.

Клинические рекомендации

Лечение аналогично таковому при других формах аллергических конъюнктивитов