Антенатальная программа наблюдения беременных

Алгоритм обследования беременных, помимо общепринятого рутинного скрининга, включает 3-кратное ультразвуковое обследование в динамике беременности (приказ МЗ РФ № 457), оформление гравидограммы в антенатальном периоде, в которой регистрируют основные результаты клинико-лабораторных обследований, тест движений плода с 28 нед до родов, 3-кратный скрининг на принадлежность женщин к группам динамического наблюдения с использованием балльной шкалы факторов риска в начале беременности, затем в 22--24 и 34--36 нед.

Указанную программу можно отнести к первичному скринингу, т. е. объему обследования, выполняемого в условиях женской консультации. По показаниям программа первичного скрининга дополняется вторичным, осуществляемым в учреждениях, оснащенных специальным оборудованием. В объем первоначального клинического обследования беременной, помимо осмотра терапевтом и стоматологом, включается обязательный осмотр окулистом и отоларингологом. От участкового терапевта запрашивают выписку из амбулаторных карт пациенток, что позволяет уточнить характер и частоту экстрагенитальной патологии.

Анализ амбулаторных карт пациенток, наблюдавшихся в поликлинике, показал, что частота перенесенных в детстве и позже заболеваний в 2--3 раза выше по сравнению с анамнестическими данными, сообщаемыми самими беременными. Так, о заболевании в детстве ветряной оспой сообщили 17,5% женщин, по сведениям участкового терапевта ее перенесли 49,3%; соответственно паротитом -- 15,8 и 34,5%, краснухой -- 3,5 и 16,2% и т. д. Особенно важны сведения о заболеваниях, которые могут отягощать течение беременности.

Регламентированный в настоящее время объем медицинского наблюдения беременных включает обследование узкими специалистами, в том числе окулистом и отоларингологом, только по показаниям. В то же время осмотр всех беременных окулистом и отоларингологом позволил выявить нарушения органов зрения у 28,3% и заболевания уха, горла, носа, в том числе хронический тонзиллит, у 12,6% женщин, относящихся первоначально к здоровым и практически здоровым. В связи с этим возросла выявляемость заболеваний органов зрения и уха, горла, носа, составив в популяции беременных соответственно 33,9 и 17,6% вместо 16,5 и 5,3% при осмотре данными специалистами по показаниям. Это еще раз подтверждает необходимость введения в объем первоначального обследования беременных обязательных осмотров окулиста и отоларинголога.

Обследование беременных по программе расширенного скрининга свидетельствует о том, что 40% больных беременных нуждаются в дополнительных консультативных осмотрах высококвалифицированными специалистами. Среди беременных с экстрагенитальной патологией у 83,8% обнаружены хронические заболевания, с обострением у 11,6% женщин. Чаще всего встречаются ОРВИ, заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, болезни печени, желудочно-кишечного тракта, нарушения жирового обмена. Высокая частота ОРВИ обусловлена более тщательной их регистрацией, включая наблюдение участкового терапевта на дому при заболевании беременной.

Оформление гравидограммы на каждую беременную с визуальной регистрацией динамики артериального давления на специальной шкале позволило уточнить уровень гипертензивных нарушений, превышающий в 3 раза аналогичный показатель в популяции с рутинным наблюдением. Так, частота нейроциркуляторной дистонии по гипертоническому типу составила 12%, гипертонической болезни -- 5,6%, при этом гипертензивные нарушения выявлены впервые у 9,4% беременных, относящихся к группам наблюдения Д1 и Д2.

Анамнез наследственности у беременных с повышенным артериальным давлением свидетельствует о том, что у 26,1% при нейроциркуляторной дистонии и у 45% при гипертонической болезни родственники страдали гипертензией. В то же время при изменении артериального давления следует учитывать «эффект белого халата». Применение в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН неинвазивного мониторного контроля артериального давления в течение суток у беременных показало, что у всех при однократном измерении артериального давления в первые минуты наблюдалось повышение более чем на 10 мм рт.ст. как систолического, так и диастолического давления, вызванного лабильностью вегетативных реакций, характерных для беременных. Следовательно, необходимо повторное измерение артериального давления через 30--60 мин в спокойных условиях.

Обследование в кардиологическом консультативно-диагностическом центре беременных с подозрением на ревматические или врожденные пороки сердца позволяет уточнить их частоту в популяции, которая, по нашим данным, составила 1,7% вместо 4,3% при рутинном обследовании в условиях женской консультации.

Возрос уровень заболеваний почек за счет более тщательного обследования беременных с привлечением анализа мочи по Нечипоренко, пробы Зимницкого при наличии в общем анализе мочи лейкоцитурии (20 лейкоцитов и более в поле зрения).

При выявлении в моче бактерий необходимо провести бактериологическое исследование мочи для выявления истинной бактериурии, которая, как правило, в 25% случаев предшествует развитию гестационного пиелонефрита.

Эхография почек у беременных с бессимптомной бактериурией выявила у 88,9% из них гидронефроз, расширение лоханок и пиелоэктазию с правой стороны. Высокий уровень почечной патологии, в основном за счет пиелонефрита (10,4%), позволяет рекомендовать бактериологический скрининг мочи, раннее ультразвуковое сканирование мочевыводящих путей при их заболевании в анамнезе или выявлении лейкоцитурии и бактериурии.

Интересно отметить зависимость показателей некоторых заболеваний от возраста женщин. Среди беременных старше 30 лет у каждой третьей обнаружены гипертензия и нарушение жирового обмена, а среди беременных до 20 лет эти заболевания отмечены соответственно у 5,3 и 10,5% женщин.

Проведенное комплексное обследование позволило выявить впервые у 33,9% здоровых и практически здоровых беременных заболевания внутренних органов и систем.

В результате расширенного обследования было установлено, что частота экстрагенитальных заболеваний в 1,5 раза выше, чем в группе беременных с рутинным наблюдением.

Как известно, залогом эффективных лечебных мероприятий является их своевременное проведение при раннем выявлении заболеваний.

Внедрение перинатальных технологий в большинство практических учреждений позволяет осуществлять обследование беременных на высоком методическом уровне.

Ультразвуковое исследование в I триместре беременности позволяет точно установить срок беременности, многоплодие, состояние хориона, антенатальную смерть плода, сопутствующие гинекологические заболевания (миому матки, опухоли яичников и др.), угрозу прерывания беременности и некоторые пороки развития плода (анэнцефалию, ахондрогенез I типа, лимфангиому шеи, полную предсердно-желудочковую блокаду, сросшуюся двойню и др.).

Ультразвуковое исследование во II триместре беременности в основном направлено на диагностику врожденных пороков развития плода (черепно- и спинномозговые грыжи, гидроцефалию, микроцефалию, омфалоцеле, гастрошизис, агенезию желудка и обеих почек, мультикистоз и поликистоз ночек, амелию, ахондроплазию, лимфангиомы, тератомы, сирингомиелию, а также большинство пороков сердца). Кроме того, возможно выявление предлежания и преждевременной отслойки плаценты, наличия амниотических тяжей, истмико-цервикальной недостаточности, мало- и многоводия.

В III триместре беременности ультразвуковое исследование позволяет дополнительно обнаружить не выявляемые ранее пороки развития: крупные пороки головного мозга и лицевого черепа, расщелины спинного мозга, верхней губы и неба,, атрезии кишечника, гепатомегалию, агенезию желчного пузыря, диафрагмальную грыжу, дистопию почек, гидронефроз, атрезию мочеиспускательного канала и мочеточников, транспозицию крупных сосудов, гидроперикард, артрогрипоз, деформацию костей, макроглоссию, анальную атрезию (неперфорированный анус), экстрофию мочевого пузыря, синдактилию, отсутствие отдельных костей), а также гипотрофию плода, обвитие пуповины вокруг шеи.

Наши исследования показали, что трехкратный ультразвуковой скрининг, введенный в объем обследования популяционной группы беременных, позволил диагностировать различные нарушения в системе мать плацента -- плод у 53.7% женщин в процессе гестации, в том числе у 44% относящихся первоначально к группе здоровых и практически здоровых (Д1 и Д2) и у 62.8% -- в группе больных (ДЗ).

Результаты исследования свидетельствуют о том, что наибольшая частота различных нарушений в системе мать -- плацента -- плод обнаружена при первом ультразвуковом скрининге беременных в сроки до 12 нед беременности.

При сканировании в ранние сроки беременности было зарегистрировано 3,8% женщин с неразвивающейся беременностью, в том числе с анэмбрионией и пузырным заносом.

К наиболее часто диагностируемой при УЗИ патологии относится гипертонус матки, выявленный у 31,2% в популяционной группе. Предлежание, низкая локализация плаценты, а также участки ее отслойки без клинических проявлений обнаружены у 11,4% беременных в целой популяции почти с одинаковой частотой во всех группах, однако к концу беременности аномалия расположения плаценты сохранилась только у 0,9% женщин. Пороки развития матки найдены впервые у 2,3% в популяции беременных, опухоли матки и придатков -- у 6,5%, из них в ²/з случаев впервые.

Особенно высока частота выявления различных осложнений в I триместре беременности при использовании трансвагинальной эхографии. При ультразвуковом скрининге в III триместре гестации признаки ЗВУР плода были диагностированы у 5,4% в популяции беременных.

Точность эхографической диагностики ЗВУР плода в антенатальном периоде повышается после 37 нед беременности и достигает практически 100% при сочетании с допплерометрией кровотока в маточных и пуповинной артериях.

Наряду с ультразвуковой диагностикой ЗВУР плода чувствительным скрининговым тестом в определении массы внутриутробного плода является измерение высоты стояния дна матки (ВСДМ) в динамике беременности в соответствии со специальной кривой, разработанной Е. И. Николаевой для гравидограммы, в которой указаны средние значения с доверительными интервалами при нормальной массе плода.

Ретроспективный анализ характера кривых ВСДМ в динамике беременности у женщин популяционной группы позволил выделить 4 типа: нормальную кривую -- не выходящую за пределы нормальных доверительных интервалов; расположенную выше или на линии верхнего доверительного интервала; на границе нижнего доверительного интервала и затем ниже этой линии. Распределение массы тела новорожденных согласно таблицам, предложенным Г. М. Дементьевой, Е. В. Короткой (1984), в зависимости от типа кривых ВСДМ позволило определить чувствительность и специфичность данного теста, составившие соответственно 80,3 и 79,1%. Ретроспективный анализ показал, что при высоком расположении кривой ВСДМ дети с массой тела выше средней нормы (3650--3800 г) родились в 86,8% наблюдений, с крупной массой (> 4000 г) -- в 47,4% При рождении детей с очень крупной массой (> 4500 г) или при наличии многоводия высокая форма кривой ВСДМ обычно отмечалась в 82,4% наблюдений с 21 23 нед беременности, в то время как для массы плода в пределах 3800--4000 г более характерным было повышение кривой после 31--32 нед. При кривой ВСДМ, расположенной ниже линии нижнего доверительного интервала, число новорожденных с массой тела ниже средней нормы (2800--3000 г) составило 76,2%, с массой тела выше средней нормы -- только 4,8% и не было новорожденных с крупной массой. При этом если низкая форма кривой отмечалась рано (с 21--24 нед), то у 92,8% новорожденных диагностирована гипотрофия I степени, при более позднем ее появлении (после 30--32 нед) -- у 74,2%. Число детей, родившихся с массой ниже 2600 г при доношенной беременности, составило соответственно 32,1 и 16,1%. Интересно отметить, что у здоровых и практически здоровых женщин частота низкой кривой ВСДМ в ранние сроки беременности была в 2,5 раза меньше, чем в поздние сроки, а у беременных группы ДЗ это соотношение имело обратный характер.

К важным прогностическим показателям массы тела новорожденного можно отнести оценку МРП матери и прибавку ее массы тела во время беременности, поскольку научными исследованиями доказана коррелятивная связь между ними. Для оценки прибавки массы тела рекомендуется использовать представленные в гравидограмме 3 графика средних величин с доверительными интервалами нормальной прибавки массы тела беременной в зависимости от ее исходного МРП в начале беременности.

Массоростовые показатели женщин существенно изменились в текущем столетии, которое характеризуется продолжающейся акселерацией человека. За последние 60 лет средняя длина тела у женщин центральных областей Российской Федерации увеличилась на 7,1 см, масса тела -- на 7,8 кг. Результаты исследования современной популяции беременных свидетельствуют о том, что средняя длина тела у них составляет 161,3 ± 5,8 см, масса тела -- 59,7 ± 5,9 кг.

Наибольшая доля в популяции беременных приходится на женщин с гармоническим типом физического развития -- 44% (субатлетический и стенопластический соматотипы), с избыточной массой тела преимущественно за счет ожирения -- 21,8% (пикнический и эурипластический типы), с массивно развитой костной и мышечной массой 16,3% (мезопластический и атлетический типы) и с исходным дефицитом массы тела -- 15,3%.

В результате исследований установлено, что среди здоровых и практически здоровых беременных преобладают соматотипы гармонического телосложения (75 и 60%), а с дефицитом массы тела --только 8--10%. У беременных, относящихся к группе больных (ДЗ), выявлено только 27,9% женщин гармонического телосложения с одновременным возрастанием соматотипов с дефицитом массы тела (19,5%) и с повышенным жироотложением (30,5%).

Следует обратить внимание на тот факт, что у женщин с дефицитом массы тела отмечен самый высокий уровень экстрагенитальных заболеваний (61,1%) и осложнений беременности (63,8%) по сравнению с остальными соматотипами. Наибольший удельный вес среди заболеваний имеют вегетативно-сосудистая дистония по гипотоническому типу (33,3%), пиелонефриты (19,4%), ревматизм в анамнезе и ревматические пороки сердца (13,8%); из акушерских осложнений -- угроза прерывания беременности (50%), анемия (19,4%), ранний токсикоз (16,7%), нефропатия (13,7%). Значительная степень пренатальных факторов риска у беременных с дефицитом массы тела обусловила наибольшую частоту у них самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов (16,7%), а также рождение детей с низкой массой тела по сравнению с остальными соматотипами беременных. Высокая вероятность риска преждевременного прерывания беременности у женщин с дефицитом массы тела подтверждается результатами долгосрочных наблюдений, выявивших наибольшую частоту случаев угрозы прерывания беременности у женщин с дефицитом массы тела. Антропометрия женщин в динамике беременности с измерением их костной и жировой массы показала, что наибольшую прибавку подкожного жира при адекватном питании наблюдают у беременных с дефицитом массы тела, составляя к 25 нед 1,46 ± 0,51 кг, а к 36-37 нед - 2,72 ± 0,42 кг (р < 0,05).

У беременных субатлетического и стенопластического телосложения масса жира к концу беременности возрастает соответственно на 1,95 ± 0,66 и 1,37 ± 0,37 кг, мезопластического и атлетического -- на 1,17 ± 0,38 и 1,33 ± 0,49 кг, наименьшее накопление жира у беременных пикнического и эурипластического телосложения--0,95 ± 0,34 и 1,07 ± 0,16 кг. У некоторых женщин с ожирением отмечается даже потеря массы жира в процессе беременности.

Как показал анализ выборки из популяционной группы здоровых и практически здоровых беременных, имеющих нормальную, избыточную массу тела и ее дефицит, прибавка массы в пределах +6 кг к концу беременности у женщин с нормальной массой тела составляет 10,73 ± 3,25 кг, с избыточной -- 8,3 ± 2,12 кг и с дефицитом массы тела -- 12,07 + 2,82 кг.

Предложенные стандарты прибавки массы тела в период беременности включены в гравидограмму, используемую в системе первичного скрининга беременных в женских консультациях.

Низкой прибавкой массы тела в период беременности можно считать ее величину ниже 7 кг, являющуюся пределом нижней границы нормальной прибавки у женщин гармонического развития.

Как показали результаты исследования, у женщин с прибавкой массы тела в период беременности ниже 7 кг средняя масса новорожденных достоверно ниже, чем у матерей с прибавкой массы более 7 кг, а рождение детей с задержкой развития -- в 5 раз чаще. При этом среди пациенток с низкой прибавкой массы в период беременности преобладают женщины с дефицитом массы тела (масса 49 кг, рост 165 см), число экстрагенитальных заболеваний на 1 беременную с низкой и нормальной прибавкой массы тела составило в группе ДЗ соответственно 1,37 и 0,88 (р < 0,05). Среди акушерских осложнений хроническая угроза прерывания беременности и выраженный ранний токсикоз встречаются в 3 раза чаще, чем у беременных с нормальной прибавкой массы тела.

Рис. 1.1 Еженедельная прибавка массы тела беременных, родивших детей с нормальной массой и ниже нормы.

I -- Р_25-75 (нормальная масса;

II -- Р<25 (масса ниже нормы).

Важна оценка еженедельной прибавки массы тела у женщин с низкой прибавкой и рождением плода с массой ниже средней нормы. Как показывает анализ, в этих случаях еженедельная прибавка массы тела матери в 28--35 нед уменьшается в 1,5--2 раза, особенно в 31--32 нед, по сравнению с нормальной прибавкой, составляющей, по данным Е. И. Николаевой и соавт. (1989), 350--400 г в этот период беременности (рис. 1.1).

Таким образом, падение еженедельной прибавки массы тела в эти сроки можно рассматривать как индикатор возможной ЗВУР плода. Кроме того, это подтверждает мнение ряда исследователей о том, что недостаточная прибавка массы тела матери, особенно между 28--32 нед, может прогнозировать не только рождение плода с низкой массой тела, но и наступление преждевременных родов.

Чувствительность теста низкой прибавки массы тела в оценке массы плода составила по результатам исследования 58,3%, а специфичность--71,2%. Эти параметры менее информативны, чем ВСДМ, но, по нашему мнению, имеют право на представительство в первичном скрининге беременных.

Другим информативным и простым скрининговым тестом в оценке состояния плода является тест его двигательной активности.

В настоящее время доказано, что двигательная активность плода отражает его состояние, а снижение шевелений, вплоть до их исчезновения, «страдание» плода.

Установлено, что беременные ощущают 82-- 87% внутриутробных движений плода. Обычно ориентация на признаки «страдания» плода основана на уменьшении его движений более чем на 50% в течение 2 дней. По мнению некоторых авторов, беременные не могут самостоятельно дифференцировать различные движения плода, поэтому целесообразно фиксировать их внимание на изменении числа и времени шевеления плода. Для этого используется тест движений плода «Считай до 10», регистрируемый ежедневно с 9 ч утра самой беременной с 28-й недели (см. приложение 4).

Современные представления о факторах перинатального риска показывают, что беременные, относящиеся к высокому риску перинатальной патологии, составляют в общей популяции около 10%, в то же время за счет концентрации таких беременных в высококвалифицированных стационарах или перинатальных центрах число их увеличивается до 70--80%.

Как правило, высокая степень перинатального риска обусловлена сочетанием ряда факторов, отрицательно влияющих на плод. Однако к наиболее значимым факторам риска, по известной балльной шкале, разработанной нами в 1976 г., можно отнести возраст беременной старше 35 лет, репродуктивные потери и бесплодие в анамнезе, невынашивание беременности, серьезные сердечно-сосудистые и эндокринные заболевания (гипертензия, сахарный диабет), гестоз, плацентарную недостаточность, тератогенные и вредные факторы (курение, алкоголь), бактериально-вирусные инфекции (сифилис, TORCH-комплекс). Возможно, значимость этих факторов преувеличена, поскольку нет конкретных доказательств считать их достоверными в отношении повреждающего действия на плод. Определенную зависимость здоровья ребенка в последующем от перинатального риска в прошлом могли бы установить долгосрочные наблюдения, которые относятся к дорогостоящим исследованиям. Такие продольные наблюдения за поколением детей позволили выявить значимость курения в рождении маловесных детей, отнести артериальную гипертензию и гестоз во II--III триместре, а также кровотечение в период беременности к высоким пренатальным факторам риска.

В настоящее время для оценки внутриутробного состояния плода используется достаточно широкий спектр диагностических методов исследования, которые рекомендуется применять прежде всего у беременных высокого риска.

Гормональные исследования. Как показывают результаты исследования, в гормональном мониторинге нуждаются не менее 20% беременных популяционной группы. К ним относятся пациентки с гипертензивными нарушениями в процессе беременности, включая гестоз, с отягощенным акушерским и гинекологическим анамнезом, обусловленным преждевременными родами, самопроизвольными выкидышами, нарушением менструальной функции, бесплодием, а также перенесшие выраженный ранний токсикоз, хроническую угрозу прерывания беременности с отслойкой и аномалией расположения плаценты, опухолями матки, пороками ее развития или другими факторами риска.

Внедрение в практику лабораторной службы диагностических тест систем, в том числе с использованием моноклональных антител, позволило определить наиболее специфические маркеры, отражающие функциональную способность плаценты и благополучие плода. При динамическом наблюдении следует учитывать, что каждый диагностический набор имеет свои стандартные нормативы в зависимости от коммерческой фирмы-производителя.

Наиболее информативным показателем развития беременности, особенно в ранние ее сроки, и состояния плода является уровень хорионического гонадотропина (ХГ). Этот белковый гормон плаценты синтезируется в клетках цито- и синцитиотрофобласта. Начиная вырабатываться еще на стадии морулы, гормон секретируется на протяжении всей беременности. Уровень его стремительно возрастает после 4-й недели беременности, достигая пика в сроке 6--8 нед, а после 12 нед секреция гормона значительно снижается. ХГ в ранние сроки беременности желательно измерять через 3 дня, так как его последовательное двукратное увеличение свидетельствует о нормальном развитии беременности. Следует отметить, что при эктопической беременности уровень продукции ХГ колеблется в пределах 2000--3000 ЕД/л вместо 8000-- 10 000 ЕД/л.

Измерения свободного эстриола (Э₃) в крови радиоиммунным методом позволяет выявить состояние фетоплацентарного комплекса, однако в силу биосинтеза стероидных гормонов, связанных с фетальной эндокринной секрецией, его диагностическая информативность специфична для более поздних сроков беременности.

Уровень Э₃ начинает возрастать после 15 нед беременности и к 27--28 нед увеличивается в 50--60 раз по сравнению с его концентрацией в лютеиновую фазу менструального цикла.

Учитывая характер изменения его концентрации в сыворотке крови беременной, нормативные показатели диагностических наборов при радиоиммунном анализе Э₃ характерны не столько для еженедельных сроков гестации, сколько для интервалов, охватывающих триместры беременности. Помимо вышеуказанных специфических гормонов беременности, на сегодняшний день рекомендуется исследование эмбриоспецифического белка -- ?-фетопротеина (АФП), вырабатываемого в печени и желудочно-кишечном тракте плода. В сыворотке крови беременной АФП определяется с 4 -- 5-й недели, определенно нарастая после 16 нед гестации. Многочисленными исследованиями установлено, что при наличии у плода с открытыми пороками развития нервной трубки уровень АФП увеличивается в несколько раз.

Многолетние научные исследования, проведенные в НЦ АГиП РАМН, позволили предложить дополнительный скрининг беременных в сроке 18--20 нед с исследованием содержания в сыворотке крови ХГ, Э₃ и АФП для выявления женщин с риском врожденных аномалий плода и осложненного течения беременности. Низкий уровень АФП и Э₃ в сочетании с высоким уровнем ХГ в эти сроки свидетельствует о вероятности хромосомной патологии у плода (болезнь Дауна); повышение обоих маркеров --АФП и ХГ указывает на риск дефекта у плода открытого порока нервной трубки; снижение Э₃ и ХГ при увеличении АФП предполагает развитие плацентарной недостаточности. В качестве четвертого маркера при скрининге беременных в эти сроки рекомендуется также определение в крови уровня 17а-гидроксипрогестерона, являющегося маркером врожденной гиперплазии коркового вещества надпочечников у плода в случае повышенного его содержания в крови матери. Скринингу необходимо подвергаться беременным старше 40 лет, поскольку риск рождения у них детей с наследственной патологией и пороками развития в 10 раз выше по сравнению с целой популяцией.

Безусловно, при подозрении на аномалию у плода, по данным вышеупомянутых маркеров, необходимо проведение инвазивных методов пренатальной диагностики для уточнения патологии и прерывания беременности.

Нормативные показатели перечисленных маркеров, используемых в практической работе лаборатории эндокринологии НЦ АГиП РАМН, приведены в табл. 1.4 и 1.5. Показатели ХГ и АФП получены при иммуноферментном анализе с использованием тест-системы фирмы «Hoffman La Roche» (Швейцария), а гормоны Э₃ и 17а-гидроксипрогестерон определены радиоиммунным анализом с использованием набора «Белорис» (Беларусь) для Э₃ и набора фирмы «Иммунотех» (Чехия -- Франция).

Таблица 1.4. Содержание (5-ХГ и АФП в динамике физиологической беременности

Таблица 1.5. Содержание Э₃ и 17а-гидроксипроге-стерона в динамике физиологической беременности

В настоящее время инструментальные методы исследования являются непременным атрибутом перинатальной технологии.

Кардиотокография (КТГ) -- диагностический метод оценки состояния плода -- стала популярной в 70-е годы XX в. благодаря простоте и эффективности использования. Характеризуя основные достижения перинатальной медицины за 25 лет с момента ее становления, КТГ была названа поворотной вехой в истории развития акушерства.

В настоящее время при скрининге беременных применяют нестрессовый тест, который, по мнению ряда исследователей, высокочувствителен (75--89%) в диагностике хронического «страдания» плода. Наряду с этим отмечается высокий процент (87,2) ложноположительных результатов в интерпретации нереактивного нестрессового теста, в связи с чем для достоверной информации КТГ комбинируют с УЗИ, определением биофизического профиля (БФП) плода, стимуляцией его двигательной активности и др. [Демидов В. Н. и др., 1994; Анастасьева В. Г., 1997].

Точность информации КТГ повышается также с увеличением гестационного срока, что, по-видимому, связано с формированием у плода цикла «покой -- активность» к 31--32 нед, отражающим функциональную способность его ЦНС к интеграции сердечно-сосудистой и двигательной функций, на взаимосвязи которых основан нестрессовый тест КТГ. Поэтому нестрессовый тест рекомендуется проводить в основном после 32 нед беременности, а прогностическая ценность его возрастает после 35--36 нед. Помимо этого, прогноз плода в родах определяется интервалом между регистрациями КТГ, чувствительность теста повышается при интервале записи в 7 дней и менее. Нестрессовый тест рекомендуется оценивать по критериям количественного анализа кардиотахограмм, позволяющим использовать интегрированный показатель состояния плода, точность которого по сравнению с другими системами оценок оказалась выше и составила 86,5%.

Основными показаниями к проведению нестрессового теста являются отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, гипертензия во время беременности, заболевания почек, хроническая угроза прерывания беременности, анемия, подозрение на задержку развития плода, кальциноз плаценты, выявленный при эхоскопии, тенденция к перенашиванию беременности и др. Кроме того, показанием к проведению нестрессового теста служит отсутствие или парадоксальная реакция частоты сердцебиения плода на функциональную пробу с задержкой дыхания. Установлено, что при достаточной резервной функции плаценты задержка вдоха на 15--20 с вызывает урежение частоты сердцебиения плода, а выдоха--учащение на 7--11 уд/мин. Мы широко использовали эту пробу в работе женской консультации для диагностики нарушений в системе мать -- плацента -- плод, не проводя специальных исследовании по ее оценке, эффективность которой подтверждена в экспериментальных и клинических работах [Шванг Л. И., Константинова Н. Н., 1978; Федорова М. В., 1982, и др.].

Признаки внутриутробного «страдания» плода (нереактивный тест) выявлены у 18,2% беременных популяционной группы, в том числе у 12,7% из них нарушения были начальными, при которых показатель состояния плода составил 1,01-2,0.

При динамическом кардиомониторном обследовании, проведенном у 76,2% беременных высокого риска, госпитализированных до родов, у 32,5% обнаружены начальные, а у 3,9% -- выраженные признаки «страдания» плода с колебаниями показателя состояния плода в пределах 2,01--3,0.

Как показали результаты анализа, у 70% этих пациенток обнаружены различные нарушения при УЗИ (кальциноз плаценты, низкое ее расположение, аномалии матки и др.). У каждой третьей беременной имели место низкая ВСДМ и прибавка массы тела во время беременности менее 7 кг. При отсутствии интранатальных факторов риска у 30% рожениц в каждом втором случае отмечены дистресс плода в родах и состояние его средней тяжести после рождения, каждый третий ребенок родился с массой ниже 25-й центили, у ²/₃ родившихся детей было обвитие пуповины. В то же время при ретроспективном анализе установлено, что прогностическая ценность нестрессового теста в диагностике патологии пуповины составляет не более 60%.

Результаты исследований подтверждают, что нестрессовый тест КТГ достаточно информативен в установлении степени нарушения состояния плода. При выявлении начальных признаков «страдания» плода повторный нестрессовый тест КТГ рекомендуется проводить через каждые 2-- 3 дня, а при выраженных признаках «страдания» необходимы госпитализация или более тщательное обследование в условиях специализированного учреждения. В результате исследований нами предложена схема контроля за состоящим плода в антенатальном периоде с учетом динамических групп здоровья -- система динамического наблюдения за беременными.

Допплерометрия -- ультразвуковой диагностический метод, основанный на волновой теории света Допплера, в последнее десятилетие активно используется во многих родовспомогательных учреждениях. Допплерография относится к высокоинформативным методам для оценки состояния плода во время беременности, поскольку позволяет определить характер кровообращения в бассейне матка -- плацента -- плод.

Исследования, проведенные в НЦ АГиП РАМН показали, что диагностическая точность допплерометрии в оценке внутриутробного состояния плода составляет 75,4%. В то же время нормальные показатели ФПК и МПК не являются достоверными критериями отсутствия «страдания» плода. Только при критических значениях ФПК и МПК нарушения состояния плода выявляются в 100% случаев.

В настоящее время допплерометрия является практически специфическим методом в диагностике внутриутробной гипотрофии плода. При снижении ФПК гипотрофия подтверждается в 90%, а при снижении МПК -- в 93,2% случаев. Одновременное снижение ФПК и МПК указывает на развитие гипотрофии почти в 100%.

Этот метод позволяет провести дифференциальную диагностику между ЗВУР плода и здоровым, но маловесным плодом.

Некоторые диагностические тесты при беременности с риском невынашивания. Учитывая актуальность проблемы невынашивания беременности, обусловливающую высокую долю (75%) недоношенных в структуре перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных в экономически развитых странах, в гравидограмму введена графа, отражающая изменение ХГ в динамике I триместра беременности и наблюдения за состоянием шейки матки для своевременного выявления истмико-цервикальной недостаточности по шкале Бишопа (см. приложение 3).

Обследованию подлежат прежде всего беременные, имеющие медицинские факторы риска, самопроизвольные выкидыши и преждевременные роды в анамнезе независимо от их числа, гипертонус матки, многоводие, выявленные при ультразвуковом скрининге, клинические признаки угрозы прерывания беременности, инфекцию мочевых путей, опухоли матки, травматическую деформацию шейки матки, нарушение менструального цикла, бесплодие в анамнезе.

По нашим данным, симптомы угрозы прерывания беременности диагностированы у 28,3% женщин популяционной группы, в том числе у 21,8% при ультразвуковом скрининге установлен гипертонус матки, подтвержденный другими методами исследования. У беременных в возрасте 35 лет и старше частота данной патологии в 3 раза выше, чем у женщин 20--29 лет, что, по-видимому, связано с большим числом абортов в анамнезе по мере увеличения их фертильного возраста. Научные исследования и клинический опыт заставили пересмотреть подход к сохранению беременности при угрозе выкидыша в ранние сроки гестации, поскольку известно, что до 60--70% ранних элиминаций эмбриона обусловлено аномалиями его формирования или патогенетическими факторами матери, требующими ее подготовки вне периода беременности.

Мультифакторный генез невынашивания обусловливает расширенный спектр первоначального обследования беременных группы риска для выяснения причины невынашивания. Поэтому, помимо общепринятого рутинного обследования, в обязательном порядке должны быть проведены бактериологический посев на флору из канала шейки матки, гемостазиограмма, анализ мочи на 17-КС и при возможности анализ на вирусурию. Контроль за состоянием шейки матки в динамике беременности осуществляется в сроки 12--24 нед. Обследование позволяет диагностировать возможные этиологические факторы невынашивания беременности, к которым относятся чаще всего бактериально-вирусная инфекция половых путей, истмико-цервикальная недостаточность, врожденные аномалии и синехии, матки, гиперандрогения, аутоиммунные нарушения (волчаночный антикоагулянт и антитела к ХГ).

Дальнейшее наблюдение, обследование и лечение проводятся в зависимости от предполагаемого генеза невынашивания беременности.

Для объективной оценки тонуса матки рекомендуется использовать тонусометрию, для чего применяют специальный прибор тонусометр. Тонус матки измеряют в положении беременной на спине, прибор устанавливают на передней брюшной стенке в области тела матки. Глубину погружения в стенку матки цилиндра с эталонной массой отмечают на измерительной шкале в условных единицах. Показатель более 7 условных единиц рассматривается как признак повышенного тонуса матки. Опыт показывает, что у 58% беременных с субъективными жалобами на боли внизу живота выявлена повышенная активность миометрия, что позволяет рекомендовать этот метод как информативный в объективной диагностике угрозы прерывания беременности. В более поздние сроки беременности для выявления повышенной сократительной деятельности матки используют гистерографию.

После 12 нед беременности женщинам с угрозой ее прерывания рекомендуется контроль за состоянием шейки матки и ее канала каждые 2 нед. Для этого шейку матки осторожно осматривают в зеркалах с целью выявления симптома «зрачка» с последующей аккуратной пальпацией для оценки ее состояния, обращая особое внимание на размягчение и укорочение шейки даже при закрытом наружном зеве.

По данным обследования популяционной группы беременных, начинающаяся несостоятельность шейки матки выявлена у 20,7% пациенток с угрозой прерывания беременности, что позволило своевременно провести соответствующую коррекцию. Частота преждевременного прерывания беременности у женщин с риском ее невынашивания составила 16,8% по сравнению с аналогичными осложнениями, наблюдаемыми у 28,1% женщин, состоящих на учете в специализированном кабинете невынашивания беременности.

Вместе с тем клинический опыт показывает, что наиболее эффективным методом для благоприятного завершения беременности, которое наблюдается почти у 80% женщин с риском невынашивания, является их обследование и подготовка к предстоящему материнству вне беременности.

Использование некоторых представленных нами скрининговых тестов способствовало более раннему выявлению факторов риска и уточнению частоты и структуры осложнений беременности по сравнению с популяцией, наблюдающейся по общепринятым рутинным методам (табл. 1.6).

Таблица 1.6. Частота и структура отдельных видов акушерских осложнений в популяции беременных

Из табл. 1.6 видно, что при включении в систему наблюдения углубленных методов исследований возросло не только число выявленных осложнений беременности (0,87 на 1 беременную), но и частота угрозы ее прерывания, многоводия за счет доклинической функциональной диагностики. В то же время благодаря применению методов диагностики претоксикоза и ранних профилактических мероприятий несколько снизилась частота гестоза.

Оценка эффективности скрининг-программы наблюдения беременных и лечебно-оздоровительных мероприятий. В результате клинического и лабораторно-диагностического обследования беременных, привлечения к консультативным осмотрам смежных специалистов, а также наблюдения за дальнейшим течением антенатального периода изменяется количественное перераспределение динамических групп здоровья.

Если при первом рутинном скрининге популяции беременных группа Д1 составила 25,2%, Д2 -- 19,3%, ДЗ -- 55,5%, то с включением скрининговых тестов, расширенного диагностического и консультативного обследования численность групп Д1 и Д2 по мере прогрессирования беременности значительно сократилась, составив соответственно 9,0; 15,9 и 75,1%.

Перевод из первых двух групп в третью обусловлен преимущественно выявлением в группах Д1 и Д2 гипертензивных нарушений, почечных заболеваний, угрозы прерывания беременности, анемии. При этом одновременно сочетались заболевания и осложнения беременности у каждой третьей пациентки из группы Д1 и у ²/₃ в группе Д2, особенно в возрасте до 20 и старше 30 лет; а в группе ДЗ у 94,5% беременных -- соматические заболевания и акушерские осложнения. Только 15% беременных в популяции сохранились в первых двух группах на протяжении всей беременности. Для них характерны молодой возраст (20--29 лет -- 82,3%), низкая частота заболеваний в детстве, особенно хроническим тонзиллитом (10%), редкие ОРВИ, меньшее число абортов (в 2 раза) в анамнезе по сравнению с популяционной группой. В этой группе отсутствовали женщины с излишней массой тела, ее дефицит отмечен у 9,8% беременных (в 2 раза ниже, чем в популяционной группе), а прибавка массы тела соответствовала нормальным величинам. Можно предположить, что благодаря наличию определенного конституционального соматотипа и генотипа в совокупности с устойчивостью организма к различным соматическим заболеваниям у этих пациенток практически отсутствовали факторы риска на протяжении всей беременности.

Ранняя диагностика патологических состояний требует проведения соответствующих лечебно-профилактических, особенно социально гигиенических и лечебно-оздоровительных мероприятий.

Социально-оздоровительные мероприятия включают прежде всего предоставление женщинам права трудоустройства.

Большое внимание необходимо уделять рациональному питанию беременных с учетом методических рекомендаций по лечебному питанию беременных при экстрагенитальной и акушерской патологии.

Советы по питанию целесообразно дифференцировать в зависимости от МПР беременных. Женщинам с дефицитом массы тела и низкой прибавкой ее во время беременности рекомендуется усиленное питание за счет увеличения дополнительных продуктов, богатых белками и углеводами, поскольку эта категория беременных представляет высокой риск для развития плода с низкой массой тела.

Эпидемиологические исследования, касающиеся причин ЗВУР плода, показали, что одним из многочисленных факторов является неполноценность питания. Установлено, что введение в пищевой рацион специальных добавок из рыбьего жира, включающих семейство полиненасыщенных жирных кислот (препараты эйконол, пикасол), фармакологический механизм которых заключается в непосредственном действии на фосфолипиды клеточных мембран тромбоцитов в сторону понижения их агрегации и уменьшения вязкости крови, способствует снижению частоты хронической плацентарной недостаточности и гипертензивных нарушений при беременности.

С целью профилактики хронической плацентарной недостаточности у беременных с риском ее развития рекомендуется длительный прием пикасола по 1 капсуле 4 раза в день с начала II триместра беременности в непрерывном режиме до родов.

Научными исследованиями сотрудников НЦ АГиП РАМН установлено, что питание беременных с гестозом характеризуется несбалансированностью рациона и снижением содержания белков, жиров и углеводов на 15; 12 и 25% соответственно.

Назначение беременным отечественного препарата -- эйконола по 1 капсуле в день после еды в течение 30 дней при появлении признаков гестоза предотвращает тяжесть его последующего развития.

По данным С. И. Слепцовой (1992), среди беременных с риском невынашивания 53% имели низкий уровень и 4% -- выраженный дефицит аскорбиновой кислоты в плазме крови на протяжении всего гестационного периода. Низкий уровень фолиевой кислоты выявлен у 77% женщин, при этом с увеличением срока беременности дефицит фолата возрастал. При определении содержания витамина В₁₂ в крови дефицит его также возрастал.

Интересно отметить, что прием гендевита улучшал витаминный статус при назначении его в первые недели беременности, тогда как при более позднем приеме его недостаточность сохранялась. В результате исследований было установлено, что в организме беременных наиболее низкий уровень имеет витамин В₆, показатель которого в 2,5 раза ниже нормы уже в I триместре беременности.

Исходя из этого, мы рекомендуем назначение поливитаминных препаратов по 1 драже 1 -- 2 раза в день в течение всей беременности с ограничением в летнее время и увеличением до

3 драже в зимне-весеннее.

Фирмой «Меркле» (Австрия) создан поливитаминный препарат «Прегнавит» с минеральными добавками для беременных и кормящих матерей. Его дозировка соответствует современным рекомендациям «Немецкого общества по питанию» и

«Национального исследовательского совета США». Одна капсула содержит витамина А (ретинол) -- 3000 ME, витамина D -- 200 ME, витамина В, (тиамин) --1,5 мг, витамина В₂ (рибофлавин) -- 2,5 мг, витамина В₆ (пиридоксин) -- 5,0 мг, витамина В₁₂ (цианокобаламин) -- 5,0 мг, никотинамида -- 15,0 мг, витамина С (кислота аскорбиновая) -- 75,0 мг, пантотената кальция -- 10,0 мг, фолиевой кислоты -- 0,75 мг, витамина Е (токоферола ацетат) -- 10,0 мг, фумарата железа -- 30,0 мг, безводного фосфата кальция -- 250 мг. Следует принимать по 1 капсуле в день в течение I триместра, по 2 капсулы в день -- в течение II и по 3 капсулы -- в III триместре беременности. Препарат не имеет противопоказаний и высокоэффективен.

Поскольку к наиболее частому осложнению в период беременности относится анемия, частота которой среди беременных, по данным экспертов ВОЗ, колеблется от 15 до 90%, возникает необходимость в профилактике и своевременном устранении данной патологии. По данным Минздравсоцразвития РФ, частота анемии у беременных за последние 10 лет увеличилась в 6 раз. С профилактической и лечебной целью рекомендуется назначение антианемического препарата гипотардиферон (фирма «Робафарм», Швейцария), апробированного в НЦ АГиП РАМН с положительным эффектом.

Препарат содержит комбинацию сульфата железа, фолиевой и аскорбиновой кислоты, муко-протеозы, обеспечивающую биодоступность ионов железа при всасывании в желудочно-кишечном тракте.

В соответствии с методическими рекомендациями МЗ РФ (1987) в комплекс терапии рекомендуется вводить препараты -- коферменты, активизирующие углеводный и липидный обмен, схема применения которых видоизменена в отделении профилактики и лечения невынашивания беременности НЦ АГиП РАМН.

I комплекс: кокарбоксилаза 100 мг внутримышечно 1 раз или бенфотиамин 0,01 г 3 раза в день, рибофлавин-мононуклеотид 1% 1 мл внутримышечно 1 раз в день, пантотенат кальция 0,1 г 3 раза в день или 20% 2 мл внутримышечно 1 раз, липоевая кислота 0,025 г 3 раза в день или 0,5% 4 мл внутримышечно 1 раз, витамин Е 0,1 г 3 раза в день или 10% 1 мл внутримышечно.

II комплекс: рибоксин 0,2 г 3 раза в день или витамин В₁₂ 0,01% 1 мл 1 раз в день, пиридоксальфосфат 0,02 г 3 раза в день, фолиевая кислота 0,001 г 3 раза в день, фитин 0,25 г 3 раза в день, оротат калия 0,5 г 3 раза в день, витамин Е 0,1 г 3 раза в день или 10% 1 мл внутримышечно.

Указанные комплексы метаболической терапии назначают 10--12-дневными курсами через 3--4 нед на протяжении всей беременности.

При подготовке к беременности женщин, имеющих отягощенный акушерский анамнез, курсы метаболической терапии рекомендуется принимать ежемесячно с проведением I комплекса с 8--9-го по 13--14-й, а II комплекса с 15-го по 22-й день менструального цикла.

В систему оздоровительных мероприятий вводят специальную гимнастику для беременных.

Медицинские лечебно-профилактические мероприятия во многом обусловлены ранним выявлением заболеваний и осложнений беременности. Учитывая нежелательность применения обширного арсенала лекарственных средств, особенно в I триместре беременности, желательно использовать немедикаментозные методы лечения. Так, с этой целью в кабинете невынашивания беременности рекомендуется метод иглорефлексотерапии микроиглами, эффективность которого подтверждена имеющимся клиническим опытом в ряде учреждений. Лечение микроиглами следует комбинировать с терапией спазмолитическими препаратами и по показаниям с гормональными по общепринятым схемам под контролем вышеописанных тестов, в том числе ультразвукового сканирования.

По нашим данным, однократный курс иглотерапии в течение 2 нед был эффективным у 63,6% беременных, 2-кратный --у 20%, 3-- 4-кратный -- у 10,9%. Лечение микроиглами было неэффективным только у 5,4% беременных. Одновременно с вышеуказанными мероприятиями у женщин с выкидышами в анамнезе, обусловленными ИЦН, а также при низком стоянии предлежащей части плода ко входу малого таза (во время динамического контроля за состоянием шейки матки) использовали влагалищный пессарий Годжа с одномоментной антисептической его обработкой через 10--12 дней. В результате наблюдений установлено, что с применением микроиглотерапии и пессариев потребность в хирургической коррекции ИЦН снизилась с 7,2 до 2%, т. е. в 4,5 раза.

В настоящее время в тактику ведения беременных высокого риска перинатальной патологии начинают внедряться медикаментозные средства целенаправленного профилактического характера. Так, плацебоконтролируемые исследования, проведенные недавно в НЦ АГиП РАМН, позволили считать, что профилактическое назначение аспирина в дозе 60 мг/сут ежедневно, начиная со II триместра беременности до родов, женщинам с риском развития гестоза или хронической плацентарной недостаточности играет большую роль в снижении данной патологии.

Индикатором положительного терапевтического эффекта может служить наблюдение за ВСДМ по данным гравидограммы.

Экстрагенитальные заболевания лечат по общепринятым методикам, однако в практике следует широко использовать фитотерапию.

Профилактические мероприятия и лечение беременных как в амбулаторных, так и в стационарных условиях позволяют увеличить численность динамических групп здоровых и практически здоровых пациенток к концу беременности до 41,3%, что достигается за счет эффективного лечения анемии, угрозы прерывания беременности, бактериурии, нормализации показателей состояния плода после курса метаболической терапии. Наиболее высок показатель оздоровления беременных в возрастной группе 20--29 лет, особенно 20--24 лет. Однако следует отметить, что группа здоровых беременных в их популяции составляет не более 12,3%.

Эффективность предложенной программы наблюдения по сравнению с общепринятой оценивают по исходу беременности и родов. Как показывают результаты исследований, при внедрении современной скрининг-программы в деятельность женских консультаций число преждевременных родов удается снизить в 1,5 раза по сравнению с традиционной системой наблюдения беременных, при этом в их структуре число родов в 36--37 нед увеличивается до 67% против 42,5%.

Разработанная антенатальная программа наблюдений женщин, тактика своевременного и адекватного родоразрешения способствуют улучшению исхода беременности и родов для плода и новорожденного, что позволяет уменьшить в 1,5 раза рождение детей с гипотрофией и показатели заболеваемости новорожденных.

При анализе причин случаев перинатальной смерти после внедрения скрининг-программы в деятельность женской консультации установлено, что в ее структуре показатель антенатальных потерь снижается в 2 раза (2,4%о против 5,5%о) с одновременным уменьшением показателя интранатальной смерти детей.

Особую значимость приобретают причины, обусловленные эндокринной патологией матери, которая в сочетании с угрозой невынашивания приводит к плацентарной недостаточности.