Методи фізичної реабілітації у хворих з ішемічною хворобою серця

Ішемічна хвороба серця (ІХС) залишається основною проблемою охорони здоров'я та є найбільш поширеною причиною смертності та непрацездатності населення. В США серед жінок спостерігається понад 250 тисяч смертей внаслідок ІХС, і це число зросте у першій декаді ХХІ століття у зв'язку з постарінням населення. Збільшення поширеності діабету та ожиріння серед жінок також впливає на збільшення розповсюдженості ІХС.У жінок спостерігається більша частота стенокардії/ болю в грудній клітці у порівнянні з чоловіками, при тому що поширеність обструктивної ІХС (з наявністю коронаросклерозу та тромбування) у жінок є нижчою, ніж у чоловіків з подібними симптомами. Фактично, при меншій вираженості морфологічного субстрату ІХС у жінок клінічні симптоми виражені більше, ніж у чоловіків, звідси -- велика кількість “хибнопозитивних” результатів навантажувальних тестів у жіночій популяції.

У молодих жінок з обструктивною (коронарографічно підтвердженою) ІХС спостерігаються значно гірші наслідки, ніж у чоловіків того самого віку, щодо прогнозу після інфаркту міокарда (ІМ). Жінки старшого віку з обструктивною ІХС часто мають вищий, ніж чоловіки, рівень супутньої патології, який несприятливо впливає на наслідки ІМ або реваскуляризації. Жінки, у яких розвивається гострий коронарний синдром (ГКС), часто отримують менш ефективні діагностичні та лікувальні стратегії, ніж чоловіки.

Щодо епідеміологічних даних, на сьогодні від ІХС жінок помирає більше, ніж від усіх форм злоякісних новоутворень, але при цьому більшість жінок все ще вважають ІХС віддаленим та незначним ризиком для здоров'я. Крім того, коли у жінок розвивається обструктивна ІХС, вона впливає на функціональний стан та розвиток непрацездатності більш інтенсивно, ніж у чоловіків (вищий рівень інвалідизації). У більшості жінок без обструктивної ІХС (встановленої при коронарній ангіографії) продовжує спостерігатися непрацездатність, пов'язана з симтомами захворювання (біль у грудній клітці), що може пояснюватися тим, що патофізіологія ішемії у жінок ще не повністю вивчена, а специфічні статеві діагностичні та лікувальні стратегії ІХС розроблені недостатньо.

Діагностична оцінка жінок з підозрою на міокардіальну ішемію або ІХС продовжує залишатися складним завданням. Добре відомо, що існують статеві відмінності у характерних особливостях больового синдрому в грудній клітці при ІХС. Було продемонстровано, що біль у грудній клітці у жінок рідше пов'язується з розвитком коронарного стенозу, що обмежує кровопостачання, ніж у чоловіків. Статеві відмінності в ендогенній системі модуляції болю можуть впливати на різницю у сприйнятті болю.

Встановлення діагнозу ішемії по-різному впливає на прогноз при різних клінічних формах ішемічного синдрому. Наприклад, при нестабільній стенокардії виявлення ішемії свідчить про ймовірність персистенції або рецидиву нестабільності бляшки, отже -- має тяжчі прогностичні наслідки, ніж при хронічній стабільній стенокардії. З іншого боку, стенокардія у пацієнтів з нормальними коронарними ангіограмами не пов'язана з підвищенням короткотривалого ризику ІМ або раптової коронарної смерті. Новітні технології дають змогу ідентифікувати порушення з боку структури і функції судин, що не можуть бути встановлені за допомогою коронарної ангіографії, які здатні викликати або впливати на розвиток міокардіальної ішемії. Магнітно-резонансна спектроскопія та gadolinium магнітний резонанс дають змогу ідентифікувати пацієнтів, у яких біль у грудній клітці зумовлений міокардіальною ішемією без наявності обструктивної ІХС. За результатами дослідження WISE було зроблено припущення про те, що біль у грудній клітці без наявності уражень, які обмежують кровопостачання, може бути пов'язаний з дисфункцією ендотелію та порушеним коронарним резервом. Ймовірно, що коронарна мікроваскулярна дисфункція має зв'язок зі збільшеною частотою госпіталізацій з приводу болю в грудній клітці, нижчою якістю життя та збільшеними витратами на лікування. Краще розуміння статевих відмінностей проявів та виявлення міокардіальної ішемії є критичним початковим кроком для покращення наслідків у жінок.

Виходячи з викладених вище основних позицій щодо визначення синдрому болю в грудній клітці, шляхами, які рекомендуються Керівництвом для кращого розуміння і визначення ІХС у жінок, є:

1. Покращення розуміння патології та патофізіології статевих відмінностей при ІХС. Це включає вивчення:

- досліджених та нових факторів ризику, метаболічного синдрому, фізіології ендогенних репродуктивних гормонів та оцінки функції ендотелію;

- ролі ендотеліальної дисфункції у виникненні обструктивної макроваскулярної ІХС, міокардіальної ішемії, синдрому хронічного болю в грудній клітці та гострого коронарного синдрому;

- генетичних факторів, менструального циклу та репродуктивного статусу, сприйняття болю, нейрогормонального контролю, психосоціальних факторів у виникненні міокардіальної ішемії.

2. Покращення розуміння симптомів та цінності різноманітних діагностичних тестів:

- оцінка комплексу симптомів, що супроводжують у жінок появу дискомфорту в грудній клітці, пов'язаного з обструктивною ІХС, необструктивною ІХС та за наявності нормальних коронарних ангіограм;

- розробка та оцінка покращених діагностичних методів виявлення міокардіальної ішемії у жінок;

- розробка спеціальних досліджень для оцінки продромальних симптомів у пацієнтів з ГКС з метою покращення більш ранньої діагностики ІХС.

3. Проведення порівняльних статевих клінічних досліджень при ІХС:

- поєднання всіх існуючих баз даних

- розробка проспективних клінічних досліджень для оцінки статевих відмінностей в діагностичних тестах, перебігу хвороби та наслідках лікування, включаючи контроль симптомів та економічної ефективності. При цьому особливо рекомендується, щоб усі наявні та нові дослідження та їхні бази даних були стратифіковані за статтю пацієнта.

4. Дослідження механізмів виникнення побічних серцево-судинних подій, що розвиваються у ранній фазі після ініціації гормонзамісної терапії (ГЗТ):

(a) супутні фактори, від генетики/фармакогенетики до способу життя, що зумовлюють виникнення таких побічних подій при призначенні ГЗТ, для ідентифікації груп пацієнтів, у яких користь застосування ГЗТ перевищує ризик і навпаки;

(б) нові лікарські форми ГЗТ або шляхи їх введення, що можуть підвищити безпечність;

(в) більш детальне вивчення механізмів розвитку несприятливих впливів естрогенів/прогестинів.

Діагноз стабільної ішемії та ішемічної хвороби серця -- статеві особливості

Патологія та патофізіологія. Синдром хронічної стабільної ішемії традиційно розглядався як синдром зворотної міокардіальної ішемії та обструктивної макроваскулярної ІХС, що обмежує кровопостачання в періоди підвищеної необхідності міокарда в кисні. Симптом типової стенокардії (грудної жаби) звичайно має прогнозований, пов'язаний з навантаженням, поріг болю та характерний дискомфорт у грудній клітці. Стенози, які обмежують потік крові в межах епікардіальних коронарних артерій (обструктивна ІХС), можуть викликати міокардіальну ішемію, яка відчувається пацієнтом як приступ стенокардії або задишка і пов'язана з характерними електрокардіографічними, перфузійними змінами або змінами з боку скоротливої здатності лівого шлуночка при проведенні традиційних тестів як у жінок, так і у чоловіків з ІХС.

До останнього часу, вважалося, що у жінок до досягнення ними літнього віку (після 65 років) симптоми ІХС відсутні або зустрічаються дуже рідко (за винятком випадків цукрового діабету). Щодо патофізіології коронарного синдрому, то більша увага приділялася розвитку коронаросклерозу великих коронарних артерій, тоді як дрібним артеріям та артеріолам роль у патофізіології ішемічного синдрому не відводилася. За більш сучасними уявленнями вважається, що чоловіки і жінки (причому у жінок це більш виражено) мають різні порогові значення для виникнення ішемії та типових (і атипових) симптомів стенокардії. При цьому існує ряд пацієнтів (частіше жінки), у яких спостерігаються симптоми ІХС, але відсутні коронарні стенози, що обмежують потік крові по великих судинах. Патофізіологічна основа зазначеної форми ІХС полягає в динамічних (функціональних) змінах розмірів коронарних артерій та у змінах на мікроциркуляторному рівні (дрібних артеріолах) -- це так звана “мікроваскулярна” стенокардія (коронарний синдром Х, хоча між цими синдромами немає однозначної рівності). У цих випадках зміни часто стосуються дисфункції ендотелію і можуть спричиняти обмеження кровопостачання, викликаючи ішемію та пов'язані з нею симптоми, які можуть дещо різнитися (наприклад, менша вираженість симптомів, переважно зміни з боку субендокарда -- субендокардіальна ішемія, мозаїчність симптомів, збільшена тривалість приступів стенокардії у порівнянні з випадками, що спостерігаються при обструкції великих судин). Ендотеліальна дисфункція пов'язується з оксидативним стресом, що є наслідком багатьох станів за наявності факторів ризику атеросклерозу, особливо -- артеріальної гіпертонії, цукрового діабету та дисліпідемій, які є більш поширеними серед жінок.

Протягом кількох десятиріч серед науковців тривала суперечка, суть якої полягала в питанні: чи переживають жінки без наявності ІХС міокардіальну ішемію внаслідок іншого патофізіологічного механізму у порівнянні з більшістю чоловіків з ІХС. Декілька великих когортних досліджень, у тому числі дослідження Coronary Artery Surgery Study (CASS), яке спонсорувалося Національним інститутом серця, легень та крові, дійсно задокументувало, що жінки (середній вік 54 роки), в яких спостерігався біль у грудній клітці, мали меншу ймовірність наявності обструктивної ІХС при діагностичній коронарній ангіографії, ніж чоловіки. В когорті WISE (WISE cohort) у більшості жінок (середній вік 59 ё 12 років) не було виявлено обструктивної ІХС при катетеризації. Можливими поясненнями наявності болю в грудній клітці у цій підгрупі пацієнтів є:

- недооцінка вираженості та тяжкості перебігу обструктивної ІХС шляхом візуальної оцінки коронарних ангіограм;

- функціональні порушення з боку ендотелію та гладких м'язів на макроваскулярному чи мікроваскулярному рівні, які викликають динамічні (функціональні) зміни коронарного кровопостачання в стані спокою та під час навантаження (стресу);

- наявність болю неішемічного походження.

Докази недооцінки вираженості та тяжкості перебігу коронарного атеросклерозу надходять з досліджень, в ході яких використовується інтраваскулярне (внутрішньосудинне) УЗД, але частота та масштаб цих знахідок поки що недостатні. Декілька груп дослідників (зокрема у WISE) відмічали очевидність ендотеліальної дисфункції та обмежені відповіді коронарного кровотоку на інтракоронарне введення агоністів вазодилатації, що є первинно активними на мікроваскулярному рівні.“Гіпотезі ішемії” суперечать багато звітів про випадки порушеної чутливості до вісцерального болю (включаючи серце), зумовленого неішемічними стимулами, та про психіатричну патологію (зокрема, тривожні або панічні розлади, які можуть підсилювати відчуття в грудній клітці неішемічного походження і які звичайно недооцінюються або ігноруються здоровими особами).

Фактично, особливості патофізіології ІХС у жінок дискутується за двома напрямами:

- більш виражена роль ендотеліальної дисфункції як початкового прояву атеросклерозу і наявність обмежень коронарного кровотоку при дії вазопресорів за відсутності анатомічної коронарної обструкції;

- більш виражене у жінок порушення чутливості до вісцерального болю, викликаного неішемічними подразниками.

Ідентифікація симптомів. Чутливість та специфічність оцінки симптомів залежить від частоти (поширеності) обструктивної ІХС за даними коронарної ангіографії. Ця концепція обмежує оцінку симптомів у тих випадках, коли ішемія викликана іншими механізмами -- вазоспазмом, ендотеліальною дисфункцією дрібних коронарних судин. Крім того, необхідно зважати на те, що симптоми виникають на пізніх стадіях атеросклерозу, а клінічні події часто є результатом не збільшення ступеня обструкції коронарних судин, а дестабілізації необструктивної бляшки з подальшим розвитком тромбозу, і вказана дестабілізація не може бути виявлена звичайним тестами на наявність ішемії.

Клінічний діагноз стенокардії. Літературні джерела свідчать, що жінки, направлені на ангіографію, мають нижчу ймовірність розвитку обструктивної ІХС, ніж чоловіки. В дослідженні WISE (Women's Ischemic Syndrome Evaluation study) тільки 39 % жінок мали ІХС, визначену як > 50 % стеноз в > 1 коронарній артерії.

За результатами дослідження, проведеного нами спільно з Інститутом серцево-судинної хірургії ім. М. О. Амосова, серед пацієнтів, направлених на ангіографічне обстеження коронарних судин, жінок виявляється в 4,5 рази менше, ніж чоловіків. Середній вік жінок, яким проводять коронарографію, старший, ніж чоловіків. За отриманими даними, відбувається значне недонаправлення жінок старшого віку на ангіографічне обстеження (серед жінок, направлених на коронарографію, лише 20 % становили жінки віком понад 60 років), що вимагає більш уважного визначення показань до коронарографії у даного контингенту хворих з ІХС. Із факторів ризику ІХС серед жінок, направлених на коронарографію, в 1,4 рази частіше реєструвалася артеріальна гіпертензія (АГ), в 1,8 рази частіше -- нестабільна стенокардія, в 4,3 рази -- цукровий діабет, в 1,9 рази -- клінічно маніфестована серцева недостатність. Навпаки, у чоловіків в анамнезі частіше зустрічалися ІМ, стабільна стенокардія, а також безсимптомна лівошлуночкова дисфункція.

Позитивні результати коронарографії виявлено: 71 % -- у чоловіків і лише 49 % -- у жінок. Відсутність змін при коронарографії більш характерна для жінок (у половини жінок, що направляються на процедуру, виявляють коронарографічно незмінені коронарні судини), у них частіше виявляються ознаки вазоспазму. Найчастішими причинами кардіалгій за умови коронарографічно незмінених судин є остеохондроз шийно-грудного відділу хребта, постменопаузальна міокардіодистрофія, а також синдром Х. Цим станам в диференційно-діагностичному плані необхідно приділяти особливо пильну увагу при направленні жінок молодого віку на коронарографію.

Середній діаметр коронарних судин у жінок достовірно менший, ніж у чоловіків. У жінок частіше, ніж у чоловіків, діагностуються одно- і двосудинні ураження (більше, ніж у 2 рази), тоді як у чоловіків -- трисудинні ураження і ураження стовбура лівої коронарної артерії.

У жінок часто спостерігаються симптоми захворювання, які мають певну відмінність від чоловіків. Дослідження Coronary Artery Surgery Study (CASS) продемонструвало, що симптоми типової стенокардії (загрудинний біль, що посилюється при фізичному або емоційному навантаженні і проходить в межах 10 хвилин в стані спокою або після прийому нітрогліцерину) були прогностичним чинником ІХС як у чоловіків, так і у жінок. Однак вища поширеність необструктивної ІХС серед жінок у дослідженні CASS у порівнянні з чоловіками цього самого дослідження наводять на думку, що вказані симптоми мали меншу діагностичну цінність у жінок. Дослідники з WISE знайшли, що визначення “типової” стенокардії пропускало 65 % жінок, у яких в дійсності була ІХС -- тобто, у жінок клінічні прояви стабільних форм ІХС значно відрізняються від чоловіків (якщо стенокардію у чоловіків вважати “типовою”, то для жінок характерним є “атиповий” перебіг захворювання).Симптоми, які спостерігались у жінок без коронарографічно підтвердженої ІХС, могли бути симптомами мікроваскулярної ішемії або ішемії, пов'язаної зі звуженням коронарних артерій (coronary constriction) -- вазоспазмом. Відсутність надійного розпізнавання симптомів у жінок з ІХС призводить до великих витрат: з одного боку, збільшення поширеності та смертності внаслідок недостатньої діагностики, з іншого -- збільшення витрат на неінформативні діагностичні процедури і нераціональне використання ресурсів системи охорони здоров'я. Згідно з останніми даними Національного реєстру серцево-судинних захворювань Американської колегії кардіологів (American College of Cardiology National Cardiovascular Disease Registry), щорічно в США проводиться близько 800 тисяч діагностичних катетеризацій лівих відділів серця і 40 % із них -- у жінок. Зважаючи на той факт, що приблизно 48 % проведених у жінок катетеризацій свідчать про наявність коронарних артерій без ознак обструкції, зазначений рівень жінок з нормальними коронарними артеріями має своїм результатом надлишкові витрати приблизно на 280 млн. доларів щорічно. Ці підрахунки не включають витрати на продовження подальших медичних обстежень у 65 % жінок, у яких були виявлені нормальні коронарні артерії, а також на додаткові витрати у випадках персистування або погіршення симптомів, порушенні показників навантажувальних тестів та непрацездатності в 5-річний термін після катетеризації.

У ході наших досліджень також встановлено, що при порівнянні клінічних характеристик хворих з клінічними ознаками стабільної стенокардії напруги, які направляються на проведення навантажувальних тестів, у жінок рідше виявлялися “типові” стенокардичні болі, але інтенсивність їх була дещо більшою, ніж у чоловіків. Крім того, жінками частіше локалізація болю визначалася в задньому плечовому поясі, частіше реєструвалася задишка як еквівалент стенокардичних приступів у відповідь на фізичні навантаження. У чоловіків, на відміну від жінок, суб'єктивна оцінка болю як “типового” ангінального і локалізація болю в ретростернальній ділянці можуть бути розцінені як предиктори позитивних навантажувальних тестів. Встановлено старший вік жінок з синдромом стенокардії. Крім того, жінки дещо частіше отримували лікування антагоністами кальцію, а чоловіки -- бета-адреноблокаторами, аспірином та нітратами. При проведенні навантажувальних тестів виявлено вищий ступінь ішемії при більшому часі до досягнення ішемічних змін у чоловіків, тоді як позитивні результати навантажувальних тестів реєструвалися частіше у жінок.

Тести для виявлення ішемії. Декілька досліджень демонструють, що стандартне навантажувальне тестування, яке оцінює викликані ним ЕКГ-зміни, дослідження дефектів перфузії та дослідження місцевих порушень руху стінки шлуночка мають обмежену цінність у жінок, які проходять обстеження на наявність ІХС.

Результати стрес-тестів і сканування з талієм частіше позитивні у жінок, але у випадку направлення цих жінок на ангіографію, нормальні коронарні судини виявляються у них в 3 рази частіше, ніж у чоловіків. За даними контрольних коронарограм, істиннопозитивні навантажувальні тести спостерігалися в 3 рази частіше у чоловіків, тоді як хибнопозитивні зміни ЕКГ при навантаженнях реєструвались у жінок в 7-8 разів частіше, ніж у чоловіків. Отже, позитивні результати ЕКГ-стрес-тестів мають невелике прогностичне значення в діагностуванні атеросклерозу у жінок: для жіночої статі досить характерними є хибнопозитивні результати навантажувальних проб, а тому навантажувальні тести для діагностики ІХС у жінок мають дуже низьку чутливість. Як зазначалося вище, багато в чому значний відсоток хибнопозитивних навантажувальних тестів зумовлений наявністю у жінок кардіологічного синдрому Х (типова стенокардія та позитивні ЕКГ-стрес-тести при ангіографічно нормальних коронарних судинах). Ця патологія є більш поширеною у жінок, ніж у чоловіків (співвідношення становить близько 4:1), що пов'язують зі впливом естрогенної недостатності і менопаузи, які викликають дисбаланс вазомоторної функції судин, в тому числі -- коронарних (і в цілому можуть зумовлювати характерні особливості у патофізіології розвитку ІХС у жінок з більшою вираженістю ендотеліальної дисфункції у жінок за наявності більш виражених змін системи гемостазу у чоловіків).

При порівнянні діагностичної цінності навантажувальних тестів (тредміл-тесту, велоергометричного обстеження, черезстравохідної кардіостимуляції), ЕхоКС з високими дозами дипіридамолу, добутамін-ЕхоКС для діагностики ІХС у жінок встановлено, що найбільш чутливим і специфічним є стрес-ехокардіографія. Поєднане проведення стрес-ЕКГ зі сцинтиграфією Тс підвищує чутливість і специфічність встановлення діагнозу ІХС у жінок. Однак проведене дослідження WISE задокументувало досить низьку чутливість навіть ехокардіографічного тестування з добутаміном для виявлення вираженої стадії ІХС з ураженням кількох судин у жінок з підозрою на міокардіальну ішемію. Дослідження перфузії одночасно з використанням магнітного резонансу виявило наявність субендокардіальної гіпоперфузії за відсутності обструкції великих судин.

Магнітно-резонансна спектроскопія також має потенціал для виявлення міокардіальної ішемії шляхом демонстрації транзиторного зниження високоенергетичних міокардіальних фосфатів та збільшення вмісту неорганічних фосфатів під час навантажувального тестування. Вказані нові методи дослідження потребують подальшого вивчення з метою оцінки їх діагностичної точності та потенційної ролі в обстеженні жінок з болем у грудній клітці і, на жаль, поки що недоступні в умовах щоденної лікарської практики в Україні. Тому нашим лікарям важливо пам'ятати, що, з одного боку, позитивні навантажувальні тести не завжди свідчать про наявність ІХС у жінок, з іншого -- за відсутності змін при коронарографії можлива наявність мікросудинної стенокардії. Важливим є також факт частого прояву коронарного синдрому у жінок з атиповими проявами, а також більша тривалість приступів стенокардії, ніж у чоловіків.

Нові інвазивні діагностичні стратегії: ангіографія/ інтраваскулярне УЗД та дослідження функції ендотелію. Коронарна ангіографія має певні обмеження в діагностиці ІХС, оскільки вона дозволяє візуалізувати лише просвіт коронарних артерій, а інтраваскулярна УЗД -- також артеріальну стінку. Якісні дослідження сердець донорів для трансплантації серця продемонстрували, що атеросклероз має таку саму поширеність в “нормальних” серцях жінок, як і у чоловіків. “Позитивне ремоделювання” судин (збільшення розміру судини з метою пристосування до росту бляшки та для підтримання сталого розміру просвіту судини) може бути анатомічним поясненням відсутності зменшення просвіту судин при проведенні ангіографії у деяких випадках наявності коронаросклерозу. Попередні дані субдослідження WISE, в ході якого використовували інтраваскулярну УЗД, наводять на думку про те, що більшість обстежених жінок в дослідженні WISE без наявності уражень, що обмежують потік крові, мали порушення коронарної ендотеліальної функції і/або резерву циркуляції на мікроваскулярному рівні. При цьому в багатьох випадках вказані порушення були такого ступеня тяжкості, що могли б мати потенціал для обмеження коронарної перфузії. Незважаючи на те, що показники наявності бляшки при проведенні інтраваскулярної УЗД дійсно корелювали з традиційними факторами ризику атеросклерозу та дисфункції ендотелію, зв'язки з порушеннями на мікроваскулярному рівні все ще залишаються нез'ясованими.

Скринінг, який проводиться в кабінеті лікаря (Office-Based Screening): роль нових технологій у виявленні субклінічного атеросклерозу. Технології, що дають змогу виявити атеросклероз на початкових стадіях, на даний момент широко не використовуються в практиці звичайного лікаря. УЗД каротидних ділянок, магнітний резонанс та дослідження функції ендотелію мають переваги над іншими інвазійними методами дослідження, але вимагають наявності складного обладнання та високої кваліфікації медичного персоналу, тому на сьогодні є малодоступними не лише в нашій країні, але й в щоденній лікарській практиці спеціалістів більшості європейських країн.

Альтернативою може виступати вимірювання артеріального комплаєнсу (еластичності, податливості артеріальної стінки), яке може бути корисним методом у виявленні осіб з субклінічним атеросклерозом, недорогим та таким, що не створює дискомфорту для пацієнта, не пов'язаним з ризиком, характерним для проведення інших діагностичних методів. У цій галузі необхідна подальша дослідницька робота і впровадження зазначеної методики в практику. А в цілому основні клініко-дослідницькі зусилля необхідно спрямовувати на вирішення таких аспектів обговорюваної проблеми:

- більш ґрунтовна характеристика особливостей симптомів ІХС у жінок -- чи існує так званий “жіночий паттерн” ІХС;

- краща характеристика взаємозв'язку між симптомами та коронарною васкулярною дисфункцією у жінок -- чи існує взаємозв'язок між ступенем васкулярної дисфункції та симптомами ІХС;

- дослідження статевих відмінностей патології та патофізіології атеросклеротичної та ішемічної хвороби серця (патофізіологічна основа, фактори ризику, механізми коронарної судинної дисфункції у жінок та механізми судинної ремодуляції);

- вирішення питання, чи може бути судинна дисфункція найбільш раннім проявом ІХС за відсутності обструкції великих епікардіальних судин у жінок;

- додаткові дослідження жінок з болем у грудній клітці, але без наявності обструктивної ІХС;

- проведення досліджень з питання, чи дійсно покращена діагностика ІХС у жінок зумовлює покращення наслідків захворювання.

Розділ 2. Методи та організація досліджень

У цих заняттях дуже важливо суворо дотримуватись основних дидактичних принципів: доступність і індивідуалізація, систематичність і поступовість підвищення вимог. Необхідно широко застосовувати методичні прийоми розсіювання і чергування навантажень, коли вправа для однієї м'язової групи змінюється вправою для іншої групи, а вправи з великим м'язовим навантаженням чергуються з вправами, що вимагають незначних м'язових зусиль, і дихальними. Методика занять фізичними вправами залежить від захворювання і характеру патологічних змін, ним викликаних, стадії захворювання, ступеня недостатності кровообігу, стану вінцевого кровопостачання. При важких проявах захворювання, вираженій недостатності серця чи вінцевого кровообігу заняття будуються таким чином, щоб у першу чергу досягти терапевтичного впливу: попередити ускладнення за рахунок поліпшення периферичного кровообігу і дихання, сприяти компенсації ослабленої функції серця завдяки активізації позасерцевих факторів кровообігу, поліпшити трофічні процеси, стимулювавши кровопостачання міокарда. Для цього використовуються фізичні вправи малої інтенсивності, у повільному темпі для дрібних м'язових груп, дихальні вправи і вправи в розслабленні м'язів [7; 14; 20; 27].

При поліпшенні стану хворого фізичні вправи використовуються в комплексі реабілітаційних заходів для відновлення працездатності. Хоча фізичні вправи продовжують застосовуватися для реалізації лікувальних задач, основний напрямок має систематичне тренування, тобто в заняттях поступово збільшується фізичне навантаження. Спочатку за рахунок великого числа повторень, потім - амплітуди і темпу рухів, включення більш важких фізичних вправ і вихідних положень. Від вправ малої інтенсивності переходять до вправ середньої і великої інтенсивності, а від вихідних положень лежачи і сидячи до вихідного положення стоячи. Надалі використовуються динамічні циклічні навантаження: ходьба, робота на велоергометрі, біг.

Після закінчення відновного лікування і при хронічних захворюваннях фізичні вправи застосовують, щоб підтримати досягнуті результати для поліпшення кровообігу і стимуляції функцій інших органів і систем. Фізичні вправи і дозування фізичного навантаження підбираються в залежності від залишкових проявів хвороби, функціонального стану хворого. Використовуються різноманітні фізичні вправи (гімнастика, елементи спорту, ігри), що періодично змінюються, фізичне навантаження звичне, але час від часу воно то підвищується, то знижується.

Для ефективного лікування і реабілітації хворих велике значення має застосування адекватних стану хворого дозувань фізичного навантаження. Для його визначення доводиться враховувати безліч факторів: прояви основного захворювання і ступінь коронарної недостатності, рівень фізичної працездатності, стан гемодинаміки, здатність виконувати побутові фізичні навантаження. З урахуванням цих факторів хворі ішемічною хворобою серця поділяються на 4 функціональних класи, для кожного з яких регламентується рухова активність і програми занять. Дана регламентація застосовується і для хворих з іншими захворюваннями серцево-судинної системи [9; 20; 27].

Методика ЛФК при захворюваннях серцево-судинної системи залежить також від ступеня недостатності кровообігу. При хронічній недостатності серця Ш ступеня лікувальна гімнастика застосовується тільки при стабілізації недостатності кровообігу в період інтенсивного лікування при поліпшенні стану хворого. Лікувальна гімнастика спрямована на попередження ускладнень, стимуляцію компенсацій і поліпшення психічного стану хворого. Правильно підібрані вправи не утруднюють, а, навпаки, полегшують роботу серця, тому що активізують позасерцеві фактори кровообігу. До таких вправ відносяться активні рухи для дрібних і середніх м'язових груп. Рухи у великих суглобах кінцівок виконуються з неповною амплітудою, з укороченим важелем, іноді з допомогою чи пасивно. Вправи для тулуба застосовуються тільки у вигляді повороту на правий бік і невисокого підведення таза. Статичні дихальні вправи виконуються без поглиблення дихання, у повільному темпі, у вихідному положенні лежачи на спині з піднятим узголів'ям. Кількість повторень у великих суглобах 3-4 рази, у дрібних - 4-6 разів.

При хронічній недостатності серця ІІ ступеня ЛФК проводиться для попередження ускладнень, поліпшення периферичного кровообігу і боротьби з застійними явищами, поліпшення обмінних процесів у міокарді, надання легкої загальнотонізуючої дії, що підвищує функції всіх систем організму, у тому числі центральної нервової й ендокринної систем. При недостатності ІІ Б ступеня методика занять лікувальної гімнастики, в основному, нагадує методику при Ш ступені, але збільшується кількість повторень рухів у дрібних суглобах (до 8-10 разів), дихальні вправи виконуються з подовженням і невеликим посиленням видиху для поліпшення венозного відтоку і периферичного кровообігу. Для м'язів тулуба починають застосовуватися вправи по неповній амплітуді з кількістю повторень 3-4 рази. Вихідні положення лежачи і сидячи.