Лабораторные методы исследования, комплексное лечение при костно-суставном туберкулезе

РЕФЕРАТ

НА ТЕМУ

Лабораторные методы исследования, комплексное лечение

при костно-суставном туберкулезе

2009г.

Лабораторные методы исследования при костно-суставном туберкулезе

Клинические и биохимические лабораторные исследования должны проводиться у больных костным туберкулезом так же, как и у больных с другими локализациями туберкулеза.

Особое значение для больных костным туберкулезом имеют биологические пробы: положительные пробы подтверждают диагноз костного заболевания; в диагностически неясных случаях большое значение имеют отрицательные туберкулиновые пробы.

Исследование гноя из туберкулезного нарыва имеет большое диагностическое значение. Путем простого бактериоскопического исследования туберкулезные бактерии обнаруживаются очень редко; они чаще всего выявляются при посеве на специальные питательные среды. Наиболее важным диагностическим методом является прививка гноя морским свинкам. Стерильность посеянного гноя на обычную среду также до некоторой степени заставляет подозревать туберкулезную его природу. То же относится и к исследованию выпота из суставных полостей.

Метод биопсии ценен лишь в том случае, если будет найден типичный туберкулезный бугорок, что далеко не всегда удается при ограниченном поражении мягких тканей.

В свежих случаях туберкулеза этиологию заболевания легче выяснить путем пункции грудины, нахождения в пунктате специфических туберкулезных элементов (Е. Д. Тимашова).

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ КОСТНО-СУСТАВНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Применяя различные методы лечения, необходимо учитывать многообразие проявлений костного туберкулеза, тип его течения, общее состояние больного, его нервно-психическое состояние, возраст, местную тканевую реакцию, распространенность процесса, стадии его развития, а также условия, в которых применяется метод. Отсюда очевидна необходимость комплексных лечебных мероприятий.

Санаторно-ортопедическое лечение

Ведущим методом лечения, воздействующим на весь организм больного, на его высшую нервную деятельность, является санаторно-ортопедический метод. Средства, которые применяются при этом лечении, чрезвычайно разнообразны. Общее признание заслужило широкое пользование воздухом, солнцем, правильно налаженный санаторный режим и правильное питание. Забота о психическом состоянии больного и покой пораженной части являются важнейшими лечебными мероприятиями. Рациональное сочетание всех этих средств составляет лечебно охранительный режим больного.

Санаторно-ортопедический метод лечения наиболее полноценно проводится в специальных стационарных учреждениях санаторного типа по месту жительства больного, но это лечение может успешно проводиться и на дому под наблюдением специального персонала диспансера, так как не при всех формах костно-суставного туберкулеза больной подлежит госпитализации в стационаре. Но в каких бы условиях больной туберкулезом ни находился, ему всюду должен быть создан специальный режим.

Санаторно-ортопедический метод имеет своей задачей повысить сопротивляемость организма по отношению к туберкулезу и создать такие условия по отношению к местному процессу, которые бы обеспечили наилучшее его течение и наиболее совершенную функцию пораженной конечности по окончании заболевания» (Т. П. Краснобаев).

Следует ли посылать больных костным туберкулезом лечиться на курорты, т. е. в местности с иными климатическими условиями, чем в месте постоянного жительства больных? Если в настоящее время доказано, что больной наиболее полноценно лечится по месту жительства, под этим подразумевается, что успех лечения может быть достигнут во всех климатических условиях. В настоящее время множество костнотуберкулезных санаториев раскинуто по всему миру, известны и проверены результаты лечения в санаториях Южного берега Крыма, средней полосы и Крайнего Севера, вплоть до Якутска. Интересный анализ сравнительных данных течения костного туберкулеза у больных в подмосковных условиях и в Евпатории, проведенный А. 3. Соркиным и др., подтверждает это положение. Следовательно, в огромном большинстве случаев нет основания отрывать больного от семьи, увозя его далеко на длительный период времени, так как целесообразно только длительное пребывание больного в любом климате, в одном и том же медицинском учреждении, вплоть до затихания процесса. Но в отдельных случаях на больного оказывает благоприятное влияние перемена климата, с одной стороны, на более устойчивый, щадящий, а с другой (особенно при вяло текущих процессах) -- на более раздражающий.

Лечение воздухом

Возможно более широкое использование чистого воздуха при санаторно-ортопедическом методе мобилизует нервнорефлекторные механизмы больного и является фактором раздражающей терапии. В этом смысле благотворное влияние на организм оказывает не только теплый воздух юга (щадящий, климат), но и зимний морозный воздух средней полосы и даже суровый, но сухой сибирской зимы. Т. П. Краснобаев и ряд других авторов считают, что особенно благоприятное влияние оказывает смена раздражений кожи текучим воздухом, теплым в одну половину года и холодным в другую, которым больной должен, пользоваться возможно широко.

Для пользования воздухом необходимым приспособлением в санатории является терраса, которая спереди должна быть открыта для приема солнечных ванн. Заднюю часть террасы покрывают навесом или тентом для пребывания на ней больных во время плохой погоды. Опыт санаториев, не только южных, но и нашей средней полосы, показал, что соответствующим образом одетые больные могут оставаться на открытом воздухе круглосуточно от ранней весны до первых заморозков и даже зимой проводить большую часть ночи, а при легком морозе и всю ночь на террасе.

Застекление террасы нецелесообразно и не обеспечивает полностью пользования свежим воздухом.

Не менее важным приспособлением, чем терраса, служит специальная кровать, снабженная широкими металлическими колесами, легко передвигаемая на террасе, по палате и т. д. без нарушения покойного положения больного. Для более легкого обслуживания больного кровать должна быть выше нормальной. Она должна иметь металлическую раму, на которую укладывают специальный, очень плотный и ровный матрац, состоящий из трех частей. Разделение его на три части дает возможность регулярно перемещать эти части между собой для более равномерного их пролеживания, чтобы сохранить правильное положение больного в постели (рис. 116).

Солнцелечение

Действие солнечного света принято до настоящего времени рассматривать как фактор раздражающей терапии. Рефлекторное воздействие света на вегетативные центры, повидимому, стимулирует тканевой обмен и тем самым повышает защитные силы организма.

Так как солнце является сильно действующим средством, им можно пользоваться лишь ограниченное время, в зависимости от климата и индивидуальной выносливости больного. Следует постепенно увеличивать как время пребывания больных на солнце, так и размер освещаемой поверхности тела, начиная с ног. Подобная методика применения солнечных ванн предохраняет больного от ожогов и перегревания.

Длительность солнечных ванн должна нарастать постепенно, вначале не превышая, в зависимости от климата, 5--10 минут. Общую длительность солнечных ванн в средней полосе можно довести до 2--3 часов, очень строго индивидуализируя время их приема.

Начинать солнечные ванны следует также, в зависимости от климата, в ранние утренние часы, когда воздух еще не перегрет. «Утро характеризуется постепенно нарастающей величиной солнечной радиации, которая доставляет организму все новую величину раздражения, не допуская остановки на какой-либо степени приспособления к климатическому фактору» (Бойко). Под действием солнечных лучей должно быть все тело; в тени остается лишь голова, защищенная светлой панамой или тентом. Глаза также должны быть защищены от обильного яркого света.

При проведении солнцелечения особенно важно следить за состоянием больного: критерием для уменьшения продолжительности солнечных ванн служит утомление, потеря аппетита, нервное возбуждение, резкое учащение пульса, падение веса, резкая потливость, плохой сон.

Солнечные ванны могут вызвать небольшое повышение температуры тела, местную реакцию, выражающуюся в увеличении опухоли, в небольших болях; при свищах -- в увеличении отделяемого. При небольшом уменьшении дозировки солнца эти явления быстро исчезают.

Противопоказаниями к солнцелечению служат: общее тяжелое состояние больного, истощение, амилоидоз, поносы, инфекционные заболевания, тяжелые легочные процессы, милиарный туберкулез.

«Я не нахожу достаточно сильных слов, чтобы предостеречь врачей от недостаточно продуманного ограничения солнцелечения. Солнце -- важный фактор в деле лечения костно-суставного туберкулеза. Им надо дорожить и ни в коем случае не отказываться от него без достаточных оснований»,-- писал Т. П. Краснобаев.

Лечение искусственным светом

Источники искусственного света (кварц, соллюкс, дуговые лампы и т. д.) имеют второстепенное значение для лечения больных костно-суставным туберкулезом. При длительном отсутствии солнца в северных странах замена его искусственным светом благотворно влияет на общее состояние больного. Местно оно показано при поверхностно расположенных поражениях стопы, кисти, плоских костях, при spina ventosa, при поверхностных свищах.

Рентгенотерапия при костно-суставном туберкулезе успешно применялась лишь на поверхностно расположенные суставы, поверхностные свищи. В настоящее время показания к лечению больных костно-суставным туберкулезом рентгеновыми лучами в связи с применением химиотерапевтических препаратов должны быть заново пересмотрены и, возможно, расширены.

Питание больных костным туберкулезом

Питание должно отвечать всем требованиям, предъявляемым вообще к питанию больного туберкулезом с учетом того, что больной костным туберкулезом является в большинстве случаев длительно лежачим больным. У лежачего больного функция органов пищеварения ослаблена, отмечается вялость перистальтики, наклонность к запорам, неполное опорожнение кишечника.

Если строго не следить за регулярным и достаточным опорожнением кишечника, у больного периодически отмечается упадок аппетита, рвота.

В пищу больного должны входить не только легко перевариваемые вещества, но и дающие остаток, раздражающий кишечник, каковыми являются овощи (частично в сыром виде), неочищенные от кожуры фрукты, черный хлеб.

Процедура самого питания лежачего больного костным туберкулезом должна производиться так, чтобы не нарушать то обычное, часто вынужденное положение, в котором находится больной.

Значение психического фактора у больных костным туберкулезом

Санаторный режим является основным важнейшим компонентом санаторно-ортопедического метода лечения больных костным туберкулезом и могучим психическим фактором, который в свете учения И. П. Павлова приобретает особое значение.

Внимание к нервно-психическому состоянию больного должно быть положено в основу санаторного режима. Строгий распорядок дня, правильная смена покоя и занятий быстро вырабатывают у больного в новой для него внешней среде необходимые условные рефлексы, создающие в центральной нервной системе охранительные процессы торможения или возбуждения, в зависимости от состояния отравленного туберкулезными токсинами и нарушенного психическими переживаниями равновесия организма. Санаторный режим должен выполняться, больными, но не нарушаться и обслуживающим персоналом.

Огромное значение имеют взаимоотношения обслуживающего персонала с больными. Обращение с больным служит могучим стимулом для укрепления нервно-психического состояния больного, но оно может явиться и причиной срыва выработанных условных рефлексов и создания тех невротических состояний, которые так часто и необоснованно дают повод называть больного «трудным», «капризным».

В детских учреждениях в режим дня должны входить школьные внешкольные занятия, проводимые специальным штатом педагогов. День в санатории должен быть регламентирован: утренние часы должны быть заняты лечебными процедурами, школьными и дошкольными занятиями; после обеда (а в некоторых учреждениях -- перед обедом) -- часы покоя; вечером -- внешкольные и свободные занятия.

В стационарах для взрослых нервно-психический фактор играет еще· большую роль; на помощь больному должен прийти режим дня, наполненный занятиями, которые должны заинтересовать больного и носить обязательный характер; трудовые процессы, слушание лекций, усовершенствование в определенных отраслях знаний, заочное обучение и т. д.

Одним из самых важных компонентов санаторного режима служит режим сна. Полноценность сна определяется соответствующей возрасту длительностью, достаточной глубиной и непрерывностью его. Исследования А. Г. Иванова-Смоленского и Н. И. Красногорского доказали неблагоприятное влияние недостаточного в количественном отношении сна на деятельность коры головного мозга.

Режим сна у больных требует углубленного внимания и правильной организации его как ночью, так и днем. Этот момент следует учитывать, и при распределении больных по палатам.

Антибактериальное лечение при костном туберкулезе

Клинические наблюдения установили эффективность антибактериального лечения больных костным туберкулезом на фоне тщательно проводимого санаторно-ортопедического лечения при покое и разгрузке пораженного органа, при строгом соблюдении индивидуального подхода в лечении больного.

Стрептомицин, несомненно, оказывает большое влияние на течение туберкулезного процесса. При назначении суточной и общей дозы антибиотика необходимо руководствоваться общим состоянием больного, переносимостью препарата, характером процесса, возрастом больного и весом его тела.

Стрептомицин вводят внутримышечно один или два раза в день в мышцы бедра, чтобы не нарушать покоя больного. Суточную дозу для детей следует исчислять из расчета 0,02--0,03 на 1 кг веса ребенка. Средняя суточная доза для детей до 3 лет -- 0,2--0,3 г; 4--7 лет --0,3--0,4 г; 8--S2 лет -- до 0,6 г; взрослым -- до 1 г в день.

На курс лечения, в зависимости от возраста и характера процесса, дети получают 30--50 г; более старшие -- до 60 г; в отдельных случаях -- до 80 г препарата и больше. Среднее количество препарата на курс лечения для взрослых ?-- 60--80 г.

Стрептомицин следует сочетать с ПАСК, что дает более высокий лечебный эффект; доказано также, что при применении этих двух препаратов реже вырабатываются стрептомицино-устойчивые формы туберкулезных бактерий.

Сама по себе ПАСК оказывает значительное действие на общее состояние больного, на снижение туберкулезной интоксикации. На местный же процесс она действует слабее и медленнее, чем стрептомицин. Поэтому ПАСК применяется главным образом в сочетании со стрептомицином. Но у некоторых больных, у которых по окончании курса стрептомицина еще не достигнуто значительных сдвигов в пораженном отделе или общем состоянии организма, следует продолжать лечение одной ПАСК в дозах 8--12 г в день для взрослых (в 3--4 приема) и 1,5--4--6--8 г для детей, в зависимости от возраста и веса тела, также в 3--4 приема, в среднем из расчета 0,2--0,3 г на 1 кг веса. Длительность применения препарата в среднем 2--4 месяца. Продолжительность лечения зависит от клинического эффекта и переносимости препарата.

Как стрептомицин, так и ПАСК вызывают ряд побочных явлений: повышение температуры, загрудинные боли и боли в суставах, дерматит,, рецидив скрыто протекающей малярии. При комбинированном лечении стрептомицином с ПАСК эти побочные явления стали наблюдаться реже, но все же ПАСК вызывает в некоторых случаях потерю аппетита, боли в животе, тошноту. Уменьшение дозы и кратковременный перерыв в даче препарата снижают или полностью снимают эти побочные явления. Несмотря на тс, что стрептомицин целесообразно комбинировать с ПАСК, при плохой переносимости последней она может быть заменена фтивазидом в комбинации со стрептомицином.

До, настоящего времени в клинике костного туберкулеза фтивазид. применялся в основном или в сочетании со стрептомицином, или самостоятельно после окончания комбинированного применения стрептомицина с ПАСК. Значительно реже фтивазид употреблялся в сочетании с ПАСК у больных с небольшим обострением местного процесса, но с ясно выраженными явлениями туберкулезной интоксикации. У подобных больных фтивазид успешно применяется и самостоятельно. Дозировка фтивазида для детей в среднем 20 мг на 1 кг веса больного -- 0,3--0,9 г в сутки в три приема; для взрослых -- 0,3--1,5 г. Общая доза препарата на курс лечения -- от 30 до 80 г детям и от 60 до 120 г взрослым. Курс лечения фтивазидом продолжается в среднем от 2 до 4 месяцев.

Действие антибактериального лечения сказывается прежде всего на общем состоянии организма: уменьшается интоксикация, выравнивается температурная кривая, нормализуется формула белой крови, РОЭ. Позднее наблюдается улучшение в состоянии туберкулезного процесса в легких, а также в почках, если имелось их поражение. Далее отмечаются признаки клинического улучшения со стороны местного костного процесса, а еще позднее -- рентгенологические изменения костного процесса.

Под влиянием стрептомицина уменьшается перифокальная реакция и процесс протекает более спокойно и менее остро.

Необходимо подчеркнуть несомненное действие антибактериального лечения на костный процесс: значительно более быстрое восстановление костной структуры в очагах поражения, а также несомненное укорочение развития всего цикла туберкулезного процесса, особенно у больных с ранними и свежими поражениями. Следует отметить также, как показали наблюдения Т. П. Краснобаева, что под влиянием комбинированного лечения прекращалось дальнейшее прогресеирование процесса. Свежие нарывы уменьшались или полностью рассасывались. То же наблюдалось и при свежих параличах, возникших в результате сдавления спинномозговых оболочек перифокальным отеком или свежим туберкулезным нарывом. Но, помимо больных с несомненно положительными результатами, наблюдаются больные, у которых влияние антибактериального лечения было неполным. При быстром улучшении общего состояния и клинико-лабораторных данных влияния на костный процесс не отмечалось или же, наоборот, наступало улучшение местного процесса, но длительно держались явления интоксикации организма. Этот неполный эффект наблюдался у больных с несвежими, чаще запущенными процессами. У подобных больных для достижения более полного эффекта требовалось стимулирующее воздействие на центральную нервную систему.

В настоящее время доказано также положительное влияние антибактериального лечения на больных амилоидозом.

Имеются положительные данные комбинированного антибактериального лечения больных костно-суставным туберкулезом в патронажных условиях (З. А. Сорокина, М. А. Сперантова).

Тиосемикарбазон (тибон) в клинике костного туберкулеза не оказался действенным препаратом. Кроме того, у маленьких детей он токсичен и применение его требует большой осторожности.

Пенициллин, не действуя на туберкулезный процесс, оказывает большое влияние на смешанную инфекцию при свищевых формах костно-суставного туберкулеза, а также при инфицированных туберкулезных нарывах. Способ применения главным образом внутримышечный. Местное применение в свищевые ходы эффекта не дает (Гурьян).

В настоящее время подведены итоги антибактериального лечения, проводимого на фоне санаторно-ортопедического режима. Эти итоги показывают прекрасные результаты, полученные от комбинированного применения антибиотиков, особенно при начальных и малых формах костно-суставного туберкулеза. Отсюда ясно все огромное значение ранней диагностики костно-суставного туберкулеза, своевременного начала и планомерного проведения комплексного лечения. Лечение, начатое в ранней стадии костного туберкулезного процесса, несомненно, сокращает срок его течения, а у больных без разрушения суставных поверхностей приводит к полному восстановлению функции сустава.

В настоящее время представляется возможным убедительно проследить и на рентгенограммах полное восстановление костной ткани в очаге поражения, причем новообразованные костные трабекулы отличаются особой плотностью, массивностью. Несомненно, целесообразно применение антибактериального лечения и при выраженных формах костно-суставного туберкулеза, дающее более быстрое отграничение процесса (рис. 117--120).

Другие лечебные мероприятия при костно-суставном туберкулезе

У больных с длительно и вяло текущими процессами и слабой реактивностью организма необходимо пытаться изменить реактивность того фона, на котором протекает заболевание. Имеется в виду стимулирующее воздействие различными средствами на общее состояние больного, на состояние его центральной нервной системы. Благоприятное влияние на центральную нервную систему оказывает индивидуально дозированное применение брома и кофеина в зависимости от типа нервной системы больного (Харьков). Огромное значение имеет изменение питания в сторону повышения количества белков и витаминов, круглосуточное пребывание на воздухе. Благоприятный эффект был получен в результате применения тканевой терапии: переливание малых доз крови -- 50--75 до 100 мл (на курс 8--10 переливаний), подкожного введения алоэ, рыбьего жира. При длительной интоксикации благоприятное действие оказывает 0,25% раствор хлористого кальция (внутримышечно).

Витамин D2 никакого эффекта в клинике костного туберкулеза не оказал.

Оперативное лечение больных костно-суставным туберкулезом

В конце XIX столетия костно-суставной туберкулез рассматривался как местное заболевание и лечение его сводилось к широкому применению резекций, производившихся в больничной обстановке.

Первые успехи радикального оперативного лечения костно-суставного туберкулеза быстро сменились разочарованием в связи с его неполноценностью и неудовлетворительными результатами. К этому же времени было доказано, что костно-суставной туберкулез является лишь местным проявлением общей туберкулезной инфекции. Осознав неудовлетворительность активного местного лечения, мысль крупнейших хирургов (А. А. Бобров, П. И. Тихов, Н. А. Вельяминов, Л. П. Александров, Т. П. Краснобаев, П. Г. Корнев, Менар и др.) направляется в сторону терапевтического воздействия на весь организм с целью его укрепления и поднятия устойчивости в борьбе с туберкулезной инфекцией.

Яркие успехи консервативного санаторно-ортопедического метода лечения больных костно-суставным туберкулезом привели многих хирургов к полному отказу от хирургического метода, что, несомненно, во многих случаях не содействовало успеху лечения, так как клиника костно-суставного туберкулеза и его течение были еще мало знакомы практическим врачам, а больные с запущенными формами, особенно взрослые, нуждались именно в хирургическом лечении.

Поэтому, несмотря на успехи санаторно-ортопедического метода, хирургическое лечение сохраняло свое место и свои определенные показания. «Никакого противопоставления консервативного метода оперативному в сущности не должно быть,-- писал Т. П. Краснобаев.-- Если бы всегда можно было удалить все пораженное в пределах здоровых частей и всегда получать хорошие функциональные результаты, то никаких разногласий не должно бы быть, и оперативное лечение костно-суставного туберкулеза стало бы обязательным почти в каждом случае. Оно заняло бы в консервативном методе такое же место, как солнце, воздух, покой и питание. Но операция должна быть произведена в такую пору, когда активность туберкулеза истощается. Поэтому каждый больной, предназначенный к операции, должен быть подвергнут как до нее, так и после нее санаторно-ортопедическому методу».

Это положение Т. П. Краенобаева остается в силе для взрослых больных и до настоящего времени, поскольку еще имеется большое количество несвоевременно диагносцированных, запущенных форм костно-суставного туберкулеза. При этих формах хирургический метод, несомненно, сокращает срок лечения и во многих случаях должен применяться.

П. Г. Корнев возглавил хирургические методы лечения в Советском Союзе, разработал ряд принципов хирургических вмешательств (экономная резекция, укорочение свищей и др.), успешно проводимых у взрослых больных с выраженными и запущенными формами костно-суставного туберкулеза.

Но по мере развития учения о патогенезе туберкулеза как общего заболевания организма, по мере внедрения в практику ранней диагностики и эффективного своевременно начатого комплексного лечения, включающего комбинированную антибактериальную терапию, мы будем иметь возможность все чаще предупреждать образование выраженных форм костнотуберкулезного процесса и тем самым постепенно отпадает необходимость хирургических вмешательств при этом заболевании.

У детей, у которых костная ткань имеет огромную регенеративную способность, показания к оперативному методу в активной стадии процесса в настоящее время сужены. Этот метод применяется главным образом при изолированных очагах с целью предупредить переход процесса на сустав. По П. Г. Корневу, это оперативное вмешательство (некрэктомия) носит профилактический характер.

В ряде случаев, особенно у больных с запущенным процессом, комплексный санаторно-ортопедический метод в конце лечения дополняется оперативным вмешательством типа экономной резекции. По П. Г. Корневу, это оперативное вмешательство относится ко второй фазе процесса -- «артритической». После затихания костнотуберкулезного процесса (пост артритическая фаза, по Корневу) широко применяются ортопедические корригирующие операции как у взрослых, так и у детей: при неподвижном суставе -- остеотомия, при наличии остаточной подвижности -- артродез. У детей артродез производится лишь по окончании периода активного роста, после 15--16 лет.

Если, с одной стороны, своевременное комплексное санаторно-ортопедическое лечение с применением антибактериальной терапии, несомненно, суживает показания к хирургическому лечению больных костно-суставным туберкулезом, то, с другой стороны, широкое применение до операции и после нее антибиотиков расширяет возможности оперативного вмешательства при выраженных формах костно-суставного туберкулеза и во многих случаях вместо артродеза тазобедренного сустава, который далеко не всегда дает хорошие отдаленные результаты, успешно применяется резекция его (К. Е. Покотилов, М. Г. Гопиус и др.).

а) Лечение туберкулезных нарывов. При своевременно начатом комплексном лечении туберкулезные нарывы нередко самопроизвольно рассасываются и не требуют никаких специальных лечебных мероприятии. Если же нарыв не имеет тенденции уменьшаться или наоборот увеличивается, его необходимо опорожнить. Отсасывать гной следует при соблюдении строгой асептики. Игла для отсасывания гноя должна быть достаточно толстой, чтобы ее не закупоривало густое творожистое содержимое нарыва; она должна быть длинной, чтобы ее можно было вкалывать в совершенно здоровую ткань на известном расстоянии от центра нарыва. Наиболее удобна игла диаметром в 1,5 мм, длиной 8--12 см. Важно, чтобы игла была очень хорошо притерта к шприцу. Шприц употребляют 10--20-граммовый. Иглу вкалывают в пределах здоровой ткани, направляют в толще кожи параллельно ее поверхности, до места зыбления, затем вертикальным поворотом вводят в нарыв.

Чтобы выпустить густой гной, следует ввести в полость нарыва 5--10 мл 10% иодоформной эмульсии (при поверхностно расположенных нарывах); если разжижить гной не удалось, в полость нарыва вводят камфортимол в количестве 2--3 мл (2 части кристаллической камфоры и одну часть кристаллического тимола смешивают в стерильной баночке. Через несколько часов получается прозрачная жидкость, куда добавляют равное количество эфира).

Разжижение гнойного содержимого может быть достигнуто путем введения в полость нарыва пенициллина или 10% ПАСК. Следует только проводить регулярные повторные пункции нарыва, всегда строго придерживаясь правил введения иглы и строгой асептики.

Если опорожнить нарыв не удается из-за скопления густых казеозных масс, в тех случаях, когда наступает опасность прорыва, содержимое нарыва удаляют через маленький разрез, который делают в пределах здоровой кожи, вдали от истонченного места. После опорожнения нарыва и введения в его полость стрептомицина кожу зашивают.

При туберкулезных нарывах со смешанной инфекцией следует применять пенициллин внутримышечно в комбинации со стрептомицином. При тяжелых вторичных инфекциях, протекающих по типу флегмоны, вскрывают нарыв, а затем внутримышечно вводят стрептомицин и пенициллин.

б) Лечение свищей. В настоящее время при своевременном антибактериальном лечении свищи образуются все реже и свищ в большинстве случаев следует рассматривать как осложнение туберкулезного процесса в результате поздно установленного диагноза костнотуберкулезного заболевания и несвоевременного или неправильно проводимого лечения.

При свежих неинфицированных свищах требуется немедленное применение антибиотиков, санаторно-ортопедическое лечение и возможно· более редкие асептические перевязки.

При инфицированных свищах, представляющих наиболее серьезное осложнение костно-суставного туберкулеза, лечение состоит в обеспечении хорошего стока гноя путем широкого раскрытия затеков, а также применения стрептомицина совместно с пенициллином.

При наиболее тяжелых свищевых формах, наряду с обычным санаторно-ортопедическим лечением, П. Г. Корнев успешно применяет широкие артротомии, укорачивающие фистулотомии, некрэктомии с иссечением свищей и др.

Принципы местного лечения костно-суставного туберкулеза

Принципом местного лечения костно-суставного туберкулеза, всегда проводимого на фоне общего санаторно-ортопедического лечения, является непрерывный, длительный покой пораженного органа и его разгрузка.

В начальной стадии заболевания достаточно уложить больного на жесткую постель, фиксируя как детей, так и взрослых больных специальными мягкими кольцами или же при помощи мягкого лифчика-фиксатора (рис. 121).

Для более строгого соблюдения покоя при ясно выраженном процессе, особенно при туберкулезе позвоночника и тазобедренного сустава, больного укладывают в гипсовую кроватку или (при поражении коленного сустава и стопы) конечность укладывают в гипсовую шину (рис. 122).

Гипсовая кроватка должна точно повторять форму спины больного и захватывать тем большую поверхность туловища, чем меньше рост больного. У маленьких детей она должна захватывать и голову, и нижние конечности со стопой. У взрослых, в зависимости от локализации и стадии процесса, она может быть различной длины: при коксите, например, захватывать лишь одну пораженную конечность, при спондилите доходить лишь до больших вертелов. Кроватку покрывают тонкой подстилкой или чехлом; больного укладывают в нее обнаженным; одежду больного надевают поверх кроватки. Больного вместе с кроваткой фиксируют к постели лифчиком-фиксатором.

При тенденции к контрактуре конечности к гипсовой кроватке добавляют вытяжение по длинной оси бедра. При выраженных контрактурах больного вынимают из кроватки и конечность укладывают на вытяжение в том положении, в котором она установлена контрактурой. Очень важно во все время пребывания больного в гипсовой кроватке или на вытяжении строго следить за правильным положением туловища и таза во избежание образования тяжелых сколиозов. Необходимо также следить за правильным положением стоп, уберегая от давления на них одеяла. Провисание коленного сустава устраняют подкладыванием песочной подушки под сустав. В болевом периоде процесса наиболее полный покой пораженной конечности осуществляется циркулярной гипсовой повязкой, захватывающей два соседних с пораженными здоровых сустава, а в некоторых особо тяжелых случаях и бедро на здоровой стороне.

По окончании болевого периода больного снова перекладывают в гипсовую кроватку, пораженную конечность -- в гипсовую, шинку. При заболевании позвоночника, тазобедренного и коленного суставов и при тяжелых формах поражения голеностопного сустава детей, следует всегда укладывать в постель.

Исправление горба должно входить, как правило, в комплекс санаторно-ортопедического лечения туберкулезного спондилита. Оно проводится по видоизмененному методу Финка. Этот метод основан на принципе постепенного увеличения толщины ватной подушки, прикрепляющейся к гипсовой кроватке в месте, соответствующем вершине горба (рис. 123).

У взрослых без резко выраженной туберкулезной интоксикации лечение может проводиться амбулаторно: при спондилите назначается гипсовый съемный корсет, при поражении суставов -- циркулярная гипсовая повязка, костыли, высокая подметка на здоровую ногу для разгрузки пораженной конечности.

Для укрепления мышц и связочного аппарата уже в стадии потери активности процесса должен быть применен массаж нижних конечностей и длинных мышц спины. Пораженный сустав массажем не затрагивается.

Лечебная физкультура должна обязательно входить в комплекс лечебных мероприятий при санаторно-ортопедическом лечении.

Физические упражнения в определенном темпе, ритме и последовательности влияют организующим образом на поведение больного, тренируют двигательные навыки (И. М. Пинкус).

Физические упражнения должны охватывать все части тела: руки, ноги, туловище и т. д. Комплекс лечебной физкультуры обусловливается клиникой и локализацией туберкулезного процесса. При физкультуре необходимо строго соблюдать покой пораженного органа, применяя лишь те упражнения, которые этот покой не нарушают и при которых соблюдается правильное положение тела и конечностей. Лечебную физкультуру начинают с момента потери активности туберкулезного процесса. Возглавлять и наблюдать за проведением физкультурных занятий обязан врач.

После затихания процесса больной постепенно поднимается с постели, сначала в гипсовом корсете, затем, когда он научится стоять, ему изготовляют съемный корсет при спондилите или тутор при поражении нижних конечностей; затем больного ставят на костыли с высокой подметкой под здоровую ноту. В дальнейшем, после уравнения длины конечности ортопедическим ботинком, больной начинает постепенно нагружать пораженный сустав. Вместо костылей и тутора больному может быть изготовлен аппарат Томаса со стременем, с разгрузкой на седалищный бугор, тогда больной сможет ходить без костылей, опираясь на палочку.

Время хождения следует увеличивать прогрессивно, начиная с 2--3 минут. Освобождение больного от костылей, затем от ортопедических аппаратов и обуви диктуется общим состоянием больного и состоянием местного процесса, регулярно проверяемым клинически и рентгенологически.

При поражении верхних конечностей постельного режима не требуется. Покой обеспечивается циркулярной гипсовой повязкой, шиной или косынкой.

Возможность поражения других органов требует в течение всего периода активного костно-суставного процесса большой бдительности. Для этого нужно периодически производить исследование легких, почек и т. д.

В зависимости от отягощения костнотуберкулезного заболевания активным туберкулезным процессом других локализаций изменяется течение и исход туберкулезного процесса в костях.

Использованная литература

1. Внутренние болезни / Под. ред. проф. Г. И. Бурчинского. ? 4-е изд., перераб. и доп. ? К.: Вищашк. Головное изд-во, 2000. ? 656 с.