Клиника, диагностика и лечение туберкулеза мочевой системы

РЕФЕРАТ

НА ТЕМУ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ

2009г.

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ

Клиника. Туберкулез почек обычно поражает людей в возрасте от 20 до 40 лет (около 70% всех больных). Реже он наблюдается у детей и у пожилых людей. Сравнительно часто туберкулез почек встречается в период полового созревания. Примерно одинаково часто он наблюдается у мужчин и женщин. Если учесть, помимо частоты туберкулеза почек, еще и то, что им заболевают в период наивысшего расцвета сил и наиболее активной трудовой деятельности и что это заболевание надолго выводит больных из строя, станет ясным, что изучение туберкулеза почек и борьба с ним являются социально важными и заслуживают самого серьезного внимания.

Туберкулез почки в ранней стадии своего развития, характеризующейся образованием небольшого специфического воспалительного очага в почке и неспецифических воспалительных изменений в его окружности, обычно не вызывает никаких характерных клинических симптомов. Лишь явления общей интоксикации в виде нарушения аппетита, головных болей, быстрой утомляемости, плохого сна, общей апатии и т. д. свидетельствуют в этот период о каком-то заболевании организма. Даже образование каверны в почке до тех пор, пока она не сообщается с лоханкой и ее чашечками, не отражается на общей клинической картине. Когда появляется сообщение каверны с лоханкой и в мочу попадают продукты почечной ткани, моча делается гнойной (рис. 124). Обычно пиурия и служит выраженным симптомом туберкулеза почек.

На первых этапах развития туберкулез почки обычно не вызывает боли. Лишь когда очаг поражения располагается близко к поверхности почки и в процесс вовлекается богатая нервными разветвлениями фиброзная капсула ее или происходит растяжение последней в результате задержки гноя в каверне и инфильтрации окружающей каверну почечной ткани, наступает ощущение тупой боли в соответствующей поясничной области.

В последующем течении процесса, при образовании в мочеточнике на месте изъязвлений рубцовых сужений, в последних могут временно задерживаться казеозные массы. В результате наступающего при этом затруднения оттока мочи из лоханки или спазматического сокращения мочеточника может произойти острый приступ почечной колики, что наблюдается в клинике довольно часто -- примерно у 20% больных туберкулезом почек.

По мере прогрессирования процесса в почках появляются элементы туберкулезного воспаления в мочеточниках в мочевом пузыре. Сначала образуются бугорки, а затем на месте их распада -- язвы. С момента образования бугорков и язв на стенке мочевого пузыря появляется учащенное (и днем, и ночью), болезненное, преимущественно в конце акта, мочеиспускание. В процесс постепенно вовлекается, помимо слизистой, и мышечная стенка пузыря, расстройства мочеиспускания все более усиливаются, позывы делаются чрезвычайно мучительными. Некоторые больные вынуждены мочиться до 200--300 раз в сутки; количество мочи, выводимое за один раз, соответственно уменьшается. Резкие боли во время мочеиспускания, постоянное мучительное ожидание следующего позыва, недостаточный, прерывистый сон накладывают тяжелый отпечаток на больных: они делаются крайне раздражительными, часто психически неустойчивыми.

В результате спазматической сокращения пузырной мышцы и усиления проницаемости стенок сосудов воспаленной слизистой к последней порции мочи может примешиваться небольшое количество крови -- появляется терминальная гематурия.

Таким образом, если в самых ранних стадиях развития туберкулеза единственным симптомом обычно является пиурия, при развитых формах заболевания клиническая картина складывается из тяжелых расстройств мочеиспускания (ведущий симптом), гнойной мочи, иногда с примесью крови в конце акта, и боли в области почек то тупого, то острого характера. Но поражение пузыря не всегда сопровождает туберкулезное заболевание почек. Встречаются больные с далеко зашедшим туберкулезом почек и даже с туберкулезным пионефрозом, у которых пузырь остается непораженным. У этих больных дизурии нет.

Повышение температуры при туберкулезе почки наблюдается далеко не у всех больных. Примерно лишь у 20% наблюдается высокая температура, у 20--30% --субфебрильная, а у 50--60% температура остается нормальной.

При самых ранних формах туберкулеза почек изредка может наблюдаться профузная гематурия со сгустками, обусловленная разрушением стенки сосуда на почечном сосочке. Следует подчеркнуть, что этот симптом наступает обычно в начальных формах заболевания, когда может не быть еще первого симптома -- пиурии.

Туберкулезное поражение почки в очень ранней стадии иногда заканчивается выздоровлением и без лечения, но это может произойти только при тех формах, заболевания, которые не сопровождаются распадом, не дают ни каких клинических проявлений и не диагносцируются.

-

Диагносцированный же туберкулез почки, предоставленный собственному течению, обычно прогрессирует и может привести к гибели всю почку -- она может превратиться в мешок, наполненный гноем и творожистым распадом, образуется туберкулезный пионефроз (рис. 125). Иногда туберкулезный очаг в почке подвергается обызвествлению и моча при этом может стать нормальной (рис. 126). Но в почечной ткани в окружности очага обызвествления может оставаться активный туберкулезный процесс, а потому наличие обызвествлений в почке даже при нормальной моче не служит еще доказательством заживления каверны.

Иногда у больных с туберкулезом почки моча становится нормальной в зависимости от выключения каверны или всей почки в результате рубцевания и сужения просвета чашечек или мочеточника. Эту так называемую аутонефрэктомию тоже нельзя расценивать как выздоровление.

В зависимости от степени поражения почки в той или иной мере понижается ее функциональная способность. Но суммарная функция почек обычно остается нормальной, так как вторая почка берет на себя компенсаторную функцию. При поражении же обеих почек чаще всего снижается их суммарная функция: понижается удельный вес суточной мочи, ухудшается проба на разведение и концентрацию, повышается содержание остаточного азота и индикана в крови.

Туберкулез почек нередко бывает двусторонним. Выше мы указали, что при гистологическом исследовании некоторые авторы находили двустороннее поражение у подавляющего числа больных. Но и в клинике поражение обеих почек наблюдается примерно у 20% больных туберкулезом почек. Дальнейшее прогрессирование двустороннего туберкулеза почек в конце концов приводит к резкой недостаточности их функции, и больные могут погибнуть от уремии. Некоторые же больные, даже с двусторонним туберкулезом почек, живут многие годы, если не погибают от туберкулеза легких или другой локализации.

Диагностика. Несмотря на указанную выше частоту туберкулеза почек, это заболевание диагносцируется сравнительно редко. На материале 3 726 вскрытий больных, погибших от легочного туберкулеза в клиническом лечебном учреждении, оказалось, что в 72,7% случаев диагноз значительного кавернозного поражения почек при жизни не был поставлен (А. С. Берлянд). Низкая цифра правильных диагнозов объясняется, с одной стороны, малосимптомностью заболевания, а с другой -- недостаточным вниманием клиницистов к этому вопросу. Между тем своевременная и особенно ранняя диагностика туберкулеза почки имеет исключительное значение для эффективности лечения.

Самым ранним симптомом начинающегося туберкулеза почки может быть появление туберкулезных микобактерий в моче, в остальном нормальной (туберкулезная бациллурия). В связи с этим для ранней диагностики особое значение имеют систематические и тщательные поиски палочек в моче, в первую очередь у больных, страдающих туберкулезом любой локализация.

При подозрении на туберкулез почек систематическое -- каждые 1--2 месяца -- исследование мочи должно стать обязательным, так как только таким путем мы получим возможность выявить самые ранние стадии заболевания почек. При этом туберкулезные микобактерий следует искать не только в гнойной, но и в не содержащей гноя моче и применять периодически не только микроскопию, но и посевы мочи на специальных средах и прививки мочи свинкам.

Так как туберкулез почки часто протекает под видом хронического пиэлита или цистита, особенно важно помнить, что банальные первичные пиэлиты длятся обычно не более 3--4 недель, а циститы -- не свыше 2 недель. Каждый случай затянувшегося пиэлита или цистита, особенно у туберкулезных больных, следует рассматривать как подозрительный на туберкулез почки.

На мысль о туберкулезном характере поражения органов мочевой системы при наличии гнойной мочи или дизурических расстройств должно наводить наличие туберкулезного очага в организме в настоящем или в прошлом, а также характерных для туберкулеза бугристых безболезненных образований в органах мошонки, в предстательной железе.

При подозрении на туберкулез почки большое внимание должно быть уделено исследованию мочи, которая при этом заболевании имеет ряд характерных особенностей. Как правило, моча при туберкулезе мочевой системы бывает кислой реакции, содержит от следов до 0,5%₀ белка, повышенное количество лейкоцитов (свыше 8 в поле зрения у взрослых и свыше 5 у детей при среднем увеличении микроскопа), туберкулезные микобактерий. Цилиндры в моче при туберкулезе почки, как правило, отсутствуют. Эритроциты обнаруживаются часто, но они не представляют чего-либо характерного для этого заболевания.

Решающее значение имеет методика взятия мочи. Мочу нужно исследовать в свежем виде, так как при стоянии, особенно в тепле, она может разложиться, приобрести щелочную реакцию, при которой форменные элементы, в том числе и лейкоциты, могут разрушиться. У женщин необходимо брать мочу после тщательного туалета. При мутной моче или наличии гноя, определяемого при исследовании ее, необходимо брать мочу катетером во избежание ошибки, связанной с примесью к моче выделений из влагалища. У мужчин мочу следует брать без катетера. После обмывания головки полового члена больному предлагают помочиться в два стакана, причем в первом должно быть около 100 мл мочи. При туберкулезе почки моча содержит гной в обеих порциях. При наличии гноя только в одной порции можно с уверенностью исключить поражение почки и мочевого пузыря.

Так как установить наличие туберкулезных микобактерий в моче при бактериоскопическом исследовании не всегда удается, то в затруднительных случаях рекомендуется производить посевы мочи и прививки свинкам. В неясных случаях мы иногда производим все три вида исследования мочи, чтобы установить правильный этиологический диагноз.

Большое значение для правильных выводов имеет стерильность посуды, в которую берут мочу, так как искать нужно в ее осадке не только туберкулезные палочки, но и прочую флору. Отсутствие банальной флоры и туберкулезных микобактерий при наличии гноя (асептическая пиурия) является косвенным подтверждением туберкулезного поражения: туберкулезные палочки создают для прочей флоры неблагоприятные условия существования, в результате чего она из мочи исчезает. При затруднении со стерилизацией посуду для взятия мочи следует тщательно промыть и прокипятить.

Наличие туберкулезных микобактерий в моче при отсутствии гноя не может служить убедительным доказательством туберкулезного поражения почки, так как доказана возможность туберкулезной бациллурии. Ввиду того что последняя в ряде случаев может быть первым симптомом начинающегося туберкулезного процесса в почке или каверны, из которой гной еще не поступает в лоханку ввиду отсутствия сообщения между ними, то такие больные должны оставаться под систематическим наблюдением врача. При появлении гноя в моче больные должны подвергнуться полному урологическому обследованию.

Пораженная почка при пальпации может оказаться нормальной по размерам или увеличенной, а иногда и уменьшенной в результате рубцового сморщивания. Поверхность ее гладкая или бугристая, подвижность нормальна или ограничена в результате сращений с окружающими тканями (рис. 127).

Очень ценным методом исследования является цистоскопия, при ней можно видеть у некоторых больных на слизистой пузыря туберкулезные бугорки в виде просовидных образований серовато-желтоватого цвета, окруженных венчиком гиперемии и расположенных чаще на месте разветвления сосудов. Наряду с бугорками, наблюдаются отдельные очаги гиперемии на нормальном фоне слизистой. Бугорки -- очень нестойкие образования, они быстро распадаются и на их месте появляются изъязвления большей или меньшей протяженности и глубины (рис. 128). Обычно все эти изменения локализуются преимущественно на половине пузыря, соответствующей пораженной почке. Устье мочеточника со стороны пораженной почки может быть изъязвлено, воронкообразно втянуто, иногда оно зияет. При далеко зашедшем процессе вся слизистая представляется резко гиперемированной и изъязвленной.

Выделение индигокармина, введенного в вену, может отставать со стороны пораженной почки, но может оставаться и нормальным. Исследование мочи, полученной раздельно из почек, дает возможность установить сторону поражения. Препятствие при проведении катетера в мочеточнике указывает обычно на образовавшееся в последнем сужение в результате рубцевания язвы.

Одним из важнейших методов диагностики туберкулеза почки является рентгенологическое исследование. На обзорном снимке в области пораженной почки иногда определяются тени от обызвествления каверны (рис. 129).

При введении через мочеточниковый катетер в лоханку контрастного вещества (сергозина) мы получаем на рентгенограмме изображение лоханки, чашечек и каверны, если последняя сообщается с лоханкой (рис. 130--132). Такой снимок (ретроградная пиэлограмма) дает возможность судить о наличии каверн, их количестве, размере и локализации. Достаточно найти туберкулезные палочки в моче из почки при наличии гноя или получить отчетливое изображение каверны на пиэлограмме, чтобы поставить диагноз туберкулеза почки.

В период до открытия стрептомицина, когда единственным методом лечения туберкулеза почки было оперативное ее удаление, можно было для диагноза ограничиться только установлением гноя и наличия туберкулезных микобактерий в моче из пораженной почки. В настоящее время выбор метода лечения -- оперативного или неоперативного, как мы увидим ниже, зависит в значительной степени от характера и распространенности морфологических изменений в почке. Поэтому клинический диагноз должен основываться, помимо исследования мочи из почки, обязательно и на рентгенологическом исследовании.

Если емкость мочевого пузыря ничтожна -- менее 50 мл, производство цистоскопии, а следовательно, и ретроградной пиэлографии почти невозможно. В этом случае единственным методом определения морфологических изменений в почке, вызванных туберкулезным ее поражением, является внутривенная урография. После введения в вену 20 г сергозина, растворенного в 40 мл воды, производят рентгеновские снимки области почек, мочеточников и мочевого пузыря через 10, 30 минут и больше. Сергозин, выделяясь с мочой и будучи непроницаем для рентгеновых лучей, дает на снимке изображение лоханки, чашечек и каверн.

При значительном нарушении почечной функции контрастное вещество пораженной почкой не выделяется, что тоже является ценным диагностическим моментом (рис. 133).

Достоинством внутривенной урографии по сравнению с ретроградной пиэлографией является отсутствие травматичности. Кроме того, по ней можно получить представление не только о морфологических изменениях в почке, но и ее функциональной способности на основании времени появления на рентгенограмме контрастного вещества. Недостатком внутривенных урограмм является значительно меньшая контрастность изображения.

За последнее время предложены некоторые усовершенствования в методике внутривенной урографии, благодаря которым в ряде случаев удается получить контрастное изображение, почти не уступающее по четкости изображения ретроградной пиэлограмме. Поэтому начинать рентгенологическое исследование больного следует с производства обзорного снимка и внутривенной урограммы и только при недостаточности полученных данных прибегать к ретроградной пиэлографии.

Очень важным является выяснение вопроса, поражена ли только одна почка или обе. Для этой цели, наряду с описанными методами, важную роль играет определение суммарной функции почек. Плохая суммарная функция почек свидетельствует с большой вероятностью о вовлечении в процесс другой почки и понижении ее функции, так как при одностороннем поражении другая почка обычно компенсирует недостаточную функцию первой.

Для определения суммарной функции почек существуют различные методы. Наиболее употребительные из них: проба Зимницкого, проба на разведение и концентрацию, определение остаточного азота и индикана в крови.

Пробы на разведение и концентрацию дают нам представление о резервных силах почек, о способности почек приспособляться к необычным условиям: в одном случае -- к усиленной нагрузке организма жидкостью, в другом -- к недостаточному поступлению жидкости. Более или менее плохие показатели этих проб, особенно пробы на концентрацию, говорят о пониженной суммарной функции почек, а следовательно, дают право предполагать двустороннее заболевание.

Определение остаточного азота в крови, дающее возможность судить о способности почек выводить из организма шлаки, преследует ту же цель. В норме остаточный азот в крови бывает в пределах до 45 мг %. Повышение этой цифры свидетельствует о задержке шлаков в организме и недостаточности суммарной функции почек.

Иногда приходится наблюдать больных с довольно далеко зашедшим поражением обеих почек, у которых уровень остаточного азота и индикана в крови нормален. Это объясняется тем, что иногда у больных недостаточность выделительной функции почек компенсируется другими механизмами организма.

Лечение. Открытие стрептомицина произвело переворот в лечении больных туберкулезом мочевой системы. В период до открытия стрептомицина единственным методом лечения туберкулеза почки являлась нефрэктомия. Показанием к операции служило также установленное поражение туберкулезом одной почки при здоровой второй почке. Считалось особой заслугой диагносцировать и удалять пораженную почку в той фазе, когда в ней были только единичные бугорки или когда только при гистологическом исследовании можно было установить туберкулезную инфильтрацию.

Основанием для такой врачебной тактики служило несколько соображений: во-первых, существовала уверенность в том, что добиться неоперативным лечением заживления туберкулезного очага в почке и ликвидации поражения мочевого пузыря невозможно; во-вторых, что диагностированный, а следовательно, клинически выраженный туберкулез почки неизменно прогрессирует и переходит на мочевой пузырь и, в-третьих, пря поражении пузыря существует большой риск восходящего распространения процесса на вторую почку. Удаляя из организма очаг с поражением и устраняя поступление из почки в мочевой пузырь мочи, содержащей гной и туберкулезные палочки, мы тем самым, с одной стороны, уменьшали интоксикацию организма, а с другой -- предотвращали дальнейшее распространение туберкулеза в мочевой системе.

Оперативное удаление пораженной туберкулезом почки дает сравнительно хорошие результаты: около 60% оперированных больных живут после операции по 10 лет и больше. Но нередко нас постигает большое разочарование, когда через некоторое : время после операции обнаруживается туберкулезное поражение второй почки, в которой до операции никаких отклонений от нормы не было найдено.

В настоящее время установлено, что начальные и недалеко зашедшие формы туберкулеза почки могут быть излечены неоперативным путем-- применением стрептомицина в комбинации с другими химиопрепаратами. Но для получения такого эффекта при этих формах заболевания требуется ряд условий. Первым из них является достаточная дозировка стрептомицина. Общее количество стрептомицина на курс лечения должно быть около 120 г, суточная доза для взрослого -- 1 г. Лишь при плохой переносимости препарата суточная доза может быть уменьшена до 0,5--0,75 г.

Вторым обязательным условием должно быть применение одновременно со стрептомицином парааминосалициловой кислоты (ПАСК) внутрь, которая усиливает действие стрептомицина, а главное, отдаляет момент возникновения устойчивости микобактерий туберкулеза к стрептомицину. ПАСК следует принимать по 3--4 г 3 раза в день после еды, запивая ее содой (по половине чайкой ложки на прием) или боржомом.

При плохой переносимости ПАСК можно заменить тибоном, который принимается внутрь по 0,025--0,05 г 2 раза в день после еды. Тибон более токсичен, особенно по отношению к печени, и может быть применен только после предварительного испытания функции печени.

Примененные самостоятельно, без стрептомицина, ПАСК и тибон не оказывают заметного действия на туберкулезный процесс почек.

Отдаленных результатов о действии фтивазида при туберкулезе почек пока нет. В ряде сообщений об испытании за рубежом аналога фтивазида -- римифона указывается на отсутствие эффекта при туберкулезе почек. В отдельных случаях фтивазид оказывает хороший ближайший эффект. Он может быть применен как в сочетании со стрептомицином в острых случаях, так и в сочетании с ПАСК. Доза фтивазида -- по 0,25--0,5 г 2 раза в день.

Весьма важным условием эффективности стрептомицинотерапии является одновременное воздействие и на другие туберкулезные очаги в организме, в частности, наложение при наличии показаний искусственного пневмоторакса, производство френикоалкоголизации и т. д.

Необходимо всегда помнить, что туберкулез почки есть только одно из проявлений заболевания туберкулезом всего организма, а поэтому нужно использовать все испытанные уже средства борьбы с туберкулезом. Санаторное и диэтетическое лечение, климатический фактор, правильный трудовой режим оказывают существенное влияние на состояние центральной нервной системы и всего организма, вызывают положительные биохимические сдвиги в тканях и тем самым создают благоприятные условия в последних для воздействия химиопрепаратов.

Помня о большой роли, которую играет в процессе выздоровления состояние центральной нервной системы и особенно кора головного мозга, необходимо постоянно заботиться о состоянии психики больного, поддерживать в нем бодрость духа, веру в исцеление.

Только при соблюдении всех упомянутых условий можно рассчитывать на хороший исход неоперативного лечения.

Клиническими наблюдениями на большом числе больных установлено, что через 5 лет после окончания лечения стрептомицином они остаются клинически здоровыми: из числа больных, у которых при наличии гноя и туберкулезных палочек в моче из пораженной почки каверн на пиэлограмме нет, -- 80%, а при одной небольшой каверне -- 40%.

При исследовании почек, удаленных у больных, лечившихся стрептомицином, найдено, что под влиянием стрептомицинотерапии часть туберкулезных бугорков рассасывается, часть подвергается фибротизации склерозу, и они уменьшаются в размерах, а туберкулезные микобактерий в таких бугорках не обнаруживаются или обнаруживаются с большим трудом. Рассасываются также неспецифические воспалительные изменения в окружности туберкулезных очагов.

Значительные изменения наблюдаются также и в каверне, расположенной в почке. У ряда больных каверны очищаются, отторгаются некротические казеозные массы, стенки каверны делаются гладкими; каверна приобретает сходство с кистой. В стенках таких оздоровленных каверн лишь с большим трудом находят отдельные туберкулезные бугорки продуктивного характера. Таким образом, оказалось неверным прежнее представление о том, что стрептомицин в связи с плохой васкуляризацией склерозированной стенки каверны в нее не проникает. Можно считать доказанным, что и в почечной каверне происходят процессы заживления. При длительном, настойчивом лечении она может и полностью излечиться. Иллюстрацией может служить следующее наблюдение.

Больной Ч., 24 лет, поступил в клинику по поводу двустороннего туберкулеза печек, мочевого пузыря, предстательной железы и обострившегося двустороннего диссеминированного туберкулеза легких. В правой почке -- далеко зашедшее поражение с множественными кавернами, почка не функционирует: в моче из левой почки 50--70 лейкоцитов, найдены туберкулезные микобактерии; небольшая каверна в нижнем полюсе левой почки (рис. 134, А). После предварительной подготовки стрептомицином (9,5 г) произведена правосторонняя нефроуретерэктомия. Лечение стрептомицином после операции продолжалось. После введения стрептомицина изменения в мочевом пузыре почти полностью ликвидировались, каверна в оставшейся почке закрылась. На пиэлограмме, произведенной через год, каверна также не видна (рис. 134, Б). Больной находится под наблюдением свыше 4 лет и периодически проводит курс лечения стрептомицином в связи с поражением предстательной железы. Через 4 года 7 месяцев каверны на пиэлограмме нет.

Из сказанного ясно, что при применении стрептомицина нефрэктомия даже при недалеко зашедшем кавернозном процессе в почке никогда не является срочной операцией и не должна производиться до испытания в течение длительного времени лечения массивными дозами стрептомицина.

При введении стрептомицина больным с кавернозным туберкулезом печки моча иногда уже вскоре после начала лечения очищается, и в ней не находят ни гноя, ни туберкулезных микобактерии. Но так как последние могут оставаться в толще стенки каверны и после прекращения лечения стрептомицином снова размножаются, проникают в полость каверны и вызывают воспалительный процесс, то нередко спустя 2--б месяцев по прекращении лечения наблюдается рецидив болезни. Особенно часто мы наблюдаем рецидив при применении недостаточного количества стрептомицина на курс лечения. При рецидивах следует проводить повторные курсы стрептомицинотерапии.

Побочные явления при лечении больных туберкулезом почек стрептомицином, ПАСК, тибоном такие же, как и при других локализациях туберкулеза. При появлении осложнений либо уменьшают суточную дозу, либо временно прерывают лечение. Иногда оказывает действие прием внутрь антигистаминного препарата -- димедрола по 0,01 г 2 раза в день в течение 5--8 дней. При возобновлении приема указанных противотуберкулезных препаратов далеко не всегда снова проявляется непереносимость к ним организма.

Появление лекарственной устойчивости у туберкулезных микобактерии при лечении туберкулеза почек играет отрицательную роль. Для борьбы с ней, помимо сочетания стрептомицина с другими противотуберкулезными препаратами, о чем мы уже упоминали, в настоящее время применяется прерывистый метод. Последний заключается в том, что 1 г стрептомицина вводят один раз в 3 дня, а ПАСК или тибон дают ежедневно в обычных дозах в течение всего срока лечения. Во избежание привыкания микобактерии к ПАСК и тибону последние даются поочередно, каждый в течение месяца. Общее количество стрептомицина на курс лечения не должно уменьшаться.

При множественных больших кавернах в почке, при туберкулезном пионефрозе показания к нефрэктомии являются абсолютными, так как в этих случаях нет надежды на излечение неоперативным путем.

Летальность после оперативного вмешательства в настоящее время невелика. В большинстве передовых клиник она составляет от 2 до 3%. Следует считать обязательным лечение каждого больного перед операцией и после нее стрептомицином в комбинации с ПАСК или тибоном в расчете на то, что во второй почке могут быть небольшие туберкулезные изменения, которые не могли быть обнаружены современными методами исследования и могут быть ликвидированы применением стрептомицина. Количество стрептомицина в этих случаях должно быть значительно меньше -- от 10 до 60 г, в зависимости от характера и распространенности обнаруженных или предполагаемых очагов в других органах.

При двустороннем туберкулезе почек, когда они поражены в одинаковой степени--обе значительно или незначительно, операция не показана. В случаях, когда одна почка поражена очень сильно, а другая ?-- лишь незначительно, часто ставится вопрос об удалении сильно пораженной почки как очага, вызывающего выраженную интоксикацию организма. У некоторых больных путем применения стрептомицина мы можем в таких случаях добиться клинического излечения небольшого процесса во второй почке, как мы в этом убедились на приведенном выше примере.

Благодаря применению стрептомицина значительно расширился круг больных, которым стало возможно производить нефрэктомию. Раньше противопоказанием к этой операции служило наличие у больного активного туберкулеза легких. В результате операции у этих больных нередко происходило обострение легочного процесса или генерализации туберкулеза. Поэтому больные, страдавшие туберкулезом почки и мочевого пузыря и одновременно активным туберкулезом легких, не подвергались операции и тем самым обрекались до конца жизни на мучительные страдания. Клинические наблюдения показали, что если применением стрептомицина добиться некоторого стихания инфильтративной вспышки легочного процесса, таких больных можно подвергать операции на почке без риска вызвать обострение со стороны легких (А. И. Маянц). Мало того, лечение процесса после нефрэктомии значительно улучшалось.

Благодаря применению стрептомицина нам удалось с успехом произвести операцию удаления пораженной туберкулезом почки у больного, страдавшего милиарным туберкулезом легких и незадолго до этого перенесшего туберкулезный менингит. После операции больной быстро стал выздоравливать (рис. 135 и 136). Через 4 года он клинически здоров и трудоспособен.

Со времени применения стрептомицина значительно реже стали наблюдаться послеоперационные осложнения. Почти не встречается длительное заживление операционной раны, которое раньше наблюдалось у подавляющего числа больных. Почти никогда операция не осложняется милиарным туберкулезом и туберкулезным менингитом. В послеоперационном периоде, помимо лечения стрептомицином, больных рекомендуется направлять в санаторий, создавать для них благоприятные условия труда и быта. Их следует еще долго рассматривать как перенесших тяжелый туберкулезный процесс.

В отдельных случаях, когда туберкулезное поражение строго ограничено одним полюсом почки, может быть произведена резекция почки. Применение стрептомицина до и после операции способствует рассасыванию либо рубцеванию небольших специфических изменений в остающейся части почки. В ряде случаев после резекции процесс в оперированной почке ликвидируется и функция ее остается нормальной. Но показания к резекции должны быть строго ограничены. Должна быть уверенность в том, что нет больше каверн в остающейся части почки.

Когда обе почки поражены в одинаковой степени и операция не показана или необходимая при одностороннем туберкулезе почки операция почему-либо не может быть произведена, рекомендуется систематическое лечение повторными курсами стрептомицина в течение ряда лет. Этим мы добиваемся общей дезинтоксикации, повышения жизненного тонуса, ослабления дизурических расстройств, что способствует продлению жизни больного.

Эффективно действие стрептомицина на туберкулезное поражение мочевого пузыря. Под влиянием стрептомицинотерапии заживают язвы на слизистой; дизурические явления стихают иногда даже до удаления пораженной почки, из которой в пузырь продолжают поступать гной и туберкулезные палочки. Клиническое излечение и значительное улучшение процесса достигнуто нами примерно у 80% больных.

Применением стрептомицина удается иногда излечить или значительно улучшить даже застарелые формы туберкулеза пузыря длительностью в 10--17 лет. Но наблюдаются и такие больные, у которых применение стрептомицина остается неэффективным.

Обычно для лечения туберкулеза мочевого пузыря приходится употреблять от 30 до 60 г стрептомицина в обычной комбинации с ПАСК или тибоном. У некоторых больных излечение достигается лишь повторными курсами химиотерапии. Применяемые самостоятельно ПАСК и тибон оказывают положительное действие на состояние пузыря, но и по эффективности они, несомненно, значительно уступают стрептомицину.

У некоторых больных с туберкулезом мочевого пузыря после нефрэктомии удалось добиться удовлетворительных и даже хороших результатов применением внутрь витамина D₂, одного или в сочетании со стрептомицином. Но витамин D2 можно давать только тем больным, у которых единственная почка здорова, во избежание тяжелых осложнений со стороны последней. Применяют витамин D2 в виде спиртового раствора 2 раза в день во время еды на хлебе по 25 000 -- 35 000 единиц. Курс лечения продолжается 2 месяца. Таким образом, основным методом лечения туберкулеза почки должно быть применение стрептомицина в комбинации главным образом с ПАСК, а при упомянутых выше показаниях -- оперативное вмешательство.

При кавернозном туберкулезе предстательной железы процесс может переходить на заднюю уретру. В этом случае к болезненности при мочеиспускании присоединяется постоянная боль в промежности, не зависящая от мочеиспускания. Диагноз поражения задней уретры устанавливается путем уретрографии, при которой в уретру вводится 10% раствор сергозина. На уретрограмме бывает видно затекание контрастного вещества в полости -- каверны предстательной железы (рис. 137). Туберкулез задней уретры иногда успешно лечится внутримышечными инъекциями стрептомицина или инстилляциями через день по 1--2 мл озвученной 10% эмульсии тибона, разведенной в 3 мл 5% раствора новокаина. Максимальное количество инстилляций, применявшихся нами у таких больных, равно 14.

Использованная литература

1. Внутренние болезни / Под. ред. проф. Г. И. Бурчинского. ? 4-е изд., перераб. и доп. ? К.: Вищашк. Головное изд-во, 2000. ? 656 с.