Исходы и предсказание, диагностика, методика, рентгенодиагностика при костно-суставном туберкулезе

РЕФЕРАТ

НА ТЕМУ

Исходы и предсказание, диагностика, методика, рентгенодиагностика при костно-суставном туберкулезе

2009г.

Исходы и предсказание при костно-суставном туберкулезе

Насколько разнообразна картина течения костнотуберкулезного процесса, настолько же различны и исходы его, зависящие от соотношения сил организма, его нервнорегуляторных механизмов и вирулентности туберкулезной микобактерии.

Далеко не всегда даже рано выявленные формы костно-суставного туберкулеза с ограниченным местным поражением у больных с хорошим общим состоянием прогностически благоприятны, и, наоборот, процессы, начавшиеся как бы остро, с выраженной реакцией как со стороны общего состояния организма, так и местной тканевой реакцией заканчиваются неблагоприятно. Примером этих положений служат больные, изученные М. А. Ахметели в костной клинике имени Т. П. Краснобаева. Автор приводит подробный анализ обеих групп больных: одни, с остро протекающим процессом, предъявляют много жалоб на свое общее состояние, температура у них повышена, гемограмма с левым сдвигом и значительно повышенная РОЭ; местный процесс протекает с большой перифокальной реакцией, с выраженной клинической картиной, в дальнейшем с туберкулезным нарывом. Но под влиянием правильно организованного комплексного лечения все симптомы выраженной реакции организма быстро проходят, исчезает и перифокальная реакция и, что очень важно, именно у таких больных туберкулезные нарывы полностью рассасываются, а активная стадия процесса в сравнительно короткий срок переходит в стадию потери активности. Другая группа больных никаких жалоб не предъявляет: температура тела, кровь, общее состояние нормальны; больной прибавляет в весе; местная перифокальная реакция выражена незначительно, процесс у подобных больных протекает чрезвычайно медленно; туберкулезный нарывы рассасывается и постепенно обызвествляется с неравномерным отложением в нем известковых глыбок; затягивается также активная стадия болезни, и процесс подходит к затиханию с большими разрушениями. Предсказание процесса может изменяться вследствие ряда внешних и внутренних причин, как, например, заболевание инфекционной болезнью в течение активного процесса, обострение туберкулезного процесса в легких или других органах; обострение еще не затихшего процесса», под влиянием травмы и т. д.

Особенно яркое влияние на процесс оказывают психические факторы могущие резко ухудшить течение заболевания и, наоборот, благоприятное психическое состояние больного будет, несомненно, играть роль положительного фактора, стимулирующего защитные силы организма. При прочих вышеупомянутых условиях возраст больного также оказывает влияние на предсказание: в раннем детском возрасте заболевание протекает тяжелее, чем в старшем. В подростковом возрасте в период физиологической перестройки организма заболевание может протекать остро, и предсказание должно быть более осторожным. Вялое течение процесса у взрослых предопределяет длительность болезни. Предсказание у стариков в отношении стойкости выздоровления сомнительное.

Предсказание изменяется в зависимости от локализации процесса. Оно может считаться благоприятным при поражении мелких костей и суставов, несмотря на множественность поражения, свойственную этим локализациям при изолированных околосуставных очагах, при поражении крупных суставов и позвоночника, протекающих без обильного нагноения, с ограниченным разрушением пораженных частей. Сдержанно следует относиться к предсказанию у больных с инфильтрационным типом течения. Следует быть осторожным в предсказании при распространенном первично-сумочном процессе, который при длительности течения и частых обострениях может закончиться коство-сумочным поражением. Но, с другой стороны, при правильно проводимом и своевременно начатом лечении эти формы могут закончиться незначительным нарушением функции конечности.

Огромное влияние на исход заболевания оказывает рано начатое, правильно налаженное комплексное лечение; оно совершенно меняет характер течения процесса, значительно чаще последний заканчивается без поражения сустава; реже встречаются большие туберкулезные нарывы, еще реже -- свищи. Разрушение кости не принимает больших размеров; значительно повышается функциональный результат.

Клиническая диагностика и методика исследования больного костно суставным туберкулезом

Ранняя диагностика имеет решающее значение в эффективности лечения больных костно-суставным туберкулезом, определяя в большинстве случаев дальнейшую судьбу больного. Вместе с тем именно ранняя стадия костнотуберкулезного процесса представляет наибольшие диагностические трудности. Неясные периодические недомогания при отсутствии болевых ощущений не останавливают на себе внимания не только окружающих больного лиц, но нередко и врачей.

При костно-суставном туберкулезе впервые выявленные симптомы не всегда бывают ранними.

Диагностику костно-суставного туберкулеза можно назвать ранней лишь тогда, когда еще нет никаких ощутимых или видимых на глаз признаков заболевания, а имеются лишь неясные субъективные симптомы, определяемые клинически лишь при тщательном, целеустремленном обследовании больного. Необходимо придерживаться строго выработанной схемы исследования больных, подозрительных на заболевание костно-суставным туберкулезом.

Для определения этиологии заболевания важное значение имеют следующие факторы:

1. Анамнестические данные общего характера: контакт с больными туберкулезом, перенесенные инфекционные заболевания, наличие положительной туберкулиновой пробы Пиркета, а при отрицательной пробе Пиркета -- положительной пробы Манту; время появления общих болезненных симптомов: изменения поведения больного, утомляемость, вялость, отсутствие аппетита, характер стула, изменение общего вида больного, общая температурная реакция в виде непостоянного субфебрилитета.

Состояние нервной системы больного: дермографизм, лабильность пульса, сосудистые реакции, гиперестезия кожи, состояние сухожильных рефлексов. Подробные данные о характере больного, его привычках, его отношении к окружающим, к собственной болезни (для возможности определения особенностей его высшей нервной деятельности). Изменения дистрофического характера кожи, подкожной клетчатки, мышц, костей и др.: исследования функциональных нарушений нервной системы, сердечнососудистой системы, функции печени и т. д.

Анамнестические данные, относящиеся к началу и развитию костного процесса: незаметное начало, периодичность симптомов, характер, время появления и длительность болевых ощущений, изменение статики больного в покое и движении.

Наружный осмотр больного: окраска кожи, слизистых, наличие старых рубцов (скрофулодерма), свежие скрофулодермы, туберкулиды, поражения периферических лимфатических узлов. Следы рахита и другие изменения со стороны костной системы; состояние глаз (туберкулезный фликтенулезный кератит), ушей; изменения со стороны органов брюшной полости (туберкулезный мезаденит). Необходимо исследовать перкуторно, аускультативно и рентгенологически органы грудной клетки. Наличие изменений в легких или лимфатических узлах в виде бронхаденита, очагов первичной инфекции, плевральной шварты или более глубокие изменения со стороны органов грудной клетки, особенно у взрослых, еще ближе подводят к диагнозу туберкулеза.

5. Исследование пораженного органа:

а) Осмотр. Осмотр начинается с момента, когда врач бросил свой первый взгляд на больного и незаметно для него подмечает малейшие детали в положении больного, в его манере держаться, ходить, садиться, наклоняться, двигать руками. Далее больной должен быть полностью обнажен, после чего отмечается положение больного органа (конечности или позвоночника), контуры его, поверхность, объем, длина, цвет кожи. При обследовании суставов необходимо сравнить больную и здоровую конечности и правильно установить туловище и таз.

б) Ощупывание проводится одновременно на симметричных местах здоровой и больной конечности. При ощупывании выявляется месткая температура кожи, особенно над поверхностно расположенными суставами; утолщение кожи в области сустава, отечность тканей, симптом Александрова. Тонус мышц, их напряжение определяется повторным проведением по длине конечности или по обеим сторонам позвоночника слегка согнутыми II--V пальцами кисти, чуть касаясь кожи больного. Этим же способом определяется и кожная чувствительность того или иного исследуемого участка.

Далее отмечают сначала толщину всего объема сустава в целом, затем отдельных его компонентов, костного скелета со всеми отклонениями от нормы в его очертаниях и во взаимоотношениях костей, суставную капсулу, ее плотность, ее содержимое. После этого исследуют болевые точки, характерные при костно-суставном туберкулезе для каждого сустава в отдельности. Надо сказать, что, согласно нашему опыту, исследование болевых точек дает некоторые ценные указания лишь у взрослых. Дети же только в редких случаях могут точно локализовать болевые oщущения на определенном ограниченном участке.

в) Измерение. Для измерения атрофии мышц необходимо пользоваться определенными уровнями измерения на здоровой и больной конечности. Например, при измерении окружности бедра отсчитывают определенное количество сантиметров кверху от вершины надколенника и эту точку отмечают чертой на коже. На уровне этой черты измеряют окружность обоих бедер. При измерении окружности голени берут определенное расстояние от внутреннего или наружного мыщелка, обычно на уровне максимальной толщи мышц и т. д.

Для измерения длины конечности надо пользоваться симметричными точками при строго симметричном положении обеих конечностей. Так, например, истинную длину конечности измеряют от вершины большого вертела до конца лодыжек (анатомическое укорочение), относительное укорочение (т. е. истинное укорочение плюс величина смещения бедра кверху) -- от переднее верхней подвздошной ости до нижнего конца внутренней лодыжки. Для измерения же отдельно бедра и голени сначала отмечают щель коленного сустава и ведут сантиметровую ленту отдельно от переднее верхней ости до суставной щели и от этой щели до нижнего конца наружной лодыжки. В отношении нижней конечности отмечают также и кажущееся функциональное изменение ее длины, обусловленное той или иной контрактурой. Для этого больной должен лежать с параллельно расположенными ногами (положение ног, необходимое для ходьбы). Конечность измеряют от пупка до внутренней лодыжки каждой ноги.

г) Определение подвижности. Сначала исследуют активную подвижность больного сустава по сравнению с парным, затем -- пассивную. Необходимо проверять все виды подвижности, возможные в данном суставе, начиная со здорового сустава. При определении пассивной подвижности следует производить движения без малейшего насилия, едва прикасаясь к исследуемой конечности, все время наблюдая за выражением лица больного, чтобы не причинить ему ни малейших неприятных ощущений. С помощью этих легких движений обнаруживают также чрезвычайно ценный ранний симптом ограничения подвижности -- симптом «мышечной бдительности» Ланнелонга. Заключается он в том, что взамен нормального плавного перехода конечности из одного положения в другое происходят прерывистые ступенькообразные движения.

Подвижность позвоночника определяют путем медленного сгибания больного вперед с (вытянутыми руками до соприкосновения пальцев с поверхностью пола (поднять предмет с пола) (рис. 114), затем такого же медленного разгибания и отклонения туловища кзади. Рука врача при этом проверяет равномерность подвижности каждого остистого отростка. В выраженных случаях спондилита больной отказывается сгибаться и лишь приседает, опираясь рукой о колено, при неподвижно выпрямленном позвоночнике.

Для выявления слабо выраженной ригидности мышц больного, особенно ребенка, его укладывают на стол животом вниз с вытянутыми по бокам руками, врач одной рукой берет ноги больного, согнутые в коленных суставах, и приподнимает их кверху, другой рукой в это время проверяет подвижность остистых отростков (рис. 115).

У каждого больного спондилитом необходимо исследовать коленные рефлексы, искать клонусы надколенника и стоп, а также и патологические рефлексы.

Рентгенодиагностика костно-суставного туберкулеза

Только после углубленного клинического обследования больного, как на том правильно настаивал Т. П. Краснобаев, можно перейти к изучению рентгенологической картины заболевания.

Рентгенография является важным вспомогательным методом, без которого в настоящее время не может быть поставлен углубленный диагноз. Однако этот метод может быть использован лишь в общем комплексе клинико-рентгено-лабораторного исследования. А. Е. Прозоров также считал, что рентгенологический диагноз не существует; диагноз должен быть основан на общем социально-клиническом исследовании и на лабораторных данных. Последние должны завершать клинико-рентгенологическое изучение.

Для правильного толкования рентгенограммы при костно-суставном туберкулезе надо, чтобы она отвечала определенным техническим условиям: снимок должен быть структурным, с ясно различимыми на нем костными трабекулами; мягким, чтобы на нем проицировались контуры теней мягких тканей; пораженный отдел должен быть правильно центрирован. Структурный, мягкий снимок -- важнейшее условие для обнаружения начальных поражений кости и начальных изменений в мягких тканях. Парные суставы должны быть сняты на одной пленке при одних и тех же технических условиях; необходимо изучать рентгеновские снимки в двух проекциях -- переднезадней и боковой. Это особенно относится к заболеванию позвоночника.

При чтении рентгенограмм, как и при исследовании больного, следует придерживаться определенной схемы, чтобы не пропустить самых ранних рентгенологических изменений. Сначала необходимо охватить весь снимок целиком и определить пораженный отдел по разности в интенсивности костной тени, далее определить соотношения суставных поверхностей (или тел позвонков), их форму и очертания, затем их структуру по расположению костных трабекул и, наконец, -- очаговые изменения в кости. После тщательного обследования костей следует перейти к изучению теней мягких тканей -- сумки, очертания мышц, межмышечных прослоек, наличия добавочных теней (туберкулезные нарывы) и т. д.

Необходимо, кроме того, тщательно просмотреть весь снимок, чтобы не пропустить и других изменений, могущих встретиться на рентгенограмме.

Наиболее типичный и ранний признак костно-суставного туберкулеза на рентгенограмме -- это остеопороз кости, вначале слабо выраженный и отмечаемый только по сравнению со здоровой стороной. Под влиянием нейротрофических нарушений известь усиленно рассасывается, тогда как клеточные элементы кости теряют способность ее ассимилировать. Но остеопороз представляет результат рассасывания и самих костных трабекул. В момент восстановительного процесса на рентгенограмме сеть этих костных трабекул представляется неравномерной, широкопетлистой.

В позвоночнике выявить небольшую степень остеопороза трудно вследствие его непарности и того, что он прикрыт рядом органов различного кровенаполнения и различной воздухоносности (легкие, сердце, печень и т. д.), а следовательно, и различной проницаемости для рентгеновых лучей. В связи с этим почти каждый позвонок имеет другой оттенок: более светлый на прилежащих плотных тканях и темный на органах, наполненных воздухом. Характерно, что при костносуставном туберкулезе остеопороз возникает не только в месте поражения, но на всем протяжении кости. Более выраженные дистрофические изменения вызывают атрофию кости, вначале истончается ее кортикальный слой, в дальнейшем размер ее уменьшается. Степень остеопороза и атрофия кости находятся в прямой зависимости от активности, тяжести процесса. При особо резко выраженном остеопорозе и атрофии костные трабекулы становятся совершенно неразличимыми, и лишь тонкая полоска кортикального слоя указывает границу кости.

При поражении сустава в раннем периоде заболевания можно отметить дистрофические изменения в эпифизе кости в виде увеличения ядра окостенения как следствие его более быстрого роста под влиянием перифокального раздражения.

В это же время на рентгенограмме можно отметить и изменения в мягких тканях в виде расширенной тени сумки, расслоения межмышечных пространств, уменьшения объема мышц в результате их атрофии или же расширения их контуров вследствие отека.

Туберкулезный нарыв проицируется на рентгенограмме в виде гомогенной тени около очага поражения. Если туберкулезный нарыв спускается или поднимается по влагалищу прилегающей к очагу поражения мышцы, тень этой мышцы представляется гомогенной, расширенной. Свежие туберкулезные нарывы можно определить и по косвенным признакам, например, при туберкулезном спондилите в верхне-грудном отделе на профильной рентгенограмме будет заметно отклонение от нормального направления трахеи, бронха и т. д.

Костный очаг выявляется на рентгенограмме не сразу. Рядом советских исследователей доказано, что при целости кортикального слоя начальные изменения в кости обычным рентгенографированием обнаружить не удается. Можно предположить наличие костного очага, расположенного поблизости от кортикального слоя, по картине более резко выраженного местного остеопороза; позднее наблюдается спутанный рисунок сети, костных трабекул и, наконец, обнаруживается полость -- костная каверна с мелкими секвестрами или казеозными массами внутри.

При спондилите из-за невозможности достаточно рано использовать симптом остеопороза самым ранним признаком становится сужение межпозвонковой щели. Однако этот симптом является лишь условно ранним, так как патологоанатомически в этот момент имеется уже нарушение целости межпозвонкового хряща и поражение тела позвонка.

При поражении тел позвонков на профильной рентгенограмме быстрее выявится поражение кости, чем на переднее - задней.

Большинство авторов (Т. П. Краснобаев, П. Г. Корнев, С. А. Рейнберг и др.) считают, что рентгенодиагностика туберкулезного спондилитобычным методом рентгенографирования возможна приблизительно через год с момента появлении первых признаков заболевания. Следовательно, первые рентгеновские симптомы далеко не всегда бывают ранними.

Отставание рентгенологической картины от клиники особенно характерно для костнотуберкулезного заболевания у взрослых, у которых плотный кортикальный слой кости и мощные костные трабекулы долго противостоят туберкулезному разрушению. Поэтому у взрослых особенно важно руководствоваться в первую очередь клиническими симптомами.

При подозрении на туберкулез рентгенограммы следует повторять через каждые 1--2 месяца. В выраженных случаях для изучения динамики процесса достаточно производить снимки каждые 3--4 месяца.

На последующих рентгенограммах по мере развития активной стадии туберкулезного процесса отображается вся динамика этого развития: увеличение очага поражения, прорыв кортикального слоя, сужение межсуставной и межпозвонковой щели и дальнейшее ее исчезновение, разрушение кости, переход процесса на соседние кости и т. д.

Картина изменений туберкулезного нарыва в динамике, которую особенно хорошо можно наблюдать по рентгенограммам, имеет большое прогностическое значение. Гомогенная тень туберкулезного нарыва дает возможность ожидать наилучшего исхода -- его рассасывания; равномерное его обызвествление позволяет предположить дальнейшее его уплотнение и постепенное рассасывание, что на рентгенограмме выражается в виде все уменьшающейся его тени. Неравномерный же, пестрый рисунок вкраплений солей извести в туберкулезный нарыв прогностически неблагоприятен; он указывает на активность туберкулеза а кости и возможность вспышки и обострения (М. А. Ахметели).

Т. П. Краснобаев четко разграничивал рентгенологическую картину изменений трех стадий туберкулезного процесса: активной, потерявшей активность и затихшей. Несмотря на то, что, как известно, с момента возникновения заболевания начинаются и восстановительные процессы, для активной стадии характерно нарастание разрушительного процесса, потеря ясности очертаний пораженных костей, постепенное исчезновение трабекулярной сети вследствие усиливающегося остеопороза. Характерны также тени туберкулезных нарывов. При потере активности на последующей рентгенограмме дальнейшего разрушения не наблюдается; начинает выявляться сеть костных трабекул; контуры пораженного отдела различаются яснее. Остеопороз и атрофия снижаются. Туберкулезный нарыв уменьшается, уплотняется или рассасывается. При затихании процесса сеть новообразованных костных трабекул становится ясно выраженной, незаметно переходящей в сеть здоровых трабекул. Очертания пораженных частей кости сглаживаются и незаметно переходят в нормальную кость или же становятся четкими и даже более подчеркнутыми. Остеопороз и атрофия ясно уменьшаются по сравнению с предыдущими рентгенограммами. Туберкулезный нарыв или полностью рассасывается, или же уплотняется, обызвествляется.

Ввиду крайней важности для последующей судьбы больного правильного определения момента затихания процесса необходимо, как на этом настаивал Т. П. Краснобаев·, чтобы все признаки затихания были подтверждены и на следующей рентгенограмме во избежание ошибки в. трактовке затихания вследствие каких-либо технических погрешностей снимка.

Значение обзорных рентгенограмм при костно-суставном туберкулезе. При рентгенологическом обследовании всего костно-суставного аппарата у детей с первичным поражением легких и бронхиальных узлов (3. А. Лебедева, В. П. Ткачева и И. П. Парфенова) выявлен ряд костных очагов, ничем себя не проявлявших: клинически, так сказать, «немых очагов». В дальнейшем в костной клинике, находящихся на лечении по поводу активного костно-суставного туберкулеза, регулярно производимые повторные рентгенограммы всего скелета дали возможность не только выявлять немые очаги в различных костях и суставах, но и проследить их судьбу. Эти наблюдения убедительно подчеркнули значение своевременного распознавания и лечения немых очагов. Ни один из выявленных немых очагов не дошел до клинического его проявления. К моменту затихания основного костнотуберкулезного процесса на месте бывшего немого очага можно было наблюдать восстановление нормальной костной структуры. Поэтому для своевременного выявления множественных очагов в костях повторные рентгенограммы всего скелета должны войти в повседневную практику и производиться у больных при их поступлении в стационар, затем один раз в год в течение активного периода болезни и при выписке.

Томографическое исследование при костно-суставном туберкулезе. Послойное рентгенографирование костной ткани дает возможность уловить самые начальные изменения на различной ее глубине.

3. А. Лебедевой, 3. А. Сорокиной, В. П. Осинцевой удалось путем обзорного послойного рентгенографирования наиболее часто поражаемых отделов скелета у больных, предъявляющих различные функциональные жалобы без ясной локализации этих жалоб, обнаружить их причину; были найдены костнотуберкулезные очаги, которые не были выявлены раньше, несмотря на применение вышеперечисленных методик.

Томографическое исследование необходимо производить при ясном туберкулезном поражении той или иной локализации, когда костный очаг нельзя было обнаружить при помощи простого рентгенографического исследования.

Ввиду того что костнотуберкулезные очаги в самой ранней стадии их развития могут быть очень малы и занимать незначительное пространство в глубине кости, каждый слой впервые производимой томограммы у данного больного должен отстоять от следующего не более чем на 0,5 см, причем томографическое исследование должно быть произведено по всей глубине кости. Последующие томограммы, помогающие наблюдать за динамикой процесса, можно сразу же начинать в слое кости, соответствующем наибольшему ее поражению.

Использованная литература

1. Внутренние болезни / Под. ред. проф. Г. И. Бурчинского. ? 4-е изд., перераб. и доп. ? К.: Вища шк. Головное изд-во, 2000. ? 656 с.