Цирроз легких и общий милиарный туберкулез у детей

Реферат

на тему:

Цирроз легких и общий милиарный туберкулез у детей

2009

Цирроз легких

Рентгеновская картина цирроза легких во многом сходна с изменениями при хроническом фиброзно-кавернозном туберкулезе легких. Анатомически эта форма в основном характеризуется мощным развитием соединительной ткани с резким сморщиванием легкого и утолщением плевральных листков.

Клинически для этой формы типична довольно большая стационарность этих морфологических изменений.

Можно выделить два типа цирроза легких: диффузно-рассеянную. преимущественно двустороннюю форму, и массивные, более асимметричные и односторонние цирротические процессы.

Рассеянные формы цирроза легких как исход преимущественно хронических гематогенно-диссеминированных процессов отличаются двусторонностью и почти симметричностью изменений. Основным элементом их теней являются так называемые «индурационные поля». Последние характеризуются небольшим диффузным понижением прозрачности легочного участка, на фоне которого отмечаются реже длинные, чем короткие обрывки переплетающихся линейных теней от уплотненной соединительнотканной основы легкого. От свежих воспалительных изменений они отличаются тонкостью, резкостью контуров и значительной плотностью.

На тени таких грубых фиброзных участков я за их пределами видны парные полоски уплотненных прямолинейных стенок бронхов с расширенными просветами и более интенсивные, тяжеобразные тени от подчеркнутых сосудистых разветвлений.

Одновременно с этими интерстициальными изменениями находят и. более уплотненные фокусы. Значительная интенсивность последних обусловливает их более однородный характер, а эмфизематозный прозрачный фон создает, благодаря контрасту, впечатление более резких их очертаний. Однако и здесь, как на границе этих крупных очагов и фокусов, так и между ними, хорошо выражены тяжистые изменения, имеющие вид лучистых переплетающихся рубцов, которые связывают между собой эти более компактные фиброзные узлы и более нежные тени ателектазированных индурационных полей (рис. 89).

Туберкулезный характер этих легочных изменений определяется не столько общим довольно характерным видом цирротически измененных участков, сколько наличием очаговых теней, в большинстве уплотненных.

При рассеянной форме цирроза, преимущественно в верхних отделах, имеется часто и диффузное понижение прозрачности легкого из-за плевральных наслоений; последние в выраженных случаях документируются ясными пристеночными плевральными полосками, а также линейными· и клиновидными тенями, отходящими от утолщенных листков плевры в сторону легочной ткани.

Тени уплотненных корней симметрично смещены вверх и нередко несколько оттянуты в сторону от средостения. Наружные синусы иногда заращены, а купол диафрагмы часто уплощен, изменен и плохо подвижен.

При массивных, преимущественно односторонних, циррозах легких изменения локализуются чаще в верхних долях и имеют большую протяженность -- до двух полей включительно. Интенсивность тени массивных цирротических уплотнений значительна: она почти закрывает передние-концы ребер, которые плохо на ней дифференцируются. Эта тень не вполне равномерна. На ней определяются более светлые участки округлой и овальной формы, указывающие на бронхоэктазы; видны также отдельные парные полоски с широкими светлыми проекциями расширенных просветов бронхов в продольной проекции; кроме того, заметны единичные плотные очаговые тени или группы их.

Так как цирротическое уплотнение ведет к резкому сморщиванию, то объем пораженной легочной ткани намного уменьшается; так, например, нижняя граница верхней правой доли может стоять при этих формах на уровне II--III ребра с выпуклой кверху междолевой границей. Корень легкого, втянутый в цирроз, смещается вверх, частично теряется в тени уплотнения. При значительном цирротическом уплотнении и смещении корня сосудистый рисунок в нижних полях прямолинейно и вертикально спускается вниз. Освободившееся пространство в грудной клетке выполняется соседними долями и органами грудной клетки. Непораженные легочные доли викарно расширяются, отмечаются эмфизематозные явления в нижележащих участках легкого, преимущественно на стороне поражения. Трахея, сердце и средостение часто меняют свои нормальные очертания и положение и смещаются в сторону цирроза. Так как в процессах: цирроза деятельное участие принимает плевра, то легочное поле «в стороне поражения обычно сильно суживается, межреберные промежутки становятся более узкими и ребра приобретают более наклонное положение. При очень резких степенях цирроза последний может обусловить, даже явления сколиоза. Контур диафрагмы, как правило, бывает изменен: он имеет то неправильную, изломанную линию с отдельными зубцами и облитерацией того или иного синуса, то купол диафрагмы бугрист и резко поднят кверху.

На секции трупов лиц, умерших от туберкулеза с цирротическими процессами довольно часто в толще уплотненного участка находят полости; распада большой давности. Обычная рентгеноскопия и снимки не всегда легко их выявляют, так как массивные уплотнения легочной ткани и плевры создают неблагоприятные физические условия для их выявления. Однако скрытые циррозом каверны хорошо определяются на послойных снимках (томографией) или при применении методики суперэкспонированных снимков.

Общий милиарный туберкулез

Эта форма туберкулеза является наиболее тяжелой и до применения стрептомицина всегда кончалась летально.

Любой казеозный очаг может дать прорыв в кровяное русло и привести к милиаризации. Однако одно наводнение сосудов туберкулезными бактериями, т. е. наличие бациллемии, не обусловливает возникновения милиарного туберкулеза. И.В. Давыдовский говорит, что «попадание бацилл в кровь является не единственной и даже не важнейшей предпосылкой для развития милиарного туберкулеза. Должно существовать известное иммунобиологическое состояние макроорганизма».

Это особое состояние макроорганизма, несомненно, зависит от очень многих эндо- и экзогенных вредностей, которые не всегда могут быть учтены, но они отражаются главным образом на сосудистой системе, которая в это время легко ранима и неполноценна. Поэтому в большинстве случаев бациллемия не дает милиарного туберкулеза, а в более редких случаях любая форма туберкулеза может перейти в милиарную.

При общем милиарном туберкулезе почти во всех органах обнаруживаются более или менее обильные высыпания мелких и мельчайших серых узелков.

При остро наступающей бациллемии и при недостаточной иммунобиологической реактивности организма может возникнуть острейшая форма гематогенного туберкулеза -- туберкулезный сепсис. При этом на секции во всех органах, в особенности в печени, находят мельчайшие субмилиарные узелки апластического некроза. Эти узелки даже не имеют характерного строения туберкулезного бугорка. И здесь, по-видимому, играет роль резко пониженная фагоцитарная способность ретикуло-эндотелиальной системы. Некоторые авторы придают при этом значение большой вирулентности туберкулезных бактерий (Ландузи).

Такие формы были описаны Ландузи под названием тифобациллеза, так как общая клиническая картина больше всего напоминает тиф. Обычно это заболевание протекает бурно, больные быстро погибают, и только на секционном столе ставится диагноз этой острейшей формы туберкулеза. В некоторых случаях даже на секции она остается нераспознанной, так как еще не успевают образоваться настоящие морфологические туберкулезные изменения. С другой стороны, когда количество субмилиарных бугорков невелико, процесс может затихнуть или даже привести к выздоровлению. Ландузи описал три формы тифобациллеза. Первая протекает по типу тяжелого тифозного заболевания с высокой температурой, головной болью, общей разбитостью. Печень при этом всегда увеличена и болезненна. Селезенка же не всегда прощупывается. Смерть обычно наступает через 2--3 недели. Вторая форма так же начинается, как тифоподобное заболевание, но затем постепенно снижается температура, уменьшается токсикоз, и ребенок медленно выздоравливает, а вскоре обычно обнаруживаются проявления локального туберкулеза -- чаще всего диссеминация в легких или внелегочные метастазы. Обычно к этому состоянию присоединяется менингит, но в некоторых случаях может наступить и выздоровление. Наконец, третья форма протекает подостро, с небольшими явлениями токсикоза, и заканчивается выздоровлением.

Однако надо сказать, что последняя форма милиарного туберкулеза встречается редко и трудно диагностируется как в клинике, так и на секционном столе.

Клиницисты различают три формы общего милиарного туберкулеза: 1) менингеальную, где преобладают симптомы менингита, 2) тифоидную, характеризующуюся большой общей интоксикацией и тифоподобным состоянием, 3) легочную с преобладанием легочных явлений: одышки, цианоза. Это деление может служить лишь схемой, указывающей на преобладание тех или других симптомов, так как чаще мы наблюдаем переходные формы и тогда трудно бывает отнести заболевание к определенному типу.

У детей раннего возраста общий милиарный туберкулез иногда развивается на фоне общей картины расстройства питания (И.В. Цимблер, Марфан). Резкое падение веса и прогрессирующая атрофия у больного туберкулезом ребенка при отсутствии достаточно веских причин и при правильном вскармливании должны вызывать подозрение на общий милиарный туберкулез.

П.С. Медовиков не придавал значения делению общего милиарного туберкулеза на три вышеуказанные формы.

Чаще всего в клинике ставится диагноз менингеальной формы в тех случаях, когда общий милиарный туберкулез с самого начала протекает с выраженными менингеальными симптомами. Кроме того, нередко менингит является терминальной стадией его.

На секции в преобладающем числе случаев встречается милиарный туберкулез с менингитом, который выявляется одновременно или присоединяется в терминальном периоде. С другой стороны, очень часто диагноз милиарного туберкулеза ставится на основании рентгенологического исследования, которое обнаруживает милиарные высыпания в легких, хотя клинические явления со стороны легких весьма незначительны.

Все же для клинициста представляет интерес хотя бы схематически выделить эти три типа милиарного туберкулеза.

Менингеальная форма. Здесь с самого начала преобладают общие симптомы: изменяется поведение ребенка, появляются резкая разбитость, плохое настроение и высокая температура, которая постепенно нарастает, доходит до 39° и выше и принимает постоянный тип. Появляются головные боли, сначала непостоянные, затем все более усиливающиеся, вскоре присоединяется рвота, и постепенно нарастают и другие менингеальные симптомы. В дальнейшем развивается типичный менингит, от которого больной и погибает.

Тифоидная форма также начинается с предвестников, но довольно быстро переходит в острое состояние. Температура высокая, неправильного типа, пульс очень частый. Ребенок вял, апатичен, аппетит резко понижен. Селезенка и печень значительно увеличены. Похудание нарастает очень быстро, общая интоксикация резко выражена. Со стороны дыхательных путей отмечаются кашель и явления бронхита. Иногда эти легочные явления отсутствуют. Смерть наступает при явлениях гипертермии и коматозного состояния. Диазореакция иногда выпадает резко положительной.

Больные этой формой милиарного туберкулеза очень часто попадают в больницу под диагнозом тифа, и только на секции выясняется ошибка.

Легочная форма в чистом виде встречается редко, обычно к ней присоединяется менингит. Но с самого начала у этих больных преобладают легочные явления. Довольно постоянным симптомом является одышка и цианоз. Количество дыханий в минуту иногда достигает 60 и выше, в особенности после движения.

Перкуссия дает очень мало, при аускультации выслушиваются бронхитические хрипы в небольшом количестве. Иногда наблюдается сухой, мучительный кашель, не поддающийся терапевтическим вмешательствам. Температура повышена, но не достигает слишком высоких цифр. Все описанные симптомы иногда бывают выражены не резко и тогда решающей для диагностики является рентгенограмма. Она дает характерную картину: оба легких равномерно усеяны мельчайшими однотипными очагами; по периферии исчезает легочный рисунок. Часто одновременно отмечаются резкие воспалительно-измененные внутригрудные железы.

Очень важным диагностическим признаком при всех типах милиарного туберкулеза служит высыпание на коже папулонекротических туберкулидов, которые указывают на наводнение организма туберкулезными палочками и ухудшают прогноз. Но все же диагностика общего милиарного туберкулеза очень нелегкая, особенно в начале, так как болезнь протекает, как острая инфекция. Здесь не помогает и туберкулинодиагностика, так как туберкулиновые реакции в разгаре болезни становятся отрицательными.

Деление общего милиарного туберкулеза на острые и хронические формы не всеми принимается; однако, несомненно, он иногда имеет довольно длительное течение и даже наклонность к обратному развитию.

Лечение в настоящее время заключается во введении стрептомицина внутримышечно, одновременно с приемом внутрь ПАСК или фтивазида, а при осложнении менингитом и субарахноидальным введением стрептомицина или салюзида.

У детей раннего возраста диагностика еще более трудна, так как у них все симптомы иногда бывают выражены очень слабо и, по мнению И.В. Цимблера, особенно резко выражен полиморфизм клинической картины.

Казеозная пневмония является одним из тяжелейших осложнений первичного туберкулеза и протекает в виде лобарной или лобулярной формы.

Эта неблагоприятная тканевая реакция объясняется, с одной стороны, ослаблением или недостаточностью иммунитета, высокой сенсибилизацией легочной ткани и, возможно, особенно большой вирулентностью туберкулезных бактерий. Процесс образования казеоза остается до сего времени недостаточно ясным (В.Г. Штефко). А.И. Абрикосов рассматривает казеоз как коагуляционный некроз. В.Г. Штефко считал, что главная роль принадлежит клеточным ферментам; другие полагают, что здесь играют роль различные фракции туберкулезных бактерий.

Лобарная казеозная пневмония наблюдается относительно редко, чаше всего в раннем детском возрасте и является выражением прогрессирующего первичного туберкулеза.

Лобарная казеозная пневмония занимает целую долю, отграничиваясь междолевой бороздой, но может занимать и более обширные участки, переходя за границу доли. В первые дни она несколько напоминает острую крупозную пневмонию: острое начало с высокой температурой (до 39--40°), общая слабость, в легких массивное долевое притупление, бронхиальное дыхание, скудные хрипы. В дальнейшем течение становится другим: кризиса не наступает,- и на 10--12-й день состояние ребенка становится все более тяжелым. Температура продолжает оставаться высокой и принимает гектический характер. В легких увеличивается количество хрипов, появляется сильный кашель с мокротой. Нарастает похудание, бледность и ребенок погибает через 1--2 месяца. Мокрота вначале не содержит туберкулезных бактерий, затем дает чистую культуру их. Так протекает острая казеозная пневмония, но различают и хроническую форму, которая может тянуться 4--6 месяцев. Прогноз лобарной казеозной пневмонии очень неблагоприятен, так как такие обширные казеозные участки обычно не подвергаются обратному развитию. Но если при лобарной пневмонии не вся доля подверглась казеозу, а имеется лишь казеозный центр со значительной перифокальной воспалительной зоной, то казеозные массы импрегнируются известью и наступает заживление с исходом в кальцинацию большей части доли.

Рентгенологическая картина долевой казеозной пневмонии представляется в виде гомогенного долевого затемнения, похожего на инфильтративно-пневмонический процесс; по характеру тени бывает трудно установить диагноз казеозного процесса. Скорее приходится базироваться на клинической картине и тяжести течения. Как и при инфильтративных лобитах, в центре этого гомогенного затемнения в некоторых случаях проецируется неправильной формы просветление -- распад. Чаще казеозные пневмонии наблюдаются справа в верхней доле, иногда занимают целое легкое.

Кроме лобарной казеозной пневмонии, у детей встречаются и лобулярные формы. Обычно процесс распространяется из какого-либо казеозного фокуса, легочного или железистого, бронхогенным путем, сопровождаясь образованием мелких лобулярных очагов. Течение заболевания более хроническое, но все же при нарастающей кахексии также приводит к смерти. Эта форма наблюдается в более поздней стадии первичного туберкулеза.

Клиническая картина подобна таковой при диссеминированном туберкулезе легких или неспецифической лобулярной пневмонии, отличается большими аускультативными явлениями в виде мелких и средних влажных хрипов и рассеянными участками бронхиального дыхания. В мокроте прямым путем обнаруживаются туберкулезные бактерии.

Картина крови при обеих формах дает резкие патологические сдвиги: высокую РОЭ до 60 мм и выше, лейкоцитоз до 14 000--16 000, значительный нейтрофилез с левым сдвигом. Со стороны красной крови отмечается большая, чем обычно при туберкулезе, анемия.

Терапия при острых казеозных пневмониях симптоматическая. При хронических лобарных процессах некоторые авторы предлагают наложение искусственного пневмоторакса, но обычно это не дает эффекта. В тех случаях, где можно предполагать только частичный казеоз, более показана операция на диафрагмальном нерве.

Стрептомицинотерапия в некоторых, по-видимому, очень свежих случаях оказывает благоприятное действие. Однако в других случаях и стрептомицин не оказывает влияния, и больные погибают.

Клинические формы у старших детей и подростков. У старших детей и подростков первичные формы туберкулеза встречаются реже. Большинство уже перенесло первичную туберкулезную инфекцию в дошкольном и раннем возрасте. Первичный туберкулез встречается в трети случаев. При этом часть первичных форм протекает в виде «хронически» текущего первичного туберкулеза, который происходит из форм, возникших еще в детстве. Хронически текущий первичный туберкулез отличается затяжным и менее благоприятным течением с наклонностью к вспышкам и метастазам. По данным О.С. Шаталовой и Ф.Л. Элинсон, неблагоприятное течение зависит от наличия значительных казеозных лимфатических узлов.

Но основную часть составляют формы легочного туберкулеза, которые должны быть отнесены к вторичному периоду. Это те же формы, которые наблюдаются и у взрослых, но они имеют некоторые особенности, свойственные переходному возрасту. В основном это легочные инфильтраты, ограниченные очаговые, хронические диссеминированные и, наконец, как неблагоприятный исход всех этих форм -- хронический фиброзно-кавернозный туберкулез. Поэтому мы не будем описывать клиническую картину этих легочных форм, а только особенности течения их у старших детей и подростков.

Именно в переходном возрасте, чаще у девочек, наблюдается неблагоприятное течение с наклонностью к распаду, переход в двусторонние процессы, которые не удается остановить даже своевременным лечением. Эти формы нередко дают начало хронической чахотке, поэтому основной задачей является наиболее раннее выявление и своевременное лечение таких форм у подростков. Вопрос о том, почему именно в подростковом периоде наблюдается неблагоприятное течение легочного туберкулеза, давно интересовал фтизиатров, но он еще до сих пор окончательно не решен. По-видимому, имеет значение период полового созревания и связанные с ним новые анатомо-физиологические особенности этого возраста.

Быстрый рост всего тела и органов неблагоприятно отражается на течении туберкулеза. Повышенная функция эндокринных желез -- половых и гипофиза -- влияет на перестройку всей нервной системы, делает ее неустойчивой, изменяет иммунобиологическое равновесие. Происходит ухудшение уже установившейся резистентности к туберкулезным бактериям и патоморфологическое обострение уже имевшегося туберкулезу» Длительные наблюдения за детьми, перенесшими первичный туберкулез, показали, что чаще прогрессирующие формы в периоде полового созревания возникают из осложненного первичного комплекса. Согласно современным представлениям, существует определенная связь между первичными и вторичными формами. Интересно, что в возрасте 14--16 лет эти формы туберкулеза возникают чаще у девочек, а в 16--18 лет -- у мальчиков: факт, подтверждающий значение периода полового созревания; как известно, он у девочек начинается раньше, чем у мальчиков.

Поэтому так важно тщательное наблюдение за подростками вообще и в бациллярных семьях в особенности. Нужно помнить, что в периоде полового созревания туберкулез начинается очень незаметно и развивается постепенно при хорошем общем состоянии подростка. Когда общее состояние его начинает страдать, и родители сами обращаются к врачу, то большая часть легкого уже поражена процессом, деструкция зашла уже далеко и лечение не дает желательного эффекта. Начало туберкулеза в периоде полового созревания чаще всего наблюдается школьными врачами. Даже небольшие изменения в общем состоянии и поведении подростка должны обратить на себя внимание, и при отсутствии объективных данных необходимо направлять таких девочек и юношей в противотуберкулезный диспансер. Периодические осмотры в старших классах и ремесленных училищах могут способствовать выявлению ранних форм туберкулеза и своевременному их лечению.

Использованная литература

1. Внутренние болезни / Под. ред. проф. Г.И. Бурчинского. Ї 4-е изд., перераб. и доп. Ї К.: Вища шк. Головное изд-во, 2000. Ї 656 с.