Туберкуломы головного мозга

15

РЕФЕРАТ

НА ТЕМУ: Туберкуломы головного мозга. Милиарный туберкулез

2009

ТУБЕРКУЛОМЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Туберкуломы головного мозга, представляющие собой ограниченное поражение мозга в виде грануломатозных опухолей, составляют, по материалам наших советских нейрохирургических учреждений, от 2,1 до 3,4% всех опухолей головного мозга. Это опухолевидное образование, достигающее размеров сливы и больше, состоит из грануломатозной ткани с эпителиоидными, лимфоидными и гигантскими клетками, с измененными мезенхимными элементами нервной ткани и с творожистым перерождением в центре этой опухоли. Прогрессивный рост туберкуломы вызывает в центральной нервной системе ряд тяжких расстройств, требующих применения хирургических мероприятий.

С момента появления в арсенале противотуберкулезных средств антибиотика стрептомицина положение резко изменилось и старая легенда о «неуязвимости туберкулезной бациллы» рушилась. Наступила по существу новая эра в лечении туберкулезной инфекции центральной нервной системы. Возможность успешно бороться с туберкулезным менингитом путем применения стрептомицина позволила вернуться к принципу радикального оперирования туберкулезных опухолей мозга уже с иной перспективой в отношении конечного исхода операции.

Клиника и диагностика. Установление диагноза туберкуломы головного мозга представляет значительные трудности, так как в клиническом течении туберкуломы много общего с клиническими проявлениями опухолевого страдания центральной нервной системы вообще.

Те же постепенно нарастающие явления мозговой гипертензии с перемежающимися головными болями, тошнотой и рвотой, то же прогрессирующее развитие вторичных гидроцефальных компонентов при локализации патологического процесса в задней черепной ямке с их обычным отражением в рентгенологической картине заболевания, то же постепенное, но неуклонное нарастание локальной патологической неврологической симптоматики. Однако необходимо учесть и ряд других особенностей клинического течения туберкулезного поражения центральной нервной системы, которые дают возможность ставить диагноз туберкуломы головного мозга.

Во-первых, необходимо принять во внимание частоту (до 90% и больше) одновременного поражения туберкулезным процессом, помимо центральной нервной системы, также легких, лимфатических узлов, костной системы и других органов и тканей. Затем следует помнить, что туберкуломами поражаются в основном дети и подростки и в 82% бывает поражена задняя черепная ямка. Далее для клинического течения туберкуломы характерно острое начало заболевания по типу острой инфекции, с длительным в дальнейшем субфебрилитетом и частыми ремиссиями клинических признаков мозгового страдания. Симптоматика поражения крайне лабильная, протекающая волнообразно, и только при присоединении вторичных гидроцефальных компонентов патология со стороны центральной нервной системы становится более четкой. Тогда присоединяется психическая заторможенность, вялость, безучастность -- все это связано с явлениями мозговой гипертензии и общей интоксикацией. По сравнению с опухолями мозга заболевание тянется меньшее время --от, 4 до 8 месяцев -- и всегда сопровождается ремиссиями. Застойные явления на дне глаза обычно имеют место, но они выражены нерезко и нет быстрого снижения остроты зрения. Только когда наступает значительное блокирование ликворных путей в задней черепной ямке, тогда,быстро начинают развиваться и окклюзионные гидроцефальные явления и одновременно с этим быстро нарастают застойные явления на дне глаза и падает острота зрения.

Почти всегда можно констатировать менингеальные явления в легкой форме. При локализации процесса в задней черепной ямке и наличии гемисферных мозжечковых явлений почти постоянно имеет место и нарушение функции со стороны червя мозжечка, хотя прямое повреждение последнего туберкулезным процессом нами обычно не констатировалось; Точно так же очень редко отмечаются явления тенториальные или со стороны серповидного отростка, в то время как непосредственная связь туберкуломы с указанными образованиями была установлена нами в большом проценте случаев (40%). Остальные явления со стороны задней черепной ямки ничего характерного для туберкуломы, кроме их лабильности, не представляли. При формировании туберкуломы в полушариях ; большого мозга у большого числа больных имелись фокальные эпилептические припадки. В данных, касающихся исследования крови, часто можно найти указания на текущий воспалительный процесс -- умеренный лейкоцитоз обычно с нейтрофильным составом белой крови и с увеличением количества палочкоядерных, ускорение РОЭ. В спинномозговой жидкости определяется повышенное содержание белка, до 0,4--1 %. и относительно небольшой плеоцитоз (в несколько десятков, реже сотен клеток); нередко выпадает пленка, в которой иногда можно обнаружить туберкулезные бактерии. В жидкости боковых желудочков белок констатируется в предельно высоких по сравнению с нормой цифрах; нет типичного для обычных опухолей задней черепной ямки так называемого «гидроцефального ликвора».

Рентгенологические данные при туберкуломах задней черепной ямки иримерно повторяют картину, наблюдающуюся при опухолях мозга -- расхождение черепных швов, пальцевые, вдавления по своду черепа, порозность костных образований турецкого седла и т. д. Однако вся эта патология черепных костей выражена значительно мягче, так как длительность предшествующего страдания при туберкуломах обычно меньшая, чем при опухолях мозга.

Вот те основные характерные черты разбираемого нами поражения центральной нервной системы, которые должны направить мысль нейрохирурга на возможность наличия туберкулезного заболевания головного мозга, хотя, по сути дела, определение характера заболевания в данных случаях -- это почти то же, что морфологический диагноз опухоли до операции. Наиболее труден бывает диференциальный диагноз между туберкуломой и опухолями -- медуллобластомами, так как в клиническом течении последних много общего с течением заболеваний воспалительного, происхождения.

Лечение. Методика и техника оперативного вмешательства при удалении туберкулом головного мозга, по сути дела, почти таковы же, как при удалении опухолей мозга вообще. Операция обычно производится под местной анестезией. Если вмешательство в области полушарий большого мозга, то подход обычно костнопластический, с сохранением костной пластинки и с последующим по окончании операции поэтажным наложением швов на оболочку, кость, мягкие покровы черепа. Если удаляют туберкулому мозжечка, то подход со стороны задней черепной ямки, у детей чаще достигается срединным разрезом мягких тканей от затылочного бугра до остистого отростка II--III шейных, позвонков, у взрослых поперечным подковообразным разрезом или арбалетообразным по Кушингу, с последующим удалением части затылочной кости и дужки атланта, с достаточно широким вскрытием твердой мозговой оболочки. Операцию на задней черепной ямке, так же, как и при опухолях, начинают с наложения трепанационного отверстия в кости для предварительной вентрикулопункции заднего рога желудочка. По окончании операции в области задней черепной ямки, как обычно, накладывают многоэтажные швы на мышцы и кожу.

Туберкулезную опухоль следует удалять полностью, лучше всего путем вылущения ее в пределах здоровой ткани, оберегая последнюю от всякой излишней травмы. Если туберкулому приходится удалять путем кускования, то по окончании операции следует убедиться при помощи пальпации и осмотра в радикальности произведенной операции и все подозрительные на туберкулезное поражение участки мозговой ткани подвергнуть коагуляции путем диатермии. В момент удаления туберкулезного новообразования необходимо тщательно следить за тем, чтобы не было случайного попадания элементов опухоли или затекания крови в окружающие субарахноидальные пространства, для чего операционное поле в момент операции тщательно изолируют марлевыми и ватными салфетками. Операционное поле не следует омывать физиологическим раствором, к чему мы нередко прибегаем при удалении опухоли, мозга.

Указанные мероприятия имеют своей целью ограничить возможность распространения туберкулезной инфекции по субарахноидальным ликворным пространствам в момент производства самой операции.

Удаление туберкулом головного мозга обычно проходит почти бескровно; усложняется но тех случаях, когда затруднен подход к новообразованию, когда к месту расположения туберкуломы приходится проникать через значительную толщу здоровой мозговой ткани.

Послеоперационный период при туберкуломах мозга протекает с обычной реакцией мозговой ткани на нанесенную травму. В течение первых четырех-пяти дней после операции отмечаются явления повышенного внутричерепного давления с подъемом температуры до 38°, с головными болями, вялостью, загруженностью, тошнотой, рвотой. Иногда повышение температуры бывает более значительным и длительным. Обычно в послеоперационном периоде, в борьбе с нарастающими явлениями отека мозга, приходится широко прибегать к дегидратационным мероприятиям (гипертоническим раствором глюкозы, хлористого натрия, сернокислой магнезии).

Лечение стрептомицином после удаления туберкулом следует начинать как можно раньше, лучше всего на следующий же день после операции. Стрептомицин вводят субарахноидально путем поясничной пункции. В ряде случаев, спустя две недели после удаления туберкулом мозжечка, можно вводить антибиотик в полость кистозного выбухания, соответственно области бывшей операции. Таким путем стрептомицин попадает в большую цистерну и, следовательно, подводится непосредственно к месту, откуда была удалена туберкулома. При пункциях, особенно при свободном вытекании, ликвор следует выпускать в количестве до 10--30 мл; стрептомицин перед введением в спинномозговой канал следует разводить еще 3--5 мл ликвора и вводить медленно, после чего рекомендуется держать больного в постели с несколько приподнятым ножным концом кровати обычно в течение 1--2 часов. Метод вентрикулярного введения стрептомицина показан главным образом при локализации специфического процесса в полости желудочков мозга (см. ниже). Этот метод особенно рекомендуется А. И. Арутюновым и сотрудниками Киевского нейрохирургического института.

Дозировка стрептомицина при однократном субарахноидальном введении: для взрослого -- 100 000 единиц, для детей до 12 лет доза снижается соответственно возрасту до 50 000 и 25 000 единиц. Частота введения: в первые две недели ежедневно, следующие две недели через день; в течение второго месяца 10--12 инъекций. Затем перерыв 3--5 дней и второй курс лечения-- 10 инъекций в течение месяца. Через две недели после прекращения введений стрептомицина производят контрольную поясничную пункцию. Следующий контроль -- через 6 месяцев после операции. Это -- основная схема лечения, которую можно в известной степени вариировать в зависимости от особенностей течения заболевания или осложнений послеоперационного периода.

Показаниями к продолжению или повторению курса лечения стрептомицином служат: наличие прогрессирующих явлений оболочечно-церебрального поражения, нарастание мозговой гипертензии, данные ликворных исследований с увеличением белка и цитоза в жидкости и, конечно, общее соматическое состояние больного.

Если в начале послеоперационного периода имеются малейшие указания на возможность вторичной раневой инфекции, стрептомицин необходимо комбинировать с пенициллином и сульфаниламидными препаратами. Если в послеоперационном периоде имеется обострение туберкулезного процесса в других органах и тканях, либо операционное вмешательство сопровождается тяжелой реакцией со стороны оболочек мозга и самой мозговой ткани, тогда, помимо субарахноидального введения, следует проводить и внутримышечные инъекции стрептомицина из расчета Г млн. единиц в сутки для взрослого.

Показания к применению вместе со стрептомицином ПАСК, фтивазида зависят от распространенности и степени туберкулезного поражения организма.

Лечение стрептомицином, как правило, сочетают с обычными формами общеукрепляющего лечения: режим, регулярное питание, поливитамины, препараты кальция и т. д. После окончания хирургического лечения и стрептомицинотерапии рекомендуется длительное пребывание больного в условиях санаторного режима.

Результаты лечения. Результаты лечения, прослеженные на материале Института нейрохирургии при сроках наблюдения от 2 до 6 лет, были благоприятными -- 75 больных выздоровело. Смертельные исходы имели место по преимуществу в случаях со множественными туберкуломами, либо при вмешательстве в стадии уже начавшегося острого туберкулезного менингита, либо при комбинированных поражениях центральной нервной системы и тяжелых поражениях легких и других тканей и органов.

Однако наши наблюдения в течение последних двух лет позволяют утверждать, что выработанная в последнее время форма и методика комбинированного лечения туберкулом, несомненно, позволят улучшить результаты лечения. Поэтому считаем правильным устанавливать широкие показания к операции при туберкуломах центральной нервной системы, имея в виду, что туберкулома мозга--это по существу та же опухоль мозга, а если мы ее не будем удалять, это неизбежно приведет больного к гибели.

МИЛИАРНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

Это название дано острому туберкулезному процессу с гематогенным распространением инфекции и появлением бугорков или их конгломератов в виде мелких туберкулезных очажков, расположенных в различных внутренних органах.

В легких эти очажки находятся в интерстициальной ткани, около сосудов и бронхов и прорастают в просвет их. Милиарный туберкулез может иметь преимущественно продуктивный характер или же экссудативный. Реже с самого начала наблюдается казеозно-некротический характер очажков.

Помимо легких, поражаются и другие органы: печень, селезенка, костный мозг, почки, менингеальные оболочки и т. д. В легких изменения иногда менее выражены, чем в других органах. Рентгенологический диагноз этой формы туберкулеза поэтому не является основным.

Для процессов гематогенного генеза необходимо наличие в кровяном русле туберкулезных микобактерий. Однако одного этого фактора мало для того, чтобы развился диссеминированный туберкулез. Туберкулезные микобактерий удается высевать из крови и при отсутствии милиарного туберкулеза. В эпоху первых бактериологических открытий, когда чрезвычайно переоценивали значение микроба (что вызывало справедливые возражения всех крупных русских клиницистов), весь патогенез гемато-геннодиссеминированного туберкулеза сводился к микробному фактору. Патологоанатомы пытались найти морфологический документированный путь попадания микробов. Вейгерт описывал бугорки, прорастающие сосудистую стенку, будто бы являющиеся причиной гематогенно-диссеминированного туберкулеза. А. И. Струков показал, что поражение сосудов встречается при разных формах туберкулеза и не объясняет развитие гематогенно-диссеминированного процесса.

Транзиторная бациллемия наблюдается еще чаще, чем поражение сосудов, особенно при первичном туберкулезе.

Для возникновения гематогенно-диссеминированного туберкулеза легких необходимо, чтобы туберкулезные микобактерий могли проходить через сосудистую стенку и создавать туберкулезные очаги в периадвентициальном слое. Нервно-дистрофический фактор, создающий особую ранимость сосудистых стенок, точно неизвестен. Некоторый свет в эту область внесли работы последних лет по аллергии. Как указал А. И. Абрикосов, при аллергических явлениях наиболее сильные изменения претерпевают кровеносные сосуды. Стенки сосудов, соприкасаясь с различными веществами, циркулирующими вместе с кровью, особенно легко сенсибилизируются и подвергаются аллергическим изменениям. Помимо резких морфологических изменений в виде гомогенизации сосудистой стенки, ее фибриноидного набухания, наблюдается разрыхление стенки и повышенная ее проницаемость (И. В. Давыдовский), в связи с чем и становится понятной причина попадания туберкулезных палочек в периадвентициальные слои.

Хорошо согласуется с фактами, добытыми при изучении аллергических явлений, быстрота развития милиарного туберкулеза и тяжесть заболевания. Характерными чертами гипертрофического воспаления как раз является необычайно быстрое развитие, крайняя резкость всех симптомов и чрезвычайно медленное течение резорбтивных и репаративных процессов (Рессле, Земан).

Следует выделить несколько клинических форм милиарного туберкулеза.

1. Острый туберкулезный сепсис.У взрослых эта форма встречается редко, причем чаще поражает пожилых людей; у маленьких детей милиарный туберкулез значительно чаще протекает в форме сепсиса (М. А. Скворцов). Клинически он проявляется как тяжелое лихорадочное заболевание, вскоре приводящее к летальному исходу. На секции в разных органах (легких, селезенке, печени, коже) находят обильное количество мелких очагов некроза, иногда без всякой тканевой реакции по периферии. Только бактериоскопическое исследование гноя из очажков,
содержащего огромное количество туберкулезных бактерий, выявляет природу казалось бы обычного сепсиса.

Туберкулезная природа острого септического состояния редко своевременно устанавливается. В настоящее время при безуспешности мощной противосептической терапии можно думать о туберкулезной этиологии процесса. Уточнить диагноз помогают посевы крови на туберкулезные микобактерии; однако для лечения подобный метод диагностики является слишком медленным.

Для туберкулезного сепсиса характерны резкие патологические изменения крови: тяжелая анемия с геморрагическим диатезом, лейкемоидная картина белой крови, симулирующая острый лейкоз; чаще наблюдается лейкопения с иейтропенией, иногда доходящая до агранулоцитоза. Подобные изменения крови говорят о вовлечении в процесс костного мозга с частичной гипоплазией его. Иногда причина лежит в явлениях гиперсплении или так называемого миэлолиенального синдрома, т. е. в висцеро-висцеральном рефлексе с патологически измененной селезенки на костный мозг, вследствие чего тормозится выход кровяных элементов в периферическую кровь, а иногда расстраивается созревание клеток костного мозга.

2. Тифоидная форма милиарного туберкулеза (близкая к тифобациллезу Ландузи) впервые описана Н. И. Пироговым. Все формы милиарного туберкулеза представляют общее заболевание, захватывающее различные системы организма. Лишь преимущественная локализация процесса позволяет выделить отдельные картины заболевания. Тифоидная форма характеризуется чертами острой тяжелой общей инфекции, когда поражение легких отступает на задний план. Больше всего трудностей представляет на первых этапах болезни дифференцировка с брюшным тифом.

Милиарный туберкулез начинается острее, чем брюшной тиф, хотя период незначительного недомогания при нем может быть даже более длительным. Температура при милиарном туберкулезе имеет более неправильный характер, хотя еще С. П. Боткин отметил, что температура у отдельных больных брюшным тифом весьма разнообразна, а стандартный ее тип в виде трапеции образуется от наложения одной на другую кривых от разных больных. Угнетение высшей нервной деятельности наблюдается и при милиарном туберкулезе, но оно не достигаем той степени, как пои тифозном состоянии.

Поносы, наблюдающиеся если не во всех, то во многих случаях брюшного тифа, редки при милиарном туберкулезе. Увеличение селезенки типично для обеих болезней, увеличение печени -- также, хотя причина этих явлений различна. Розеолы, типичные для брюшного тифа, при милиарном туберкулезе встречаются редко; диференциальную диагностику по этому симптому затрудняет то, что при милиарном туберкулезе наблюдаются вазомоторные расстройства, которые могут проявиться в розеоло-подобных явлениях (пятна Труссо). Со стороны дыхательных органов при тифоидной форме может не быть изменений или они могут проявляться в виде высоких по тону рассеянных редких сухих хрипов; при брюшном тифе также могут быть сухие хрипы, обусловленные весьма часто наблюдающимся бронхитом (для милиарного туберкулеза характерен бронхиолит -- Г. Р. Рубинштейн).

В отношении диференциальной диагностики более ценными симптомами являются следующие. Пульс при брюшном тифе слегка замедлен, при милиарном туберкулезе учащен; при милиарном туберкулезе наблюдается одышка, связанная с центральным нарушением дыхания, и как следствие ее -- цианоз. Брюшному тифу одышка и цианоз не свойственны, и эти симптомы должны вызывать настороженное внимание врача.

В гемограмме при брюшном тифе выявляется лейкопения за счет нейтропении (обусловленные поражением костного мозга, согласно· исследованиям Негели) и относительный лимфоцитов. В начальном периоде милиарного туберкулеза не изменяется ни число лейкоцитов, ни процент лимфоцитов; при дальнейшем же течении развивается лимфопения. Сдвиг нейтрофилов влево наблюдается с самого начала болезни и постепенно нарастает при ее развитии.

3. Менингеальная форма милиарного туберкулеза характеризуется преимущественной локализацией процесса на менингеальных оболочках. Диагносцируется она прежде всего по симптомам менингита, лишь потом выявляется поражение других систем.

Так как излечение туберкулезного менингита возможно только при ранней диагностике, нельзя ждать развития всех клинических симптомов болезни.

Поражение менингеальных оболочек на ранних стадиях сопровождается некоторыми изменениями высшей нервной деятельности. Возможно, эти явления вызваны нарушениями циркуляции крови и лимфы в менингеальных оболочках и прилежащих частях коры головного мозга. Изменяется психика, а иногда поведение больного. Снижается сила и подвижность нервной деятельности. Наблюдается некоторая апатия и в то же время легкая раздражительность (раздражительная слабость). Сон перестает приносить отдых и укрепление; угнетают тяжелые сновидения. Появляются головные боли, сопровождаемые иногда рвотой. При желудочных расстройствах рвота приносит облегчение, при мозговой же рвоте после нее наблюдается еще большее ухудшение состояния и слабость (З. Ц. Филатов). Возникают различные гиперестезии: болезненная чувствительность при резком звуке, ярком свете, при прикосновении. Отмечается замедление и неправильность пульса (замедление при повышении температуры и наоборот), а также скачки в величине кровяного давления. Довольно рано можно отметить неправильный ритм и глубину дыхания; неправильность дыхания свойственна всем периодам менингита; на поздних стадиях она может доходить до расхождения времени сокращения грудных и брюшных мышц. Прежде чем температура сделается стойко повышенной, отмечаются ее колебания, связанные, с одной стороны, с центральным нарушением терморегуляции, а с другой -- с расстройством теплоотдачи; кожные сосуды часто сильно расширены. Вазомоторные расстройства сказываются в резком дермографизме (менинтитическая черта Труссо) и быстро исчезающих сыпях. Со стороны кишечника наступают связанные с расстройством нервной регуляции запоры, не поддающиеся слабительным. Сравнительно поздним симптомом является классическая ригидность затылочных мышц и конечностей (симптом Кернига).

Поражение менингеальных оболочек бывает не только при милиарном туберкулезе. Оно встречается как в период ранней генерализации, при различных, иногда мало выраженных проявлениях первичного туберкулеза, так и во время поздней генерализации, при формах послепервичного туберкулеза. Врач должен учитывать все эти данные, чтобы быть готовым к ранней диагностике туберкулезного менингита независимо от наличия тех или иных проявлений туберкулеза.

Лечение при менингеальной форме милиарного туберкулеза проводится по той же схеме, что и при туберкулезном менингите (см. «Клиника и лечение туберкулезного менингита»).

4. Легочная форма милиарного туберкулеза также протекает при высокой температуре (39--40°), сопровождающейся временными ремиссиями. Отмечаются профузные поты, озноб. Пульс малый, частый, язык обложен. Селезенка увеличена (так как она при этом мягка, ее не всегда удается с уверенностью пальпировать).

При этой форме на первый план выступает упорный сухой кашель. Высокие по тону сухие хрипы прослушиваются не только у углов лопаток, где проицируются крупные бронхи, но и на боковых поверхностях грудной клетки. Наряду с ними, выявляются мелкие влажные хрипы. Дыхание несколько изменяется и становится резким.

Одышка и цианоз при этой форме еще более заметны, так как к центральному расстройству дыхания присоединяется нарушение газообмена в легких. Одышка доходит до 40--50 дыханий в минуту.

После введения в практику лечения туберкулеза специфических химиопрепаратов и антибиотиков фтизиатры познакомились с новой формой -- хроническим милиарным туберкулезом.

После длительного специфического лечения наблюдается рассасывание милиарных очажков и замещение их тонким фиброзом. Экссудативная часть очажков способна рассасываться бесследно, медленнее и хуже, но регрессируют и продуктивные явления. Казеозные очажки всегда замещаются более выраженной фиброзной тканью. Так как милиарные очажки представляют весьма мелкие образования, фиброз после их рассасывания рентгенологически мало заметен, и только диффузное поражение интерстициальной ткани легкого ведет к значительным нарушениям дыхания, особенно при нагрузках, требующих усиленного газообмена.

Нарушение эластической структуры легочной ткани, помимо склероза, ведет к эмфиземе. Г. Р. Рубинштейн считал, что некоторые юношеские эмфиземы в своей основе имеют милиарный туберкулез.

Явления фиброза наблюдаются, несомненно, и в других внутренних органах, поражаемых, равно как и легкие, милиарными очажками. Однако эти последствия милиарного туберкулеза изучены недостаточно.

Фиброзирование очажков не всегда происходит достаточно полно, иногда остаются следы туберкулезной грануляционной ткани, способной при обострении оживать и вновь разрастаться. В таких случаях в легких наблюдается не только пневмосклероз, но картины, близкие к хроническому гематогенно-диссеминированному туберкулезу легких.

Лечение при всех формах милиарного туберкулеза по существу стало возможным только после открытия специфических антибиотиков и химиопрепаратов.

Первое облегчение состояния больных наблюдается довольно быстро. Однако только после длительного многомесячного лечения можно говорить о стабилизации процесса.

Во время лечения специфическими препаратами могут наблюдаться патологические явления со стороны печени и почек, реже -- крови. Необходимо уточнить, возникают ли они вследствие вредного действия препаратов или в связи с прогрессированием внелегочных локализаций туберкулеза. В последнем случае специфическую терапию необходимо продолжать.

После упорного и часто весьма длительного лечения в стационаре больные милиарным туберкулезом нуждаются в направлении в санаторий.

Использованная литература

1. Внутренние болезни / Под. ред. проф. Г. И. Бурчинского. Ї 4-е изд., перераб. и доп. Ї К.: Вища шк. Головное изд-во, 2000. Ї 656 с.