Туберкулез периферических лимфатических узлов, брюшной полости

13

РЕФЕРАТ

НА ТЕМУ: Туберкулез периферических лимфатических узлов, брюшной полости. Туберкулезный перитонит, полисерозиты

2009

ТУБЕРКУЛЕЗ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

При первичном туберкулезе часто наблюдается наружный туберкулезный лимфаденит различных групп лимфатических узлов. Чаще он сочетается с поражением других групп лимфатических узлов (грудной клетки, брюшной полости), туберкулезом других органов и систем.

В весьма редких случаях имеет место изолированный наружный лимфаденит. Отдельные лимфатические узлы достигают иногда значительной величины, образуют спаянные между собой и окружающей клетчаткой и кожей пакеты.

В лимфатических узлах развиваются явления творожистого некроза, который впоследствии может перейти в фиброказеоз, а затем постепенно рассосаться или обызвествиться. При неблагоприятном течении творожистый некроз расплавляется, возникают длительно не заживающие и рецидивирующие свищи. После заживления свища на всю жизнь остаются характерные рубцы в виде уздечек и сосочков. Склонность туберкулезного лимфаденита вызывать перифокальную инфильтрацию выражается клинически в виде периаденита, что, наряду со свищами и характерными рубцами, служит диференциально-диагностическим признаком для отличия от нетуберкулезных лимфаденитов.

Все группы периферических лимфатических узлов могут быть поражены туберкулезом, но чаще всего клинически он встречается в шейных, подчелюстных и подмышечных группах. По клиническим признакам и патологоанатомической картине наружные туберкулезные лимфадениты делятся на инфильтративные, казеозные (со свищами и без них) и индуративные (Н. А. Шмелев, Ю.П. Коровина, Е. Д. Тимашева). По течению некоторые авторы различают закрытые и открытые, или свищевые, формы.

Наружные лимфадениты встречаются у лиц всех возрастов, но чаще у детей раннего и дошкольного возрастов. Отмечается особенная частота заболевания лимфаденитами в сельских местностях и скотоводческих районах, что некоторые объясняют заражением туберкулезными бактериями рогатого скота. Течение туберкулезных лимфаденитов длительное -- месяцы и даже годы, с периодическими волнами обострения. Развивается картина хронической туберкулезной интоксикации с длительной субфебрильной температурой. Прогноз при ограниченных лимфаденитах благоприятный. Длительно не заживающие свищи могут вызвать амилоидоз и неблагоприятный исход. Диференциальный диагноз обычно колеблется между лимфогрануломатозом и лимфосаркомой. В том и другом случае помогает туберкулиновая реакция, а также пункция или биопсия лимфатического узла.

Лечение больных туберкулезом наружных лимфатических узлов должно проводиться по тем же принципам, как при первичном туберкулезе вообще: длительный санаторно-гигиенический режим, полноценное питание, рыбий жир, витаминн, препараты кальция, постельный режим в остром периоде и при вспышках.

Рано начатое комбинированное лечение антибиотиками и химиопрепаратами (стрептомицин, ПАСК, тибон, фтивазид) в комплексе с санаторным режимом значительно укорачивает длительность заболевания и предупреждает в некоторых случаях развитие свищевых форм

Накопившийся за последние годы клинический опыт показывает, что при лечении железистых форм туберкулеза более благоприятное действие наступает при одновременном комбинированном лечении стрептомицином или фтивазидом с ПАСК. Повидимому, это связано с тем, что прибавление ПАСК удлиняет сроки возникновения лекарственной устойчивости не только в экспериментальных условиях, что является уже доказанным, но и в человеческом организме. Длительность лечения в среднем равняется 2--3 месяцам, в отдельных же случаях значительно превышает этот срок.

Метод введения стрептомицина и химиопрепаратов такой же, как ири легочном туберкулезе (см. «Клиника и лечение туберкулеза у детей»).

Непереносимость препаратов и токсические явления у детей наблюдаются реже, чем у взрослых: в таких случаях возникают кожные зудящие сыпи, отмечаются неприятные ощущения в области сердца, сердцебиения, повышенная нервная возбудимость, тошнота и рвота, болезненность в области печени и увеличение ее, изменения картины крови (эозинофилия), появление белка в моче и т. д. Поэтому рекомендуется проводить лечение под постоянным врачебным наблюдением и под контролем лабораторных анализов мочи и крови.

Нередко удается устранить повышенную чувствительность к препа ратам путем уменьшения суточной дозы или временного прекращения лечения.

Благоприятное действие оказывает применение стрептомицина, ПАСК и тибона местно в виде пункций внутрь пораженных лимфатических узлов 2--3 раза в неделю и в виде примочек при свищевых лимфаденитах. В отдельных случаях упорно не поддающиеся лечению изолированные опухолевидные лимфадениты удаляются оперативным путем.

При хронически текущих изолированных лимфаденитах некоторые рекомендуют лечение лимфой и туберкулином, местное облучение солнцем, кварцем и рентгеновыми лучами. При этом нужно помнить, что вышеназванные препараты и лучистая энергия могут вызвать обострение процесса, поэтому применять их рекомендуется осторожно, при условии постоянного тщательного врачебного контроля.

Облучение солнцем проводится в утренние часы (до 11 часов в средней полосе идо 9--10 часов на юге), применяется местно -- на область пораженных лимфатических узлов. Начинают с 5 минут и, прибавляя ежедневно по 5 минут, доводят длительность облучения до 30--40 минут; общий курс лечения до 11/2 --2 месяцев.

При пользовании калориметрией вначале дают 3--5 малых калории на 1 см2 и каждый раз, прибавляя по 5, доводят до 30 малых калорий.

При рентгенотерапии облучают небольшое поле (6X8 см), кожно-фокусное расстояние 30--40 см, 150 kV, фильтр 3 мм алюминия. Применяют малые дозы: 15--20 г, не больше 60 г, с интервалами в 5--7 дней.

Ртутно-кварцевое облучение области лимфаденита начинается с ў--7г биодозы, с постепенным повышением в 4--5 раз против первоначальной дозы, проводится через 1--2 дня.

При появлении неприятных субъективных ощущений (чувство разбитости, головные боли, понижение аппетита, сердцебиение) или признаков обострения лимфаденита лечение следует прекратить.

ТУБЕРКУЛЕЗ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

При первичном туберкулезе поражение лимфатических узлов брюшной полости наблюдается довольно часто. На патологоанатомическом материале его частота в детском возрасте колеблется от 16 до 65% (Оносовский, Черняк, Волчок, Юркина). Обычно он возникает вследствие первичной или повторной лимфогематогенной диссеминации туберкулезной инфекции, чаще сочетается с туберкулезом других органов и систем. При вспышке в более поздних стадиях заболевания туберкулез лимфатических узлов брюшной полости может клинически обнаруживаться как самостоятельное_заболевание.

При туберкулезе лимфатических узлов брюшной полости почти всегда в той или иной степени в процесс бывает вовлечена брюшина вследствие наклонности туберкулезного лимфаденита к обострениям и возникновениям перифокальной инфильтрации. В лимфатических узлах развивается казеозное перерождение, которое впоследствии может перейти в фиброказеоз, а затем рассосаться или обызвествиться. В некоторых случаях казеоз размягчается и гной выходит через свищ в полость живота, в просвет кишечника или наружу (пупочные свищи, парапроктиты), что иногда сопровождается развитием общего тяжелого перитонита.

Клинически при поражении туберкулезом лимфатических узлов брюшной полости развивается картина значительной туберкулезной интоксикации. У детей землистый или желтоватый оттенок кожи, множественный общий наружный лимфаденит; они становятся вялыми, легко раздражительными, отстают в весе, иногда в росте. У них наблюдается плохой сон, плохой аппетит и почти постоянная длительная субфебрильная температура, а также изменения в картине крови, в виде умеренной анемии, повышения РОЭ и левого нейтрофильного сдвига. Так же, как при бронхаденитах и наружных лимфаденитах, при мезаденитах наблюдается высокая чувствительность к туберкулину. Эти общие сдвиги указывают на значительное нарушение центральной нервной регуляции.

Имеются указания на нарушение пищеварения, особенно углеводного и жирового обмена, а также на значительные колебания в выделении желудочного сока и его кислотности в виде гипер- и гипосекреции. Периодически возникают расстройства кишечника в виде поносов или запоров, иногда сопровождающихся тошнотой и рвотой.

При туберкулезе лимфатических узлов брюшной полости наблюдаются характерные местные симптомы болезни. Отмечаются периодические кратковременные ноющие или схваткообразные боли в животе без определённой локализации, не связанные по времени с приемом пищи. В редких случаях, когда боли принимают более острый характер, они напоминают приступ аппендицита. Острые... боли обычно бывают при осложнении туберкулеза лимфатических узлов брюшной полости слипчивым перитонитом и перивисцеритом. В этих случаях нередко наблюдается вздутие живота и напряжение брюшных покровов. При глубокой пальпации живота во внутренней зоне, вблизи боковых поверхностей позвоночника и в илеоцекальной области определяется болезненность. Характерным симптомом является наличие болезненных лимфатических узлов, которые могут быть значительно увеличены и часто образуют пакеты, спаянные между собой, с окружающими органами, тканями и подкожной клетчаткой. Мелкие лимфатические узлы прощупываются в зоне болезненности, чаще в виде множественных или отдельных округлых болезненных образований. Поэтому для диагностики туберкулеза брюшной полости имеет определенное значение глубокая скользящая пальпация (по методу Образцова), проводимая натощак после предварительного опорожнения кишечника путем очистительной клизмы.

Путем рентгенологического исследования при очищенном кишечнике и жестком снимке с блендой можно выявить опухолевидные лимфатические, узлы при наличии обызвествления. При туберкулезе лимфатических узлов брюшной полости, осложненном перивисцеритом и слипчивым перитонитом, помогает рентгенологическое исследование кишечника с контрастной массой.

При туберкулезе лимфатических узлов брюшной полости обычно наблюдается длительное волнообразное течение болезни с периодами обострения и вспышек.

При прогрессировании процесса может развиться тяжелое заболевание, протекающее с высокой температурой, резкой интоксикацией, глубоким нарушением пищеварения и питания, развитием кахексии, амилоидоза всех органов, с неблагоприятным исходом.

Диференциальная диагностика ставится с опухолями в полости живота другой этиологии (доброкачественные и злокачественные новообразования), неспецифическими мезаденитами, острым и хроническим аппендицитом, глистными инвазиями, заболеваниями внутренних органов брюшной полости.

Лечение заключается в длительном общем укреплении организма на основе санаторного режима с некоторым ограничением физической нагрузки и полноценной, но щадящей в отношении механической обработки диэты, с преимущественной дачей белков с ограничением жиров и углеводов. Благоприятное действие оказывает комбинированное лечение антибиотиками и химиопрепаратами (стрептомицин, ПАСК, тибон, фтивазид) в течение 2--3 месяцев. Суточная дозировка -- обычная для детей соответствующих возрастов -- приведена подробно в разделе о лечении туберкулеза периферических лимфатических узлов.

Лечение антибиотиками вызывает сравнительно быстрое уменьшение интоксикации и улучшение общего состояния, а затем постепенное затихание процесса. При волнообразном течении туберкулезного мезаденита в периоде вспышек целесообразно провести повторные курсы лечения специфическими химиопрепаратами на фоне санаторно-диэтетического режима. Рекомендуется введение больших доз витамина С и В дача препаратов кальция, в периоде между обострениями -- дача рыбьего жира.

Применение раздражающей терапии (лимфа, туберкулин, местное лечение лучистой энергией в виде солнечных, ртутно-кварцевых и рентгеновских облучений) требует особой осторожности и тщательного отбора больных. Лишь при хроническом вялом течении и изолированном процессе при отсутствии туберкулеза других органов показана раздражающая терапия. При ухудшении общего состояния и малейших признаках обострения лечение следует прекратить. Облучать следует область живота по методике, описанной при лечении туберкулеза наружных лимфатических узлов. При рентгенотерапии область живота делят на четыре поля (2 верхних и 2 нижних левые и правые) и каждый раз поочередно подвергают облучению одно поле.

ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ПЕРИТОНИТ

Воспаление брюшины возникает вследствие общей лимфогематогенной диссеминации или является осложнением при туберкулезном заболевании различных органов (позвоночника, половых органов, кишечника, плевры, легких и др.) Чаще, однако, воспаление брюшины сопровождает туберкулез лимфатических узлов брюшной полости. По патологоанатомической картине и клиническому течению различают три формы перитонитов: экссудативную, слипчивую, или пластическую, и язвенно-казеозную.

Экссудативный перитонит характеризуется наличием серозного или, реже, серозно-фибринозного экссудата. Обычно, наряду с экссудатом, на брюшине имеются милиарные бугорки или отдельные участки гиперемии и кровоизлияния.

Слипчивый, или пластический, перитонит обычно образуется как исход экссудативного перитонита в результате образований обширных спаек и сращений между органами брюшной полости. В раннем детском возрасте слипчивый перитонит наблюдается относительно чаще, чем экссудативный, и представляет чрезвычайно серьезное заболевание, нередко кончающееся неблагоприятным исходом.

В результате развития слипчивого перитонита в брюшной полости образуются конгломераты, состоящие из спаянных между собой петель кишок, лимфатических узлов, сальника. Иногда среди спаек отмечается осумкование экссудата.

Казеозно-язвенный перитонит характеризуется наличием участков творожистого некроза, которые располагаются среди спаек и сращений и нередко имеют наклонность к распаду казеозных масс с образованием каловых свищей с прорывом наружу.

Клиническая картина экссудативного перитонита характерна. На фоне повышенной температуры, общей слабости, похудания, болей в животе различной интенсивности, иногда нерезких желудочно-кишечных расстройств (поносов или запоров) и нарастающей одышки начинает увеличиваться живот. Последний принимает грушевидную форму и может достигнуть огромных размеров. Пупок вначале сглаживается, затем выпячивается, кожа растягивается, становится гладкой, сухой, и на ней выступает расширенная сеть подкожных вен живота.

Перкуторно вместо нормального тимпанического звука определяется тупость. Границы экссудата меняются в зависимости от положения больного, располагаясь в отлогих местах. В положении стоя верхняя граница тупости определяется горизонтальной линией. При малом количестве экссудат легче определить в коленном и локтевом положении; он располагается при этом в области пупка. В местах тупости отмечается флюктуация. Брюшина в складку не захватывается, поверхность ее иногда бывает мелкобугристой. Средняя и глубокая пальпация не удается. Паренхиматозные органы, обычно значительно увеличенные, определяются с трудом, иногда лишь путем баллотирующей пальпации. Серозный перитонит обычно протекает благоприятно и нередко заканчивается полным рассасыванием экссудата, если не переходит в слипчивую форму.

При слипчивом перитоните живот увеличен неравномерно, напряжен. Иногда напряжение достигает очень большой степени («панцырный живот»). При этой форме может иметь место феномен «шахматной доски», т. е. перкуторно определяется чередование участков тимпанита с притуплением. В полости живота пальпируются тяжевидные и опухолевидные образования, иногда отмечается ограниченная флюктуирующая опухоль. Изредка определяется шум трения брюшины. В некоторых случаях развивается значительный метеоризм и усиленная перистальтика, видимая простым глазом, могут наступить явления непроходимости. Течение этой формы заболевания более длительное и менее благоприятное. Полное выздоровление наступает реже, обычно надолго остаются перивисцериты, утолщение брюшины и соответствующие нарушения функции внутренних органов.

Язвенно-казеозный перитонит наблюдается чаще у детей раннего возраста, осложняется свищами, иногда каловыми, что делает течение болезни неблагоприятным.

Диагноз туберкулезных перитонитов, особенно ограниченных, представляет определенную трудность. Диагностике помогают анамнестические данные, положительные туберкулиновые пробы, но они нередко при поражении серозных оболочек бывают ослабленными. Помогает микроскопическое исследование экссудата, показывающее лимфоцитоз, и положительные данные при бактериоскопической и биологической проверке.

При рентгенологическом исследовании кишечника с контрастной массой обнаруживаются местные деформации, фиксации и неровность органов, изменения конфигурации кишечника. На рентгенограмме иногда видны множественные горизонтальные уровни осумкованного экссудата.

Диференциальный диагноз при экссудативном перитоните проводится с рахитом, кишечным инфантилизмом, болезнью Гиршпрунга, а также с доброкачественными опухолями и новообразованиями.

Лечение при перитонитах санаторное с длительным постельным, а затем щадящим режимом, с ограниченной физической нагрузкой. Питание так же, как и при туберкулезе лимфатических узлов брюшной полости, полноценное, щадящее, без грубых остатков.

Комбинированное применение в течение 2--3 месяцев антибиотиков и химиопрепаратов (стрептомицина, ПАСК, фтивазида и тибона) в дозах, указанных в разделе «Лечение наружных туберкулезных лимфаденитов», способствует более быстрому рассасыванию экссудата и частично предупреждает развитие тяжелых хронических форм туберкулеза органов "брюшной полости. При очень больших количествах экссудата могут наблюдаться расстройства кровообращения из-за сдавления брюшных сосудов. В таких случаях рекомендуется откачивание экссудата.

При пластическом перитоните иногда оказывает благоприятное действие осторожно примененная лучистая терапия (солнце, кварц, рентген). Лучистая терапия может применяться лишь при изолированных пластических перитонитах с хроническим течением при строгом врачебном контроле вследствие большой склонности первичного туберкулеза к генерализации при обострении.

ТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ПОЛИСЕРОЗИТЫ

При первичном туберкулезе может развиться одновременное воспаление нескольких серозных оболочек. Чаще всего наблюдается развитие экссудативного перитонита и плеврита. Иногда к ним присоединяется экссудативный перикардит.

Туберкулезный полисерозит -- тяжелое заболевание. Он возникает вследствие лимфогематогенной диссеминации туберкулезной инфекции с преимущественным поражением лимфатической системы.

Обычно у таких больных бывает множественный казеозный лимфаденит внутригрудных и мезентериальных лимфатических узлов. Экссудат при полисерозитах имеет серозный или серозно-фибринозный характер. Обычно, наряду с экссудатом, на серозных оболочках отмечаются милиарные бугорки.

Туберкулезный полисерозит часто возникает в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции, но он может развиться и в более поздней фазе хронически текущего первичного туберкулеза.

Клинически в начальных стадиях заболевания обычно остро или постепенно возникают характерные симптомы поражения одной из серозных оболочек (экссудативного плеврита или перитонита), вскоре или через некоторое время присоединяется воспаление других серозных покровов, и развивается картина полисерозита. Заболевание сопровождается высокой температурой, значительным нарушением общего состояния, сильным похуданием, развитием тяжелой интоксикации, нарушением функций внутренних органов.

Особенно неблагоприятно отражается присоединение экссудативного перикардита, который вызывает развитие выраженной сердечнососудистой недостаточности.

Течение болезни при туберкулезных полисерозитах длительное, нередко возникают обострения и рецидивы. Полное рассасывание экссудата бывает сравнительно редко. Чаше образуются пластические наслоения и перивисцериты. Туберкулезные полисерозиты обычно наблюдаются в старшем детском возрасте.

Диференциальную диагностику прежде всего необходимо провести с ревматическими полисерозитами. Помогает анамнез, указания на припухлость суставов, наличие изменений сердца ревматического характера, данные электрокардиографии.

При туберкулезных полисерозитах необходимо длительное санаторнодиэтетическое лечение с соблюдением длительного постельного режима и общеукрепляющей терапии.

Применяя комбинированное лечение антибиотиками и химиопрепаратами (стрептомицин, ПАСК, фтивазид, тибон), удается в ряде случаев добиться сравнительно хорошего терапевтического эффекта. В более тяжелых случаях рекомендуется проведение повторных курсов лечения в санаторных условиях.

Использованная литература

1. Внутренние болезни / Под. ред. проф. Г. И. Бурчинского. Ї 4-е изд., перераб. и доп. Ї К.: Вища шк. Головное изд-во, 2000. Ї 656 с.