Очаговый, инфильтративный, хронический фиброзно-кавернозный туберкулезы легких

6

РЕФЕРАТ

НА ТЕМУ: Очаговый, инфильтративный, хронический фиброзно-кавернозный туберкулезы легких. Творожистая пневмония

2009

ОЧАГОВЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ

К очаговому туберкулезу легких относятся как недавно возникшие свежие очаговые процессы, так и более старые изменения, представляющие следы перенесенного ранее туберкулеза. Удельный вес последних в общей структуре чрезвычайно полиморфного очагового туберкулеза значительно больше, чем свежих очаговых форм. Однако, поскольку начальные проявления легочного туберкулеза у взрослых и вспышки в течение очагового туберкулеза чаще всего связаны с возникновением свежих очагов, их значение в клинике туберкулеза легких очень велико.

При недавно проявившихся свежих процессах очаговые изменения обнаруживаются часто в подключичных пространствах и реже в области верхушек или в других отделах легких. Они представлены крупными или средней величины очаговыми тенями; интенсивность их тени равна или немногим превышает сосудистый рисунок в продольной его проекции. Тени чаще всего бесформенны, иногда неправильно округлы или продолговаты. При ограниченных процессах они чаще немногочисленны и лежат изолированно или частично сливаются друг с другом. Граница теней свежих очагов нерезкая и постепенно переходит в нормальный легочный рисунок. Нередко удается ясно видеть расположение этих очаговых теней у стенок бронха; в таких случаях при осевой проекции тени очагов, как футляры, окружают просвет бронха или же тени от крупных очагов делятся продольной проекцией бронха на отдельные теневые образования (рис. 76 и 77).

При некоторой давности процесса очаговые тени характеризуются уже меньшей величиной -- малыми и средними размерами. Очертания их границ становятся более резкими; почти не видно той краевой полутени, которая при более мягких очагах занимает довольно значительный участок их тени. При отсутствии отложения в них извести или импрегнации их углем тень однородно плотна и по интенсивности несколько превосходит тень продольной проекции сосудов. Форма тени таких уплотненных очагов обычно становится неправильно овальной или вытянутой. Там, где нет явлений рубцового сморщивания, т. е. тонких тяжиков, тени уплотненных очажков расположены довольно далеко друг от друга; там же, где явления фиброза значительно выражены, очаги собраны в более крупные очаговые конгломераты. В последних случаях между группами очагов хорошо заметны тени рубцового уплотнения легочной ткани; это представлено парными полосками уплотненных стенок бронхов или переплетающимися разной интенсивности и толщины тяжиками, нередко идущими к утолщенной и уплотненной реберной плевре.

К очаговым процессам относится и значительное число случаев единичных или множественных метастатических очагов, возникших в свое время в периоде первичного комплекса; сюда включаются остатки частично рассосавшихся и уплотнившихся инфильтративных процессов.

Рентгенологическая картина старых послепервичных метастатических очагов довольно типична. Тени таких плотных обызвествленных очажков очень интенсивны; очертания их резки; форма при небольших размерах очагов до 2--3 см чаще неправильно округлая, иногда овальная или вытянутая. При более крупных размерах, иногда до 1 см, очаги имеют ясно неровные и зазубренные границы. В последних случаях нередко можно отметить щелистый или зернистый характер этих более крупных очаговых образований. Окружающий эти очаги легочный рисунок обычно не представляется измененным, если очаги лежат единично. При значительной сгруппированности их в каком-нибудь определенном участке или при относительно большой их величине заметны тяжистые тени от рубцовых изменений. Это отмечается чаще в области верхушек, где и количество очагов обычно больше; здесь к ним присоединяются тени от выраженных плевроапикальных наслоений и межлобулярных уплотнений, которые могут уменьшать высоту верхушек.

К очаговым формам следует также относить и частично уплотнившиеся инфильтраты, которые при обратной эволюции нередко смещаются в область верхушек. Осумкованные и уплотненные инфильтраты дают иногда значительной величины очаговые ткани. Такие очаги в большинстве случаев имеют округлую или овальную форму; очертания их относительно мягкие в более свежих и значительно более резкие в старых случаях. Однако резкость их контуров никогда не достигает той степени, как при кальцинации послепервичных метастатических очагов или самого первичного комплекса. Их тень в большинстве случаев однородна, хотя в ней иногда можно заметить и мелкие крошковидные более плотные известковые включения, объединенные менее плотной тенью. Окружающая их легочная ткань обычно изменена. Здесь отмечаются различной интенсивности тяжистые и петлистые тени от рубцового уплотнения интерстициальной ткани бронхов, сосудов и плевры с ограниченным количеством в большинстве мелких уплотненных очажков.

При более полном рассасывании инфильтративных фокусов на фоне таких остаточных фиброзно-очаговых изменений не видно описанных выше крупных осумкованных и уплотненных очагов или фокусов. Чаще заметно общее небольшое диффузное понижение прозрачности измененного небольшого участка легочной ткани, обусловленное ателектатическими изменениями.

При прогрессировании очаговых процессов возможно дальнейшее укрупнение очагов и образование новых, менее интенсивных свежих очажков в прилежащих участках, при этом появляются инфильтративные явления вокруг отдельных групп очагов или в области всего участка с развитием каверн и последующего обсеменения.

Таким образом, очаговый туберкулез легких характеризуется следующими основными рентгенологическими признаками. Если для свежих и хронических гематогенно-диссеминированных процессов типична довольно строгая, двусторонняя симметричность высыпаний, то для очагового туберкулеза, преимущественно бронхогенного, а также и лимфогенного происхождения характерна асимметричность локализации. Обычно отмечается не только различное количество очагов на той или другой стороне, но и выраженная фокусность в их распределении в отдельных месредко имеют также однородный характер. Они отличаются большим полиморфизмом, т. е. разной величиной, формой и очертаниями, с самого начала своего возникновения. В свежих случаях они характеризуются большой динамичностью и склонностью при прогрессировании к развитию инфильгративных фокусов с последующим распадом и к новым обсеменениям.

ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ

Рентгенологически удается различать несколько типов инфильтратов.

а) Бронхолобулярный тип (по А. И. Абрикосову).

Его рассматривают как недавно образовавшийся очаг суперинфекции, чаще всего бронхогенного происхождения, с ясно выраженными пневмоническими явлениями. При инфильтрате типа Абрикосова встречаются полигональные, неправильной формы тени, обычно довольно крупные -- от 1 --1,5 см. Они группируются вокруг стенок бронхов или в углах деления бронхов. При удачной проекции можно видеть на снимках просвет продольного сечения бронха, который разделяет весь теневой комплекс на два-три очаговых образования. Границы этих неправильных теней размыты; внутренние, примыкающие к стенке бронха участки обычно более резко очерчены. Интенсивность тени этого типа инфильтратов немногим превышает интенсивность тени сосудистого рисунка и его продольной проекции (рис. 78).

б) При крупных инфильтративных фокусах или при образовании вокруг них новых могут возникать более крупные участки уплотнения -- тип Облаковидных инфильтратов. Он характеризуется почти теми же рентгенологическими признаками, но большей протяженностью несколько неоднородных теней с размытыми границами, с выраженным оттоком к корню и мягкими очагами вокруг (рис. 79, 80).

в) Кроме того, выделяют третий клинико-рентгенологический тип --округлые инфильтраты. При них наблюдают овальные или округлые тени, которые довольно ясно отграничены от здоровой легочной ткани. В части случаев очертания таких крупных фокусов, размером до пятикопеечной монеты и больше, имеют резкие контуры. Как очертание, так и интенсивность тени этих инфильтратов вариируют в довольно больших пределах и зависят как от величины и положения фокуса уплотнения, так и от его морфологического субстрата. Поэтому можно встретить, тени округлых фокусов, которые не полностью перекрывают сосудистый рисунок. В других случаях на фоне его тени можно видеть несколько округлых, небольшого диаметра просветлений. Их следует рассматривать не как начинающийся распад, а как осевую проекцию проходящих через фокус бронхов довольно крупного диаметра. Наконец, можно встретить интенсивную тень совершенно однородного, бесструктурного характера. Если инфильтрат находится в свежем активном состоянии, то от его нижней или медиальной части отходит ряд продольных, линейных теней («ножка»), которые являются продольными проекциями стенок бронхов и сосудов, уплотненных воспалительным процессом. Чрезвычайно часто через тень инфильтрата или в непосредственной близости к нему тянется ясно заметная линейная тень от уплотненной междолевой или междольковой.

г) Следующая форма, которая также входит в инфильтративный туберкулез легких, это лобиты и перисциссуриты. При прогрессировании инфильтративного фокуса довольно рано в прилежащих к нему участках легочной ткани образуются более мягкие с размытыми очертаниями средне- и крупноочаговые тени. Дальнейшие перифокальные воспалительные явления в виде полутени объединяют эти вновь образованные мягкие очаги и дают большие участки почти сплошного затемнения. Такие
пневмонические уплотнения могут захватывать не только часть доли легкого, но и всю долю целиком. При этом часто наблюдается определенная своеобразность в локализации подобного рода туберкулезных изменений: они лежат вблизи междолевых щелей, около плевры кортикально, давая картину так называемых перисциссуритов или лобитов; это особенно хорошо видно при многоосевой рентгеноскопии (рис. 84 и 85).

д) Наконец, последняя клинико-рентгенологическая форма -- этолегочные инфильтрирования, характерные для детского возраста.

В отличие от ограниченных воспалительных процессов, которые возникают в корневой зоне (инфильтративный бронхаденит) при инфильтрированиях, перифокальные изменения распространяются дальше на срединную или даже наружную зону легочной ткани.

В выраженных случаях инфильтрирования такие уплотнения приобретают характерную форму треугольника, обращенного острой вершиной кнаружи, с основанием, сливающимся с тенью средостения. Встречаются также лентообразные и полукруглые формы инфильтрирования легочной ткани, которые тесно связаны с корнем. Многоосевое просвечивание в подобных случаях не дает возможности отделить тень корня от уплотнения легочной ткани, в тени которого она теряется. При легочных инфильтрированиях тень более интенсивна в медиальной части и сходит на нет в латеральных участках; она заканчивается тяжистым и петлистым рисунком на периферии. Сосудистый рисунок чрезвычайно плохо диференцируется в области корня, тень которого тем равномернее и плотнее, чем более выражены воспалительные изменения. Проекция главного бронха бывает потускневшей и иногда почти полностью потерянной.

При распространении воспалительных перифокальных изменений на целую долю рентгеновская картина начинает приобретать вид лобарных процессов; их форма, как и характер тени, мало отличается от лобитов при почти однородном характере тени. И только своеобразная клиническая картина и детский возраст позволяют говорить не об инфильтратах, а об инфильтрировании.

При инфильтрированиях детского типа, так же как и при первичном комплексе и бронхаденитах, могут отмечаться явления ателектаза.

При выраженной картине ателектаза при рентгеноскопии отмечают характерный для бронхостеноза симптом -- смещение средостения в момент резкого и глубокого вдоха в сторону участка уплотнения. Кроме того, тень от обширных ателектатических участков отличается: 1) полной однородностью тени, более интенсивной в медиальных участках, но не «скрывающей реберных дуг: 2) сохраненным на ателектатической тени неизмененным нормальным легочным рисунком; 3) отсутствием светлых проекций бронхиальных стволов (что характерно для воспалительных процессов); 4) отсутствием уплотненной соединительнотканной основы легкого в виде тяжистого или петлистого рисунка в краевых участках тени. Обратное развитие ателектатической тени -- рассасывание -- идет не с периферии к центру, как это характерно для воспалительных прикорневых процессов, а возникает в отдельных местах бывшего сплошного уплотнения, симулируя иногда полости распада.

Судьба и дальнейшее течение инфильтративных процессов могут быть благоприятными. Инфильтративный участок в таких случаях рассасывается при различной степени остаточных явлений в виде тяжей и очажков и может перейти в очагово-фиброзные изменения или индурационное поле с преобладанием фиброзных тяжистых элементов. При неблагоприятном течении, прогрессировании с казеозным перерождением, инфильтративный процесс может перейти в творожистую пневмонию, дать при распаде новые очаги обсеменения и явиться началом хронического фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.

ХРОНИЧЕСКИЙ ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ

Сюда относятся формы туберкулеза с довольно длительным хроническим течением и со смешанной картиной фиброзно-индуративных изменений, очаговых образований и распада.

Рентгенологически фиброзно-индуративные изменения характеризуются прежде всего изменениями со стороны костяка грудной клетки, которые обусловлены процессами сморщивания легочной ткани и плевры. Тени ребер располагаются асимметрично: на стороне преимущественного поражения они идут более наклонно книзу. Межреберные промежутки становятся более узкими, что бывает максимально выражено в верхних отделах, где наиболее часто расположены и более старые и далеко зашедшие легочные изменения.

При выраженном сужении легочного поля всегда отмечаются тени плевральных наслоений различной интенсивности и протяженности; последние имеют вид то диффузного помутнения легочного поля, то довольно интенсивных полосок вдоль наружного контура легочного поля, то наслоений в области реберно-диафрагмальных синусов с изменением контура купола диафрагмы.

Явления фиброза и сморщивания приводят к изменениям положения органов средостения: тень сердца смещена в сторону более старых и массивных изменений; светлая проекция трахеи и бронхов перетягивается в сторону фиброза; тень верхнего средостения расширена вследствие частичного смещения крупных сосудистых стволов и наслаивания теней от развивающихся парамедиастинальных плевральных наслоений (рис. 88).

В легочной ткани, преимущественно в верхних отделах какой-нибудь из сторон, отмечаются комплексные тени от фиброзно-индуративных и пневмонических изменений. Первые представлены чаше диффузной тенью значительной протяженности, но не скрывающей теней ребер. На этой тени видны нередко тени более плотных или обызвествленных очагов и тяжистые тени от фиброза. Часто в верхних отделах на фоне этих массивных участков уплотнения определяются неправильной, чаще бобовидной формы старые полости распада. Резкие очертания внутреннего края каверны обычно ясно заметны; прозрачный участок самой полости распада может проицироваться как несколько затемненный из-за большой плотности и протяженности легочных и плевральных изменений, которые скрывают очертание наружной границы такой старой каверны.

Процесс сморщивания, уменьшающий объем пораженного участка, сопровождается смещением вверх и деформацией лобарных границ, подтягиванием вверх тени корня и изменением характера легочного рисунка в нижележащих отделах; сосудистые тени в нижних полях принимают поэтому более отвесное и прямолинейное книзу направление (симптом «падающего дождя»).

Участки воспалительного характера, вкрапленные в области фиброзно-индуративных изменений, не поддаются рентгенологической диференцировке. При их расположении по соседству, чаще у нижней границы основной тени уплотнения, они выделяются благодаря более прозрачному диффузному характеру их тени и наличию на ее фоне более уплотненных теней от средних и крупных очагов. Книзу от этих пневмонических участков, которые в дальнейшем нередко подвергаются также казеозному перерождению и распаду, отмечаются сетчатые тени от воспалительно уплотненной межуточной ткани и различные очаговые образования.

Над диафрагмой как на более пораженной стороне, а нередко и в противоположном лёгком отмечается увеличенная прозрачность легочной ткани, обусловленная эмфиземой.

Как правило, на менее пораженной стороне, где также обычно имеются ограниченные или распространенные очагово-фиброзные изменения, развиваются новые аспирационные метастазы очагов обсеменения; последние расположены в типичных, кортикальных отделах долей у межцолевых границ.

Повторные, а иногда массивные бронхогенные заносы при хроническом фиброзно-каверновном туберкулезе обусловливают пеструю рентгеновскую картину очаговых изменений; она включает тени как мелких и плотных старых очагов, так и более крупных и мало интенсивных, т. е. недавно возникших.

При склонности к периодическим вспышкам этой формы в местах прежних и вновь появившихся метастатических групп наблюдается возникновение инфильтративных явлений и образование свежих полостей распада; последние имеют бухтообразную или округлую форму с широким валом прилежащей к каверне воспалительной ткани и могут содержать небольшое количество жидкого содержимого с горизонтальным уровнем на дне каверны.

Хронический фиброзно-кавернозный туберкулез, являясь конечным этапом любой формы легочного туберкулеза, в лучшем случае может перейти только в цирротический туберкулез.

ТВОРОЖИСТАЯ ПНЕВМОНИЯ

Эта форма может или иметь вид массивных лобарных пневмонических уплотнений, или быть представлена лобулярными крупными очагами или фокусами.

При лобарной форме творожистой пневмонии рентгеновская картина очень сходна с инфильтративный туберкулезом легких типа лобита. При ней тоже отмечаются массивные участки уплотнения легочной ткани, захватывающие часть или всю долю целиком. Хотя тень вначале может иметь почти однородный характер, все же чаще при этих острых формах имеются крупные, с размытыми очертаниями, довольно интенсивные очаги и фокусы, которые объединены сплошным затемнением, несколько менее интенсивным. В отдельных местах этой массивной тени удается различать проекции часто расширенных бронхов и появление неясных мест просветления вследствие быстро наступающего распада; последние вскоре принимают вид свежих каверн с бухтообразными, неправильными очертаниями (рис. 86).

Междолевые борозды не подчеркивают так резко одну из границ этих массивных участков уплотнения ввиду быстрого перехода процесса на соседнюю долю. Здесь видны крупные, довольно интенсивные очаги с размытыми очертаниями, неправильной формы вследствие их слияния и образование значительных конгломератов. В других, более отдаленных участках как одноименной, так и противоположной стороны также быстро возникают вначале средней величины мягкие очаги, которые, увеличиваясь, образуют новые фокусы с последующим распадом и обсеменением. В конечном периоде на месте бывшего лобарного уплотнения нередко образуются очень большие или множественные полости распада; они окружены остаточной воспалительно-уплотненной легочной тканью, с полиморфными изменениями в остальных полях одной и другой стороны (рис. 87).

При лобулярной рассеянной форме творожистой пневмонии имеются то отграниченные, то захватывающие все поля легочной ткани уплотнения. Так как по величине экссудативно-казеозные фокусы редко бывают меньше легочной дольки, то рентгеновская картина характеризуется крупными сливными очагами и фокусами уплотнения диаметром от 1,0 до 2,5 см. Форма очагов бывает кругловатой и неправильной; границы этих крупных теней размыты. Тени лобулярных казеозных фокусов, обычно перибронхиально расположенных, очень интенсивны ввиду их массивности. Между ними, даже при тесном их расположении и быстром слиянии, видны размытые, неправильной полигональной формы более прозрачные места; они обусловлены еще меньшей степенью поражения частично воздушных участков легочной ткани. Их не следует смешивать с действительными местами распада -- кавернами, которые тоже быстро возникают при этом типе творожистой пневмонии; каверны имеют резко очерченные внутренние границы.

Рассеянные в легочных полях лобулярные множественные изменения, ввиду очень быстрого прогрессирования этих процессов, редко успевают перейти в более типичный лобарный тип творожистой пневмонии. Лобулярная пневмония иногда приобретает несколько более затяжное течение, чем лобарная, с развитием вторичных признаков фиброза -- смещения средостения, сужения легочных полей, перетяжки трахеи, бронхов и т. д.

Использованная литература

1. Внутренние болезни / Под. ред. проф. Г. И. Бурчинского. Ї 4-е изд., перераб. и доп. Ї К.: Вища шк. Головное изд-во, 2000. Ї 656 с.