Методика рентгенографии

РЕФЕРАТ

НА ТЕМУ: МЕТОДИКА РЕНТГЕНОГРАФИИ

2009



Методика рентгенографии

Для получения обычной рентгенограммы грудной клетки производят снимок чаще всего при дорзовентральном направлении лучей; это следует рекомендовать и для рентгенографии лежачих больных, как взрослых, так и детей. При необходимости выявить более отчетливо рентгенологические изменения или документировать топографическую локализацию выбирают одно из тех типичных положений, которые приняты в рентгенологии (боковые и косые проекции) или при которых измененный участок лучше всего проецируется.

Рентгенография рекомендуется во всех случаях, когда имеются расхождения рентгеноскопии с клиническими данными, и рентгеновская картина, полученная при просвечивании, является неясной, когда больному предстоит хирургическое вмешательство и когда нужно документировать локализацию процесса, а также для выяснения дальнейшего течения процесса при динамическом наблюдении.

Рентгенограммы должны производиться при соблюдении определенных технических условий, которые обеспечивают их полноценность. Низкокачественные рентгенограммы не только не облегчают рентгенологическое заключение, но нередко его только затрудняют и путают общую диагностику. Поэтому, прежде чем трактовать теневую картину на снимках, необходимо оценить их качество с технической и фотографической стороны, а также учесть положение и поведение больного во время рентгенографии.

Снимки в прямой проекции

Положение больного, при обычном прямом заднее переднем снимке может быть такое же, как и при просвечивании. Но применяется я другой метод, когда больной охватывает руками нижний отдел кассеты; это создает большую устойчивость и потому реже получается смазанный рисунок на снимке. При короткой экспозиции предпочтительно стоячее положение, при снимках с экспозицией больше 1-1¹/₂ секунды лучше больного удобно усадить. В момент снимка больной должен удержать вдох и не дышать, При снимке грудной клетки больной должен плотно прилегать к кассете, симметрично стоять, опустить плечи при первом и втором направлениях лучей и закинуть руки за голову при косых и боковых установках.. В зависимости от качества фотоматериалов и аппаратуры, условия нагрузки и продолжительность экспозиции значительно варьируют. Технически годные снимки грудной клетки при расстоянии трубки от антикатода в 70 см удается получать в среднем при 40-50 тА с длительностью· экспозиции до 2 секунд. Большая выдержка дает менее отчетливый рисунок легких, особенно левого поля, из-за передаточных пульсаторных колебаний на легочную ткань. Киловольтаж, в зависимости от толщины больного и процесса, берется от 40 до 65 kV.

В последнее время есть стремление работать при значительно более' высоких напряжениях (в 80-90 kV) с обязательным применением отсеивающих вторичное излучение решеток; это· позволяет сокращать экспозицию и получать более структурные снимки при значительно меньшей силе тока (в 10-25 тА).

Если разрешает конструкция штатива и мощность аппарата, лучше выбирать большое фокусное расстояние - до 1,5-2 м. Снимки, сделанные с такого далекого расстояния при короткой экспозиции и с соответствующими правильно выбранными техническими условиями, дают почти истинные размеры очагов и значительно более резкие и структурные изображения.

Технически правильно произведенная рентгенограмма грудной клетки должна отвечать определенным требованиям. Прежде всего мягкие ткани нижнего отдела шеи и грудной клетки должны быть ясно отграничены и сохранять очертания отдельных групп мышц. Контуры костей плечевого пояса проицируются отчетливо, однако их костная структура не должна быть везде резко выражена. Она может быть заметна лишь в головке плечевой кости, в ключице и акромиальном отростке лопатки. Тени ребер должны быть настолько структурны и прозрачны, чтобы не перекрывать собой легочный рисунок, который должен ясно определяться. На теневом изображении средостения возможно отдельно различать нижние шейные и верхние грудные позвонки до уровня III и IV грудных позвонков; ниже тень позвоночника представляется в виде монолитного столба, лишь намечающегося на однородной тени.

Помимо технической оценки снимка, следует обращать внимание на то, как больной был установлен техником. При правильном положении больного во время снимка есть костный скелет грудной клетки проецируется симметрично на рентгенограмме; линия, соединяющая остистые отростки позвонков, идет вертикально и симметрично делит тела позвонков на равные части. При неправильной установке больного к кассете, при повороте обычно один из внутренних концов ключицы находит на тень позвоночника и линия, проведенная по остистым отросткам, неправильно делит тела позвонков. При такой небрежной установке больного на рентгенограммах бывает ясно заметно смещение тени средостения, сужение одного из легочных полей, более косое расположение ребер и более узкие межреберья на одной из сторон. Для того чтобы не счесть эту случайную асимметрию за патологию, следует помнить, что если в таких случаях, например, правая ключица находит на тень позвоночника, значит, больной повернулся правой стороной вперед и тем самым вызвал асимметрию в костном скелете, положении сердца, корнях легких и т. д.

В обычной практике принято чаще всего производить прямые задне-передние рентгенограммы грудной клетки. Они являются обычно дополнительными к рентгеноскопии и очень важны для последующего серийного наблюдения за развитием патологических изменений. Кроме того, эти обзорные снимки являются исходными при трактовке других рентгенограмм, полученных дополнительными методиками рентгенографического исследования.

Снимки в боковой проекции. В практику работы рентгеновского кабинета должны быть введены, кроме обычных, передних прямых рентгенограмм, также и снимки в боковых проекциях. Боковые рентгенограммы за последнее время приобрели очень большое значение, так как они расширили наши диагностические возможности. Пользуясь ими, можно хорошо выявлять изменения в междолевых плевральных пространствах, в области корней, за тенью сердца и получать ясную топографическую локализацию легочного процесса по полям и отдельным сегментам легких.

При боковых снимках можно рекомендовать следующие установки больных: больной становится боком к кассете и прислоняется к ней бедром и грудной клеткой; руки сложены на голове или вытянуты вверх с ротированными внутрь ладонями; для большей устойчивости ноги расставлены на 10-15 см, голова приподнята вверх.

При боковых, как и при прямых, снимках следует заботиться о том. чтобы верхний край кассеты приходился на уровне VI шейного позвонка.

При чтении боковых рентгенограмм надо всегда удостовериться в том, что больной стоял действительно в соответствующем положении. Опознавательным признаком правильного бокового положения может служить строгое боковое изображение грудины или такое положение, когда задний контур касающейся кассеты грудной клетки делит пространство между позвоночником и задним контуром другой стороны грудной клетки (далеко отстоящей от кассеты) на две равные части. В зависимости от того, прилежит ли к кассете правая или левая сторона грудной клетки, говорят о правом или левом боковом снимке. При этом правильная боковая рентгенограмма получается не строго в боковой проекции, а при небольшом дополнительном повороте больного к трубке - на 10-15°. Выдержка при этих снимках удлиняется примерно в 1¹/₂-2 раза против обычной, применяемой при прямых проекциях, с увеличением напряжения на 10-15 вольт.

Разбор рентгеновского изображения грудной клетки в поперечном положении необходимо начинать с оценки описанной выше установки больного. Лишь затем переходят к качественным техническим показателям снимка. Правильность техники бокового снимка, как и при обычной прямой рентгенографии, в основном определяется по отображению отдельных частей костного скелета грудной клетки. Так, на хорошего качества рентгенограммах при поперечном направлении лучей тела грудных позвонков ясно дифференцируются от III до X позвонка, их костная структура хорошо выражена и тени позвонков не перекрывают сосудистый рисунок легкого. Отчетливо виден конец прилегающей ключицы, часть головки плечевой кости, суставная впадина лопатки, боковой край и угол ее. Тени ребер прилежащей стороны грудной клетки проецируются в виде прозрачных полосообразных теней меньшей ширины, чем менее ясные тени ребер дальше отстоящей стороны.

Прозрачное легочное поле боковой рентгенограммы приближается к конусообразной форме; оно ограничено спереди тенью ключицы и грудины, сзади дугами ребер дальше отстоящей от пленки стороны и снизу выпуклым контуром обычно более высоко проецирующейся прилежащей диафрагмы.

Сердечнососудистая тень видна в виде мало интенсивной тени, которая идет от уровня тела IV грудного позвонка косо вниз и впереди сливается с более интенсивной тенью передней половины диафрагмы и нижнего отдела передней стенки грудной клетки.

Верхний контур дуги аорты находится приблизительно на уровне V грудного позвонка и пересекается светлой проекцией трахеи; последняя хорошо определяется под внутренним концом ключицы в виде широкой полосы до 2 см в диаметре на мало прозрачном фоне верхней конусообразной части легочного поля, куда наслаиваются многочисленные тени от мышц плечевого пояса, грудных мышц и мышц спины. Спускаясь книзу и кпереди, параллельно от тени позвоночника (на 2-3 см), трахея пересекает верхние четыре ребра прилежащей стороны и начинает ясно суживаться в диаметре на середине более интенсивной тени дуги аорты. Это сужение соответствует месту деления трахеи на главные бронхи; при этом продолжение книзу правого главного бронха, проецирующееся в виде более узкой прозрачной полоски, следует направлению трахеи; левый главный бронх расположен несколько ближе к позвоночнику и составляет с правым бронхом острый угол. Под нижним контуром дуги аорты в ряде случаев определяется ясное округлое просветление от осевой проекции начальной части верхнедолевого бронха правого легкого; на боковой рентгенограмме нормальной грудной клетки редко удается отчетливо видеть просветления средне- и нижнедолевых бронхов.

Тень основной сосудистой части корня расположена обычно от уровня V-VI до VIII-IX грудных позвонков; повторяя направление трахеи, она идет несколько косо сверху вниз, приближаясь внизу к тени позвонков. Суммарная тень корней обеих сторон расположена в основном кпереди от светлой проекции главных бронхов и их продолжений; ширина этой неравномерной по своей интенсивности тени достигает 2-3 см.

Сосудистый рисунок легких на снимке в боковой проекции менее отчетлив, чем на прямых рентгенограммах; однако, несмотря на большое число пересечений отдельных стволов, что придает легочному рисунку в этой проекции крупнопетлистый характер, все же удается ясно различать наиболее крупные ветви сосудов, особенно прилежащей стороны. Соответственно проекции отдельных долей и сегментов довольно хорошо удается ориентироваться в расположении и направлении наиболее крупных сосудистых разветвлений в различных участках легочной ткани и области корней легких. Этому, несомненно, может способствовать правильное представление о ходе междолевых борозд как в прямой, так и в боковой проекции. При наличии уплотненной междолевой плевры границы долей легких в боковой проекции искать не приходится и они могут быть установлены точно. При отсутствии изменений в листках междолевой плевры границы между долями определяются ориентировочно. Несмотря на большое разнообразие в положении и направлении междолевых границ, их проекцию проводят при боковом положении от наиболее высокой точки купола диафрагмы, т. е. от границы передней и средней трети ее, через середину тени корня вверх до заднего края легочного поля; передняя горизонтальная щель справа соответствует чаще всего линии, которая соединяет передний конец IV ребра и середину тени корня.

Боковые снимки, в противоположность обычным прямым рентгенограммам, лучше делать с более близкого фокусного расстояния, чтобы получить более резкое отображение изменений в прилегающей к пленке исследуемой стороне грудной клетки. Эти снимки, как и просвечивание в боковых проекциях, дают возможность точно установить месторасположение и протяженность процесса в органах грудной клетки и хорошо ориентироваться врачу при выборе хирургического вмешательства.

Снимки в косых проекциях

Метод сопоставления передних и боковых снимков грудной клетки, обеспечивающий в основном определение локализации и глубины залегания болезненного процесса, в ряде случаев бывает недостаточным. Так, при двусторонних выраженных поражениях легких, корней и плевральных листков на снимке в боковой проекции, естественно, отображается суммация теней из обеих половин грудной клетки; это неизбежное явление заставляет прибегать к рентгеноскопическому исследованию в других косых проекциях.

При заболеваниях легких косой проекцией пользуются чаше всего как одной из установок для прицельного снимка, т. е. с предварительным выбором наиболее выгодного положения под контролем рентгеноскопии. При таких условиях обычно отчетливо отображается лишь участок, на котором было фиксировано внимание при просвечивании; для анализа изменений в других отделах грудной клетки, которые хорошо выявляются при действительно типичной косой проекции, такой снимок оказывается совершенно непригодным.

Поэтому снимки в нетипичных косых проекциях нерационально делать на больших пленках и, поскольку они сводятся к прицельным, при выполнении этих снимков должны быть соблюдены все остальные условия их изготовления (см. снимки прицельные).

Для изучения топографии органов грудной клетки на стандартных косых снимках и для серийного наблюдения необходима строго единообразная установка больного. Поэтому лучше всего применять одно и то же стандартное положение исследуемого при повороте его относительно фронтальной плоскости на 45°; больной стоит в штативе, подняв руки кверху и скрестив их над головой, касаясь правым или левым соском или той или другой лопаткой кассеты.

Произведенный при обычных технических условиях снимок грудной клетки в косых проекциях сложен для толкования, особенно при массивной легочной патологии. Для лучшего дифференцирования наслаивающихся друг на друга теневых образований, обусловленных различными органами и тканями, в этих положениях рациональнее делать косые снимки при повышенной жесткости с использованием отсеивающих решеток.

Основные показатели правильной установки и техники косых снимков грудной клетки:

1) изображение грудной клетки должно занимать середину пленки;

2) костная структура должна быть хорошо представлена в головках плечевых костей, ключицах, ребрах и телах позвонков, их тени не должны поглощать нормальных элементов и патологических образований грудной клетки;

3) в сосковых положениях лопатка прилежащей к пленке стороны проецируется вне теней грудной клетки;

4) тени контуров обоих куполов диафрагмы хорошо дифференцируются;

5) тени корней легкого должны быть отчетливо видны на тени сердца.

Опыт показывает, что косые проекции легких в левом сосковом и правом лопаточном положении имеют ряд преимуществ по сравнению с исследованиями в правом сосковом и левом лопаточном положении.

Косые снимки имеют большое значение для правильной диагностики при двусторонних поражениях органов грудной клетки. Кроме того, на них лучше, чем на прямых и даже на снимках в боковой проекции, выявляются поражения в задненижних участках нижних долей легких, а также в верхушках нижних долей. Изменения в верхушках, обычно мало доступные для исследования в боковых положениях, могут быть значительно отчетливее определены косыми проекциям и.

И, наконец, на снимках в косых положениях хорошо видны изменения реберной, верхушечной, междолевой и парамедиастинальной плевры, как и скопления даже небольшого выпота в реберно-диафрагмальных заворотах плевры.

Таким образом, редко применяемые стандартные снимки в косых проекциях заслуживают самого большого внимания при определении легочной патологии и при туберкулезе легких в частности. Знание рентгенологической картины нормальной грудной клетки в этих положениях, несомненно, способствует более правильному пониманию косых снимков, сделанных под различными углами.

Снимки прицельные

Прицельные снимки могут существенно дополнять результаты других методов рентгенологического исследования грудной клетки. Качество прицельных рентгенограмм зависит от трех основных условий их изготовления.

Прежде чем сделать снимок определенной области грудной клетки, при рентгеноскопии выбирается такая позиция больного, при которой этот участок максимально освобождается от наслаивающихся на него тканей.

Кроме того, при их производстве совершенно необходимо подведение участка поражения как можно ближе к экрану-пленке с обязательным использованием узкого пучка рентгеновых лучей. Это достигается путем сужения диафрагмы. Применением специального цилиндрического узкого тубуса достигают наибольшей резкости и структурности теневого рисунка.

Ограниченность исследуемого участка облегчает выбор наиболее выгодных технических условий, экспозиции и проявления снимков.

Прицельная рентгенография осуществима на любой рентгеновской установке, годной для снимков, и она экономична, так как требует маленьких размеров пленок.

Необходимость в производстве прицельных снимков возникает чаще всего при исследовании легочных верхушек; последние, расположенные в узком пространстве грудной клетки и частично прикрытые наслаивающимися тенями ключицы и тесно расположенных ребер, а также завуалированные тенями мягких тканей, при обычных типичных положениях представляют значительные затруднения для анализа. Методом прицельной рентгенографии здесь удается нередко дополнительно выявлять плевропульмональные рубцы, интерстициальные и паренхиматозные более свежие изменения, обнаруживать явления диссеминации и т. д.

По прицельным снимкам также лучше удается судить и о структуре выраженных изменений в легочной ткани при инфильтративно-пневмонических процессах, в индуративно цирротических участках, обнаружить явления обсеменения и распада легочной ткани, которые часто не видны на снимках при обычных и типичных установках больных. Прицельная рентгенография может служить также документацией сдвигов, происходящих в определенных участках поражения легочной ткани в течение определенного периода наблюдения.

Эта методика снимков, применимая для всех областей грудной клетки, в ряде довольно сложных случаев позволяет обойтись без томографии, главным образом благодаря возможности выбора оптимально-выгодных технических условий снимка ограниченного участка.

Суперэкспонированные снимки. Трудности рентгенологического исследования грудной клетки при наличии массивных патологических процессов в легких и плевре могут быть разрешены производством снимков с большой экспозицией или лучами повышенной жесткости с обязательным применением отсеивающей решетки; такие снимки получили название суперэкспонированных, передержанных, жестких, проникающих и т. п.

Производство суперэкспонированных рентгенограмм просто и вполне доступно для рентгеновского кабинета любого лечебного учреждения, где имеются подвижные решетки. Необходимость применения решеток, отсеивающих большое вторичное излучение, при изготовлении таких рентгенограмм требует увеличения экспозиции в 2-4 раза и больше против обычной для выявления скрытых деталей при применении лучей обычной жесткости; при использовании лучей повышенной жесткости, естественно, время выдержки может быть значительно сокращено и может достигать, например, при 90-100 kV и 25 mА всего 1-1¹/₂ секунды. Поскольку в штативах для просвечивания прежних образцов отсутствуют подвижные решетки, суперэкспонированные снимки можно производить с тем же успехом на столах для снимков при лежачем положении больного.

При легочном туберкулезе суперэкспонированные снимки могут конкурировать в отдельных случаях с томограммами.

Эти снимки особенно ценны в следующих случаях:

1) при малоструктурных и больших теневых образованиях для выявления скрытых деталей;

2) для более ясного обнаружения полостей распада, лежащих на уплотненном легочном фоне или клинически подозреваемых; это особенно относится к случаям, предназначенным для хирургического вмешательства;

3) для суждения о дальнейшей судьбе каверн после лечения, при пневмотораксе, после торакопластики и других хирургических мероприятий, дающих массивные тенеобразования;

4) при экссудативных плевритах, особенно больших, когда неизвестно состояние погруженного в экссудат легкого;

5) для разграничения воспалительного уплотнения легочной ткани от ателектатически спавшейся легочной ткани при первичной туберкулезной пневмонии, раковых образованиях и т. д.;

6) при обследовании органов средостения, для лучшего выявления различных групп лимфатических узлов, состояния трахеи и крупных бронхов, парамедиастинальных изменений.

Использование простой и доступной методики суперэкспонированных снимков, как обзорных, так особенно прицельных, в указанных и других случаях значительно расширяет диагностические рентгенологические возможности.

Томографические снимки

Известно, что обычная рентгенограмма представляет собой суммарное теневое отображение всех элементов исследуемого· органа. Поэтому анализ обычной рентгенологической картины представляет нередко большие трудности для правильного· суждения о характере морфологических изменений. Это происходит по той причине, что комплексные тени от патологических образований, а также от нормальных элементов видоизменяют, а часто и скрывают очень существенные детали, совершенно необходимые для правильного диагноза в отдельных случаях наблюдения.

Поэтому при рентгенологическом исследовании таких органов, как легкие, которые обладают большой толщей, всегда существует определенная предельность выявления не только нормальных элементов и начальных патологических структур, но и довольно выраженных морфологических изменений.

Этот основной недостаток обычных обзорных снимков естественно заставлял изыскивать такие способы, которые давали бы возможность рентгенологически исследовать не весь орган в целом, а по частям, отдельными слоями. Проблема такого послойного рентгенологического исследования разрешена томографической методикой со специальной для этого аппаратурой.

В томографах это достигается обычно тем, что в момент снимка рентгеновская трубка и кассета с пленкой приводятся в движение в противоположном друг другу направлении, при неподвижном положении больного.

Конструкции томографов обеспечивают полную возможность выбрать· нужную для исследования толщину и глубину слоя; это позволяет отображать во время томографического снимка довольно изолированно-определенный слой, поскольку элементы других отделов легочной ткани, меняя свое проекционное положение на пленке, не дают ясного изображения.

Для производства томограмм на требуемой глубине необходимо заранее высчитать при просвечивании в боковом положении больного расстояние от кожи спины до того участка легкого, который подлежит послойному исследованию; необходимость именно такого расчета объясняется обычно лежачим положением больного на спине при томографии. Если затем произвести один снимок на глубине избранного слоя, второй на 2 см глубже и третий снимок на 2 см поверхностнее его, то можно составить довольно ясное представление о состоянии данного слоя легкого. В тех случаях, когда неизвестна глубина залегания интересующих нас образований или когда необходимо детальное послойное исследование, особенно при небольших туберкулезных формированиях, томографические снимки необходимо делать через 1 см; в таких случаях первый томографический срез производится, начиная с 4 см от спины, следующие последовательно через всю толщу легкого·, не доходя до кожи передней стенки грудной клетки на 2-3 см. Если нет необходимости в послойных снимках обоих легких, ограничиваются томографическим исследованием одной стороны или даже верхней или нижней половины одного легкого. Вообще при этом методе, который допускает производство томограмм грудной клетки в любых проекциях, необходима не только большая тщательность, но и целенаправленность при исследовании для получения максимально четкого томографического изображения на наилучшей оптимальной глубине органа и при наименьшей затрате количества пленок. Получаемые томографические снимки отдельных слоев на определенной глубине, естественно, отличаются от обычных рентгенограмм. На них частично видны тени от ребер, сохраняющиеся по наружному контуру легочных полей. Отображение легочных кровеносных сосудов и крупных бронхов ограничивается лишь исследуемым слоем. Поэтому естественно, что легочный рисунок представлен на нем более бледно, однако он должен на качественно хороших томограммах ясно дифференцироваться вплоть до мелких сосудистых разветвлений диаметром в один миллиметр. Не давая общего представления о· патологическом процессе, послойные снимки являются необходимыми для детализации и выявления скрытых патоморфологических формирований.

В настоящее время томография особенно широко применяется для выявления скрытого кавернозного распада при различных формах легочного туберкулеза. При этом послойное исследование не только дает возможность лучше, чем при обычных рентгенологических способах исследования, определить дефекты ткани, но позволяет точно указать глубину их расположения и полнее представить объем и характер этих полостей. Хотя до настоящего времени томограммы еще мало структурны и относительно плохо отображают мелкоочаговые, особенно ограниченные туберкулезные высыпания, все же они нередко помогают выявить ее определяемые на обычных рентгенограммах небольшие группы и конгломераты мелких очагов, а также более крупные туберкулезные очаги и фокусы, поглощаемые фоном частичных или выраженных диссеминаций и эмфиземой. Тщательно проведенное послойное исследование помогает также точнее определить размер и характер плевральных сращений при пневмотораксе; в равной степени это относится к случаям бронхаденитов бронхопульмональной группы и лимфатических узлов средостения, которые трудно определимы как обычным, так и другими дополнительными методами рентгенологического исследования.

При легочных заболеваниях этот ценный детализирующий дополнительный метод рентгенологического исследования совершенно необходим и при решении вопроса о выборе того или иного контроля и учета примененной терапии и исходов различных заболеваний.

Очень перспективным является применение томографического исследования в практической работе диспансеров, особенно для наиболее полного уяснения морфологических изменений при ограниченных очаговых процессах в целях применения наиболее ранних и рациональных лечебно-профилактических мероприятий.

Флюорография

Флюорография - фотографирование теневого рентгеновского изображения с флюоресцирующего экрана на небольшого размера пленку - не рассматривается советской медицинской наукой как метод диагностики в общепринятом смысле этого понятия. На настоящем этапе своего развития флюорография расценивается как рентгенологический способ выявления скрыто протекающего заболевания легких у человека, как метод отбора. Поэтому особенность этого метода заключается в том, что флюорография производится в отличие от многочисленных других способов рентгенологического исследования без предварительного клинического обследования. Отсюда, естественно, вслед за флюорографическим выявлением скрыто протекающего патологического «состояния, совершенно обязательно подробное клиническое исследование отобранных лиц для установления диагноза и последующих лечебно-профилактических мероприятий.

Значение флюорографии в практике советского здравоохранения как профилактического метода группового рентгенологического исследования больших контингентов населения совершенно очевидно и признано. Однако она ни в коей мере не вытесняет другие методы групповых рентгенологических обследований - групповых просвечиваний и даже групповой рентгенографии, производимой при сравнительно небольшом числе обследуемых. Но в тех случаях, когда речь идет о рентгенологических осмотрах больших групп населения, в целях экономии времени, средств и сил, совершенно необходимо применение флюорографического метода обследования.

Указанная выше специфическая особенность и массовость флюорографии требует глубоко продуманного плана и безупречной организации работы. Опыт показывает, что на местах руководство и обеспечение флюорографией должно осуществляться главным врачом объединения и главным рентгенологом; в помощь им при республиканских, краевых и областных отделах здравоохранения должны быть созданы флюорографические комиссии в составе представителей органов здравоохранения, фтизиатра, педиатра, эпидемиолога и других специалистов, в зависимости от того, в каких направлениях будет использоваться флюорография.

Основной частью флюорографа является светонепроницаемый пирамидообразный тубус, в основание которого вделан экран для просвечивания размером 35 X 35 см, а на узком конце укреплен фотоаппарат. Отечественный флюорограф рассчитан на получение флюорограмм размером 2,4 X 2,4 см, т. е. дает изображение грудной «летки, уменьшенное в 14,2 раза. Флюорограф снабжен специальным пультом управления, который позволяет подключать его почти к любому рентгеновскому аппарату и механизировать почти все операции по управлению флюорографом.

Для изучения флюорограмм необходимо их увеличение, которое производится через лупу на специальном флюороскопе.

Основным преимуществом флюорографии по сравнению с рентгеноскопией являются: большая пропускная способность с минимальной затратой времени на исследование (до 100-150 человек в час), относительная дешевизна метода, сохранение объективной документации, высокая мобильность новейших флюорографических установок и хорошие показатели разрешающей способности флюорограмм.

В настоящее время данные, получаемые этим методом, выше рентгеноскопии, так как флюорографическое изображение грудной клетки немногим уступает обычной рентгенограмме больших размеров.

Накопленный опыт показывает, что, кроме основного назначения - выявления изменений в легких при туберкулезе, флюорография может быть использована и для отбора лиц с сердечнососудистыми нарушениями; намечается применение ее в онкологической практике, для обследования костно-суставной системы, желудочно-кишечного тракта, а также использование флюорографии в сочетании с другими методами рентгенологического исследования.

Фомофлюорография

Применение флюорографического метода при томографическом исследовании имеет определенные перспективы. При томофлюорографии рентгеновское изображение отдельных слоев органа, получаемое на флюоресцирующем экране, фотографируется на маленькие кадры кинопленки.

Естественно, что этот комбинированный способ рентгенологического· исследования возможно было осуществить лишь после того, как оба метода, взятые раздельно, были достаточно полно технически разработаны и результаты их глубоко проанализированы. У нас в стране имеется хорошо разработанная инженером М.С. Овощиковым конструкция такого томофлюорографа, которая допускает использование его и в качестве томографа.

В настоящее время томофлюорография занимает прочное место в диагностике различных заболеваний, в частности, в определении патологических изменений в легких при туберкулезном их поражении. Эта методика оказалась особенно ценной для выявления скрытого кавернозного распада при различных формах легочного туберкулеза. При послойном исследовании удается не только точнее, чем при обычных рентгенологических способах, определить дефекты ткани, но можно указать глубину их расположения и полнее представить объем этих полостей. Хотя в настоящее время томофлюорограммы еще мало структурны и относительно плохо отображают ограниченные туберкулезные высыпания, все же они нередко дают возможность выявить неопределяемые на обычных рентгенограммах дополнительные детали.

Тщательно проведенное послойное исследование помогает также лучше ориентироваться в протяженности и характере легочных и плевральных изменений. В равной степени это относится к случаям бронхаденитов, которые трудно определить обычными обзорными методами рентгенологического исследования.

Значение томофлюорографического исследования не исчерпывается только указанными выше примерами диагностического порядка. При легочных заболеваниях этот ценный детализирующий метод рентгенологического исследования применяется в хирургии в целях выбора того или иного метода вмешательства, а также для более полного контроля и учета проведенной терапии.

Однако накопленный опыт вскрывает и некоторые недостатки этой методики.

Из сравнительного сопоставления томофлюорографии с томографией видно, что эти методы мало различаются по существу даваемого ими изображения. Но при оценке томофлюорограммы необходимо принимать во внимание все особенности флюорографии - малые размеры снимков и меньшую резкость и детальность изображения, зависящие от разрешающей способности флюорографического экрана и фотооптики. В силу этого томофлюорограмма грудной клетки находится в таком же соотношении с томограммой, как флюорограмма грудной клетки с рентгенограммой.

Для облегчения понимания и правильного толкования томофлюорографического изображения требуется по сравнению с томографией большее количество срезов - до 8-12 снимков и более; это достигается работой с тонкими срезами с промежутками между слоями в 1-0,5 см, что обеспечивает попадание всех объектов в тот или иной оптимальный срез.

Таким образом, при просмотре полученной серии множественных послойных флюорографических снимков создается представление об общей протяженности и структуре патологических изменений с выявлением основных скрытых деталей. Томофлюорография применяется после общего рентгенологического исследования больного и требует последующего производства нормальных, большего размера томограмм отдельных слоев. Экономичность этого метода позволяет еще более широко использовать его как в клинических, так и в амбулаторных условиях для раннего выявления туберкулеза.



Рентгенокимография

Функциональное исследование состояния организма и его отдельных систем является основой современной клиники. Поэтому при клинико-рентгенологических исследованиях нельзя ограничиваться изучением только положения, размеров, формы и характера морфологических изменений; совершенно необходим глубокий анализ и уяснение функциональных нарушений. Медицинская рентгенология с ее различными способами рентгенологического исследования является также одним из ценных методов такого функционального наблюдения.

При исследовании таких органов, как, например, легкие, сердце, диафрагма, желудок, кишечник и т. д., уже обычная рентгеноскопия часто дает ряд совершенно необходимых сведений о характере движений, одного из важнейших выражений деятельности внутренних органов в живом организме. Однако рентгеноскопические наблюдения за экраном имеют целый ряд очень существенных недостатков. Сюда приходится отнести прежде всего большой субъективизм в оценке получаемых результатов, невозможность одновременно наблюдать и сравнивать движения в отдаленных друг от друга участках и очень относительную точность измерения движения при кратковременности исследования.

Таким образом, нужно было изыскать такой способ рентгенологического исследования, который бы обеспечивал объективную регистрацию движений органа во времени и дал бы возможность точно сравнивать участие в нем далеко расположенных его отделов и даже систем.

Этим методом в настоящее время стал рентгенокимографический способ, дающий возможность в виде кривых или зубцов отображать очень тонкие проявления движений различных органов, в том числе и органов грудной клетки.

Сущность рентгенокимографического метода заключается в следующем. Между грудной клеткой больного и пленкой помещается свинцовая пластинка, в которой имеется или одна щель (однощелевой кимограф), или решетка, в которой щели расположены на расстоянии 1 см друг от друга (многощелевой кимограф). Кассета с пластиной во время снимка приводится в медленное движение и регистрирует дыхание больного в виде кривых или зубцов, которые ясно определяются на контурах диафрагмы, ребер и легочных сосудистых разветвлений. Этот рентгенологический способ, примененный вначале для функционального исследования сердечнососудистой системы, с успехом используется для изучения механизма вентиляции легких как в нормальном состоянии, так и при различных патологических процессах в органах грудной клетки.

Строгая объективность документации данных рентгенокимография, относительная простота, точность и доступность этого метода дают возможность широко применять его в рентгенологической практике.

На основании использования этой методики при легочных проявлениях туберкулеза удается установить особенно многочисленные нарушения в механике легочной вентиляции. Так, при частичных сращениях в плевральной полости отмечается уменьшение зубцов диафрагмы в латеральном направлении и выявляется исчезновение зубцов легочного рисунка диафрагмального направления вблизи от диафрагмы или их уплощение в медиальном направлении с увеличением их угла.

Необычайно высокое распространение зубцов легочного рисунка диафрагмального направления до ключицы указывает на наличие распространенных сращений в главной междолевой щели. В случае полного заращения реберно-диафрагмального синуса и сращения листков костальной и междолевой плевры легочный рисунок диафрагмального направления не распространяется вверх, а легочный рисунок реберного направления почти достигает диафрагмы при условии достаточно развитого реберного дыхания. При ограниченных сращениях в плевральной полости наблюдается уплощение зубцов легочного рисунка диафрагмального направления на ограниченном участке, например, в одном или двух межреберьях.

Изменения в движении органов грудной клетки выявляются кимографией после некоторых видов оперативных вмешательств: при лечении легочного туберкулеза, после наложения искусственного пневмоторакса, при операциях на диафрагмальном нерве, после межреберной алкоголизации, при пневмоперитонеуме, пульмонэктомиях и лобэктомиях.

Возможность вскрывать некоторые механизмы функциональных изменений и компенсаторных сдвигов, а также разрешать ряд спорных вопросов, например, о дыхании каверн, о смещении при кашлевом толчке средостения при бронхаденитах в здоровую сторону, делает этот способ рентгенологического исследования чрезвычайно ценным.

Эта методика, несомненно, открывает не только большую и новую главу современной рентгенологии в области изучения функциональных сдвигов в легочной вентиляции при туберкулезе, но становится уже сейчас совершенно необходимой в ряде случаев нашей практической деятельности.

Бронхография и фистулография

Контрастное рентгенологическое исследование бронхиальной системы - бронхография - как один из методов рентгеноклинического исследования в настоящее время широко используется в практике при различных заболеваниях легких.

При туберкулезе легких бронхография также уже давно пережила период клинической апробации метода. В настоящее время изменениям со стороны бронхов при туберкулезе легких придается все большее значение и методы прижизненного исследования этих изменений все глубже интересуют клиницистов. В этом отношении бронхография, которая делает доступными исследованию все, даже мелкие, бронхиальные подразделения, выгодно дополняет визуальную бронхоскопию, при которой могут быть исследованы бронхиальные пути лишь до бронхов первого порядка.

Следует считать, что к проведению бронхографии при туберкулезе легких нет противопоказаний, кроме наличия выраженных явлений вспышки и тяжелого общего состояния больного.

Широко применять бронхографию при разнообразных заболеваниях легких начали после того, как был предложен метод трансназального введения контрастного вещества. Дальнейшее развитие сегментарной бронхографии путем вливания контраста через мягкий резиновый катетер, введенный в трахею или соответствующий бронх, после тщательной анестезии дыхательных путей дикаином способствовало усовершенствованию метода.

В настоящее время для контрастного исследования как при бронхографии, так и при фистулографии и фистулоплеврографии обычно используется отечественный препарат йодолипол (30% раствор йода в маковом масле) в количестве 10-15-20 мл.

Контрастное рентгенологическое исследование при туберкулезе легких дает возможность подробно изучить состояние бронхиального дерева е пораженном туберкулезным процессом легочном участке и вокруг него. Во-вторых, бронхография способствует лучшему определению места локализации процесса. В-третьих, в целом ряде случаев удается найти в получить правильное представление о распаде или остаточных, часто бронхоэктатических, изменениях. Й, в-четвертых, после бронхографии можно получить данные для дифференциального диагноза между туберкулезными и другими образованиями, в частности, опухолями легких.

Очень большое значение имеет это контрастное рентгенологическое исследование у больных легочным туберкулезом после хирургических методов лечения: торакопластики, кавернотомии, олеоторакса. Послеоперационная деформация ребер, утолщение плевральных оболочек, измененное состояние других тканей часто не позволяют получать отчетливое теневое отображение этих отделов при обычном рентгенологическом исследовании, а также и при других методах рентгенологического исследования (суперэкспонированные снимки и томография). Между тем бронхография в таких случаях дает возможность выявить изменения трахеобронхиального дерева, например, смещение, деформацию бронхов с развитием цилиндрических и мешетчатых бронхоэктазов.

Следует подчеркнуть, что полости распада легочной ткани при кавернозном туберкулезе и, в частности, остаточные полости после хирургических методов лечения не всегда выполняются контрастным веществом из-за глубоких изменений стенок дренирующих их бронхов.

После операции кавернотомии при наличии торакального свища успешно может быть использована фистулография. Она позволяет определить форму, величину и локализацию оставшейся полости и обнаружить связь ее с бронхиальным деревом, выявить состояние дренирующих ее бронхов.

Введение контрастного вещества в полость плевры через свищевое отверстие позволяет определить характер остаточных явлений в плевральных полостях, особенно при хирургическом лечении эмпием плевры.

Контрастный метод исследования используется также и при так называемой кавернографии, когда контрастное вещество вводится внутрь полости; это легко проводится при операции дренирования каверны для детального, а иногда динамического изучения величины и формы каверны, а также состояния и функции отводящих бронхов.

При бронхографии в отдельных случаях отмечаются явления раздражения легочной ткани иодолиполом - развивается картина альвеолита с образованием средних по величине очаговых изменений, которые обычно довольно быстро рассасываются. Однако следует всегда помнить о возможности длительной задержки иодолипола в легочных альвеолах. При этом он образует более или менее крупные скопления, дающие очагово-подобные тени, иногда трудно отличимые при просвечивании от очаговых диссеминированных теней туберкулезного характера.

Бронхография дает возможность не только определить морфологическое и функциональное состояние трахеобронхиального дерева, но и получить представление и об изменениях в паренхиме легочной ткани: нарушение нормальной архитектоники после инфильтративно-пневмонических процессов вокруг старых кальцинированных очагов в эмфизематозных и: даже в нормальных (на обычных снимках) легочных участках.

Доказанная возможность амбулаторного применения бронхографии еще больше расширяет использование этого ценного метода рентгенологического исследования в клинике туберкулеза.

Стереоскопия, стереография и стереофлюорография

Рентгеновское изображение, получаемое на просвечивающем экране, на нормальной пленке или при флюорографии, является, как «известно, плоскостным и дает возможность судить о двух измерениях органа с его отдельными элементами. Многочисленные попытки получить действительно объемное представление в трех измерениях о форме и величине исследуемого объекта стереоскопическим методом оказались безрезультатными. Обычно небольшая контрастность и яркость изображения не обеспечивают пока необходимой ясности стереоскопической картины при просвечивании грудной клетки.

При стереорентгенографическом методе, когда соблюдены нужные геометрические соотношения по формуле Мари и Рибо (трубка при стереографии сдвигается на расстояние, которое равно, где З - расстояние между антикатодом и пластинкой, Е -толщина объекта), когда обеспечена неподвижность объекта, одинаковая экспозиция и идентичная обработка каждого из двух раздельных снимков, достигается значительное улучшение стереоэффекта. Этот метод дает хорошую ориентировку во взаиморасположении как нормальных элементов, так и патологических образований в грудной клетке. Это ясно доказывают многие рентгеноанатомические исследования сосудистой системы нормальных легких, при которых метод стереорентгенографии является основным для изучения разветвлений венозных и артериальных стволов в легочной ткани и корнях легких.

При туберкулезных изменениях можно с помощью стереорентгенографии четко определить пространственную локализацию участков уплотнения и распада легочной ткани и процессов в междолевых бороздах с точным отображением их формы и величины. При пневмотораксе стереорентгенография дает возможность яснее представить направление и взаиморасположение спаек, величину и форму газового пузыря и степень спадения отдельных легочных долей.

Основными причинами того, что этот метод до настоящего времени не приобрел еще заметного значения в диагностике туберкулеза, следует считать не те или иные технические трудности и большие расходы фотоматериалов, а то, что врачи плохо знают возможности и преимущества стереографического способа рентгенологического исследования.

В последние годы намечается определенная перспективность сочетания стереорентгенографического и флюорографического методов исследования.

Несомненно, производство уменьшенного, стереофлюорографического изображения упрощает их получение, сокращает расход фотоматериалов и тем самым дает возможность сделать не один стереоскопический снимок; это, естественно, может еще больше повысить качество всего рентгенологического метода исследования, поскольку все интересующие рентгенолога части органа могут быть последовательно засняты и изучены на небольшого размера простом стереонегатоскопе.



Использованная литература

1. Внутренние болезни / Под. ред. проф. Г.И. Бурчинского. Ї 4-е изд., перераб. и доп. Ї К.: Вища шк. Головное изд-во, 2000. Ї 656 с.