Лечение, исходы, последствия при туберкулезном менингите. Общеукрепляющие и стимулирующие средства

РЕФЕРАТ

НА ТЕМУ: ЛЕЧЕНИЕ, ИСХОДЫ, ПОСЛЕДСТВИЯ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗНОМ МЕНИНГИТЕ. ОБЩЕУКРЕПЛЯЮЩИЕ И СТИМУЛИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА

2009

1. ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗНОМ МЕНИНГИТЕ

План лечения больного туберкулезным менингитом должен преследовать цель лечебного воздействия на весь организм в целом, на местный менингеальный процесс и на основной туберкулезный процесс в легких и других органах,

Исходя из этих требований, лечение больного должно включать применение различных специфических лекарственных средств (антибиотиков и химиопрепаратов) и специальных методов, а также целый ряд общеукрепляющих и стимулирующих защитные силы организма мероприятий.

Специфическое лечение. Наиболее эффективным средством для лечения больных туберкулезным менингитом является стрептомицин, особенно в сочетании с ПАСК и фтивазидом, усиливающими лечебное действие стрептомицина. Одно применение стрептомицина не обеспечивает высокого лечебного эффекта. В острой фазе болезни рекомендуется назначать стрептомицин в комбинации с ПАСК; фтивазид целесообразно присоединять в дальнейшем, когда болезнь приобретает подострое или хроническое течение.

В особо тяжелых случаях рационально сразу начинать лечение больного, назначая одновременно все три препарата.

Стрептомицин, независимо от характера основного легочного или другой локализации процесса, следует вводить больному туберкулезным менингитом субарахноидально и внутримышечно.

В начальном периоде менингита стрептомицин вводят субарахноидально ежедневно (один раз в сутки) до наступления стойкого улучшения общего состояния, исчезновения или значительного ослабления менингеальных симптомов, до выраженной тенденции и нормализации клеточного и химического состава спинномозговой жидкости. Как показывает опыт, такое ежедневное введение стрептомицина в субарахноидальное пространстве) продолжается в среднем в течение первых 20-30 дней лечения больного.

В дальнейшем стрептомицин вводят субарахноидально, учитывая клинические (неврологические) и ликворологические показатели, через день или с интервалами в 1-2 дня после 2-3 подряд сделанных субарахноидальных инъекций вплоть до полного исчезновения менингеального синдрома и общей интоксикации, а также полного или максимального оздоровления спинномозговой жидкости.

Как показывают клинические данные многих лечебных учреждений, общая продолжительность субарахноидального введения стрептомицина при благоприятном течении болезни составляет в среднем 3-4 месяца.

Разовые дозы стрептомицина для субарахноидального введения: для детей до 1 года - 0,015 - 0,02 г (15 000 - 20 000 единиц); от 1 года до 3 лет - 0,02-0,03 г . (20 000-30 000 единиц); от 4 до 7 лет - 0,03 -0.05 г (30 000-50 000 единиц); от 8 до 12 лет - 0,05-0,075 г (50 000 -75 000 единиц); для подростков и взрослых - 0,05-0,075-0,1 г (50 000- 75 000-100 000 единиц).

По особым медицинским показаниям, при тяжелом течении болезни у старших детей и взрослых разовые дозы стрептомицина при субарахноидальном введении могут быть увеличены в полтора и даже два раза.

В случае появления отрицательных реакций на субарахноидальное введение препарата рекомендуется не повышать, а, наоборот, уменьшать paзовые дозы или же делать между инъекциями интервалы в 1-2 дня смотря по интенсивности реакции.

И.Э. Соркин с сотрудниками считает рациональной следующую схему субарахноидального введения стрептомицина взрослым больным:

I курс -35-40 эндолюмбальных инъекций стрептомицина; первые 15-20 инъекций ежедневно, а последующие через день. Перерыв 7-10 дней.

II курс - 30-40 эндолюмбальных инъекций через день по 0,1-0,15 г стрептомицина. Перерыв 7-10 дней.

III курс-15-20 инъекций по 0,1 г стрептомицина через день.

Данная схема лечения, по мнению автора, показана при неосложненном течении туберкулезного менингита. Для введения антибиотиков в субарахноидальное пространство пользуются, как правило, спинномозговыми пункциями; к субокципитальным пункциям приходится прибегать только при наличии блокирования ликворных путей (спаечный процесс) или при поражении поясничного отдела позвоночника, или аномалии его развития.

Для субарахноидального введения употребляется исключительно хлоркальциевый комплекс стрептомицина отечественного производства.

Разовую дозу: стрептомицина рекомендуется вводить в спинномозговой канал в 1-2 мл растворителя (изотонический 0,85% физиологический раствор или дистиллированная вода).

После прекращения субарахноидального введения стрептомицина больной должен оставаться в стационарном лечебном учреждении еще не менее 2-3 месяцев для последующего наблюдения, в течение которого можно проводить контрольные спинномозговые пункции (без введения стрептомицина) в первое время после прекращения лечения через 5-7 дней (2-3 контрольные пункции), а затем, в зависимости от динамики клинических и ликворологических данных, через 10-20-30 дней (по 1-2 контрольных пункции).

Когда при двух последовательно выполненных контрольных анализах спинномозговой жидкости будет установлено:

а) нарастание патологических, изменений у тех больных, которым субарахноидальное введение стрептомицина было прекращено при еще неполном оздоровлении жидкости, или

б) появление вновь патологических сдвигов в клеточном и химическом составе спинномозговой жидкости у больных, которым было прекращено субарахноидальное введение стрептомицина при полной санации ее, субарахноидальное введение стрептомицина следует возобновить и проводить его по той же методике, как и в начале лечения.

Такой же терапевтической тактики следует придерживаться не только при обострениях болезни, но и при рецидивах, которые могут наблюдаться чаще всего в первые шесть месяце» после полного клинического затихания процесса.

Нередко у больных в остром периоде болезни, а иногда в той или иной фазе ее хронического течения, наблюдается стойкий высокий плеоцитоз нейтрофидьного характера, сопровождающийся выраженными симптомами общей интоксикации. В этих случаях рекомендуется ввести субарахноидально 2-3 раза подряд вместо стрептомицина пенициллин в дозах 0,02-0,1 г (20 000-100 000 единиц) в зависимости от возраста и индивидуальной переносимости препарата. Такое введение пенициллина при наличии соответствующих показаний может быть повторено.

В последнее время накапливаются наблюдения по применению для лечения больных туберкулезным менингитом гидразидом изоникотиновой кислоты салюзида растворимого, который, как и стрептомицин, вводится субарахноидально. Разовая доза от 0,4 до 1 мл 5% раствора препарата один раз в сутки. Схема введения та же, что и для стрептомицина.

Для повышения эффективности лечения больных туберкулезным менингитом и в целях предупреждения или отдаления срока возникновения лекарственной устойчивости к антибактериальным препаратам рекомендуется, как это указывалось выше, сочетать применение стрептомицина с ПАСК или фтивазидом, а в острых и тяжело протекающих случаях назначать три препарата одновременно.

ПАСК (натриевая соль парааминосалициловой кислоты) нужно назначать больным туберкулезным менингитом одновременно со стрептомицином и применять, как и внутримышечные инъекции стрептомицина, длительное время (в среднем 4-5 месяцев).

Суточная доза ПАСК в среднем составляет 0,2 г на 1 кг веса тела и распределяется на три равных приема в течение дня. Общее количество препарата на курс лечения составляет в среднем: для детей до 3 лет - 300 г; от 4 до 7 лет -500 г; от 8 до 12 лет - 700 г; для подростков и взрослых - 1000 г. При появлении побочных явлений рекомендуется или уменьшить дозу, или на время прекратить прием препарата и возобновить его вновь, уменьшив дозировку.

Фтивазид (из группы гидразидов изоникотиновой кислоты) назначается внутрь 3 раза в день в суточных дозах: для детей до 3 лет - 0,3 г; от 4 до 7 лет - 0,5 г; от 8 до 12 лет - 0,75-1 г; для подростков и взрослых 1 г (в некоторые случаях суточную дозу фтивазида можно доводить до 1,5 г).

Длительность применения в среднем 2-3 месяца. Общая суммарная доза на весь курс лечения в среднем для детей до 3 лет - 30-40 г; от 4 до 7 лет - 40-60 г; от 8 до 12 лет и подростков - 60-80 г; для взрослых - 80-120 г. По медицинским показаниям курсы фтивазида могут быть повторены.

Внутримышечно вводить стрептомицин следует всем больным туберкулезным менингитом, независимо от степени активности и распространенности основного туберкулезного процесса, не исключая и тех больных, у которых при обследовании не было обнаружено отчетливых клинико-рентгенологических проявлений туберкулеза в других органах.

Начинать внутримышечные инъекции стрептомицина следует одновременно с субарахноидальными. Длительность курса внутримышечного введения стрептомицина зависит от формы и активности основного туберкулезного процесса, но, как правило, этот курс должен продолжаться не менее чем одновременно проводимые субарахноидальные инъекции.

Больным с милиарными и диссеминированными формами легочного туберкулеза, поражениями костно-суставного аппарата и другими формами с затянувшейся вспышкой необходимо вводить стрептомицин внутримышечно продолжительное время, в среднем 4-6 месяцев, до получения отчетливых клинических данных, свидетельствующих о стойком затихании процесса. В этих случаях длительного применения стрептомицина целесообразно после наметившихся репаративных изменений перейти от ежедневных внутримышечных инъекций к инъекциям 2-3 раза в неделю.

Суточные дозы стрептомицина для внутримышечных инъекций: для детей до 3 лет - 0,20-0,25 г (200 000-250 000 единиц); от 4 до 7 лет - 0,25-0,3 г (240 000-300 000 единиц); от 8 до 12 лет -0,3-0,5 г (300 000-500 000 единиц); для подростков и взрослых - 0,5-1 г (500 000-1 000 000 единиц).

Суточную дозу стрептомицина вводят внутримышечно, как правило, в один прием.

При хронических формах туберкулезного менингита, когда прекращено лечение стрептомицином, целесообразно применять фтивазид самостоятельно или в комбинации с ПАСК.

Комбинируя применение стрептомицина с ПАСК и фтивазидом, не следует снижать оптимальных дозировок, установленных для каждого антибактериального препарата в отдельности.

2. ИСХОДЫ ТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕНИНГИТОВ

Благоприятный или неблагоприятный исход туберкулезного менингита зависит от многих причин, по сути тех же самых, какие влияют на возникновение менингита как осложнения основного туберкулезного процесса и обусловливают его разное по тяжести и продолжительности клиническое течение. Но среди этих многих факторов особое значение для благоприятного исхода имеет ранняя диагностика болезни и своевременное комплексное, энергичное лечение.

На основании статистических данных, касающихся всех заболевших менингитом, независимо от времени диагностирования и тяжести течения, выздоравливает 50% взрослых больных и около 65% детей всех возрастов.

По данным же отдельных, специально организованных для лечения больных туберкулезным менингитом, лечебных учреждений, количество клинически выздоровевших составляет 80-90%. Таким образом, туберкулезный менингит, считавшийся недавно абсолютно смертельным заболеванием, в настоящее время является при раннем распознавании и правильном лечении почти полностью излечимой болезнью.

Подавляющее число клинически выздоровевших от менингита и выписанных из лечебных учреждений детей школьного возраста продолжает успешно учиться (по данным С.В. Массино, около 75%), а взрослые выполняют свои прежние профессиональные обязанности.

Среди оставшихся в живых имеются и такие больные, у которых после перенесенного менингита наблюдаются стойкие остаточные явления главным образом в виде двигательных расстройств (парезы, параличи), симптомов хронической гидроцефалии, вестибулярных нарушений, ослабления слуха и зрения, психических недостатков.

Двигательные расстройства отмечаются у 20-25% всех перенесших менингит больных (Д.С. Футер, С.В. Массино, С.А. Зайдман). Около 10% больных страдают понижением слуха и зрения. У 6% больных отмечается при последующем наблюдении умственная отсталость и снижение интеллекта (С.В. Массино). К воспитанию этих детей, в целях возможной ликвидации таких последствий, необходимо привлечь внимание учреждений народного образования.

Больные, перенесшие туберкулезный менингит, должны длительное время находиться под наблюдением противотуберкулезных диспансеров и состоять в первой группе учета в течение первого года после окончания лечения с последующим переводом во вторую и третью группы, в зависимости от возраста и степени активности основного туберкулезного процесса.

Детей школьного возраста, выписываемых из больниц и санаториев, целесообразно направлять в лесные школы.

Успехи в лечении больных туберкулезным менингитом огромны, но многие вопросы патогенеза, ранней диагностики, клинического течения и лечения нуждаются в дальнейшем изучении.

3. ПОСЛЕДСТВИЯ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО МЕНИНГИТА

Острый туберкулезный менингит при лечении стрептомицином в ряде случаев может переходить в хроническую фазу и давать ряд последствий или осложнений, требующих специального хирургического вмешательства.

Проведенные в течение последних лет клинико-анатомические наблюдения над течением туберкулезного менингита позволяют указать на некоторую аналогию между последствиями детского эпидемического цереброспинального менингита и туберкулезного менингита, леченного стрептомицином. Как при первой, так и при второй форме заболеваний центральной нервной системы в первую очередь имеется диффузное распространенное поражение оболочек мозга. Экссудативные процессы в мозгу и оболочках при острой стадии туберкулезного менингита постепенно уступают место процессам пролиферативным. Тогда возникает разлитой продуктивный оболочечный процесс в виде пахименингита, арахноидита с сопутствующими явлениями арахно-энцефалита и эпендиматита.

Особенно выявляется базальный процесс на всем протяжении задней и средней черепных ямок, хиазмальной области, по окружности пахионовой и затылочной дыр, в системе желудочков мозга; этот процесс влечет за собой значительные нарушения в системе ликворообращения. На этих осложнениях мы и остановим наше внимание.

3.1 ОККЛЮЗИОННАЯ ФОРМА ВОДЯНКИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

В результате перенесенного острого туберкулезного менингита возникает где-либо на протяжении ликворного пути - в сильвиевом водопроводе, полости четвертого желудочка или чаще всего в области затылочной дыры, большой цистерны и отверстиях Мажанди и Люшка - образование спаечного и рубцового процессов с блокированием нормального тока ликвора. Таким путем начинается формирование так называемой окклюзионной водянки головного мозга. Наступают тяжелые явления мозговой гипертензии· с быстро прогрессирующим расширением полостей боковых желудочков мозга, с увеличением застойных явлений на дне глаза и падением остроты зрения, с периодически наступающими пароксизмальными головными болями, с приступами децеребрации, стволовыми явлениями и тоническими судорогами. Как только устанавливается наличие блокирования ликворной системы, необходимо спешить с оперативным вмешательством, так как создается угроза полной потери зрения, а при быстро нарастающей мозговой гипертензии в любой момент может наступить паралич дыхания и смертельный исход.

Высота уровня блокирования ликворного пути в мозгу определяется путем детального неврологического обследования больного, устанавливающего, помимо общемозговых гипертензионных явлений, также и местные проявления патологического процесса в мозгу. Рентгенологическая контрастная методика исследования с помощью пневмовентрикулографии окончательно решает вопрос о высоте блокирования ликворного пути.

В зависимости от определения места расположения патологического процесса в мозгу предпринимается и соответствующее оперативное вмешательство. Если спаечный процесс локализуется в области затылочной дыры и отверстия Мажанди, тогда делают трепанацию задней черепной ямки и после вскрытия твердой мозговой оболочки рассекают арахноидальные спайки в области отверстия Мажанди и по его окружности. Если это оказывается недостаточным и ликвор из четвертого желудочка не поступает, рассекают нижний червь мозжечка после предварительной коагуляции его сосудов и таким путем вскрывают полость четвертого желудочка и устанавливают свободный ток ликвора. Если блокада ликворного пути имеет место в верхних отделах четвертого желудочка или в сильвиевом водопроводе, приходится прибегать к костнопластической трепанации в правой лобной области и создавать новый путь для оттока ликвора из системы желудочков в субарахноидальные пространства головного мозга путем перфорации либо передней стенки третьего желудочка, либо мозолистого тела.

Результаты оперативных вмешательств, предпринятых в подобных случаях в Институте нейрохирургии имени И.Н. Бурденко, были положительными тогда, когда специфический воспалительный процесс уже закончился. При наличии же еще текущего туберкулезного процесса оперативное вмешательство сопровождалось обострением этого процесса и тяжким послеоперационным отеком стволовых отделов мозга.

На основании приведенных данных устанавливают показания и противопоказания к хирургическому лечению при возникающих в течение туберкулезного менингита осложнениях.

При затянувшейся форме туберкулезного менингита, сопровождающейся частыми повторными вспышками воспалительного процесса, возникает в результате распространенное диффузное поражение оболочек головного и спинного мозга, особенно оболочек основания мозга. Вместе с тем длительная туберкулезная инфекция в мозгу вызывает, как известно, явления распространенного облитерирующего эндартериита. Указанные обстоятельства ведут к тому, что резко нарушается резорбция ликвора и начинает формироваться арезорбтивная форма водянки головного мозга. При этом нередко еще имеет место дремлющая, полностью не ликвидировавшаяся, туберкулезная инфекция.

В клинической картине этого осложнения на первый план выступают общемозговые явления в виде тяжелых гипертензионно-гидроцефальных приступов головных болей, с тошнотой, рвотой, с прогрессивно нарастающими застойными сосками на дне глаза. Вместе с тем наступает вялость и сонливость. Увеличиваются размеры головы. Хорошим диагностическим методом в отношении такой формы водянки мозга является обычная поясничная пункция с выведением ликвора-при этом немедленно обрывается гипертензионный- приступ.

Течение арезорбтивной формы водянки мозга проводится путем повторных поясничных пункций с выпусканием спинномозговой жидкости в количестве от 20 до 50 и 100 мл, в зависимости от степени развития водянки. Вместе с этим проводится настойчивая дегидратационная терапия путем интравенозных вливаний 40% раствора глюкозы, 15% раствора хлористого натрия, внутримышечного введения 10-15% раствора сернокислой магнезии, меркузала и других средств.

При наличии указаний на незакончившийся еще туберкулезный процесс предпринимаются повторные курсы специфической терапии стрептомицином, ПАСК и другими препаратами. В других случаях, наоборот, длительное введение в субарахноидальные пространства стрептомицина надо прекратить и заменить его внутримышечным введением препарата. После этого снижается гиперсекреция ликвора, вызванная химикалиями уменьшается белок и цитоз в жидкости и улучшается всасывание ее.

4. ОБЩЕУКРЕПЛЯЮЩИЕ И СТИМУЛИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА

Лечение больного туберкулезным менингитом антибиотиками должно все время проводиться на фоне полноценного санаторного режима.

После того как пройдет острый период болезни (первые 2-3 недели), когда отпадет надобность в абсолютном покое, необходимо обеспечить больным длительное пребывание на воздухе летом и зимой.

В пищевом рационе должно быть предусмотрено, одновременно с ограничением углеводов, поваренной соли и жидкости, повышенное содержание белков, жиров и витаминов. Пища должна быть легко усваиваема, питательна, но невелика по объему. Следует избегать острых и соленых блюд, но совершенно лишать их больного также не рекомендуется.

Больного туберкулезным менингитом после 5-7-месячного пребывания в стационарном лечебном учреждении и окончания всякого специального лечения рекомендуется переводить в санаторий на длительный срок, в среднем на 4-6 месяцев.

В качестве стимулирующих средств, улучшающих процессы обмена и повышающих сопротивляемость организма, особенно у больных с подострым и хроническим течением менингита, рекомендуются:

1) повторные (4-5 раз)" переливания небольших количеств крови: детям 30-50 мл, взрослым 50-100 мл, с промежутками между переливаниями в 5-7 дней;

2) внутримышечные инъекции 0,5% раствора витамина В на курс 15-20 инъекций, через день, в дозах 1-2 мл детям и 3-5 мл взрослым.

Симптоматическое лечение. В целях борьбы (у одних больных с резкими головными болями, у других - с адинамией, анорексией, аноксемией и т. п.) могут быть применены в соответствующих случаях различные наркотические (хлоралгидрат, люминал, пантопон, бром, пирамидон и др.) или возбуждающие средства (камфора, кофеин, кислород и др.).

В остром периоде менингита, а также при явлениях повышенного внутричерепного давления и симптомов водянки рекомендуется повторно проводить курсы обезвоживающего лечения (дегидратационной терапии). С этой целью назначают внутримышечные инъекции 25% сернокислой магнезии в течение 3-5 дней подряд в дозах: 1-3 мл детям и 3-5 мл к больше взрослым.

Физиотерапевтические мероприятия показаны больным с двигательными нарушениями, параличами и парезами верхних и нижних конечностей. Эти процедуры в виде теплых ванн, массажа, специального комплекса гимнастических упражнений рекомендуется начинать вскоре после появления двигательных расстройств, но не в остром периоде болезни, и проводить их под систематическим врачебным контролем, желательно врача-физиотерапевта. Одновременно с проведением физиотерапевтических процедур рекомендуется назначать внутрь дибазол в дозах соответственно возрасту от 0,002-ДЛ г один раз в сутки в течение 15-20 дней или прозерин 0,0075-0,15 г два раза в день.

Для предупреждения двигательных расстройств, представляющих следствие очаговых изменений в веществе мозга, имеет большое значение рационально построенный режим больного, его поведение во время лечения.

Во все время проведения субарахноидальных инъекций стрептомицина (в среднем в течение первых 3-4 месяцев болезни) больной должен находиться на строгом постельном режиме. В свободные от пункций дни, т. е. только на втором месяце лечения, ему Может быть разрешено садиться в постели для приема пищи, культурных занятий, но не больше, чем на 2-3 часа в течение всего дня.

Вставать с постели больному следует разрешать только после окончания курса субарахноидальных введений стрептомицина и при условии полной ликвидации клинических проявлений менингита, а также максимального оздоровления спинномозговой жидкости. Делать это надо весьма постепенно, разрешая сначала совершать прогулки по палате, затем в столовую, туалетную, на веранды и т. д.

Такой сугубо осторожный переход больного от длительного постельного пребывания к обычному распорядку жизни оправдан тем, что резко нарушенные в результате тяжелого болезненного процесса в центральной нервной системе физиологические функции организма требуют определенного времени для своего восстановления и компенсации. Осложнения со стороны зрения и слуха встречаются относительно редко и требуют применения, специальных методов лечения под руководством специалистов офталмологов и отиатров.

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Внутренние болезни / Под. ред. проф. Г.И. Бурчинского. Ї 4-е изд., перераб. и доп. Ї К.: Вища шк. Головное изд-во, 2000. Ї 656 с.