Переливание крови и ее компонентов

История переливания крови и донорство

Ещё в древности люди пытались лечить кровью животных. В сочинениях древнегреческого поэта Гомера говорится о том, что Одиссей давал пить кровь теням подземного царства, чтобы вернуть им речь и сознание. Гиппократ рекомендовал больным, страдавшим заболеваниями с нарушением психики, пить кровь здоровых людей. Указания о подобном лечении кровью имеются в сочинениях Плиния и Цельса, сообщавших о том, что больные эпилепсией и старики пили кровь умирающих гладиаторов.

Крови приписывали омолаживающее действие. Так, например, в Риме дряхлый папа Иннокентий VIII лечился кровью, взятой от трёх мальчиков 10 лет. Однако приготовленный из крови детей напиток не помог, и вскоре папа скончался.

Кровь животных с лечебной целью пили во время войн, поэтому вслед за египетскими войсками шли целые стада баранов, кровь которых использовали для лечения раненых. В древних памятниках остались заметки о том, что кровь использовали для ванн. Так, древнегреческому царю Константину, страдавшему проказой, были применены ванны из крови.

Считалось, что кровь - это чудодейственная жидкость: стоит только её применить, как жизнь может быть продлена на многие годы. Если человек выпьет кровь, то она заменит ему ту, которая была потеряна им.

В 1628 г. Английский учёный У. Гарвей открыл закон кровообращения. Он установил принцип движения крови в живом организме и тем самым раскрыл широкие возможности для разработки метода переливания крови.

Первые успешные эксперименты по переливанию крови от одной собаки к другой были произведены в 1666 г. Английским анатомом Р. Лоуэром, а в 1667 г. французский учёный Д.Б.Дени произвёл первое переливание крови от животных человеку. Он перелил больному, страдающему лихорадкой, один стакан (270 унций) крови ягнёнка. Больной поправился, но, несмотря на это, никто из больных не решался на переливание крови себе. Тогда учёный объявил, что тот, кто даст себе перелить кровь, получит значительную плату. Рабочий бедного квартала Парижа был первым, кто предоставил себя для опыта по переливанию крови. После переливания реципиент почувствовал себя отлично и предложил свою собственную кровь для переливания. Он невольно стал первым сознательным донором в истории человечества.

Но не все переливания Д.Б.Дени были удачными. Начались осложнения, появились смертельные случаи, и переливания во Франции было запрещено. Причина этих неудач заключалось в том, что кровь животных и человека несовместима. Кровь животных, перелитая в организм человека, разрушается. Однако мысль спасти умирающего вливание ему крови здорового человека не оставляла врачей.

В 1832 г. петербургский акушер Г. Вольф сделал первое в России переливание крови от человека человеку. Это была роженица, потерявшая большое количество крови. Переливание прошло успешно, и женщина была спасена.

Развитие донорства сопровождалось многочисленными взлётами и падениями - от обожествления этого метода до государственного запрета его применять.

К 1875 г. доктор медицины Леонард Ландуа нашел в литературе несколько сот случаев переливания крови между животными, между людьми и от животных людям. В качестве доноров крови использовались главным образом собаки и овцы (ягнята, бараны). Переливаемая здоровым и больным людям кровь животных вызывала многочисленные, в том числе смертельные, осложнения. Первые документальные внутривенные вливания относятся к началу деятельности первой в мире академии наук - Лондонского Королевского общества, основанного в 60-е годы 17 века. Сделать внутривенное вливание крови человеку в те времена было не просто - уже хотя бы по тому, что до изобретения полой инъекционной иглы и современного шприца оставалось еще целых два столетия. Кристофер Рэн в 1656 году использовал в качестве инъекционной иглы птичье перо, а вместо шприца пузыри рыб и животных.

Несмотря на то, что первые попытки давали хорошие результаты, метод переливания крови не получил широкого распространения потому, что во-первых, это была в то время довольно сложная в техническом отношении операция, во-вторых, у ряда больных перелитая кровь вызывала тяжёлые осложнения, вплоть до смертельных исходов. Причина их была тогда совершенно непонятна.

Использование крови как лечебного средства давно привлекало к себе внимание исследователей. Мысль человека работала над тем, как возместить потерю крови в организме при ранениях и обильных кровотечениях, как улучшить состав и качество крови, ухудшившиеся при зоболеваниях, и т.д.

В настоящее время ясно, что неудачи были следствием переливания больших количеств неподходящей или, как теперь говорят, несовместимой по системе АВО крови. Было установлено, что и от человека человеку переливать кровь можно только по определённым показаниям, так как кровь разных людей тоже не всегда бывает совместимой.

Очень важную роль сыграло открытие групп крови, в результате чего были вскрыты причины некоторых посттрансфузионных осложнений, что дало возможность предупредить их. Оказалось, что осложнения при переливании крови животных человеку происходят потому, что сыворотка крови человека склеивает (агглютинирует) и разрушает кровяные тельца животных. Используя эти данные, венский бактериолог К. Ландштейнер (1901 г.) и польский врач Я.Янский (1907 г.) открыли законы склеивания эритроцитов одного человека сывороткой другого и установили, что по свойствам крови всё человечество можно разделить на 4 группы: О(I), А(II), В(III), АВ(IV). С открытием групп крови, её переливание как лечебный метод стал быстро развиваться. Первое переливание с учётом групп совместимости произвёл в 1909 г. американский хирург Дж. Крайл. Это открытие резко сократило число осложнений. В 1940 г. был установлен резус-фактор (Rh-фактор) положительный и отрицательный, названный так по названию обезьян, у которых было выявлено наличие антиген в эритроцитах.

Наряду с открытием К. Ландштейнера, крупным историческим событием является предложение В.А. Юревича и Н.К. Розенгарта в1910 г., а также А. Юстена из Брюсселя в 1914г. для предотвращения свёртывания крови при переливании добавлять к ней цитрат натрия. Этот метод, получивший название «цитратного», значительно упростил технику переливания.

Интенсивное развитие донорства, разработка методов и внедрение в широкую клиническую практику переливания крови в нашей стране началось только после Великой Октябрьской социалистической революции.

Первое научно обоснованное переливание крови с учётом её групповой принадлежности в Советском Союзе было сделано 20 июня 1919 г. В.Н. Шамовым. Этому предшествовала большая подготовительная работа по созданию отечественных стандартных сывороток для определения группы крови. Не менее сложным тогда было найти донора, согласного дать свою кровь для переливания. Несмотря на столь обнадёживающие результаты первого научно обоснованного переливания крови, дельнейшее развитие этого метода шло крайне медленно. Встречались большие трудности в подборе лиц, желающих давать кровь.

В истории развития организации донорства можно проследить ряд периодов.

Первый период организации донорства в Советском Союзе.

Впервые годы применения метода переливания крови (20-е годы XX века), когда операция была ещё сравнительно редкой, донорами чаще всего были родственники или друзья больного. Так, из трёх трансфузий, сделанных В.Н. Шамовым в 1919-1921 гг., в дух случаях была перелита кровь родственников. В одном случае больному мальчику кровь (100 мл) была перелита от его матери, в другом (420мл) - от брата больной.

Поиски доноров среди ближайших родственников больного основывались в те годы не только на согласии донора дать свою кровь для переливания, но и на распространенном тогда мнении, что в этом случае реакция организма больного на трансфузию может быть выражена слабее.

В 1926 г. вопрос о кадрах доноров в нашей стране был поставлен на обсуждение Н.Н. Еланским в его книге «Переливание крови». Для решения этой проблемы Н. Н. Еланский и Э.Р. Гессе рекомендовали привлекать в качестве доноров - добровольцев ближайших родственников больного, а также студентов и медперсонал, которые из-за стремления помочь больному могут представить свою кровь.

Вот один из примеров, описанный С.И. Спасокукоцким в 1934 г.:

Больной нуждался в переливании крови для проведения операции по поводу опухали желудка. С предложением дать свою кровь явилось 18 родственников больного, однако у всех кровь оказалось несовместимой по группе с кровью больного.

Этот и подобные ему случаи, имевшие место при выборе доноров, заставляли думать и предпринимать практические шаги к созданию при лечебных учреждениях резервов доноров-активистов. Последующие годы показали, что в нашей стране уже имелись условия для успешного развития донорства не путём превращения его в профессию, а на общественной основе. Первое официальное издание Инструкции по применению лечебного метода переливания крови, утверждённой Народным Комиссаром здравоохранения РСФСР Н.А. Семашко 14 августа 1928 г. В инструкции указывалось, что метод переливания крови может быть широко применён в качестве незаменимого средства при ряде заболеваний и допускается в практику лечебной помощи. В ней излагались основные требования, предъявляемые к донору, и определялся максимальный объём крови, который не должен превышать 1% от массы тела донора (600 мл) и лишь для исключительно здоровых лиц мог быть повышен до 1,25% от массы тела донора. В 1927 г. для поощрения донорства была введена денежная компенсация за дачу крови, а с 1931 г. - выдача специального пайка.

По мере накопления опыта стало выявляться всё больше данных о том, что родственники больного далеко не всегда могут быть привлечены к даче крови, прежде всего из-за групповой несовместимости.

Второй период организации донорства.

В нашей стране первые массовые переливания крови нашли свое применение в военно-полевых условиях, были проведены во время военных действий у озера Хасан и в районе реки Халхин-Гол. Тогда для заготовки консервированной крови было организованно её взятие от значительного числа доноров во Владивостоке, Хабаровске, Чите и других городах Дальнего востока. К 1940 году Советский Союз располагал мощной сетью учреждений Службы крови, в состав которой входило несколько научно-исследовательских институтов и большое число достаточно оснащенных станций переливания крови. В то время был накоплен огромный опыт по переливанию крови, что позволило успешно провести в 1940 годах 220 000 тысяч переливаний крови больным. Система организации донорства в годы Великой Отечественной войны позволила спасти жизни тысячам раненых бойцов. За период войны в Советском Союзе было зарегистрировано 5,5 миллионов доноров.

В 60-х годах Советской Службой крови был сформулирован принцип, обеспечивающий дальнейшее развитие донорства в нашей стране - равное право всех граждан на получение крови при заболевании и одновременная равная моральная обязанность членов общества принять участие в донорстве.

В настоящее время донорство вышло за пределы узко медицинской проблемы, когда решался только вопрос об обеспечении кровью лечебных учреждений, и стало проблемой социальной, отражающей взаимоотношение между людьми и тем самым затрагивающей интересы всего нашего общества.

Определение групп крови

Групповая дифференциация присуща не только эритроцитам, но и другим форменным элементам крови, а также белкам плазмы. Для практической медицинской деятельности наиболее важен учет групповых различий эритроцитов, потому что именно он лежит в основе определения совместимости крови и предупреждения возможных осложнений при гемотрансфузиях.

Определение группы крови по системе АВ0

Определение группы крови - это несложная, но очень ответственная процедура. Поэтому врач должен контролировать правильность проведения исследования и оценивать его результаты.

Группу крови в системе АВ0 определяют, исследуя эритроциты индивидуума в реакциях гемагглютинации с анти-А и анти-В сыворотками. Результаты этой реакции обычно подтверждают, выявляя "нормальные" анти-А- и анти-В-антитела. В сыворотке, как правило, присутствуют "нормальные" антитела только к тем антигенам, которые не экспрессированы на эритроцитах данного индивидуума.

Прежде чем приступить к исследованию, необходимо убедиться, что флаконы со стандартными изогемагглютинирующими сыворотками правильно расположены в штативе, прозрачны, не содержат осадка и срок годности, указанный на их этикетках, не истек.

Ниже в таблице показаны результаты реакции с диагностическими препаратами сывороток и эритроцитов при группах крови А, В, О и АВ.

Реагент	Фенотип исследуемого образца	Примечания
	А	В	0	АВ
Сыворотка анти-А	+	-	-	+	Реакцию проводят с исследуемыми эритроцитами и стандартной анти-сывороткой (определяют группу эритроцитов)
Сыворотка анти-В	-	+	-	+
Эритроциты группы А	-	+	+	-	Реакцию проводят с исследуемой сывороткой и стандартными эритроцитами (определяют группу сыворотки)
Эритроциты группы В	+	-	+	-
Эритроциты группы 0	-	-	-	-

Методы определения группы крови по системе АВ0

Определение группы эритроцитов:

1. В четыре пробирки вносят сыворотку анти-А.

2. В другие четыре пробирки вносят сыворотку анти-В.

3. Отмытые эритроциты из исследуемого образца крови вносят в первую пробирку с анти-А и в первую пробирку с анти-В сывороткой.

4. Отмытые стандартные эритроциты серогрупп А, В и 0 добавляют соответственно во вторую, третью и четвертую пробирки с анти-А и анти-В-сыворотками для контроля реагентов.

5. Тщательно перемешивают содержимое всех пробирок.

6. Инкубируют 1 ч при комнатной температуре.

7. Результаты (наличие или отсутствие агглютинации) учитывают визуально или под микроскопом.

Определение группы сыворотки:

1. Порции плазмы или сыворотки из исследуемого образца крови вносят в три пробирки.

2. В каждую пробирку добавляют отмытые стандартные эритроциты одной из трех групп: А, В или 0. Хорошо перемешивают.

3. Инкубируют 1 ч при комнатной температуре.

4. Результаты (наличие или отсутствие агглютинации) учитывают визуально или под микроскопом.

В условиях отечественных клиник более широкое распространение получила методика определения группы крови по системе АВ0 на плоскости (фарфоровая тарелка или пластинка). Ее достоинство в том, что она менее громоздка. Технически ее проведение состоит из следующих операций.

В левой части пластины делают надпись 0, в правой - В и по центру - А. Сверху пишется фамилия и инициалы исследуемого, у которого определяют группу крови.

Исследование проводится в 2 сериях стандартных сывороток. Под соответствующими обозначениями наносятся на плоскости по большой капле стандартной сыворотки (сверху - одна серия, под ней - другая). Таким образом получается 6 капель сывороток: 2 ряда по 3 капли. Кровь от больного получают непосредственно во время исследования. При помощи пипеток или стеклянных палочек по маленькой капле исследуемой крови наносят на плоскость рядом со стандартными сыворотками. После чего каждую каплю крови и сыворотки перемешивают. Пластину покачивают не менее 5 мин и добавляют по одной капле изотонического раствора хлорида натрия. Учет результатов реакции проводят не ранее чем через 5 мин.

Также используется перекрестный метод определения групп крови, в котором определяются и группа эритроцитов, и группа сыворотки. Эта методика используется главным образом для повторной проверки группы крови у доноров.

Аномальные результаты при определении групп крови по системе АВ0

Иногда результаты определения групп крови по фенотипу эритроцитов и специфичности нормальных сывороточных гемагглютининов не совпадают с ожидаемыми. Следует отметить, что анти-А и анти-В-реагенты, как правило, высокоавидны и активно агглютинируют эритроциты, экспрессирующие соответствующие антигены. Менее выраженную реакцию при определении фенотипа эритроцитов считают аномальной. В то же время при определении сывороточных гемагглютининов более слабая агглютинация клеток наблюдается довольно часто.

Причины аномальных реакций можно суммировать следующим образом:

1. Очень слабая реакция при определении сывороточных гемагглютининов наблюдается в следующих случаях:

а) если при постановке реакции используют эритроциты с несоответствующими подгруппами антигенов А и В;

б) если реакцию проводят с образцами сывороток престарелых людей, детей раннего возраста или больных;

в) если исследуют сыворотку близнецов с иммунологическим химеризмом (в практике встречается довольно редко).

2. "Неожиданные" реакции при определении фенотипа эритроцитов в системе групп крови АВ0 происходят в таких случаях:

а) когда эритроциты фенотипов редких подгрупп типируют при помощи анти-А реагента;

б) когда для типирования применяют антитела, специфичные к антигенам другой группы крови.

3. Слабая или "смешанная" агглютинация исследуемых эритроцитов под действием анти-А или анти-В-реагентов регистрируется в следующих случаях:

а) А-антигены эритроцитов принадлежат к редкой подгруппе;

б) исследуемые эритроциты способны к полиагглютинации;

в) эритроциты получены от близнецов с иммунологическим химеризмом или от больного, которому недавно перелили кровь.

Определение резус-принадлежности крови

Техника определения резус-принадлежности крови

Реакция агглютинации на плоскости с помощью анти-D моноклональных реагентов (полных антител)

Определение проводят в помещении с хорошим освещением. Наилучшие результаты тест дает при использовании высокой концентрации эритроцитов и температуре около +37° С, поэтому желательно использовать подогретую пластинку. Для исследования используют цельную кровь, отмытые эритроциты, эритроциты в плазме, сыворотке, консерванте или физиологическом растворе.

Процедура проводится в следующей последовательности:

1. Наносится большая капля (около 0,1 мл) реагента на пластинку или планшет.

2. Рядом наносится маленькая капля (около 0,03 мл) исследуемой крови (эритроцитов).

3. Тщательно смешивается реагент с кровью чистой стеклянной палочкой.

4. Через 10-20 с пластинка мягко покачивается. Несмотря на то, что четкая агглютинация наступает в первые 30 с, результаты реакции следует учитывать через 3 мин после смешивания.

5. Результаты реакции записываются немедленно после окончания.

При наличии агглютинации исследуемая кровь маркируется как резус-положительная, если агглютинация отсутствует - как резус-отрицательная. Если агглютинация намного слабее наблюдаемой с Rh (D)-положительными эритроцитами, исследуемая кровь принадлежит к подгруппе слабых антигенов Rh - Du. Для уточнения принадлежности такого образца крови к группе Du исследование проводят со вторым реагентом, содержащим IgG (неполные) анти-D антитела (см. гл. 6.2.2.3).

Реакция агглютинации с помощью неполных анти-D-антител (IgG) в присутствии высокомолекулярных добавок

Реакция проводится либо со специально приготовленным реагентом, уже содержащим усилитель (универсальный реагент с полиглюкином или альбумином для плоскости), либо усилитель добавляют в процессе проведения реакции (реакция конглютинации с желатином в пробирке).

Техника постановки реакции агглютинации на плоскости не отличается от описанной в гл.6.2.2.1. Однако универсальные реагенты могут давать ложноположительную реакцию с резус-отрицательными эритроцитами за счет содержащихся в них высокомолекулярных веществ, а также могут вызывать агглютинацию эритроцитов, покрытых антителами другой (не антирезус) специфичности. Поэтому необходимо проведение параллельных тестов с контрольным раствором используемого усилителя, но без анти-0-антител. Если контрольный раствор вызывает агглютинацию эритроцитов, то результаты тестирования не достоверны и следует повторить определение с другим реагентом, содержащим полные антитела IgM (лучше с моноклональными).

Реакции конглютинации с применением желатина. Для проведения этого теста могут быть использованы моноклональные реагенты и стандартные изоиммунные антирезус сыворотки с неполными антителами.

1. Вносят в пробирку 1 каплю (около 0,05 мл) исследуемой крови или взвеси эритроцитов (примерно 50%) в сыворотке.

2. Добавляют 2 капли (0,1 мл) 10% раствора желатина, предварительно подогретого до разжижения при +46...+48°С.

3. Добавляют 2 капли (0,1 мл) реагента анти-D и смешивают.

4. Помещают пробирку в водяную баню с температурой +46...+48°С на 5-10 мин или в суховоздушный термостат при той же температуре на 30 мин.

5. Доливают в пробирку 5-8 мл физиологического раствора и осторожно 1-2 раза переворачивают закрытую пробкой пробирку для перемешивания.

6. Определяют наличие агглютинатов, просматривая пробирку на свет невооруженным глазом или через лупу.

7. Немедленно записывают результаты определения.

Желатиновая проба требует обязательного проведения следующих контролей:

со стандартными резус-положительными эритроцитами;

со стандартными резус-отрицательными эритроцитами;

с исследуемыми эритроцитами и раствором желатина, но без анти-0-антител.

При положительном результате агглютинаты различимы в виде агрегатов разной величины на прозрачном фоне - кровь является резус-положительной. При отрицательном результате в пробирке агрегатов нет, а видна равномерно окрашенная непрозрачная взвесь эритроцитов - кровь является резус-отрицательной. Если наблюдается мелкозернистая, вызывающая сомнение агглютинация, то кровь необходимо тестировать в непрямом антиглобулиновом тесте (см. гл.6.2.2.3). Результаты желатиновой пробы являются достоверными только в случае, когда желатин сам не вызывает агглютинацию исследуемых эритроцитов, а результаты контролей со стандартными эритроцитами соответствуют ожидаемым. В случае неадекватных результатов контролей определение резус-принадлежности следует повторить с использованием другого реагента или образца желатина. Если желатин вызывает сам по себе агглютинацию исследуемых эритроцитов, то можно предполагать наличие на них антиэритроцитарных антител антирезус или иной специфичности (это наблюдается при гемолитической болезни новорожденных, аутоиммунной гемолитической анемии и некоторых инфекционных заболеваниях). В этом случае кровь должна быть направлена на исследование в специальную серологическую лабораторию.

Непрямой антиглобулиновый тест с помощью неполных анти-0-антител (IgG)

1. Приготовить 2-5% взвесь трижды отмытых в физиологическом растворе исследуемых эритроцитов. Для этого поместить в пробирку 5 капель (около 0,25 мл) исследуемой крови, трижды отмыть в 5-10 мл физиологического раствора; суспендировать осадок эритроцитов в 2-3 мл физиологического раствора или, предпочтительнее, в 2-3 мл раствора LISS, в котором фиксация антител на эритроцитах прочнее и происходит быстрее, чем в физиологическом растворе.

2. Внести 1 каплю анти-0-реагента в чистую маркированную пробирку.

3. Добавить 1 каплю 2-5% взвеси эритроцитов.

4. Инкубировать смесь при +37°С 30-45 мин (если эритроциты взвешены в физиологическом растворе) или 10-15 мин (если эритроциты взвешены в LISS).

5. Отмыть эритроциты 1 раз (в случае использования мо-ноклонального реагента) или 3 раза (в случае использования изоиммунной анти-0-сыворотки) большим объемом (5-10 мл) физиологического раствора. Однократная отмывка допустима только при использовании моноклональных реагентов. Полностью удалить физиологический раствор.

6. Добавить к осадку 1 каплю антиглобулинового реагента и тщательно смешать.

7. Центрифугировать 15-20 с при 2 000-3 000 об./мин.

8. Мягко ресуспендировать осадок и визуально определить наличие агглютинации.

9. Немедленно записать результаты определения.

При отсутствии агглютинации кровь является резус-отрицательной. При положительной реакции - резус-положительной; подгруппы Du могут вызывать слабую агглютинацию даже в этом высокочувствительном тесте. Прежде чем отнести донора Du к резус-положительным следует подтвердить заключение контрольным исследованием антиглобулиновой сыворотки со стандартными эритроцитами. Если контрольный тест положительный, интерпретация не является достоверной. В этом случае реципиент должен получать только резус-отрицательную кровь (эритроциты), а кровь такого донора не должна использоваться для трансфузий до окончательного выяснения его резус-принадлежности.

Агглютинация эритроцитов, обработанных протеолитическими ферментами, с помощью неполных анти-0-антител (IgG)

Неполные антитела способны вызывать прямую агглютинацию в солевой среде эритроцитов, обработанных бромелином, папаином, трипсином и другими протеазами. Этот метод высокочувствителен и надежен при выявлении слабых форм D-антигена. Он используется, главным образом, при автоматическом определении групп крови в системах "Gruppomatic”, в которых обеспечивается стандартность обработки эритроцитов ферментами и специально подбирается нужное разведение реагента, так как для этого теста характерен феномен прозоны (ингибирование агглютинации избытком антител).

При неавтоматизированном определении групп крови метод может быть использован в специализированных серологических лабораториях.

Проба на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента

Основные понятия

Пробы на совместимость групп крови АВ0 и Rh производятся отдельно. Выполняются эти пробы разными методами в связи с тем, что антитела системы АВ0 и резус-системы имеют разные свойства и проявляют свое действие при различных условиях.

Целью пробы на индивидуальную совместимость является предотвращение трансфузий несовместимых эритроцитов. Проба на совместимость производится врачом, переливающим кровь, непосредственно перед трансфузией. Для этого используют сыворотку больного и кровь донора из флакона, подготовленного для переливания.

Тестирование сыворотки реципиента с эритроцитами предполагаемого донора - наиболее надежный способ выявления антител, способных вызвать повреждение перелитых эритроцитов, посттрансфузионные реакции, в том числе гемолитические. Проведение такой пробы позволяет: подтвердить АВ0-совместимость донора и реципиента; выявить практически все антитела в сыворотке реципиента, направленные против эритроцитов донора.

Техника проведения пробы на индивидуальную совместимость

Во всех случаях, кроме срочных трансфузий, проба проводится в два этапа (первый - без использования антиглобулинового реагента, второй - с антиглобулиновым реагентом).

Первый этап:

Поместить 2 капли сыворотки реципиента в маркированную пробирку.

Добавить 1 каплю 5% взвеси трижды отмытых эритроцитов донора в физиологическом растворе (фиксация антител происходит лучше в растворе низкой ионной силы (LISS), поэтому предпочтительнее взвесить эритроциты в растворе LISS, обычно поставляемом изготовителем вместе с антиглобулиновым реагентом).

Немедленно центрифугировать при 2000 об./мин в течение 15-20 с.

Просмотреть супернатант на наличие гемолиза, мягко покачивая пробирку, отделить клеточный осадок от дна пробирки и определить наличие агглютинатов. Наличие гемолиза и/или агглютинатов на этой стадии может означать: несовместимость по системе АВ0;присутствие в сыворотке реципиента полных холодовых антител по специфичности АВ0 (анти-S, анти-P1 и др.).

Второй этап:

Если гемолиз отсутствовал, а после встряхивания пробирки эритроциты образовали гомогенную суспензию, инкубировать пробирку 30-40 мин (при использовании LISS время инкубации составляет 10-15 мин) при +37°С.

Центрифугировать пробирку (см. п. 3) и просмотреть супернатант на наличие гемолиза и агглютинатов. Наличие гемолиза и/или агглютинатов (после встряхивания пробирки) говорит о присутствии у реципиента полных тепловых антител против эритроцитов донора.

Если агглютинация и гемолиз отсутствуют, отмыть эритроциты 3-4 раза большим объемом (не менее 5 мл) физиологического раствора (недостаточное отмывание может привести к инактивации антиглобулинового реагента и ложноотрицательному результату теста, поскольку сыворотка даже в разведении 1:4 000 инактивирует равный объем антиглобулинового реагента); удалить полностью физиологический раствор после последнего отмывания.

Добавить 1-2 капли антиглобулиновой сыворотки и тщательно смешать.

Центрифугировать пробирку (см. п. 3), мягко разбить осадок и просмотреть пробирку на наличие агглютинатов.

В случае необходимости срочной трансфузии можно ограничиться только 1-4-й стадиями пробы на совместимость. В этом случае допускается также проведение теста на индивидуальную совместимость на плоскости путем смешивания 1 капли сыворотки реципиента с маленькой каплей крови донора (соотношение сыворотки и крови должно быть около 10:1). В такой постановке проба на индивидуальную совместимость сводится фактически к выявлению несовместимости только по системе АВ0.

Интерпретация результатов пробы

Донор считается совместимым, если ни на одной стадии пробы на индивидуальную совместимость не наблюдается ни гемолиза, ни агглютинации. Агглютинация свидетельствует о наличии аллоантител в сыворотке реципиента, специфичность которых может быть выявлена в специальной серологической лаборатории исследованием с панелью типированных эритроцитов. Такие реципиенты нуждаются в специальном подборе донора.

Качество антиглобулинового реагента гарантируется изготовителем. Не следует использовать реагент с истекшим сроком годности или после повторного замораживания-оттаивания. Полезно в качестве контроля (если у вас возникли сомнения в качестве реагента) провести антиглобулиновый тест с резус-положительными эритроцитами, сенсибилизированными неполными анти-0-антителами.

Переливание крови

Кровь и ее производные являются одними из важнейших лечебных средств, известных с древности. С незапамятных времен кровь привлекала к себе внимание наблюдательного человека. С нею отождествлялась жизнь. Однако соответствующее ее применение, основанное на открытии групп крови и разработок методов ее консервации, стало возможно лишь несколько десятков лет тому назад. Кровь является подвижной внутренней средой организма и отличается относительным постоянством состава, выполняя при этом важнейшие многообразные функции, обеспечивающие нормальную жизнедеятельность организма.

Методика и техника переливания крови и ее компонентов

Показания к переливанию цельной донорской крови

Цельную кровь переливают только по строгим показаниям, когда замена ее другой трансфузионной средой неэффективна (Гаврилов O.K., 1980).

Достижения современной науки, большой клинический опыт в области гемотерапии и анализ гемотрансфузионных осложнений дают основание считать переливание крови серьезной операцией, чреватой непосредственной и отдаленной опасностью и последствиями (Аграненко В.А., 1997).

Цель	Патология
Возмещение дефицита ОЦК	Острая массивная кровопотеря (если нет возможности провести переливание компонентов крови)
Стимуляция регенеративных свойств	Хронические вялотекущие патологические процессы

Показания к переливанию эритроцитной массы

ЭМ переливается при анемических состояниях различного происхождения:

острые постгеморрагические анемии (травмы, сопровождающиеся кровопотерей; желудочно-кишечные кровотечения; кровотечения при хирургических операциях и при родах и т.д.);

тяжелые формы железодефицитных анемий (особенно у пожилых лиц; при наличии выраженных изменений гемодинамики);

подготовка к родам или срочным хирургическим вмешательствам, когда предполагается большая кровопотеря;

анемии, сопровождающие хронические заболевания желудочно-кишечного тракта и других органов и систем; интоксикации при отравлениях, ожогах, гнойной инфекции и др.;

анемии, сопровождающие депрессию эритропоэза (острые и хронические лейкозы, апластический синдром, миеломная болезнь, почечная недостаточность и др.)

С учетом того, что у разных больных организм по-разному приспосабливается к снижению числа эритроцитов и гемоглобина крови, а вливание эритроцитов - далеко не безобидная операция, следует помнить о том, что при ее назначении наряду с оценкой степени анемизации (по показателям красной крови) надо обращать внимание на наличие признаков расстройств гемодинамики, так как это является, важнейшим критерием для назначения гемоинфузии. Так, например, незначительное снижение уровня гемоглобина и гематокрита при острой кровопотере в первые часы и сутки кровотечения может ввести в заблуждение и не насторожить врача. В такой ситуации более серьезным основанием для назначения переливания ЭМ будут тахикардия, одышка, бледность кожных покровов и слизистых.

При хронических кровопотерях или при недостаточности кроветворения в большинстве случаев лишь падение уровня гемоглобина крови ниже 80 г/л и гематокрита ниже 25% является основанием для переливания ЭМ.

Показания к переливанию отмытых эритроцитов

Отмытые эритроциты переливаются в следующих случаях:

синдром гомологичной крови (как элемент комплексной терапии);

анемические состояния у пациентов, сенсибилизированных повторными гемотрансфузиями или предшествующей беременностью;

возмещение кровопотери у больных - аллергиков (бронхиальная астма и др.) с целью профилактики анафилактических реакций.

Показания к переливанию тромбоцитной массы

ТМ переливается при лечении следующих заболеваний:

геморрагический диатез, возникающий в связи с глубокой тромбоцитопенией - 5? 10⁹-15? 10⁹/л (как элемент комплексной терапии);

ДВС-синдром (III стадия);

депрессия костномозгового кроветворения в связи с проведением лучевой или цитостатической терапии.

Показания к переливанию лейкоцитной массы

Переливание ЛМ производится при следующих состояниях:

иммунодефицитные состояния при гнойно-септических осложнениях в хирургии;

профилактика иммунодефицита при цитостатической болезни;

коррекция дефицита лейкоцитов при миелотоксической депрессии кроветворения.

Показания к переливанию плазмы

Для каждой разновидности плазмы показания к переливанию будут различными.

Плазма	Показания
Свежезамороженная	1. ДВС-синдром (независимо от причины, вызвавшей его). 2 Массивные кровопотери, наружные и внутренние кровотечения (для коррекции ОЦК). 3. Все стадии ожоговойболезни. 4. Гнойно-септические процессы различной локализации. 5. Коагулопатии с дефицитом II,V,VII и XIII факторов свертывания. 6. Гемофилии А и В, сопровождающиеся кровотечениями. 7. Гепаринотерапия тромбозов.
Нативная концентрированная	Заболевания, сопровождающиеся значительным дефицитом прокоагулянтов и диспротеинемией.
Человеческая антистафилококковая	Терапия гнойно-септических осложнении, вызванных кокковой патогенной флорой.

Противопоказания к переливанию донорской крови

Противопоказания к переливанию донорской крови, как правило, относительны, потому что больной не должен погибать от невозмещенной кровопотери, независимо от имеющейся у него патологии.

Основным противопоказанием являются наличие у больного декомпенсированной патологии основных органов и систем организма:

Орган, система органов	Патология
Сердечно-сосудистая система	1. Острый и подострый инфекционный эндокардит с декомпенсацией кровообращения. 2. Пороки сердца, миокардиты в стадии декомпенсации. 3. Отек легких. 4. Гипертоническая болезнь III стадии с выраженным атеросклерозом сосудов головного мозга.
Дыхательная система	1. Милиарный и диссеминированный туберкулез. 2. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).
Пищеварительная система	1. Тяжелые нарушения функций печени. 2. Гепатаргия.
Почки	1. Прогрессирующий диффузный гломерулонефрит. 2. Амилоидоз почек. 3. Нефросклероз.
Мозг	1. Кровоизлияние в мозг. 2. Тяжелые расстройства мозгового кровообращения.

Предупреждение несовместимости

Ответственность за предупреждение несовместимости несет врач, который проводит ИТТ данному пациенту. В его обязанность входит:

убедиться в совместимости переливаемой крови и крови реципиента по системам АВ0 и Rh;

предусмотреть возможность уже имеющейся изосенсибилизации реципиента;

провести весь комплекс действий от выбора крови для переливания и кончая наблюдением за реципиентом в посттрансфузионном периоде.

Другими словами, врач, проводящий ИТТ, следит за тем, чтобы не было допущено ошибок, которые могут привести к переливанию несовместимой крови.

Методы переливания крови

По виду используемой трансфузионной среды методы переливания можно разделить на две принципиально различные группы.

Первую группу будут составлять методы, при которых больному переливается его собственная кровь - либо заготовленная заранее, либо забираемая из стерильных полостей организма (во время хирургических вмешательств).

Аутогемотрансфузия - это переливание консервированной аутокрови, которая заготавливается заблаговременно.

Реинфузия - это возврат больному его же крови, излившейся в закрытые полости организма (грудную, брюшную) во время операции, из удаленного органа или в результате внутреннего кровотечения.

Ко второй группе следует отнести те методы, при которых больному переливается не его кровь - это может быть донорская кровь, трупная кровь, отмытые эритроциты или другие препараты крови.

Непрямое переливание крови

Непрямое переливание крови (НПК) - это переливание крови из флакона или пластикатного мешка, в которые она заранее заготавливается.

Как и все рассматриваемые в дальнейшем виды переливания крови НПК в зависимости от пути введения крови бывает: внутривенным, внутриартериальным, внутриаортальным, внутрикостным.

Данная методика получила наиболее широкое распространение в силу возможности заготовки больших количеств донорской крови практически любых групп.

При НПК необходимо придерживаться следующих основных правил:

кровь переливается реципиенту из того же сосуда, в который она была заготовлена при заборе ее от донора;

непосредственно перед переливанием крови врач, проводящий эту операцию, сам лично должен убедиться в том, что подготовленная к переливанию кровь отвечает следующим требованиям: быть доброкачественной (без сгустков и признаков гемолиза и т.д.) и совместимой с кровью реципиента (для установления совместимости переливаемой крови с кровью реципиента проводятся пробы на совместимость - см. гл. 6).

Прямое переливание крови

Прямое переливание крови (ППК) - это переливание крови непосредственно от донора к реципиенту. Этот метод исторически был первым. При использовании его не требуется стабилизирования крови.

Технически ППК может осуществляться тремя способами:

1. прямое соединение сосудов донора и реципиента пластиковой трубкой;

2. взятие крови у донора с помощью шприца (20 мл) и максимально быстрое переливание ее реципиенту (т.н. прерывистый способ);

3. прерывистый способ с использованием специальных аппаратов.

Этот метод несмотря на очевидные достоинства не получил широкого распространения в силу присущих ему не менее очевидных недостатков.

Главным достоинством ППК является то, что переливаемая кровь сохраняет все свои полезные свойства в максимальной степени.

К недостаткам этой методики следует отнести:

1. необходимость присутствия при ППК донора (особенно это неудобно при массивном ППК);

2. сложное аппаратное обеспечение метода;

3. дефицит времени (ППК требует максимально быстрого переливания крови из сосуда донора в сосуд реципиента из-за возможности тромбообразования);

4. высокий риск эмболических осложнений.

В силу перечисленных недостатков бесспорное предпочтение отдается переливанию консервированной крови, при необходимости в сочетании с использованием компонентов крови.

ППК рассматривается как вынужденное лечебное мероприятие. Его проводят лишь в экстремальных ситуациях - при развитии внезапной массивной кровопотери, при отсутствии в арсенале врача больших количеств эритроцитов, свежезамороженной плазмы, криопреципитата. При необходимости можно прибегнуть к переливанию свежезаготовленной "теплой" крови.

Метод обменного переливания крови

Обменное переливание крови (ОПК) - это метод, при котором одновременно с переливанием донорской крови производится эксфузия собственной крови реципиента.

При ОПК объем переливаемой донорской крови должен быть либо адекватным, либо превышающим объем эксфузируемой крови. Показания к проведению ОПК:

1. прогрессирующие септические процессы;

2. септический шок;

3. тяжелые экзогенные отравления различными ядами;

4. гипербилирубинемия при гемолитической болезни у новорожденных.

ОПК уменьшает степень интоксикации, способствует нормализации гемостаза, микроциркуляции, улучшает иммунологический статус реципиента. Таким образом ОПК нельзя свести к простому замещению крови: здесь сочетаются как минимум два эффекта - заместительный и дезинтоксикационный.

В большинстве случаев производится частичное замещение крови, так как для полного замещения необходимо перелить реципиенту до 300% ОЦК, т.е. до 15 л донорской крови. Этого не делается по вполне очевидным соображениям (см. гл. 9). Переливание же 2-3 л донорской крови позволяет заместить до 1/3 ОЦК, а это позволяет добиться значительного дезинтоксикационного эффекта.

При ОПК из кровотока удаляются соединения с крупной молекулой, такие как гемоглобин и миоглобин, чего не позволяют сделать другие методы детоксикации.

Методика ОПК заключается в следующем. У больного пунктируются две вены. Через одну вену (обычно на локтевом сгибе) кровь реципиента эксфузируется, а через другую (любую доступную) вливается донорская кровь. Оба этих процесса производятся параллельно со скоростью 50-100 мл/мин.

Начинают операцию ОПК с кровопускания (50-100 мл), после чего вливают донорскую кровь с небольшим избытком. Число кровопусканий и темп эксфузии устанавливается индивидуально для каждого конкретного больного в зависимости от исходного состояния больного и уровня АД во время операции. Если максимальное АД не ниже 100 мм рт. ст., допустимо кровопускание до 300-400 мл. При более низком АД (не ниже 90 мм рт. ст.) объем однократного кровопускания не должен превышать 150-200 мл.

Для профилактики возможных осложнений внутривенно реципиенту вводится 5 000 ЕД гепарина и внутримышечно 10 мл 10% раствора глюконата кальция из расчета на 1 л перелитой донорской крови.

Большим недостатком ОПК, помимо опасности развития синдрома гомологичной крови, является то, что в период эксфузии крови реципиента частично удаляется и донорская кровь.

Уменьшить этот недостаток позволяет использование полиглюкина. Этот кровезаменитель гемодинамического действия позволяет увеличить объем эксфузируемой крови (в 2-3 раза) без серьезных и длительных нарушений гемодинамики.

Доза и темп эксфузии крови и инфузии полиглюкина устанавливается индивидуально для каждого конкретного больного в зависимости от исходного состояния больного и уровня АД во время операции.

Аутогемотрансфузия

Переливание донорской крови по вполне понятным причинам всегда сопряжено с известной долей риска. Это заставляет пересматривать традиционные подходы к гемотрансфузионной терапии. Использование метода аутогемотрансфузии позволяет свести к минимуму риск переливания крови. Кроме этого ряд авторов отмечает положительное влияние на организм пациента эксфузии крови за несколько дней до предстоящего хирургического вмешательства.

Когда метод аутогемотрансфузии только начинал использоваться в практике, эксфузии крови производились в объеме 200 мл за 8-10 дней до операции, со временем объем однократно изъятой крови увеличился до 400 мл. Такая кровопотеря сопровождается лишь незначительными изменениями показателей крови и функциональными изменениями со стороны сердечно-сосудистной системы, не требующими специальной коррекции.

Планирование заготовки крови (или ЭМ) и плазмы необходимо во всех случаях, когда прогнозируемая кровопотеря во время операции превышает 10% ОЦК. Это особенно актуально в отношении больных, имеющих редкую группу крови или отягощенный трансфузионный анамнез (Аграненко В.А., 1997).

Показанием к аутогемотрансфузии является возмещение операционной кровопотери.

Реинфузия крови

Как уже говорилось выше, под реинфузией крови понимается обратное переливание в сосудистое русло больного крови, которую он потерял в результате операции, травмы или патологического процесса. Главным преимуществом этого метода по сравнению с переливанием донорской крови является то, что он позволяет предотвратить осложнения, риск возникновения которых всегда существует в последнем случае. Кроме того, обратное переливание крови дает ощутимый экономический эффект.

Показанием для проведения реинфузии крови являются значительные операционная, послеоперационная, посттравматическая кровопотери, а также кровотечение во внутренние полости организма. Принципиально можно считать, что любая кровопотеря при условиях, допускающих использование излившейся крови, может быть и должна быть восполнена посредством реинфузии. Следует всегда учитывать время (не более 2-4 ч) пребывания крови в раневой полости и возможность ее инфицирования.

Реинфузия крови является спасающим больного лечебным мероприятием при неожиданных массивных кровотечениях. Отмечена высокая эффективность реинфузии крови в экстренной хирургии при таких патологических состояниях, как разрыв селезенки, печени или почек, при нарушенной внематочной беременности, при операциях на крупных сосудах, на органах грудной клетки и при целом ряде других хирургических вмешательств.

Противопоказания к проведению реинфузии:

1. загрязнение раневой полости (гной, кишечное содержимое и т.д.);

2. местное (на рану) использование гемостатических средств - может привести к закупорке системы

Компоненты и препараты крови

В первые десятилетия после открытия безопасных методов трансфузии крови переливали только цельную кровь, а в последние годы большое распространение получила и компонентная терапия. В настоящее время в зависимости от показаний применяют следующие компоненты крови - эритроцитную, лейкоцитную и тромбоцитную массы, плазму, а также препараты крови - корректоры системы гемостаза, корректоры иммунной системы и препараты комплексного действия.

Благодаря компонентной терапии имеется возможность проводить целенаправленное трансфузионное воздействие на организм, в результате этого цельная кровь используется более рационально.

Компоненты крови

Разделение цельной крови проводят путем осаждения форменных элементов, которое происходит в результате ее 24-часового хранения при +4°С или центрифугирования (1500 об./мин в течение 25 мин).

Эритроцитная масса и взвесь

Эритроцитная масса

Эритроцитная масса (ЭМ) представляет собой эритроциты отделенные от плазмы. По своим лечебным свойствам ЭМ равноценна эритроцитам консервированной крови. По внешнему виду ЭМ отличается от донорской крови лишь тем, что имеет меньший объем плазмы над слоем осевших клеток. Другими словами, ЭМ представляет собой концентрат эритроцитов с гематокритным числом 65-80%.

Заготовка ЭМ производится следующим образом. Сначала заготавливается донорская кровь. Затем ее центрифугируют или отстаивают. После этого пробку флакона необходимо проколоть двумя иглами (одна игла служит для стравливания воздуха из флакона, а через другую происходит эвакуация плазмы). Все манипуляции по заготовке ЭМ производятся в строго асептических условиях в боксированной операционной. ЭМ заготавливают как во флаконы, так и в пластиковые мешки.

Для паспортизации на флакон или мешок наклеивают этикетку.

ЭМ хранят в обычном холодильнике при температуре +4...+6°С не более 3 недель. Перед выдачей ЭМ из экспедиции проводится контроль ее пригодности для переливания: слой плазмы над эритроцитами должен быть прозрачным (абсолютно не допускается наличия нитей фибрина, сгустков, мути).

Эритроцитная взвесь Эритроцитная взвесь (ЭВ) представляет собой ЭМ, ре-суспендированную в растворе плазмозаменителя. Обычно в качестве ресуспендирующего раствора используется ЦОЛИПК-8. Соотношение ЭМ и раствора должно быть 1:1. Хранить ЭВ можно до 2 недель.

Показания к применению эритроцитной массы и эритровзвеси см. в гл. 7.3.2.

Противопоказания к применению ЭВ и ЭМ:

массивная кровопотеря (более 40% ОЦК);

гипокоагуляционные состояния;

тромбоэмболии различного генеза;

приобретенная гемолитическая анемия.

Лейкоцитная масса

Лейкоцитная масса (ЛМ) представляет собой трансфу-зионную среду с большим содержанием лейкоцитов. Как примеси в ее состав входят эритроциты, тромбоциты и плазма.

Как уже говорилось ранее (см. гл. 3), проблема сохранения морфологической структуры и функциональных свойств лейкоцитов весьма актуальна. В силу того, что лейкоциты являются сложными ядросодержащими клетками, склонными к адгезии и необратимой агрегации, гибель их в процессе хранения происходит в течение нескольких дней. Такой короткий срок хранения лейкоцитов обусловлен, в первую очередь, истощением их энергетического потенциала. Исходя из этого становится ясным, почему для трансфузий применяют ЛМ либо свежезаготовленную, либо со сроком хранения не более 1 сут.

Тромбоцитная масса

Как известно, тромбоциты являются одним из ведущих компонентов системы гемостаза. Содержание их в крови здорового человека колеблется от 150? 10⁹ до 400? 10⁹ /л.

Критический уровень тромбоцитов, при котором могут возникать спонтанные кровотечения, составляет 30? 10⁹ /л и менее. Занимая в сосудах краевое положение, тромбоциты выполняют ангиотрофическую функцию - они поддерживают нормальную структуру и функцию стенок сосудов. Тромбоциты создают известную преграду для прохождения эритроцитов через капиллярную стенку, при повреждении сосудистой стенки выделяют ряд свертывающих факторов крови (тромбопластин, серотонин, ретрактозим и др.), которые влияют на ретракцию кровяного сгустка и способствуют обеспечению надежного первичного гемостаза. Тромбоциты поддерживают спазм поврежденного сосуда путем секреции вазоактивных веществ (серотонин, адреналин, норадреналин и т.д.), которые сконцентрированы в специальных гранулах.

Плазма крови

После выхода крови из кровеносного русла она свертывается, образуя сгусток и жидкость светло-желтого цвета - сыворотку. Если же ее поместить во флакон с консервирующим раствором, то она не свертывается и при отстаивании на дно оседают форменные элементы, а над ними остается жидкая часть крови - плазма.

Плазма крови является внутренней жидкой средой организма, содержащей композицию различных по составу и свойствам биологически активных веществ (белковых, углеводных, липоидных и других соединений), что определяет важную роль плазмы в обеспечении жизнедеятельности человека (Гаврилов O.K., Русанов В.И., 1979).

Плазма имеет желтоватый цвет и по объему занимает почти половину всей массы крови. Соотношение форменных элементов и плазмы определяется показателем гематокрита. У здорового человека гематокрит равен 45. Таким образом, 45% всего объема (но 50% по массе) крови составляют форменные элементы, а остальная часть приходится на долю плазмы.