Діагностика та лікування гострого панкреатиту

Гострим панкреатитом вважають захворювання підшлункової залози, в основі якого лежать дегенеративно-запальні процеси, викликані автолізом тканин її власними ферментами. У структурі гострої патології органів черевної порожнини це захворювання займає третє місце після гострих апендициту та холециститу. Жінки страждають гострим панкреатитом у 3-3,5 рази частіше, ніж чоловіки.

Гострий панкреатит -- поліетіологічне захворювання. У клінічній практиці найчастіше зустрічають його вторинні форми, що виникають на фоні патологій жовчовивідної системи та дванадцятипалої кишки, тісно пов'язаних анатомічно та функціонально з підшлунковою залозою.

Серед "пускових" факторів виникнення захворювання найчастішими є холелітіаз (біліарні панкреатити), особливо інфікування жовчних шляхів, зловживання алкоголем та харчові перевантаження (жирні та подразнюючі продукти), травми підшлункової залози, операційна зокрема, а також окремі інфекційні хвороби (паротит, мононуклеоз). Однак у 10-20 % хворих причина гострого панкреатиту залишається нез'ясованою (криптогенна форма).

В основі таких пошкоджень підшлункової залози та ферментної токсемії, головним чином, лежить активація панкреатичних, а потім і тканинних ферментів (трипсину, ліпази, амілази). Часто має місце поєднання порушеного відтоку панкреатичного секрету та підвищеної секреції, які провокують внутрішньопротокову гіпертензію.

Серед пояснень первинних механізмів активації панкреатичних ферментів найбільше значення мають:

а) теорія "спільного каналу" з рефлюксом жовчі в протоки підшлункової залози;

б) блокада відтоку панкреатичного соку з розвитком внутрішньопротокової гіпертензії та проникання секрету в інтерстиціальну тканину;

в) порушення кровопостачання підшлункової залози (васкуліти, тромбофлебіти й емболії, серцева недостатність тощо);

г) токсичні й алергічні пошкодження залози. Роль алкоголю в таких ситуаціях може бути двоякою: стимуляція секреції підшлункової залози й пряма пошкоджуюча дія на її тканину.

Процес гострого запалення підшлункової залози найчастіше послідовно проходить стадії набряку, панкреонекрозу та гнійного панкреатиту. У стадії набряку підшлункова залоза гіперемійована, збільшена в об'ємі, з дрібними вогнищами некрозу або ж, як це буває в переважній більшості випадків, без них.

Панкреонекроз може носити жировий або геморагічний характер. У першому випадку, як правило, підшлункова залоза збільшена, щільна, на розрізі виділяються білясто-жовті вогнища некрозу. Разом із тим, для геморагічного панкреонекрозу характерне збільшення багряно-чорної підшлункової залози з темно-бурими інфільтратами на розрізі.

Мікроскопічне виявляють дистрофію паренхіми, аж до некрозу, крововиливи, тромбози судин та ознаки запальної інфільтрації.

Класифікація видів панкреатиту:

1. Клініко -анатомічні форми:

- Набрякова форма.

- Жировий панкреонекроз.

- Геморагічний панкреонекроз.

2. Поширеність некрозу:

- Локальне (вогнищеве) ураження залози.

- Субтотальне ураження залози.

- Тотальне ураження залози.

3. Перебіг: абортивний, прогресуючий.

4. Періоди захворювання:

- Період гемодинамічних порушень і панкреатогенного шоку.

- Період функціональної недостатності паренхіматознихорганів.

- Період дегенеративних і гнійних ускладнень.

- Симптоматика і клінічний перебіг

Захворювання починається раптово, найчастіше після надмірного прийому жирної й гострої їжі та вживання алкоголю. Найхарактернішими ознаками гострого панкреатиту вважають біль, блювоту та явища динамічної кишкової непрохідності.

Біль у животі постійний і настільки сильний, що може призвести до шоку, найчастіше локалізований в епігастральній ділянці та лівому підребер'ї. Деякі хворі відчувають біль у правому підребер'ї з іррадіацією в спину, поперек, надпліччя або за грудину.

Через короткий проміжок часу після появи болю виникає повторна сильна блювота, що не полегшує стану хворого.

Взагалі блювоту вважають частим і характерним симптомом. Вона буває повторного або безперервною та ніколи не приносить полегшення. Блювотні маси містять жовч, найчастіше як домішку, а при тяжкій формі гострого панкреатиту нагадують "кавову гущу".

Нудоту, гикавку, відрижку та сухість у роті потрібно відносити до менш характерних симптомів цієї патології.

При огляді шкірні покриви бліді, часто субіктеричні. У деяких хворих виникає ціаноз із "мармуровим малюнком" внаслідок порушення мікроциркуляції. Пізніше до цього може приєднуватись і компонент дихальної недостатності. При прогресуючому перебігові гострого панкреатиту загальний стан хворого швидко погіршується, наростає інтоксикація. Шкірні покриви вкриваються липким потом.

Температура тіла у хворих на початку захворювання може бути нормальною. Вона підвищується при резорбції продуктів автолізу тканин і розвитку запального процесу в жовчних шляхах.

Пульс у більшості випадків спочатку сповільнений, надалі стає частим, помітно випереджаючи підвищення температури тіла.

Артеріальний тиск знижується.

Язик у перші години захворювання вологий, обкладений білим і сірим нальотом. При блювоті жовчю наліт має жовтий або зеленуватий відтінок.

Живіт найчастіше здутий, перистальтичні шуми послаблені. Ознаки парезу шлунка та кишечника маніфестують рано, їх треба пов'язувати з втягненням у патологічний процес кореня брижі кишки. При пальпації відзначають болючість в епігастральній ділянці та в правому, а іноді й у лівому, підребер'ї. Проте, незважаючиь на сильний біль у животі, живіт тривалий час залишається м'яким. Дещо пізніше виникає помірне напруження або резистентність м'язів передньої черевної стінки.

Бідна місцева симптоматика при тяжкій інтоксикації характерна для раннього періоду гострого панкреатиту. Пізніше виникають симптоми подразнення очеревини, а при перкусії відзначають притуплення в латеральних частинах живота внаслідок накопичення рідини, а також ознаки асептичної флегмони заочеревинної клітковини у вигляді пастозності чи набряку поперекової ділянки. Для діагностики гострого панкреатиту існує ряд характерних симптомів, клінічна цінність яких неоднакова:

Симптом, Мондора -- фіолетові плями на обличчі й тулубі.

Симптом Лагермфа -- різкий ціаноз обличчя.

Симптом Холстеда -- ціаноз шкіри живота.

Симптом Грея-Турнера -- ціаноз бокових стінок живота.

Симптом Куллена -- жовте забарвлення шкіри біля пупка.

Симптом Керте - - болюча резистентність у вигляді попе-сової смуги в епігастральній ділянці на 6-7 см вище пупка.

Симптом Воскресенського - - відсутність пульсації черевної аорти в епігастральній ділянці.

Симптом Мейо-Робсона -- відчуття болю при натискуванні пальцями в лівому реберно-хребетному куті.

Симптом Роздольського -- болючість при перкусії над Іїідшлунковою залозою.

Симптом Щоткгна-Блюмберга -- у хворих на гострий панкреатит частіше буває слабовираженим. Таку особливість цієї ознаки подразнення очеревини треба пояснювати характером локалізації патологічного процесу, переважно в заочеревинному просторі.

У клінічному перебігу панкреонекрозу можна виділити три періоди:

I період (гемодинамічних порушень і панкреатогенного шоку)триває протягом 2-3 діб. Найхарактернішими ознаками вважаютьпорушення центральної гемодинаміки, зменшення об'єму циркулюючої крові та розлади мікроциркуляції, що спочатку виникаютьвнаслідок ангіо-спазму, а надалі в результаті приєднання внутрішньосудинного згортання й відкладання форменних елементів крові.

II період (недостатності паренхіматозних органів) триває з 3-годо 7-го дня хвороби. При цьому спостерігають порушення функційосновних органів і систем, ознаки серцево-судинної, печінкової йниркової недостатності та наростання порушень дихання. У цьомуперіоді можливі ураження центральної нервової системи, які зводяться, в основному, до розладів психіки, появи делірію та коми,що в кінцевому результаті є головною причиною смерті хворих.

III період (постнекротичних дистрофічних і гнійних ускладнень) настає через 1-2 тижні після початку захворювання. Під часцього, на фоні прогресування некротичних процесів у підшлунковій залозі, розвиваються регенеративні зміни, виникають пара-панкреатичні інфільтрати та кісти, кістозний фіброз підшлункової залози. Поряд із тим, може розвиватись також асептичназаочеревинна флегмона, яка посилює інтоксикацію. При приєднанніінфекції виникає гнійний панкреатит. Протягом цього періоду ухворих можуть розвиватись такі ускладнення, як арозивні кровотечі, внутрішні чи зовнішні нориці, заочеревинна флегмона.

Із лабораторних даних характерними є лейкоцитоз, який при некротичних і геморагічних формах панкреатиту іноді досягає 25-30 л, лімфопенія, зсув лейкоцитарної формули вліво. При цьому дуже часто відзначають зростання активності амілази крові та сечі, що поряд з іншими є важливою ознакою панкреатиту. Для оцінки стану інших органів визначають вміст загального білка та його фракцій, глюкози крові, білірубіну, сечовини, електролітів, кислотно-лужну рівновагу (КЛР), а також стан згортальної системи крові. На фоні сказаного необхідно відзначити, що виявлення гіпокальціємії вважають поганою прогностичною ознакою тяжкого перебігу гострого панкреатиту.

Ультразвукове дослідження (рис. 1) жовчного міхура і підшлункової залози часто вказує на збільшення їх розмірів,

Рис. 1. Гострий панкреатит.

потовщення стінок та наявність чи відсутність конкрементів жовчного міхура та загальної жовчної протоки.

Комп'ютерна томографія дає можливість більш детально охарактеризувати зміни в підшлунковій залозі та навколишніх органах.

При оглядовій рентгенографи органів черевної порожнини можна виявити розгорнуту "підкову" дванадцятипалої кишки, пневматизацію.

На 1-му етапі діагностики в плані диференціального діагнозу гострого деструктивного панкреатиту з іншими захворюваннями черевної порожнини та топічної діагностики поширення деструктивних уражень різних відділів підшлункової залози й оцінки поширення парапанкреатиту можливе тільки методом комп'ютерної томографії, яку залежно від клініко-лабораторної семіотики й тяжкості перебігу потрібно застосовувати в різні періоди, а іноді в динаміці декілька разів з інтервалом 4-5 діб.

Лапароскопію та лапароцентез часто використовують при сумнівному діагнозі або необхідності забору ексудату черевної порожнини для біохімічного чи бактеріологічного дослідження.

Ретроградна ендоскопічна папкреатохолангіографія використовується у випадках механічної жовтяниці та підозри на холедохолітіаз. Останні методи інвазивні й можуть при необхідності перетворюватись Із діагностичних у лікувальні процедури: лапароскопічне дренування черевної порожнини при панкреатогенному перитоніті й ендоскопічна папілотомія при холедохолітіазі та біліарному панкреатиті.

Клінічний перебіг захворювання може бути абортивним, повільно або швидко прогресуючим. При абортивному перебігу процес обмежується гострим набряком підшлункової залози з одужанням через 7--10 днів.

Швидке прогресування характерне для панкреонекрозу. У хворих при цьому спостерігають виражену токсемію, просочування ексудатом позаочеревинної клітковини й розвиток ферментативного геморагічного перитоніту. Клінічними ознаками некрозу підшлункової залози є посилення болю в животі, безперервна блювота, стійкий парез кишечника, позитивні симптоми подразнення очеревини та наростання гемодинамічних порушень.

При повільному ж прогресуванні найчастіше відбувається формування парапанкреатичного інфільтрату.

Серед ранніх ускладнень гострого панкреатиту можуть бути шок, перитоніт і гостра серцева, легенева, печінкова та ниркова недостатність.

До більш пізніх ускладнень потрібно віднести абсцеси підшлункової залози, піддіафрагмальні, міжкишкові абсцеси, гнояки сальникової сумки, флегмони позаочеревинного простору й арозивні кровотечі.

Надалі можливі утворення псевдокіст, нориць підшлункової залози, кишкових нориць і розвиток цукрового діабету.

Гострий панкреатит треба диференціювати з рядом гострих захворювань органів черевної порожнини.

Гостра механічна кишкова непрохідність. У хворих із даною патологією біль носить переміжний характер і супроводжується нудотою, блювотою, затримкою газів і випорожнень. На оглядовій рентгенограмі органів черевної порожнини в них можна спостерігати чаші Клойбера.

Гострий холецистит перебігає з характерною локалізацією болю та м'язовим захистом, наявністю в правому підребер'ї збільшеного, болючого жовчного міхура або інфільтрату. Часто гострі (особливо останнім часом) панкреатити розвиваються на фоні жовчнокам'яної хвороби (біліарний панкреатит).

Трожбоз або емболія брижових судин. Як для панкреатиту, так і для тромбозу брижових судин притаманний сильний біль при м'якому животі (відсутність дефансу м'язів передньої черевної стінки), що передує розвитку перитоніту. Ще із самого початку захворювання набуває тяжкого характеру перебігу. В анамнезі в таких пацієнтів буває перенесений ревмокардит або інфаркт міокарда. Дуже швидко, внаслідок гангрени кишечника, з'являються симптоми перитоніту та наростає інтоксикація. У промивних водах кишечника, що мають вигляд "м'ясних помиїв", при детальному дослідженні знаходять фрагменти слизової оболонки.

Проривну виразку шлунка та дванадцятипалої кишки відрізняють за наявністю кинджального болю, дефансу черевної стінки, виразкового анамнезу.

Основним методом лікування гострого панкреатиту вважається консервативний, але у зв'язку з тим, що часто безуспішне консервативне лікування хворих на гострий панкреатит може поставити питання про необхідність операції, тому вони повинні знаходитись у хірургічному стаціонарі. При цьому гострі панкреатити з тяжким перебігом необхідно лікувати в умовах відділення інтенсивної терапії.

До консервативного лікування мають входити: голод, ліжковий режим, боротьба з болем і ферментною токсемією, проведення адекватної корекції волемічних гідроіонних порушень і кислотно-лужного стану, профілактика гнійної інфекції та гострих виразок травного каналу.

При цьому хворим промивають шлунок холодним содовим розчином та використовують холод на епігастральну ділянку та ліве підребер'я. Призначають також медикаментозну терапію: спазмолітики (папаверин, платифілін, но-шпу, баралгін, атропін); інгібітори протеаз (контрикал, трасилол, гордокс, антагозан); цитостатики (5-фторурацил, фторафур). Позитивна дія інгібіторів протеаз відзначається тільки в перші дні захворювання при умові застосування великих доз. Антибіотики широкого спектру дії:

а) тієнам, який найбільш ефективний у профілактиці гнійного панкреатиту, оскільки виділяється панкреатичним соком;

б) цефало-спорини (кефзол, цефазолін);

в) цефамізини (мефоксин).

Поряд із тим, проводять також дезінтоксикаційну терапію (5 % та 10 % розчини глюкози, гемодез, реополіглюкін, поліглюкін, плазма крові, всього від 3 до 5 літрів на добу, відповідно до потреби).

Для покращання реологічних властивостей крові й профілактики дисемінованого внутрішньосудинного зсідання крові варто призначати гепарин (5 000 ОД кожні 4 години).

Якщо у хворих наявні виражений больовий синдром і явища загальної інтоксикації протягом усього больового періоду плюс 48 годин (за Бакулєвим), використовують голод. Такий режим триває в середньому 2-4 дні. При цьому проводять парентеральне харчування білковими гідролізатами, сумішами амінокислот і жировою емульсією. Призначають також лужні води до 1--2 л та білково-вуглеводну дієту.

Інфузійну терапію доповнюють плазмою, альбуміном, гемодезом, реополіглюкіном. Покращання мікро-циркуляції в підшлунковій залозі досягають завдяки введенню реополіглюкіну, компламіну, тренталу та гепарину 5000 ОД 6 разів на добу під контролем показників системи зсідання крові. Застосовують також холінолітики (сульфат атропіну, метацин, гідро-тартрат платифіліну), Н2-гістамінові блокатори (циметидин, ранісан, ранітидин, фамотидин, омепразол). Для зняття болю використовують коктейлі: 1) сульфат атропіну 0,1 % -- 1 мл + промедол 2 % -- 1 мл + папаверин гідрохлорид 2 % -- 2 мл + анальгін 50 % -- 2 мл; 2) ізотонічний розчин хлориду натрію -- 500 мл + баралгін -- 5 мл 4- димедрол 1 % -- 1 мл + гідрохлорид папаверину 2 % -- 2 мл 4- магнію сульфат 25 % -- 5 мл + аскорбінова кислота -- 5 мл 4- ліпоєва кислота 0,5 % -- 2 мл + новокаїн 0,5 % -- 10 мл. Із перших днів назогастральним зондом проводять також постійну аспірацію шлункового вмісту. Моторно-евакуаторна функція шлунково-кишкового тракту покращується і при застосуванні церукалу чи примперану. Із цією ж метою використовують і форсований діурез (манініл, фуросемід, еуфілін) на фоні внутрішньовенного введення великої кількості рідини.

При неефективності консервативного лікування хворих на гострий панкреатит середньої тяжкості та тяжкої форми доцільно застосувати хірургічне лікування.

Хірургічне лікування здійснюють у хворих на біліарний панкреатит (протягом доби від початку захворювання) при поєднанні його з деструктивними формами холециститу, при ускладненнях гострого панкреатиту перитонітом, абсцесом сальникової сумки чи флегмоною позаочеревинної клітковини.

Кращим доступом у цій ситуації є верхньо-серединна лапаротомія, яка оптимально дозволяє оцінити стан підшлункової залози, жовчних шляхів та інших органів черевної порожнини. У випадках деструктивного панкреатиту можливе використання поперекової лапаротомії від лівого до правого підребер'я через мезогастральну ділянку.

Холєцистектомію виконують при калькульозному холециститі, флегмонозно-гангренозному запаленні стінок жовчного міхура та біліарному панкреатиті. При розширенні холедоха більше 0,9 см, наявності конкрементів, гною, замазкоподібної жовчі в ньому, підвищенні концентрації білірубіну в сироватці крові понад 21 ммоль/л вона доповнюється холедохолітотомією, зовнішнім дренуванням холедоха. Коли ж дані за літіаз загальної жовчної протоки відсутні, холецистектомію у хворих на гострий панкреатит доповнюють зовнішнім дренуванням холедоха, краще за методом Піковського (через куксу міхурової протоки).

Трансдуоденальна сфгнкпгеропластика показана при фіксованих конкрементах великого дуоденального сосочка (рис. 2), якщо вони діагностовані інтраопераційно, а також у випадках, коли відсутня можливість виконати до операції ендоскопічну па-пілотомію з екстракцією конкрементів.

Рис. 2. Трансдуоденальна папілосфінктеротомія із сфінктеросплаетикою: А -- дуоденотомія, розсічення Фатерового сосочка на зонді; Б -- зшивання слизової оболонки дванадцятипалої кишки й сосочка; В -- зашивання дванадцятипалої кишки.

Література

1. Довідник лікаря - інфекціоніста - М. 1995

2. Довідник інфекційних хвороб - М. 1999

3. Сучасний медичний словник - К. - 2000