Гострий перитоніт

СХІДНОЄВРОПЕЙСЬКИЙ УНІВЕРСИТЕТ ЕКОНОМІКИ ТА МЕНЕЖМЕНТУ

Кафедра менеджменту, економіки та підприємництва у галузі охорони здоров'я

КОНТРОЛЬНА РОБОТА

з дисципліни

«Хірургія. Організація догляду за хворими в хірургії»

на тему:

«Гострий перитоніт»

Зміст

Вступ

1. Класифікація перитоніту

2. Симптоматика і діагностика перитоніту

3. Загальні принципи лікування

4. Оперативне лікування

5. Догляд за хворими з перитонітом

Висновок

Список використаних джерел

Вступ

Організація медичної допомоги, в тому числі й хірургічної, громадянам України ґрунтується на закріпленому в ст.49 Конституції країни їх праві на безкоштовну державну медичну допомогу всіх видів. Хірургічна допомога -- одна з найбільш масових форм медичної допомоги. Ця її особливість обумовлена великим поширенням хірургічних захворювань, природжених та набутих вад і травм як у нашій країні, так і в усіх промислово розвинутих країнах світу, з одного боку, та великими можливостями хірургії, досягнутими за період після Другої світової війни в лікуванні різних хвороб, корекції вад та навіть у заміні функціонально неповноцінних органів (трансплантація органів та ксенопротезування) -- з другого.

Про масовість хірургічної допомоги свідчать сотні тисяч щорічно виконуваних в Україні оперативних втручань з приводу хвороб та травм на різних органах.

Основу сучасної системи організації хірургічної допомоги в Україні поки що складає система, успадкована від колишнього СРСР. Допомога ця булла організована за територіальним принципом та етапністю її надання населенню країни з підпорядкуванням нижчого етапу вищому. Організація передбачає максимальне наближення до місця проживання хворого медичної допомоги взагалі та хірургічної, зокрема, і забезпечується відповідними, насамперед територіальними, медичними установами.

Організація хірургічної допомоги включає, по висхідній, первинну медичну допомогу, кваліфіковану та спеціалізовану хірургічну допомогу.

Хірургічна допомога поділяється на швидку, чи невідкладну, якої потребують хворі з гострими захворюваннями та пошкодженнями, та планову, яка здійснюється хворим з хронічними недугами.

Первинна невідкладна медична допомога хворим на гострі хірургічні хвороби та з травмами здійснюється в амбулаторіях фельдшерсько-акушерських пунктів та в дільничних сільських лікарнях -- у селах, а в містах та в прирівнюваних до них населених пунктах -- лікарями-хірургами поліклінік, лікарями травмпунктів та бригадами, переважно спеціалізованими, станцій "Швидкої допомоги". Хворим із незначними ушкодженнями гострого типу, які не вимагають хірургічних втручань або останні можуть бути успішно виконані лікарями даних етапів, та хворим з гострими захворюваннями, які не потребують госпіталізації, первинна допомога, що подається на цих етапах, фактично є кваліфікованою і на них завершується. Суть первинної медичної допомоги хірургічним хворим з гострими захворюваннями та травмами у сільських амбулаторіях та дільничних лікарнях, як і допомоги в поліклініках міст, у тих випадках, коли хворий потребує такої допомоги, яка за своїм характером перевищує обсяг запрограмованої для хірурга поліклініки і виходить за межі його обов'язків, полягає в обстеженні хворого наявними в розпорядженні фельдшера чи лікаря (в тому числі лікаря-хірурга поліклініки) засобами для встановлення вірогідного чи, іноді, точного діагнозу та направлення хворого в хірургічне відділення районної або центральної районної лікарні з визначенням транспорту, яким хворий повинен бути направлений.

Кваліфікована невідкладна та планова хірургічна допомога хворим на найбільш поширені гострі захворювання черевної порожнини (гострий апендицит, защемлена грижа, гострий холецистит, перфоративна виразка шлунка та дванадцятипалої кишки, шлункова кровотеча, панкреатит, гостра кишкова непрохідність тощо) та з травмами органів цієї порожнини, травмами м'яких тканин, гнійними процесами, а також хворим з хронічними захворюваннями черевної порожнини та деяких інших органів подається в загально хірургічних відділеннях центральних районних лікарень, міських та обласних, рідко -- в районних, де є хірургічні відділення та відповідні для таких втручань умови (висококваліфікований хірург, засоби для точної лабораторної та інструментальної діагностики та анестезіологічне забезпечення). У великих містах, зокрема обласних центрах, поряд із районними та міськими лікарнями, що забезпечують хворих міста кваліфікованою хірургічною допомогою, остання надається також обласними лікарнями тим хворим, які направляються сюди з районних лікарень відповідної області.

1. Класифікація перитоніту

I. По клінічній течії - гострий і хронічний

II. По характеру проникнення мікрофлори в черевну порожнину :

А. Первинний перитоніт, при якому інфекція потрапляє гематогенним, лімфогенним шляхом, або через маткові труби.

Б. Вторинний перитоніт - обумовлений проникненням мікрофлори унаслідок розвитку гострих хірургічних захворювань або травм органів черевної порожнини.

Інфекційно-запальний перитоніт є наслідком захворювання органів черевної порожнини: гострого апендициту, холециститу, гострої непрохідності кишечника, гострого панкреатиту, тромбоемболії мезентеріальних судин, дивертикуліта, пухлин кишечника, гінекологічних захворювань.

Перфоративний перитоніт розвивається унаслідок перфорації виразки шлунку і дванадцятипалої кишки, а рівним чином виразок і кишечника всієї решти (тифозного, дизентерійного, туберкульозного, онкологічного і будь-якого іншого походження); пролежнів при обтураційній непрохідності кишечника, при чужорідних тілах ЖКТ; странгуляційної борозни при непрохідності кишечника, грижових утисках; ділянки некрозу кишок унаслідок тромбоемболії мезентеріальних судин.

Травматичний перитоніт розвивається при відкритих і закритих пошкодженнях органів черевної порожнини з пошкодженням і без пошкодження внутрішніх органів порожнистих і паренхиматозних.

Післяопераційний перитоніт виникає унаслідок неспроможності швів анастомозів після операцій на органах черевної порожнини, інфікування черевної порожнини під час операції, дефектів накладення лігатур на великі ділянки сальника і брижі наступним некрозом тканин дистальніше за лігатуру, механічне пошкодження очеревини, її висихання; крововиливу у вільну черевну порожнину при недостатньо надійному гемостазі.

IV. По мікробіологічних особливостях.

Мікробний (бактерійний) перитоніт: Неспецифічний - викликаний мікрофлорою ЖКТ і Специфічний - викликаний мікрофлорою, що не має відношення до ЖКТ: гонококи (Neisseria gonorrhoeae), пневмококи {Streptococcus pneumoniae), гемолітичний стрептокок (Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans), мікобактерії туберкульозу (Mycobacterium tuberculosis).

Асептичний - є слідством дії на очеревину токсичних і ферментних агентів неінфекційного характеру: кров, жовч, шлунковий сік, панкреатичний сік, приводить до асептичного некрозу внутрішніх органів.

Особливі форми перитоніту:

Канцероматозний.

Паразитарний.

Ревматоїдний.

Гранулематозний.

V. По характеру перитонеального ексудату.

Серозний

Фібрінозний

Гнійний

Геморагічний

VI. По характеру ураження поверхні очеревини.

По відмежованості:

Відмежований перитоніт - це є абсцес або інфільтрат.

Невідмежований - не має чітких меж і тенденцій до відмежування

По поширеності

Місцевий - Займає лише один анатомічний відділ черевної порожнини.

Поширений - займає 2-5 анатомічних відділів черевної порожнини.

Загальний (тотальний) - тотальна поразка очеревини - 6 і більш відділів черевної порожнини.

VII. По фазах розвитку.

Реактивна (перші 24 ч, 12ч для перфоративних перитонітів. )

Токсична (24-72 ч, 12-24ч для перфоративних перитонітів)

Термінальна (понад 72 ч, понад 24 ч для перфоративних перитонітів)

2. Симптоматика і діагностика перитоніту

Діагностика перитоніту, як і всіх гострих захворювань людини, заснована на комплексній оцінці анамнезу, місцевих симптомів, ознак запалення і інтоксикації і характерних ускладнень.

Скарги.

Як правило, на досить інтенсивні, тупі постійні болі в животі приблизно відповідні поширеності процесу, посилюються при диханні і русі. Можлива іррадіація в надпліччя при роздратуванні діафрагми. Виражене нездужання. Часто є нудота. Стілець затриманий.

Анамнез.

Необхідно з'ясувати давність захворювання, зміну характеру і локалізації болю, динаміку токсичних проявів, ознаки ускладнень.

У великому числі випадків вдається виявити ознаки передуючого захворювання (апендициту, холециститу, загострення хвороби язви), типовим ускладненням якого є перитоніт. Нерідко, на фоні деякого поліпшення самопочуття і зменшення передуючих болів в животі вони раптово посилюються, стають поширеними. З цієї миті різко погіршується самопочуття, з'являється сухість в роті, спрага, наростає серцебиття.

Загальний огляд.

Пацієнт, як правило, лежить на спині або на боку з приведеними до живота стегнами, позу не міняє, оскільки будь-які рухи або спроба встати приводять до посилення болів. Якщо ж хворий сидів, то при спробі лягти посилення болів в животі або появу болів в надпліччях (симптом роздратування діафрагмального нерва) примушують його повернутися в положення сидячи. Це так званий симптом "Ваньки-встаньки".

Мова тиха. Якщо до хворого не звертатися, він не кричатиме, вимагаючи до себе уваги. Така поведінка хворого, особливо його тихий стогін при диханні повинен завжди викликати особливе занепокоєння лікаря.

Необхідно звернути увагу на вираженість всіх ланок інфекційного процесу і інтоксикації - температуру, тахікардію, частоту і глибину дихання, на стан свідомості, порушення якого є найяскравішим віддзеркаленням важкої інтоксикації, артеріальний тиск, сухість слизистих мови і внутрішньої поверхні щік.

Тахікардія 100-120 в 1 хв. і вище, ПЕКЛО нормальне або з тенденцією до зниження, задишка 20-24 в 1 хв.

Прояв токсичної енцефалопатії може бути заторможеність, так і збудженням або делірієм.

Блідість, особливо мармуровість шкіри відображає глибоке порушення мікроциркуляції.

Спеціальний огляд.

Живіт як правило симетричний, декілька роздутий, в диханні не бере участь. Пальпаторний визначається виражена розлита хворобливість, напруга і симптоми Менделя і Щеткина-Блюмберга. Звичайно наголошується різке ослаблення або відсутність перистальтичних шумів.

Необхідно перевірити наявність вільного газу по зникненню печінкової тупості і вільної рідини по наявності притуплення перкуторного звуку в бічних відділах, зникаючого при повороті на бік.

При ректальному і вагинальному огляді може визначаться нависання зведень і хворобливість унаслідок скупчення запального ексудату.

У загальному аналізі крові - виражений лейкоцитоз, виражене зрушення вліво до юних. У біохімічному аналізі виявляється нормо- або гіперглікемія, помірне підвищення сечовини, креатиніну, АЛАТ, АСАТ, ЩФ, ознаки ДВС-синдрому.

Лабораторне обстеження.

При лабораторному обстеженні знаходять виражений лейкоцитоз (14-20х109/л), звично із зрушенням лейкоцитарної формули вліво, лімфо- і моноцитопенію, анеозінофілію, тромбоцитопенію. Для об'єктівізації оцінки ступеня інтоксикації застосовується Лейкоцитарний індекс інтоксикації по Кальф-каліфу (ЛІІ)

У реактивній фазі як правило досягає 4, в токсичній - 8, в термінальній - може досягати значень 12 - 18.

При біохімічному обстеженні можливе виявлення підвищення гематокріта, сечовини, креатиніну, трансаміназ, білірубіну, глюкози, лактату, порушення згущаючої системи, зрушення КЩС, підвищення рСО2, зниження рО2 - свідоцтва порушень функції різних органів і систем.

Додаткові дослідження.

Наявність вільного газу і рідини можна підтвердити при УЗ дослідженні.

При рентгенологічному дослідженні можна знайти вільний газ, чаші Клойбера, високе стояння куполів діафрагми, обмеження їх рухливості за рахунок здуття або напруги м'язів. У важких випадках в легенях виявляються ознаки РДСВ.

При сумнівах в діагнозі проводиться лапароскопія, при якій може бути встановлений джерело, поширеність і характер перитоніту.

Наявність перитоніту може бути підтверджене при лапароцентезі, якщо буде одержаний характерний ексудат.

У реактивній і термінальній фазах клінічні прояви перитоніту значно розрізняються.

У реактивній фазі превалює больовий синдром. Часто виявляється зона найбільшої хворобливості, відповідна первинному вогнищу запалення. Виражена напруга м'язів черевної стінки. Різко напружений живіт виглядає дещо втягнутим - "човноподібним", це особливо характерно для перитоніту при перфорації порожнистих органів. Виразні симптоми Менделя і Щеткина-Блюмберга. Перистальтика звичайно різко ослаблена.

Немає явних ознак обезводнення. При дослідженні серцево-судинної системи разом з перкусією і аускультацією серця, визначенням частоти пульсу, артеріального тиску при підозрі на інфаркт міокарду роблять ЕКГ. Можливе виявлення деяких елементів еректильної фази шоку - збудження, підвищення ПЕКЛО. При кровотечі, дегідратації для визначення дефіциту об'єму циркулюючої рідини можна орієнтуватися на шоковий індекс.

Шоковий індекс = частота пульсу / АТ систолічний.

В нормі цей показник складає 0,5. Втрати об'єму циркулюючої рідини до 30% підвищують шоковий індекс до 1, при цьому показники частоти пульсу і артеріального тиску систоли близько 100. При вираженій картині шоку пульс 120 в хвилину і артеріальний тиск систоли близько 80 мм рт. ст., показник шокового індексу підвищується до 1,5 і свідчить про початок небезпеки для життя хворого. Шоковий індекс, рівний 2 (пульс 140 в хвилину, артеріальний тиск систоли 70 мм рт. ст.), відповідає зменшенню об'єму циркулюючої рідини на 70%.

Нейтрофільний лейкоцитоз 12-18х109/л, ліфо- і моноцитопенія, анеозінофілія. У біохімічних аналізах істотних відхилень не виявляється.

У термінальній фазі буває дуже важке встановити діагноз перитоніту, якщо немає можливості з'ясувати анамнез захворювання у родичів.

Кілька разів в день повторюється нерясна блювота застійним вмістом. Стілець самостійний, або після клізми, звично мізерний, часто смердючий (септичний).

Адінамічний, загальмований, різко зневоднений хворий із запалими очима, загостреними рисами обличчя, дихає поверхнево прискорено, часто з тихим стогоном. Сухий "як щітка" мова він не може неможливо висунути, оскільки внутрішні поверхні щок теж сухі.

Живіт значно роздутий, нерівномірно слабо хворобливий. Симптоми Менделя і Щеткина- Блюмберга сумнівні. Перкуторний звук нерівномірний. Можна знайти симптом "гробової тиші" - коли замість кишкових шумів чутні дихальні і судинні шуми. При струсі рукою черевної стінки може бути почутий "шум плескоту".

На оглядових рентгенограмах виявляються множинні чаші Клойбера.

Тахікардія вище 120, ПЕКЛО знижено, особливо після транспортування, підтримується близько до норми тільки на фоні інтенсивної інфузії. Задишка близько 30, часто понижено насичення крові киснем (StО2). У легенях різнорозмірні кулясті затінювання, характерні для РДСВ, гідроторакс.

У аналізі крові нормоцитоз іноді лейкопенія, різке зрушення вліво, до юних, іноді плазматичні клітки.

У біохімічному аналізі виражені ознаки ПОН (полі органна недостатність).

У жінок при зборі гінекологічного анамнезу треба звернути увагу на перенесені гінекологічні захворювання, менструальний цикл, час останніх менструацій. Причиною появи болю в животі в середині менструального циклу може бути апоплексія яєчника. При затримці менструації є підстава підозрювати позаматкову вагітність.

Дослідження через піхву обов'язково треба проводити при всіх гострих захворюваннях органів черевної порожнини. Це необхідне для діагностики гінекологічних захворювань, що є причиною гострого живота, а також для виявлення розповсюдження запального процесу на очеревину малого тазу.

При дослідженні через піхву можна виявити хворобливість зведень піхви, хворобливість і збільшення придатків матки і хворобливу освіту в матковій трубі при трубній вагітності. Нависання зведень піхви буває при скупченні в порожнині малого тазу крові або ексудату.

3. Загальні принципи лікування

За матеріалами 31 Всесоюзного з'їзду хірургів і 1-го Міжнародного конгресу в Москві загальні принципи лікування перитоніту містять 4 пункти:

можливе раннє усунення джерела інфекції,

зменшення ступеня бактерійної контамінації під час операції.

лікування залишкової інфекції і профілактика нового інфікування черевної порожнини.

підтримка життєва важливих функцій організму до і після операції, у тому числі і з використанням штучних органів.

Методи лікування

А). Хірургічні

Лапаротомія, раннє видалення або ізоляція джерела перитоніту.

Інтра- і післяопераційна санація черевної порожнини.

Декомпресія тонкої кишки.

Б). Загальні

Масивна антибіотикотерапія направленої дії.

Медикаментозна корекція порушень гомеостазу.

Стимуляція або тимчасове заміщення найважливіших детоксикаційних систем організму методами екстракорпоральної гемокоррекції

Передопераційна підготовка. Передопераційна підготовка повинна здійснюватися швидко та інтенсивно. Хворого необхідно оперувати тільки після покращення його стану, діяльності серцево-судинної, дихальної систем, корекції водно-електролітного, білкового, вуглеводного і жирового обмінів. Здійснити повну корекцію порушень гомеостазу до операції неможливо. Але завжди краще відкласти операцію на 2-3 ч для цілеспрямованої підготовки. Достатньо добитися стабілізації ПЕКЛО і ЦВД, діурезу 25 мл/час. Загальний об'єм інфузії до операції складає 1,5-2,0 л протягом 2 ч. При запущених процесах, коли порушення гемодинаміки виражені (втрата рідини більше 10% маси тіла), об'єїм інфузії збільшується до 3-4 л протягом 2-3 ч. Протишокові заходи (корекція порушень водно-електролітного балансу і кислотно-лужного стану, при кровотечі - заповнення крововтрати). Введення антибіотиків при підтвердженому діагнозі запалення, перфорації порожнистого органу, кишкової непрохідності.

Завжди здійснюється катетеризація підключичної вени. Це забезпечує велику швидкість інфузії, можливість контролю ЦВД. Доцільна катетеризація сечового міхура для вимірювання почасового діурезу як об'єктивного критерію ефективності інфузійної терапії.

Підготовка ШКТ. Обов'язкове спорожнення шлунку за допомогою зонда. При запущених процесах зонд повинен знаходитися в шлунку постійно, протягом всього передопераційного періоду, під час операції і якийсь час після неї до відновлення моторики кишечника. Використовуючи комплекс адекватної терапії, у більшості випадків вдається добре підготувати хворих до операції, навіть у термінальній фазі перитоніту та з тяжким ступенем інтоксикації.

Знеболення. Основний метод знеболення при операціях з приводу перитоніту - багатокомпонентна анестезія із застосуванням ІВЛ.

4. Оперативне лікування

Лікування зводиться до хірургічного лікування пошкоджень і захворювань органів черевної порожнини.

Розлитий гнійний перитоніт - абсолютне свідчення до екстреного хірургічного втручання.

Операція складається з семи послідовно виконуваних етапів.
Задачі операції з приводу розлитого перитоніту: усунення джерела інфікування черевної порожнини; видалення ексудату і інфікованого матеріалу (фибринові плівки); механічне очищення (промивання) черевної порожнини розчинами антисептик; декомпресія кишечника; дренування черевної порожнини; надійне закриття післяопераційної рани.

У переважної більшості хворих як операційний доступ використовують серединну лапаротомію - доступ малотравматичний, що дає можливість провести адекватну ревізію органів черевної порожнини.

У випадку, якщо джерелом перитоніту є орган, який може бути видалений (червоподібний відросток, жовчний міхур), і технічні умови дозволяють це зробити, доцільно прибрати радикально джерело інфекції з черевної порожнини. При перфорації порожнистого органу частіше за все виконують ушивання перфоративного отвору, тим більше, якщо з моменту перфорації пройшло більше 6 ч і можна чекати масивне бактерійне забруднення черевної порожнини. При розриві дивертикула або ракової пухлини ушивання дефекту органу, як правило, нездійсненний. Показана резекція ураженого органу або накладення розвантажувальної колостоми. При післяопераційному перитоніті, викликаному неспроможністю швів раніше накладеного анастомозу, як правило, не вдається ушити дефект в анастомозі унаслідок виражених запально-інфільтративних змін в навколишніх тканинах, тому частіше доводиться обмежуватися підведенням двухпросвітної дренажної трубки до отвору для аспірації кишкового вмісту, тампонуванням даної ділянки для відмежування осередку інфекції від решти відділів черевної порожнини або виведенням самого анастомозу з черевної порожнини в підшкірну клітковину або на шкіру передньої черевної стінки.

Черевну порожнину ретельно сушать електровідсмоктуванням і марлевими серветками, видаляють рихлі нальоти фібрину. Потім слід промити черевну порожнину розчином антисептичної речовини: діоксідином, фурациліном.

Декомпресію кишечника здійснюють шляхом проведення в тонку кишку через рот довгого двохпросвітного дренажу з множинними отворами зонда або зонда через пряму кишку з подальшою аспірацією знаходяться в просвіті кишечника рідини і газу. Після завершення декомпресії кишечника в корінь брижі вводять 100-120 мл 0,25% розчину новокаїну для зменшення в післяопераційному періоді больових відчуттів і запобіганню парезу кишечника. Після цього приступають до дренування черевної порожнини.

При поширеному гнійному перитоніті необхідно дренувати черевну порожнину 4-5 товстими дренажами. Дренажі розташовують таким чином: в правому підпечінковому просторі, лівому піддіафрагмальному, правому латеральному каналі і в порожнині малого тазу. Всі дренажі виводять через окремі проколи передньої черевної стінки. В черевній порожнині залишають 6-8 мікроіригаторів для регіональної антибіотикотерапії.

Для запобігання нагноєння післяопераційної рани в підшкірній клітковині залишають тонкий дренаж з безліччю отворів для аспірації раневого вмісту і промивання підшкірної клітковини розчинами антисептик.

Якщо під час операції виявлений розлитій гнійний перитоніт і джерело інфекції видалений, необхідне проведення перитонеального лаважа.

Антибактеріальна терапія включає введення антибіотиків місцево в черевну порожнину через мікроіригатори і парентеральне застосування антибіотиків.

Боротьбу з паралітичною непрохідністю кишечника починають вже на операційному столі (декомпресія кишечника, введення новокаїну в корінь брижі). Після операції хворому 2-3 рази на день відкачують шлунковий вміст, а якщо його кількість достатньо велика (більше 1 л) через ніс в шлунок вводять тонкий зонд для постійної декомпресії верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Крім того, проводять стимуляцію моторики кишечника. Для цього найбільш часто використовують прозерин (інгібітор холінестерази), нашкірну електростимуляцію кишкової діяльності. Пригноблюючу дію токсинів на моторику кишки усувають відповідною дезінтоксикаційною і інфузійною терапією.

Важливою задачею залишається корекція кислотно-лужного стану, водоелектролітного балансу, заповнення крововтрати.

5. Догляд за хворими з перитонітом

Лікування і догляд за хворими з перитонітом є ефективним при правильній організації ведення передопераційного і післяопераційного періоду. Хворого на перитоніт необхідно помістити в палату інтенсивної терапії, надати йому положення Фовлера (напівсидяче), щоб перешкодити скупченню ексудату в піддіафрагмальному і підпечінковому просторах,
дати кисневу маску, на живіт покласти міхур з льодом, загорнувши його в пелюшку. При наявності дренажів їх доточують трубками (можна від систем для переливання крові) і підключають до вакуумної системи або опускають в окремі баночки, наповнені антисептиком, і перевіряють періодично їх прохідність. При сприятливому перебізі післяопераційного періоду дренажі видаляють на 3-4 день після операції. Назогастро-інтестинальний зонд, проведений під час операції для декомпресії кишечника, теж доточують і опускають в окрему банку. Щоб зонд не турбував і не викликав болю, пролежнів, у ніздрі необхідно закапувати вазелінове або обліпихове, шипшинове, інше масло, періодично змінювати його положення. Поява гикавки, зригувань, блювання свідчить про непрохідність зонда. У цих випадках необхідно терміново перевірити його прохідність, промити шлунок і повідомити лікаря. Видаляють інтубаційний зонд після появи перистальтики кишечника й відходження газів, на 5-6 день після операції. Робити це необхідно повільно, без зусиль, при появі неприємних відчуттів у хворого, болю в животі необхідно на деякий час (10-15 хв.) припинити видалення зонда, оскільки він може завернутись і зав'язатись. Після видалення зонда слід перевірити його цілісність. При наявності спраги хворому можна дозволити з другого дня після операції пити невеликими ковтками мінеральну воду. Досить часто рідина, прийнята через рот, виділяється через зонд, промиваючи шлунок і сам зонд. Годування хворих необхідно розпочинати тільки після ліквідації парезу кишечника і відновлення перистальтики. Їжу призначають малими порціями по 6-8 раз на добу, починаючи з кефіру, перетертого супу, бульйону, чаю. Поступово в раціон включають яйця, відварне м'ясо, рибу, масло та ін.

Хворі потребують добросовісного догляду: виконання гігієнічних процедур, протирання спини, масажу м'язів ніг, рук. Необхідно слідкувати за порожниною рота, щоб не допустити стоматиту, паротиту. Одночасно проводять профілактику пневмонії - призначають содові інгаляції, дихальну гімнастику та ін. Для зменшення болю впродовж 2-3 днів призначають знеболювальні (анальгін, омнопон, промедол і ін.), снодійні. За призначенням лікаря проводять інфузійну терапію. Інтенсивна терапія у хворих з перитонітом продовжується 8-10 днів. Інколи для детоксикації організму використовують складні методи очищення крові та плазми від токсичних продуктів за допомогою гемо-, плазмосорбції.

Використовуючи комплекс сучасного лікування, вдається врятувати життя більшості хворих, навіть із розлитим перитонітом. За призначенням лікаря необхідно поставити товстий зонд у шлунок і відсмоктати його вміст. У тяжкохворих зондування шлунка проводять у положенні лежачи на боці, з низько опущеною і ледь повернутою набік головою. При проведенні промивання шлунка слід пам'ятати, що одномоментно в шлунок можна вводити не більше 1л рідини. Не рекомендують також швидко наповнювати шлунок рідиною, це може викликати блювотний рефлекс. Після закінчення промивання для пригнічення росту і розмноження кишкової мікрофлори в шлунок необхідно ввести 200-300 мл кисню за допомогою шприца Жане. Поряд із цим, для боротьби з інфекцією за призначенням лікаря необхідно внутрішньом'язово або внутрішньовенно ввести антибіотики широкого спектра дії, краще цефалоспоринового ряду (цефазолін, цепролекс, цефотаксим й ін.).

Для підвищення реактивності організму застосовують імуноглобулін, антистафілококову плазму, 5% розчин полібіоліну (5 мл). Для боротьби з інтоксикацією вводять неогемодез, ентеродез, неокомпенсан й ін. Для покращення мікроциркуляції - реополіглюкін, реоглюман. Для парентерального харчування переливають 200-300 г білкових препаратів (альбумін, протамін), жирові емульсії (1,5-2 г жирів на 1 кг ваги хворого) в поєднанні з амінокислотами, розчини глюкози тощо. Слід зазначити, що вливання розчинів глюкози швидко підвищує осмотичний тиск крові, відновлює водний дефіцит, підсилює перехід рідин з тканин у кров, розширює судини, збільшує діурез. Глюкозу призначають тільки з інсуліном (10Д інсуліну на 4-5 г глюкози). Хворим проводять комплексну вітамінотерапію, корекцію водно-електролітного обміну. Об'єм інфузійної рідини повинен становити до 2,5-3 л. З метою профілактики тромбоемболічних ускладнень призначають антикоагулянти прямої дії (гепарин, кальципарин, фраксипарин) під контролем стану згортальної системи крові. Одночасно проводять профілактику пневмонії (інгаляції, дихальна гімнастика, вібраційний масаж і ін.).

Висновок

Хірургічна допомога, будучи високоефективною, поряд із цим є дуже складною і дорогою. Досягнення її високого рівня в жодній державі світу, навіть найбільш економічно розвинутій, не може бути забезпечене лише державним фінансуванням. Значне відставання деяких розділів хірургії в колишньому СРСР , залишене в спадок колишнім союзним республікам -- теперішнім незалежним державам, у тому числі й Україні, зумовлене головним чином дефіцитом коштів через єдине -- лише державне і тому недостатнє -- джерело фінансування медицини взагалі, у тому числі й хірургії.

Тому зараз у суверенній Україні зі зміною її політичного устрою та реформуванням економічних відносин поряд з державним джерелом фінансування медицини розроблюються та втілюються в життя відповідно до постанови Кабінету Міністрів країни інші форми фінансування медичної допомоги. Насамперед дозволяється медичним установам надавати багато платних хірургічних послуг за бажанням та добровільною згодою хворих. Це стосується також таких нових за технологією операцій, як ендоскопічні (лапароскопічні) втручання на органах черевної порожнини. Адже для придбання апаратури для їх виконання та спеціальної підготовки хірургів з числа тих, хто уже володіє технікою виконання операцій на цих органах традиційним -- відкритим -- способом, потрібні великі кошти.

Зараз в Україні відбуваються економічні реформи у зв'язку з законодавчим закріпленням різних форм власності. Це торкнеться також і організації системи медичної, зокрема хірургічної, допомоги громадянам України. Хоч ще не вироблено остаточної концепції щодо системи організації медичної допомоги, проте значні зміни в цій організації вже намічаються і у майбутньому, мабуть, поряд із державною, медичною допомогою важливе місце належатиме страховій медицині з оплатою послуг з фонду підприємств, страхових компаній, акціонерних товариств, фондів соціального забезпечення та власних коштів пацієнтів тощо.

Використана література

1. Хирургические болезни. Под ред. М.И.Кузина.- М., Медицина, 1987.

2. Шпитальна хірургія. Під ред. Л.Я.Ковальчука.- Тернопіль,

Укрмедкнига, 1999.

3. Неотложная хирургия брюшной полости. Под ред. В.Г.Зайцева.- Киев,

Здоровья, 1989.