Лечение ревматизма традиционными и народными методами

Ревматизм

Введение

Ревматизм (болезнь Соколовского--Буйо) -- общее инфекционно-аллергическое заболевание, сопровождающееся воспалительным поражением соединительной ткани, с преимущественной локализацией в сердечно-сосудистой системе и частым вовлечением в процесс других органов и систем организма. В связи с развитием на определенном этапе аутоаллергических процессов заболевание приобретает хроническое рецидивирующее течение.

Клинические формы и основные клинические проявления ревматизма

Ревматизм этиологически связан с бета-гемолитическим стрептококком группы А. При наиболее часто встречающихся в настоящее время хронических и затяжных формах связь заболевания со стрептококком часто установить не удается. В подобных случаях ревматическое поражение сердца имеет, по-видимому, другую природу -- аллергическую (вне связи со стрептококком или вообще инфекционными агентами), инфекционно-токсическую, вирусную и т. д. Все же основная роль в этиологии ревматизма отводится бета-гемолитическому стрептококку.

В патогенезе ревматизма существенное значение придается аллергии. Любая аллергическая реакция является стройной цепью переходов между реакциями немедленного и замедленного типа. При ревматизме наблюдаются оба типа аллергических реакций. Сенсибилизация стрептококком или другим агентом вначале вызывает аллергическую реакцию немедленного типа, характерную преимущественно для острых и экссудативных форм ревматизма, а затем аллергическую реакцию замедленного типа, обычную для хронических затяжных и вялотекущих форм ревматизма.

В настоящее время принята классификация ревматизма, по которой выделяют активную (III степень -- высокая активность, II -- умеренная, I -- минимальная активность) и неактивную фазы заболевания. Течение заболевания может быть острое, подострое, затяжное, непрерывно рецидивирующее и латентное.

Симптомы. Клиника ревматизма чрезвычайно полиморфна, зависит от остроты процесса (степени активности), первичного или рецидивирующего его характера, числа вовлеченных в процесс органов и систем, а также выраженности их поражения, предшествующего лечения и сопутствующих заболеваний.

В типичных случаях имеется прямая связь со стрептококковой (чаще тонзиллярной) или другого вида инфекцией. Заболевание возникает через 1--2 недели, а иногда и раньше.

В настоящее время наиболее частым и у большинства больных единственным органическим проявлением ревматизма является воспалительное поражение сердца. Чаще всего вовлекается в процесс миокард, хотя могут поражаться любые оболочки сердца.

При осмотре обнаруживаются тахикардия или брадикардия, аритмия, блокады сердца (на ЭКГ). Размеры сердца перкуторно нормальные, или несколько увеличены влево, или диффузно увеличены. Иногда выслушивается систолический шум над верхушкой. На ЭКГ выявляются нарушения ритма и проводимости, дистрофические изменения в миокарде. Ревматический миокардит может закончиться выздоровлением или миокардическим кардиосклерозом с соответствующей клиникой.

Ревматический эндокардит

Ревматический эндокардит часто протекает почти бессимптомно, главным образом одновременно с миокардитом, т. е. по типу эндомиокардита. В последующем у больного может сформироваться митральный или аортальный порок, реже комбинированный.

Иногда эндомиокардит не диагностируется при начале заболевания, и в последующем порок сердца может быть обнаружен случайно.

Ревматический перикардит

Ревматический перикардит в настоящее время в клинике наблюдается редко. Может протекать в виде сухого и экссудативного перикардита. Наличие его у больного ревматизмом чаще всего свидетельствует о поражении всех слоев сердца, т. е. о ревматическом панкардите.

Ревматический васкулит

Ревматические васкулиты (артерииты, флебиты, капилляриты) относятся к проявлениям ревматических висцеритов и выявляются очень редко.

Ревматический полиартрит

В настоящее время острый артрит наблюдается редко. Он характеризуется высокой лихорадкой, потливостью, быстро нарастающей болью в суставах. Суставы припухшие, в них может накапливаться экссудат. Характерна симметричность поражения суставов и летучесть. Ревматические артриты, несмотря на их тяжесть, полностью обратимы, легко поддаются противоревматической терапии.

Ревматические поражения кожи

К ним относятся ревматические узелки, кольцевидная и узловая эритемы. Могут быть крапивница и другие кожные аллергические проявления.

Ревматические поражения других органов и систем

Ревматические поражения легких, плевры, почек, пищеварительного аппарата в настоящее время встречаются редко, быстро подвергаются обратному развитию при соответствующем лечении.

Изменение нервной системы и органов чувств

Малая хорея -- наиболее типичная форма нейроревматизма, наблюдаемая преимущественно у детей.

Острые ревматические поражения центральной нервной системы редки и протекают по типу менингоэнцефалита, хорошо поддаются противоревматической терапии.

Лечение ревматизма традиционными методами

Применяется трехэтапная система лечения:

* первый этап -- длительное (4--6 недель) стационарное лечение в активной фазе;

* второй этап -- послебольничное, санаторное или курортно-санаторное лечение;

* третий этап -- диспансерное наблюдение, активное бициллино-медикаментозное лечение.

Лечение ревматизма должно быть по возможности ранним (в первые часы или дни -- до 3 дней от начала заболевания, так как в этой стадии изменения соединительной ткани сердца и других органов -- фаза мукоидного набухания -- еще обратимы), комплексным, адекватным и строго индивидуальным. В активной фазе ревматизма больного необходимо госпитализировать, если этого нельзя сделать, он должен соблюдать постельный режим в домашних условиях.

В комплекс лечения должны входить:

* лечебно-охранительный и двигательный режим;

* рациональное питание;

* медикаментозные;

* физиотерапевтические средства;

* ЛФК (лечебная физкультура).

При активном ревматизме или признаках выраженной недостаточности кровообращения необходимо соблюдать постельный режим. Двигательный режим расширяется по мере стихания активности ревматического процесса или уменьшения недостаточности кровообращения. Обычно на это уходит около 2 недель.

Диета

Пища должна быть разнообразной, богатой витаминами, белками, фосфолипидами. Белковая пища (не менее 1 г на 1 кг массы) обладает десенсибилизирующими свойствми, повышает иммунобиологическую защиту организма, улучшает сократительную способность миокарда и функцию печени. Особенно обогащенную белком пищу должны употреблять больные, получающие глюкокортикоидные гормоны, которые обладают выраженным катаболическим действием.

Витамины повышают защитные свойства организма. Витамин С оказывает нормализующее действие на обмен веществ, противовоспалительное, стимулирующее выработку глюкокортикоидных гормонов.

Витамины группы В повышают работоспособность сердечной мышцы, улучшают коронарное кровообращение, способствуют урежению сердечного ритма.

Недостаток витамина С и биофлавиноидов делает соединительную ткань уязвимой в отношении действия стрептококкового антигена, усиливает гиалуронидазную активность, проницаемость капиллярной стенки, затрудняет углеводный обмен, ухудшает ферментативные процессы в соединительной ткани и печени. При активной фазе ревматизма назначают аскорбиновую кислоту до 1 г в сутки, по мере снижения активности дозу уменьшают наполовину.

Считается, что фосфолипиды снижают восприимчивость к ревматизму, в связи с этим в пищевой рацион рекомендуется включать 5--6 яиц в неделю. Избыточная углеводистая пища способствует возникновению аллергических реакций, поэтому в рационе больных острым ревматизмом количество углеводов не должно превышать 300--400 г в сутки.

Важное значение придается овощам и фруктам, которые содержат большое количество витаминов, а также калия и кальция.

Количество соли и жидкости ограничивается при нарушении кровообращения. При сердечно-сосудистой недостаточности калораж пищи следует снизить за счет белков и жиров. Пища должна быть хорошо витаминизированной, особенно витаминами А, В, С. Принимать ее нужно часто и небольшими порциями. При выраженной недостаточности кровообращения показана непродолжительная (1--3 дня) полуголодная диета, состоящая из фруктов, овощей или молока (4 --5 стаканов в сутки).

Медикаментозные средства

Из медикаментозных средств в лечении ревматизма используются:

I. Средства этиопатогенетической, противоаллергической терапии:

* антибиотики;

* нестероидные противовоспалительные средства (салицилаты), индометацин, препараты диклофенака, препараты ибупрофена, пироксикама, бутадион, реопирин, мефенамовая кислота и т. д.);

* глюкокортикоиды;

* препараты преимущественно иммунодепрессивного действия (препараты холинового ряда, цитостатические иммунодепрессанты, антилимфоцитарный глобулин).

II. Средства общей, антидистрофической терапии, повышающей защитные силы организма.

III. Симптоматические средства (лечение недостаточности кровообращения, нарушений водно-солевого обмена и т. д.).

Антибиотики

Исходя из того, что ревматизм вызывается преимущественно бета-гемолитическим стрептококком группы А, а также учитывая наличие у значительной части больных ревматизмом хронических очагов инфекции (тонзиллиты, синуситы, риниты, фарингиты, одонтогенная инфекция), антибиотики, в частности пенициллин, необходимо назначать в дозе 1,5 --2 млн ЕД в сутки.

Пенициллин обладает бактерицидным действием, нарушая синтез клеточной стенки стрептококка в период его развития, приводя к гибели микроба. Курс лечения -- не менее 10 дней. Вопрос о длительности введения пенициллина решается индивидуально. После 10 дней пенициллинотерапии переходят на бициллин-3 (600 тыс. ЕД 2 раза в неделю) или бициллин-5: (1,5 млн ЕД 1 раз в 3--4 недели). Для создания более постоянной концентрации пенициллина в крови в стационаре отдается предпочтение бициллину-3.

При непереносимости пенициллина можно рекомендовать в течение того же времени полусинтетические препараты пенициллина -- оксациллин (по 0,5 г 4 раза в день внутрь, а лучше по 0,25--0,5 г внутримышечно каждые 4--6 ч), метициллин (по 1 г внутримышечно каждые 6 ч), ампициллин (по 0,25--0,5 г внутримышечно каждые 4--6 ч), эритромицин (по 0,25 г 4 раза в день внутрь). В дальнейшем переходят на введение бициллина.

Следует иметь в виду, что у больного может быть повышенная чувствительность к пенициллину при отсутствии ее к бициллину-3 или бициллину-5, то есть о чувствительности к бициллину в этих случаях следует судить не по реакции на пенициллин, а по реакции на тот препарат, который будет вводиться (бициллин-3 или бициллин-5).

Во избежание анафилактического шока следует проверить чувствительность к препарату с помощью конъюнктивальной, подъязычной, скарификационной проб и только после этого внутрикожной.

При непереносимости пенициллина и других антибиотиков и отсутствии чувствительности к бициллину с самого начала необходимо вводить этот препарат и продолжать введение в течение всего стационарного лечения.

Следует иметь в виду, что антибактериальная терапия не излечивает от ревматизма, а лишь препятствует воздействию на организм стрептококковой инфекции (эндо- и экзогенной), т. е. создает фон для более эффективного применения противовоспалительной терапии. Высказывается мнение, что применение пенициллина для лечения ревматизма оправданно лишь при конкретных показаниях: наличии явного инфекционного очага, признаках возможной стрептококковой инфекции (отчетливо повышенные титры противострептококковых антител, обнаружение стрептококкового антигена в крови или мозге).

Механизм действия используемых при ревматизме препаратов можно представить следующим образом:

* стабилизация лизосомальных мембран;

* разобщение окислительного фосфорилирования и ограничение тем самым энгергетического обеспечения воспаления;

* ингибирование протеолитической активности;

* угнетение пролиферации клеточных элементов в очаге воспаления;

* влияние на метаболизм мукополисахаридов и коллагеновых белков и др.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Нестероидные противовоспалительные (часто называемые «противоревматические») средства в настоящее время составляют большую группу препаратов.

* Ацетилсалициловая кислота (аспирин, анопирин, ацесал, новандол)

Оказывает жаропонижающее, анальгетическое и противовоспалительное действие, а также угнетает агрегацию тромбоцитов. Основным механизмом действия ацетилсалициловой кислоты является инактивация фермента циклооксигеназы, в результате чего нарушается синтез простагландинов, простациклинов и тромбоксана. При применении в повышенных дозах препарат может ингибировать синтез протромбина в печени и увеличивать протромбиновое время. В состав некоторых лекарственных форм входит магний. Режим дозирования. Препарат выпускается в таблетках. Назначается индивидуально. Для взрослых разовая доза варьирует от 150 мг до 2 г, суточная -- от 150 мг до 8 г; кратность применения -- 2--6 раз в сутки. Для детей разовая доза составляет 10--15 мг/кг, кратность применения -- до 5 раз в сутки. Лечению салициловыми препаратами хорошо поддается ревматический полиартрит, хуже -- висцеральные ревматические поражения, особенно при возвратных, рецидивирующих формах болезни. После выписки из стационара больные должны в течение месяца принимать ацетилсалициловую кислоту в дозе 2 г в день. Основное препятствие для назначения эффективных доз салициловых препаратов -- их токсическое действие, которое проявляется диспепсическим синдромом, шумом в ушах, снижением слуха, потерей аппетита, изжогой. Салициловые препараты раздражают слизистую оболочку желудка, приводя нередко к эрозивному гастриту, язве, кровотечению. Препараты в виде порошка рекомендуется принимать после еды, запивая щелочной минеральной водой или молоком.

* Индометацин (индобенс, индовис, индомин, метиндол, индотард).

Препараты индометацина оказывают противовоспалительное, анальгетическое и жаропонижающее действие, обусловленное угнетением синтеза простагландинов. Подавляют агрегацию тромбоцитов. Введение внутрь и парентерально способствует ослаблению болевого синдрома, особенно болей в суставах, увеличению объема движений. Противовоспалительный эффект наступает к концу первой недели лечения. При длительном назначении оказывают десенсибилизирующее действие. При местном применении устраняют боль, уменьшают отек и эритему, способствуют уменьшению утренней скованности, увеличению объема движений. Препараты выпускаются в таблетках, капсулах, растворе для инъекций, в виде мази, геля. Дозы устанавливаются индивидуально. Взрослым внутрь назначают по 25--50 мг 3 раза в сутки. Максимальная суточная доза -- 200 мг. При длительном лечении эта доза не должна превышать 75 мг. Препарат следует принимать после еды. Внутримышечно назначают по 60 мг 1--2 раза в сутки в течение 7--14 дней. Для поддерживающего лечения назначают по 50--100 мг однократно на ночь. Из побочных действий чаще всего наблюдаются тошнота, анорексия, боли и неприятные ощущения в животе, вздутие кишечника, запор, диарея, в некоторых случаях -- эрозивно-язвенные поражения, кровотечения и перфорации желудочно-кишечного тракта. При длительном применении возможны головокружения, головная боль, возбуждение, нарушения сна, раздражительность, усталость, помутнение роговицы, конъюнктивит, нарушение слуха, шум в ушах.

* Диклофенак (вольтарен, дикломакс, диклоран, ортофен, румафен).

Препараты диклофенака оказывают противовоспалительное, анальгетическое и умеренное жаропонижающее действие, обусловленное угнетением синтеза простагландинов, которые играют основную роль в патогенезе воспаления, боли и лихорадки. При ревматических заболеваниях уменьшают боли в суставах в покое и при движении, а также утреннюю скованность и припухлость суставов, способствуют увеличению объема движений. Подавляют агрегацию тромбоцитов. При длительном применении оказывают десенсибилизирующее действие. Препараты выпускаются в таблетках, капсулах, растворе для инъекций, в виде мази, геля. Дозы устанавливаются индивидуально. Взрослым внутрь назначается 25--50 мг 2--3 раза в сутки. Максимальная суточная доза -- 150 мг. Внутримышечно вводят 75 мг препарата, дальнейшее лечение проводят с помощью таблеток. Из побочных действий наблюдаются тошнота, анорексия, боли и неприятные ощущения в животе, метеоризм, запор, диарея. Могут возникнуть эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта. Возможны головокружения, головная боль, возбуждение, бессонница, раздражительность, усталость, в редких случаях -- анемия, лейкопения, тромбоцитопения.

* Ибупрофен (бруфен, бурана, маркофен, мотрин). Препараты являются производными фенилпропионовой кислоты. Оказывают противовоспалительное, анальгетическое и жаропонижающее действие. Это обусловлено угнетением синтеза простагландинов за счет блокирования фермента циклооксигеназы. Препараты выпускаются в таблетках, капсулах, драже, в виде суспензии для приема внутрь. Назначаются индивидуально. Разовая доза составляет 200--800 мг; максимальная суточная доза -- 2,4 г; кратность приема -- 3--4 раза в сутки. Из побочных действий чаще наблюдаются расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, анорексия, рвота, ощущение дискомфорта в эпигастрии, диарея); возможно развитие эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта, а также головная боль, головокружение, нарушение сна, возбуждение, кожная сыпь, отек Квинке, нарушения зрения.

* Пироксикам (мовон, ремоксикан, хотемин). Препараты пироксекама оказывают противовоспалительное, болеутоляющее и жаропонижающее действие. Механизм действия связан с ингибированием синтеза простагландинов. Ослабляют болевой синдром средней интенсивности. Анальгетический эффект наступает через 30 минут после приема внутрь. Противовоспалительный эффект проявляется к концу первой недели лечения. После однократного приема препарата его эффективность сохраняется в течение суток. Препараты выпускаются в таблетках, капсулах, растворе для инъекций, в виде крема, геля. Назначаются внутрь в дозе от 10 мг до 30 мг 1 раз в сутки. Внутримышечно в дозе 20--40 мг 1 раз в сутки. Из побочных действий наблюдаются тошнота, анорексия, боли и неприятные ощущения в животе, вздутие кишечника, запор, диарея, в отдельных случаях -- эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта. Возможны головная боль, головокружение, нарушение сна, раздражительность; изменения периферической крови.

* Бутадион. Препарат из группы производных пиразолона. Оказывает противовоспалительное действие, обусловленное угнетением активности циклооксигеназы и уменьшением синтеза простагландинов. Выпускается в таблетках, драже, растворе для инъекций. Внутрь назначают 200--400 мг 3--4 раза в сутки. После клинического улучшения дозу постепенно снижают. Парентеральное лечение в индивидуальных дозах. Побочные действия аналогичны вышеуказанным противовоспалительным препаратам.

* Реопирин (пирабутол). Комбинированный препарат. Содержит бутадион и аминофеназон. Обладает выраженной противовоспалительной и анальгетической активностью. Препарат выпускается в драже, в растворе для инъекций. Назначается внутримышечно по 5 мл ежедневно или через день. Побочные действия: задержка воды и солей, глюкозурия, гематурия; возможна сонливость.

Кортикостероидные препараты

Из кортикостероидных гормональных препаратов предпочтение отдается преднизолону, хотя можно назначать также преднизон, дексаметазон, триамцинолон. Начальные суточные дозы преднизолона и преднизона составляют обычно до 0,02--0,025 г, триамцинолона -- 0,016--0,02 г, дексаметазона 0,003--0,0035 г. Впервые уменьшают дозу после достижения клинического улучшения, но не ранее чем через 1 неделю после начала лечения. В дальнейшем суточные дозы продолжают снижать, практически по полтаблетки преднизолона каждые 5--8 дней. Курсовые дозы преднизолона обычно составляют приблизительно 0,5--0,8 г. При выраженной сердечной недостаточности и склонности к гипертензии целесообразнее применять триамцинолон или дексаметазон. Триамцинолон (полкортолон) применяется по 4 мг 3--4 раза в сутки, дексаметазон -- по 0,5 мг от 1 до 6 раз в сутки.

Глюкокортикоидные гормоны для лечения активного ревматизма стали использоваться реже. Вместе с салициловыми и противовоспалительными нестероидными препаратами применяются при III, реже при II степени активности ревматического процесса, диффузном ревмокардите. Использовать кортикостероидные гормональные препараты при минимальной степени активности, латентном и непрерывно рецидивирующем течении ревматизма нецелесообразно. Синдрома отмены гормонов при ревматизме практически не бывает, в связи с чем при необходимости (внезапное развитие серьезных осложнений) даже относительно высокую дозу кортикостероидов можно резко уменьшить или отменить.

Больным со II и III степенью активности ревматизма начальную дозу гормонов следует увеличить до 0,04--0,05 г в сутки и даже выше.

Хотя при лечении ревматизма кортикостероидами осложнения весьма редки (в основном со стороны желудочно-кишечного тракта), все же необходимо восполнять потери калия, назначая панангин, аспаркам, оротат калия и т. д. по 1--2 таб 3--4 раза в день. При задержке жидкости назначают спиронолактон (верошпирон, альдактон), фуросемид.

Другие группы препаратов

* Препараты хинолинового ряда (делагил, плаквенил) оказывают лечебный эффект при непрерывно рецидивирующих формах ревматизма, обладают слабым иммуносупрессивным действием. Для лечения ревматизма применяются обычно в сочетании с салицилатами. Доза делагила -- 0,25 г, плаквенила --0,3--0,4 г в сутки. Курс лечения при непрерывно рецидивирующем течении от 3 до 6 мес, а иногда и 9--12 месяцев.

* Цитостатические иммунодепрессанты -- 6-меркаптопурин, имуран (азотиоприн), хлорбутин -- показаны только тем больным с непрерывно рецидивирующим течением и затяжным течением ревматизма, которые резистентны к лечению как классическими антиревматическими средствами, в том числе кортикостероидами, так и хинолиновыми препаратами при их длительном, многомесячном применении. Доза 6-меркаптопурина, имурана (азотиоприна) -- 0,1--1,5 мг на 1 кг массы, хлорбутина -- 5--10 мг в сутки.

* Средства общей дистрофической терапии -- анаболические стероиды, белковые гидролизаты, пиримидиновые производные, препараты гамма-глобулина и др. Анаболические стероиды обладают неспецифическим противовоспалительным действием. При включении их в комплексную терапию в 1,5 раза уменьшаются сроки лечения больных первичным ревмокардитом, снижается процент формирования пороков сердца. Анаболитические гормоны улучшают общее состояние больных, метаболизм сердечной мышцы. В лечебной практике чаще всего применяются препараты из группы тестостерона: метандростенолон, дианобол, нерабол и др. -- по 5 мг 2--3 раза в день в течение 3--4 недель. Широко используются неробол, ретаболил, феноболин -- по 25--50 мг в 1 мл 1 раз в 5--10--20 дней.

* Нормализующим действием на нарушенные обменные процессы обладает альбумин, который вводится внутривенно. Курсовая доза -- от 600 до 3000 мл, 6--15 вливаний с интервалом в 1--3 дня.

* Гамма-глобулиновые препараты (гамма-глобулин неспецифический, гистоглобулин и др.) стимулируют специфические иммунозащитные силы организма. Желательно назначать их вместе с десенсибилизирующими средствами, так как они обладают аллергенными свойствами. Противопоказаны при высокой активности ревматического процесса и выраженном прогрессировании сердечной патологии.

* При декомпенсации сердечно-сосудистой системы применяются сердечные гликозиды (строфантин, коргликон, изоланид, дигоксин, дигитоксин), мочегонные препараты (фуросемид, лазикс, бринольдикс и др.).

* Традиционно в комплексном лечении ревматизма назначают в больших дозах (до 1 г в сутки) аскорбиновую кислоту и другие витамины, особенно рутин.

Физиотерапия, лечебная физкультура и массаж

Проводятся также физические методы лечения ревматизма. Они являются неотъемлемой частью комплексной терапии, а также представляют собой основное средство медицинской реабилитации больных.

Физические факторы при ревматизме применяют с целью повышения общей сопротивляемости организма, борьбы с аутоиммуноагрессией и сенсибилизацией, оказания противовоспалительного, рассасывающего и обезболивающего действия, тренировки кровообращения, санации очагов хронической инфекции.

В период активизации ревматизма назначают ультрафиолетовые облучения на область суставов (2--3--5 биодоз), околосуставные поверхности (3--6 биодоз), внеочагово (2--4 биодозы) или по общей методике. Общее УФ-облучение используют после стихания острых проявлений заболевания и в неактивной фазе ревматизма.

Для стимуляции функции надпочечников применяют индуктотермию на область надпочечников (160--180 МА, до 20 мин, 10--12 процедур).

При лечении больных ревматизмом с вегетососудистой дистонией, в том числе протекающей с гипертоническим и кардиалгическим синдромами, а также больных с невротическими реакциями и нарушениями сна используют электросон.

Важное место в комплексной терапии больных ревматизмом, особенно при уменьшении активности процесса, занимает лекарственный электрофорез. Применяют кальций-электрофорез или электрофорез салицилатов по общей методике (или поперечно на область суставов).

При выраженном полиартралгическом синдроме или затянувшихся болях в суставах в активной и неактивной фазе наряду с индуктотермией и микроволновой терапией могут применяться:

* облучения области суставов лампой соллюкс или лампой инфракрасных лучей;

* УВЧ на область суставов в олиготермической дозировке;

* парафиновые аппликации на пораженные суставы.

В фазе начинающего стихания активности ревматического процесса целесообразно проводить аэроионотерапию.

В активной фазе ревматического процесса с целью улучшения кровообращения, ликвидации последствий гиподинамии рекомендуется проводить массаж конечностей (после стихания остроты воспаления присоединяют массаж суставов) и сегментарный массаж. В комплекс лечебных мероприятий обязательно включают лечебную физкультуру.

На очаги хронической инфекции воздействуют ультрафиолетовыми лучами, УВЧ, микроволнами или электрофорезом антибиотиков.

Хирургическое лечение

Если у больного ревматизмом сформировался ревматический порок сердца, то при определенных условиях ему проводится хирургическое лечение. При сформировавшейся митральной недостаточности производят замену пораженного клапана искусственным или биологическим протезом.

При митральном стенозе показана митральная комиссуротомия. Также возможны транслюминальная баллонная вальвулопластика и протезирование клапана, которое производится на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения.

Аортальный стеноз можно ликвидировать хирургическим путем. В настоящее время производят имплантацию искусственного клапана, а также баллонную вальвулопластику.

Санаторно-курортное лечение

Ванны

В фазе ремиссии широко используется бальнеогрязелечение. В комплексную терапию чаще всего включают углекислые, сероводородные, радоновые, кислородные и хлориднонатриевые ванны. Считается, что для больных с ревматическими пороками наиболее эффективны углекислые и сероводородные ванны.

При вялотекущем и латентном ревмокардите, развившемся на фоне порока сердца, эффективнее радоновые ванны.

В фазе ремиссии можно применять также грязелечение в виде аппликаций на область пораженных суставов.

При амбулаторном наблюдении больному с ревматизмом после выписки его из стационара необходимо назначить бициллин (в течение 1--2 месяцев бициллин-3, а затем бициллин-5 в тех же дозах) круглогодично до 5 лет. Не менее 1 месяца продолжается прием одного из нестероидных противовоспалительных препаратов, антигистаминных средств и витаминов. При вялых и затяжных формах, наиболее часто встречающихся в настоящее время, такое лечение должно быть продолжено до 3--6 месяцев. Необходимо продолжить начатый в стационаре прием одного из препаратов хинолинового ряда. Лишь после неоднократного клинического, лабораторного и инструментального обследования больного переводят в группу неактивного ревматизма.

При переходе ревматизма в неактивную фазу больных целесообразно направлять в местные санатории. В настоящее время считается допустимым курортное лечение больных даже с минимальной активностью ревматизма на фоне продолжающегося лекарственного противоревматического лечения в специализированных санаториях.

При отсутствии недостаточности кровообращения больных можно направлять в Кисловодск или на Южный берег Крыма, а при недостаточности кровообращения I стадии, в том числе с нерезким митральным стенозом, -- только в Кисловодск.

Нетрадиционные методы терапии

Акупунктура

Одним из методов лечения ревматизма является медицинская акупунктура.

Термин «акупунктура» происходит от латинских слов acus -- игла + punctum -- укол, точка. Такое название получила на Западе одна из ветвей китайской медицины. В Китае иглоукалывание называют чжень, а прижигание -- цзю. Так как почти всегда эти два вида лечения комбинируются, метод рассматривают как единый и называют чжень-цзютерапия.

Акупунктуру также можно сочетать с траволечением, специальными дыхательными упражнениями, массажем, диетой, прижиганием и другими видами терапии. Теоретическим обоснованием чжень-цзютерапии является теория цзинь-ло, или меридианная теория физиологии организма. Цзинь-ло -- это система невидимых каналов (меридианов), соединяющих точки для акупунктуры, по которым циркулирует жизненная сила -- чи, представляющая собой баланс между положительным ян и отрицательным инь. Существуют двенадцать парных и два непарных канала, а также много связывающих или соединяющих меридианов.

Прижигание -- это вид китайской терапии, связанный с акупунктурой. Сухие семена растения tudwort приклеивают к концу акупунктурной иглы и зажигают. Образовавшееся тепло проводится по игле в глубину тканей. Метод чем-то напоминает диатермию без электрического тока.

Метод иглоукалывания в восточной медицине применяется на протяжении нескольких тысяч лет, в то время как в Европе его начали использовать только несколько десятилетий назад.

Сначала было известно 365 акупунктурных точек, позднее было установлено, что точек более 500. К настоящему времени их насчитывается более 1 тысячи. Совсем недавно стало известно о новых точках в области ушной раковины, носа и стопы.

Специалисты, обучавшиеся акупунктуре на Востоке, в своей работе используют от 3 до 12 точек, также можно обходиться еще меньшим количеством точек, используя ручную стимуляцию или слабый электрический ток. Обычно находят наиболее эффективную комбинацию точек. Лечение почти всегда состоит из нескольких курсов. При этом точки меняют, подбирая новые комбинации, с учетом индивидуальных особенностей больного.

На Востоке утверждают, что наилучшие результаты лечения достигаются только при точном введении иглы. Но другие авторы путем поставленных ими нескольких экспериментов доказывают, что введение иглы на несколько миллиметров в сторону от известной точки дает отличный эффект, ничуть не меньший, чем в самой точке.

В древности для воздействия на точку пользовались специально обработанными острыми каменными сколами. Затем стали применять иглы, сделанные из бронзы, железа, золота и серебра, в настоящее время распространены иглы из нержавеющей стали.

Применяется 5 видов игл: тонкие короткие, тонкие длинные, иглы с трехгранным острием, иглы, кнопки и многоигольчатый молоточек, котрый служит для воздействия способом «цветения» -- поколачивания по поверхности кожи.

Положение больного во время сеанса должно отвечать следующим требованиям: 1) быть удобным для больного, вынужденного длительно сохранять определенную позу; 2) точки, подлежащие воздействию, должны быть достигнуты.

Глубина пункции при воздействии на каждую конкретную точку указана в специальной литературе и имеет ориентировочный характер, так как зависит от возраста больного и его упитанности. Характер укола может быть прямой, косой. С появлением «феномена иглы» введение иглы прекращается.

Достижение «феномена иглы» -- важнейшее условие в иглотерапии. Иглотерапевт должен четко ощущать этот момент, когда игла как бы «вязнет» в тканях и оказывает сопротивление усилиям врача. Больной при этом чувствует распирание, напряженние, тяжесть, онемение, тупую боль в месте укола.

С точки зрения восточных целителей ревматизм -- заболевание, проявляющееся в опухании и болях в суставах, вызванное болезнетворным фактором «холода», «влажности», «жары». Боли могут наблюдаться в одном или нескольких суставах. По возникновению и продолжительности они могут быть острыми и хроническими. Острый ревматизм, как правило, сопровождается повышением температуры тела, ознобом; часто поражается сердце. Характерны рецидивы.

Обычно различают две формы ревматической болезни.

I. Ревматизм, относящийся к синдромам «ветра», «холода», «влажности». Воспаление и боль в одном или многих суставах, нарушение длительного характера с возможными рецидивами; нижние и верхние конечности согнуты в суставах либо отмечаются боли, опухлость и гиперемия в области суставов, подвижность суставов ограничена. В зависимости от степени проникновения в организм болезнетворных факторов «ветра», «холода» или «влажности» преобладают те или иные симптомы заболевания. Отсюда и разные названия ревматизма в восточной медицине -- «ревматизм ветра», «ревматизм холода», «ревматизм влажности».

* «Ревматизм ветра». Основной симптом -- боли постоянной локализации, иногда повышение температуры тела, зябкость, желтый слизистый налет на языке, пульс поверхностный.

* «Ревматизм холода». Ноющие боли во всем теле или местные, постоянной локализации, тепло снижает, а холод усиливает боль, белый налет на языке; пульс напряженный, быстрый, сжатый.

* «Ревматизм влажности». Основной симптом -- онемение кожного покрова, ноющая боль и тяжесть в суставах верхних и нижних конечностей; боль постоянной локализации, при сырой, влажной погоде обычно рецидивирует; пульс поверхностный и малый, на языке белый слизистый налет.

II. «Ревматизм жары». По своему характеру является привычным острым ревматизмом либо напоминает обострение хронического ревматизма. В суставах отмечается острая боль, опухлость, гиперемия, потеря подвижности. У больного резко повышена температура, озноб, запоры, моча желтого цвета, жажда, боли непостоянной локализации в одном или во многих суставах, на языке желтый густой налет, пульс скользящий, быстрый.

Принцип лечения иглотерапией -- «ликвидация ветра», восстановление проходимости меридианов.

Точки воздействия

* При болях в шейной области -- VB39, VD21.

* При болях в области плечевого сустава -- GI15, TR14, VB21, IG10.

* При болях локтевого сустава -- GI11; VB21, GI14.

* При болях в области запястья -- TR4, GI5, TR5.

* При болях в позвоночнике -- VG26, VG12, VG3, VG4, V12.

* При боли в боках -- V32, E3, VB30, V54, V40.

* При болях в области бедра -- E31, Е34, VB31, V36.

* При болях в коленях -- RP10, RP9.

* При болях в голеностопном суставе и в области лодыжки -- E41, VB40, V60, R3.

* При болях в области предплечья -- GI10, GI11, TR5.

* При болях в области голени -- E36, E39, VB38.

Дополнительно используются точки

* При «ревматизме ветра» -- V17, KR10.

* При «ревматизме холода» -- V23, VC4.

* При «ревматизме сырости» -- E36, RP5. При «ревматизме влажности» -- VG14, GI11, GI4.

Способ воздействия

При «ревматизме ветра» и «ревматизме жары» применяется метод «рассеивающего» укалывания либо обработка точек игольчатым молоточком; при «ревматизме холода» чаще используется прижигание; при «ревматизме влажности» вначале проводится воздействие иглами, затем -- прижигание или «согревающие» уколы; можно также воздействовать методом «цветения».

Терапевтический эффект точек. Все перечисленные точки используются для «ликвидации «ветра», «рассеивания холода», восстановления проходимости энергии и крови, нормализации их обращения в организме, регуляции питательной и защитной энергии, повышения сопротивляемости организма и укрепления здоровья.

Точки VG14, GI11, GI4, служат для «охлаждения жары, излечения недуга на его наружной стадии», лечения «ревматизма жары». Точки V17 и RP10 служат для активизации крови, лечения «ревматизма ветра». Воздействием на точки 5 RP, 36 E укрепляют функцию селезенки, чтобы активизировать обращение органических жидкостей в организме, излечивая тем самым «ревматизм влажности». Прижигание точек VC4 и V23 способствует фактору «огня», укрепляет ян-энергию, «рассеивает болезнетворную энергию холода».

Воздействие методом «цветения» осуществляется по вышеописанным точкам, на каждую точку по 50 ударов.

При обработке по зональному принципу производится обработка зоны обязательного воздействия, дополнительной зоны воздействия болевых зон.

Обработка по меридианному принципу: воздействие на меридианы, проходящие по болевым участкам (в основном в области конечностей и спины).

Способ обработки: при синдроме «пустоты -- холода» -- воздействие слабой интенсивности, при синдроме «полноты -- жары» -- высокой интенсивности, но не причиняющее больному слишком болезненных ощущений; при синдроме «не полноты -- не пустоты» -- средней интенсивности, однако при острых приступах боли можно усилить интенсивность воздействия, чтобы «подавить» боль.

При обработке по зонам -- на каждую линию по 20 ударов, продольные линии обрабатываются сверху вниз, поперечные в обе стороны, локально по спирали.

В случае тонизирующего воздействия по меридианам следует производить обработку со слабой интенсивностью по ходу меридианов, в случае «рассеивающего» воздействия -- с высокой инстенсивностью, против хода меридианов, «полутонизирующего -- полурассеивающего» -- со средней интенсивностью, в обе стороны (по горизонтали и по вертикали) по участку меридиана.

Иглоукалывание также применяется для лечения хронической сердечной недостаточности. Хроническая сердечная недостаточность, называемая также классической недостаточностью кровообращения, является последствием всех болезней сердца, в том числе и ревматизма. Все случаи хронической сердечной недостаточности связаны с двумя основными причинами: уменьшением объема кровообращения в сердце и застойными явлениями в периферической системе кровообращения.

Лечению хроническая сердечная недостаточность поддается с трудом. Для нее характерны тяжелые приступы и периоды ремиссии. Не так давно была найдена возможность с помощью иглоукалывания улучшать сердечную деятельность и способствовать тем самым лечению указанной болезни.

Главной причиной возникновения хронической сердечной недостаточности является ослабление ян-энергии сердца и почек. Недостаточность ян-энергии сердца вызывает застои в кровотоке, а ян-энергии почек -- снижение их способности аккумулировать энергию, нарушение функции энергии, застои жидкостей в организме, что приводит к отечности и служит причиной появления у больного тревожного состояния.

В восточной медицине различают две формы хронической сердечной недостаточности.

* Синдром «ослабления ян-сердца»: повышенная возбудимость сердца, ощущение стеснения, распирания в груди, психическая усталость, апатия, бледность кожных покровов лица, побледнение ногтей, зябкость, похолодание конечностей, частые головокружения, тревожный сон, снижение аппетита, белый налет на языке; пульс тонкий, глубокий и очень малый.

* Синдром «застоя энергии и крови»: повышенная возбудимость сердца, ощущение стеснения, распирания в груди, затрудненное дыхание, похолодание конечностей, синюшный цвет ногтей, губ, налет на языке; пульс глубокий, тонкий, неровный или «замерзающий».

Принцип лечения иглотерапией главным образом -- это «поддержка первородной энергии», «укрепление духовных сил». При одышке и обильной мокроте необходимы дополнительные меры с целью нормализации дыхания, опущения устремившейся «вверх энергии», ликвидации кашля и мокроты. При синдроме «застоя энергии и крови» и увеличении печени необходимо «усилить энергию, чтобы восстановить ее проходимость», а при отечности и олигурии -- «восстановить проходимость ян-энергии, чтобы улучшить мочевыделение».

При ревматизме нужно также принять дополнительные меры против этого заболевания.

Точки воздействия:

I группа -- MC6, V15, C8; II групп -- VC14, MC4, V43.

Можно применить дополнительное воздействие на точки: VC4, VC6, E29, VC12, E36, VG4, VC11, R27, GI4, VG11, R7, R5, RP6.

Способ воздействия. Как правило, воздействуют поочередно на точки I и II группы. В зависимости от течения болезни отбирают еще 2--4 точки для дополнительного воздействия. Вначале раздражение от уколов легкое, но постепенно они делаются интенсивнее и продолжительнее, и, наконец, иглу выводят. Воздействие ежедневное, по одному сеансу в день. В зависимости от болезни и конкретных условий частота сеансов может быть уменьшена -- один сеанс в 2--3 дня. Курс лечения состоит из 10 сеансов. Между курсами делают паузу в 4--5 дней. После наступления улучшения воздействия продолжают по 2--3 сеанса в неделю: пункции в точки MC6 и E36.

Терапевтический эффект точек: точки C8, V15 служат для укрепления сердца, улучшения проходимости кровеносных сосудов. Точка MC6 также используется с целью регуляции кровотока, а в сочетании с точкой RP6 она служит для успокоения, восстановления психического равновесия. Чтобы активизировать циркуляцию ян-энергии в области груди и в ян-сердце, применяют пункцию в точку VC14, а воздействие на точку MC4 восстанавливает проходимость меридианов. Точка V43 служит для активизации функции селезенки и желудка, точки VC4 и VC6 -- для «согревания» и тонизирования первородной энергии, а в сочетании с точкой E29 дает возможность активизировать энергию в нижней части меридиана трех частей туловища, ликвидировать такое расстройство, как вздутие живота. При хронической сердечной недостаточности обычно нарушается процесс пищеварения, что в свою очередь усуглубляет расстройство ян-сердца. В этих случаях врачи прибегают к воздействию на точки VC12, E36 и C6 с целью «тонизировать среднюю часть меридиана трех частей туловища, чтобы помочь энергии».

При недостаточности «левого сердца» следует воздействовать на легкие, применяя для этого дополнительно пункции в грудные точки на обеих сторонах тела: в точки R27, чтобы усилить аккумуляцию энергии, в точки VC11 -- для тонизирования энергии, в точки GI4 в сочетании с VG11-- для усиления ян-энергии, в точки R7 и R5 -- для тонизирования почек и улучшения мочевыделения.

Воздействие методом «цветения» производится следующим способом.

Обработка по зональному принципу: зона обязательного воздействия; основная зона воздействия -- участок позвоночника ThI -- ThVII; дополнительная зона воздействия -- область спины, внутренняя сторона предплечья, передняя сторона голени.

Зону обязательного воздействия следует обрабатывать со средней интенсивностью, основную и дополнительные зоны -- со слабой интенсивностью.

На каждую линию по 15--20 ударов, воздействие ежедневное или через день, по одному сеансу. На курс лечения -- 15 сеансов, перерыв между первым и вторым курсом -- 1 неделя.

Среди методов лечения нетрадиционной медицины, используемых для лечения ревматизма, применяются вещества органического и неорганического происхождения, лечение растительными средствами.

Соле- и глинотерапия

Многие старинные рецепты нетрадиционной терапии можно использовать и в настоящее время при лечении ревматизма.

Соль. Применяется при ревматизме и ломоте в костях.

* Растворенной в меде или водке солью натирают больные места.

* Мешочек с горячей крупной солью используется для согревания больных суставов.

Глина. При усиленном сердцебиении и при пороках сердца используется лепешка из глины, наложенная на область сердца.

Особые сорта глины используют для глинолечения -- наложением аппликаций на суставы.

Для глинолечения используют жирную, пластичную глину, которую просеивают через мелкое металлическое сито, разводят водой до консистенции густой сметаны и тщательно размешивают до получения однородной массы. Нагретую до 60 °С глину смешивают с холодной до получения раствора нужной температуры.

Температура глины при общих аппликациях -- 39--40 °С, половинных (поясных) -- 39--42 °С, местных -- 40--46 и до 48 °С. Толщина глиняной лепешки -- 4--5 см, продолжительность процедуры -- 15--25, реже 30 мин. Курс состоит из 12--20 процедур, проводимых через день или 2--3 дня подряд с последующим днем отдыха.

Лечение песком

Песок -- довольно сильное средство от ревматизма. Можно получать лечение на пляже, на берегу реки: вырыть в сухом песке яму, чтобы больной мог в нее лечь, и покрыть его слоем песка в 10--15 см. Не покрытой песком остается голова. Больному следует пролежать 15 мин ничком и 15 мин навзничь. После чего он выходит из песка, надевает фланелевый или шерстяной халат и быстро идет домой, чтобы горячим душем или ванной смыть с себя песок. При этом надлежит беречься простуды и сквозняков. После ванны или душа надо немедленно лечь в постель. Нередки случаи, когда в течение 2-х ч отдыха больному приходится менять нательное белье четыре раза. Народы Востока говорят: ревматизм выходит из больного только с потом.

1 ванна из горячего песка в день считается достаточной. Неделя подобного лечения приносит больному значительное облегчение, а то и ремиссию болезни на довольно длительный срок.

Можно взять песок с пляжа, насыпать в небольшие мешочки по 4--5 кг, нагрев его предварительно в духовке, прикладывать эти мешочки к тем местам, где имеются ревматические боли.

Апитерапия

Мед. При тяжелых сердечных заболеваниях длительное (1--2 месяца) употребление меда внутрь в количестве 50--70 г в сутки ведет к улучшению общего состояния, нормализации состава крови, повышению сердечно-сосудистого тонуса, а также содержания гемоглобина.

При ослабленной сердечной мышце очень полезно сочетать мед с продуктами, содержащими витамин С, например с настоем шиповника: 1 ст. л. измельченных плодов шиповника залить на ночь в термосе 2 стаканами кипятка. Утром процедить настой, охладить его и добавить 1 ст. л. меда. Принимать по 1/4--1/2 стакана 2--3 раза в день.

Смесь меда с соком алоэ и водкой в соотношении 2:1:3 -- хороший компресс, оказывающий противовоспалительное действие на пораженные суставы.

Пчелиный яд. Для лечения ревматизма обычно проводят курс из 200 ужалений, иногда бывает достаточно и 100.

Прополис. При ревматических болях в области конечностей на больное место накладывается лепешка прополиса, предварительно разогретая до пластичности, и перевязывается теплым платком на всю ночь.

Парафинотерапия

Парафин. Используют парафиновые аппликации (температура расплавленного парафина 60--65 °С) на пораженные суставы. Курс лечения 10--30 процедур, за одну процедуру проводят лечение не более 2--3 суставов одновременно.

Минерало- и грязелечение

Медь. Браслеты, изготовленные из чистой меди, завоевали широкую популярность во всем мире при лечении ревматизма. Ревматические боли резко уменьшаются через несколько недель ношения такого браслета, а к концу третьего месяца исчезают совсем.

Можно носить на пальце на протяжении нескольких месяцев медное кольцо.

Лечебные грязи также широко применяются для лечения ревматизма. Грязелечение заключается в наложении лечебной грязи определенной температуры на различные, в зависимости от поражения, участки тела больного или на все тело на 10--30 мин.

Лечение лекарственными растениями

* Багульник. 2 ст. л. листьев залить 700 мл кипятка. Заваривать как чай, пить в течение дня, а на ночь сделать компресс на суставы.

* Боярышник. Настой: а) 1 ст. л. цветов залить 1 стаканом кипятка. Обязательно закрыть крышкой, настаивать в течение 1 ч на горячей плите. Не доводить до кипения! Процедить. Пить по 1/3 стакана 4--5 раз в день за 20--30 мин до еды; б) 1 ст. л. плодов залить 1 стаканом кипятка, настаивать в течение 2 ч на горячей плите. Не доводить до кипения! Процедить, пить по 3 ст. л. 3--4 раза в день за 15--20 мин до еды.

Настойка: 1 ст. л. цветов или плодов настаивать в 1 стакане водки в течение 7 дней, плотно закрыв пробкой. Процедить. Пить по 20--25 капель на 1/4 стакана холодной кипяченой воды 3--4 раза в день за 20 мин до еды.

* Ягоды черной, белой, красной смородины очень полезны при всех заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Результативно лечение ревматизма настоем листьев черной смородины: 10--12 штук на 500 мл кипятка. Настаивать до охлаждения. Не цедить! Пить по 1/2 стакана 4--6 раз в день.

* Брусника. Для лечения ревматизма используют листья (чай, настой). 6 г (2 ст. л. листьев) залить в эмалированной посуде 1 стаканом кипятка, закрыть крышкой и нагревать на водяной бане в течение 30 мин. Охлаждать в течение 10 мин, процедить, массу отжать и добавить до первоначального объема -- 200 мл. Хранить в холодильнике не более 2 суток. Пить по 1/3--1/2 стакана 2--3 раза в день через 20--30 мин после еды.

* Лавр благородный. Существует старинный народный рецепт лечения ревматизма: 1/2 пачки лаврового листа залить 1,5 стаканами холодной кипяченой воды. Довести до кипения и на маленьком огне кипятить в течение 5 мин. Дать остыть. Выпить еще теплым за один прием. Пить три дня подряд, затем 10 дней перерыв и еще 3 дня лечения. Принимать на ночь. Если появится боль при мочеиспускании, не отменяйте лечение, а увеличьте (на 1/2--1 стакан) количество воды.

* Малина. Прекрасно укрепляет стенки кровеносных сосудов, обладает противовоспалительным, жаропонижающим и потогонным действием.

* Перец (сладкий). Укрепляет сосуды, стимулирует функцию надпочечников, мобилизирует защитные силы организма.

* Розмарин. Лечит почти все болезни сердца, хорошо гонит «сердечную воду».

* Абрикос. Улучшает пищеварение и деятельность сердечно-сосудистой системы. Употребляется в свежем и сушеном виде (урюк, курага).

* Любисток. Хорошее мочегонное средство при отеках сердечного происхождения. Готовят отвар листьев: 1 ст. л. листьев запарить 11/2 стакана кипятка в термосе. Настаивать в течение 3 ч. Процедить, охладить. Пить по 1 ст. л. 4--5 раз в день за 20 мин до еды. Успешно можно использовать листья любистка для компрессов при ревматизме: сухие листья перетереть руками, приложить к больным суставам и сделать обычный (без спирта) тепловой компресс, желательно на ночь. Сухие листья можно слегка смочить в теплой воде и также сделать компресс.

Некоторые рекомендации по приготовлению «домашних» лекарств. Каждое целебное растение имеет свое, характерное для него место жизни, зависящее от строения почвы, содержания в ней минералов, от высоты над уровнем моря, света, тени. Одни лекарственные растения любят сырые, болотистые почвы, другие произрастают только на сухих почвах. Большинство трав с высоким содержанием эфирных масел являются солнцелюбивыми растениями.