Променеве дослідження печінки та жовчовивідних шляхів

Реферат

Променеве дослідження печінки, жовчовивідних шляхів та підшлункової залози

План

Вступ

Променеві методи дослідження паренхіматозних органів черевної порожнини.

Променева анатомія печінки та біліарної системи

Променеве дослідження функції печінки, її судин та жовчних шляхів.

Променева діагностика багатьох захворювань печінки та жовчовивідної системи заснована на рентгенографії, рентгенівській комп'ютерній томографії (РКТ), ультразвуковому дослідженні (УЗД), магнітно-резонансній томографії (МРТ), радіонуклідних дослідженнях. Ці методи, не зважаючи на різні засоби отримання зображення, відображають макроструктуру та анатомо-топографічні особливості печінки та жовчовивідної системи. Поєднаний аналіз їх даних дає можливість підвищити чутливість та специфічність кожного з них, перейти від вірогідного до нозологічного діагнозу, виявити самі ранні зміни в печінці та жовчовивідній системі.

Печінка, жовчний міхур та жовчні протоки. У передній проекції печінка складається з двох часток, які прийнято поділяти на 8 сегментів. У кожен сегмент входять розгалуження ворітної вени і печінкової артерії, а із сегмента виходить жовчна протока. Сегменти 1 і 2 складають ліву частку, а сегменти 3-8 праву частку. Основу клітинної маси печінки - близько 85% усіх клітин утворять гепатоцити. Вони збираються в часточки, яких у печінці близько 500000. Гепатоцити в часточках розташовані рядами уздовж жовчних капілярів і дрібних кровоносних просторів. Стінки останніх складаються з зірчастих ретикулоендотеліоцитів (клітин Купфера - 15% усіх печіночних клітин).

Система кровообігу печінки містить у собі дві, що привносять, кровоносних судини: воротню вену, через яку надходить 70-80% загального обсягу крові, що притікає, і печінкову артерію, на котру приходиться 20-30% крові, що притікає. Відтік крові з печінки відбувається по печінкових венах, що йдуть в нижню порожню вену, а відтік лімфи - по лімфатичних шляхах.

Методи дослідження печінки:

· Первинні: ультразвукове дослідження;

· Додаткові: а) (неінвазивні та малоінвазивні) - КТ, МРТ, допплерографія, холецистографія, непряма холангіографія, радіонуклідні дослідження (радіогепатографія, гепатобілісцинтиграфія, сцинтиграфія печінки з радіоколоїдами, ОФЕКТ печінки).

б)(інвазивні) - ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія, черезшкірна черезпечінкова холангіографія, внутрішньоопераційна холангіографія, ангіографія.

Завдання УЗД як первинного методу візуалізації. Визначити локалізацію, форму, розміри, контури печінки, жовчного міхура, підшлункової залози, селезінки.

1. Встановити характер виявлених змін: варіант норми, аномалія розвитку, дифузне чи вогнищеве ураження, первинне чи вторинне, одиночне чи множинне, характер утвору - щільний, кістозний, змішаної будови.

2. При дифузних ураженнях провести диференціальну діагностику між жировою дистрофією, запаленням та цирозом; при вогнищевих - між кістами, абсцесами, гематомами; первинними та вторинними пухлинами.

3. Оцінити характер вмісту, товщину стінок жовчного міхура, стан просвіту жовчних протоків та панкреатичної протоки, наявність додаткових утворів в просвіті жовчного міхура та/або жовчних протоків, панкреатичної протоки.

4. Встановити ступінь ураження вен портальної системи та системи нижньої порожнистої вени, черевної аорти та її гілок.

5. Оцінити стан навколишніх анатомічних структур (сальникова сумка, заочеревинна клітковина, лімфатичні вузли, діафрагма).

6. Визначити наявність вільної рідини в черевній та/або грудній порожнинах.

7. По показаннях - виконати допплерографію, аспіраційну біопсію, динамічні дослідження.

8. Представити алгоритм подальших методів діагностики.

Обмеження УЗД

· У масивних та дуже повних пацієнтів;

· При великій кількості газу в кишечнику;

· При глибоко розташованих утворах, переважно позаочеревинних;

· У хворих з дренажами, пов'язками на ранах, або в інших випадках, коли неможливий контакт датчика із шкірою.

Підготовка до УЗ-дослідження

При ультразвуковому дослідженні печінки спеціальної підготовки не вимагається. Але, в зв'язку з тим, що одночасно виконується дослідження біліарної системи та підшлункової залози, доцільно виконувати його вранці, натщесерце. У повних пацієнтів протягом 2-3днів необхідно виключити прийом молока, чорного хліба, овочів та фруктів, що викликають підвищене газоутворення в кишечнику. З метою зменшення метеоризму показано призначення спеціальних препаратів: еспумізан, карболен, тощо.

Рентгенологічний метод дослідження

Для рентгенологічного вивчення жовчного міхура і жовчних проток розроблений ряд способів їхнього штучного контрастування. Їх розділяють на три групи: 1)холецистографія; 2)холеграфія; 3)холангіографія.

1)Холецистографія, непряма холангіографія - це рентгенологічне дослідження жовчного міхура. Увечері, напередодні дослідження, пацієнт приймає йодовмісний гепатотропний препарат (наприклад, вітчизняний препарат білімін). Він всмоктується в кишечнику, захоплюється з крові печінковими клітинами і виділяється з жовчю, концентрується в жовчному міхурі (пацієнт не повинен приймати їжу). Ранком виконують рентгенологічне дослідження. Обидві методики витіснені УЗД, яке використовується в якості первинного методу.

2)Холеграфія - це рентгенологічне дослідження жовчного міхура і жовчних проток. Гепатотропну контрастну йодовмісну речовину вводять повільно у вену ліктьового згину. Препарат з'єднується з білками крові, захоплюється гепатоцитами і виділяється з жовчю. Так, як концентрація цього препарату в жовчі відносно велика, на знімках з'являється тінь не тільки жовчного міхура, але і жовчних проток.

3)Холангіографія - група методів рентгенологічного дослідження жовчних шляхів прямого введення в їхній просвіт контрастної речовини. Холангіографія не пов'язана з діяльністю печіночних клітин і концентраційною здатністю жовчного міхура. Контрастну речовину може бути введено різними прийомами: крізьшкірним проколом у жовчні протоки чи в жовчний міхур (крізьшкірна крізьпечінкова холангіографія або крізьшкірна холецистографія); під контролем дуоденоскопії в отвір великого дуоденального сосочка (ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія чи, скорочено, ЕРПХГ); під час хірургічного втручання (інтраопераційна холангіографія) або в післяопераційному періоді крізь дренажну трубку.

· Невизначені дані УЗД та КТ (але на відміну від цих методів не візуалізуються зміни поза просвітом протоків);

· Диференційна діагностика обструкцій з обривом протока, причина якого не візуалізується при УЗД або КТ;

· Диференційна діагностика холангіокарцином та склерозуючого холангіта;

· Перед дренуванням жовчних шляхів з метою уточнення макроморфології та локалізації стриктур та оптимізації тактики дренування;

· Інтраопераційно з метою уточнення можливих варіантів будови жовчних шляхів, виключення конкрементів в протоках або витік жовчі.

Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ), черезпечінкова холангіографія (ЧПХГ), внутрішньоопераційна холангіографія (ХГоп):

· Пряма холангіографія шляхом введення контрастної речовини під контролем рентгеноскопії безпосередньо в загальну жовчну протоку через ендоскоп після канюлювання великого дуоденального сосочка, заповнюючи контрастом систему жовчних та панкреатичних протоків (ЕРХПГ) або шляхом пункції печінки під контролем УЗД через внутрішньопечінкові протоки (ЧПХГ) або безпосередньо в жовчну протоку через голку або канюлю (ХГоп). Ці методики є інвазивними та трудомісткими.

Комп'ютерна томографія - метод другої черги, який забезпечує високу якість зображення незалежно від факторів, які заважають УЗД. Інша перевага - мультипотентність методу - тобто, одночасна візуалізація хребта, ребер, кісток таза. Спіральна КТ з контрастуванням дозволяє диференціювати вогнищеві ураження печінки завдяки можливості отримання зображень в артеріальній та венозній фазах контрастування.

· Сумнівні результати УЗД (за умови вирішення поставленого завдання за допомогою КТ);

· Розбіжності даних УЗД з клінічною картиною;

· Спеціальні показання.

Обмеження КТ:

· За рахунок артефактів від кишечної перистальтики, ділянок з високою щільністю (барій, металічні сторонні тіла та ін.).

· У пацієнтів, які не можуть затримати дихання.

МРТ. Сучасна МРТ з можливостями МР-ангіографії, МР-холангіопанкреатографії розглядається як всеосяжний метод візуалізації другої черги.

· Недоступність КТ як методу другої черги;

· У хворих з ризиком введення йодовмісних контрастних засобів як додатковий метод (другої або третьої черги) до УЗД та безконтрастної КТ, якщо вони не дозволяють вирішити діагностичну задачу;

· У випадках невідповідності результатів УЗД та КТ клінічним даним;

· При розбіжності результатів УЗД та КТ між собою;

· В діагностично складних випадках, при сумнівних даних КТ, якщо переваги МРТ можуть бути вирішальними для діагнозу.

Радіонуклідний метод дослідження:

1.Радіогепатографія. Методика полягає в реєстрації швидкості проходження РФП крізь паренхіму печінки з метою оцінки функції полігональних або ретикулоендотеліальних клітин.

Показання:

· Порушення функції гепатобіліарної системи;

· Оцінка загального і печінкового кровообігу;

· Оцінка функціональної здібності паренхіми;

· Оцінка концентраційної та скорочувальної здатності жовчного міхура.

РФП: для оцінки функції полігональних клітин печінки - бенгальський рожевий мічений І¹³¹ (БРР-І¹³¹), функції ретикулоендотеліальних клітин - радіоколоїди Аи¹⁹⁸, Тс^99m.

2.Гепатобілісцинтиграфія - загальноприйнята методика оцінки будь-яких порушень функціонування жовчовидільної системи - холестази різного ґенезу, дискинезії, патологічні співвістя, аномалії розвитку та ін.. Одночасно дозволяє отримати інформацію про дезінтоксикаційну функцію печінки. Принцип методики полягає у визначенні візуальних ознак та кількісних показників зміни рівня радіоактивності над „зонами цікавості” - ділянка серця, печінки, жовчного міхура та кишківника.

РФП: ХІДА-Тс^99m , БРР-І¹³¹ в теперішній час застосовуються рідко.

· Гепатити з ризиком переходу в цироз;

· Цирози печінки;

· Пухлини (первинні і вторинні), вогнищеві зміни.

РФП: Тс^99m - колоїд, Аи¹⁹⁸ - колоїдний розчин в застосовуються рідко.

Панкреатосцинтиграфія. Методика заснована на активному включенні Se⁷⁵ - метіоніну в синтезуємі білкові компоненти сироватки та еритроцити, які найбільш інтенсивно продукуються в підшлунковій залозі.

· Об'ємні ураження органу;

· Хронічні запальні процеси.

Променева анатомія печінки та біліарної системи

Ехоанатомія печінки та біліарної системи. Ехоанатомія печінки. При ультразвуковому дослідженні печінка візуалізується в правому верхньому квадранті живота, в більшості випадків можливо розрізнити всі чотири анатомічні частки печінки: праву, ліву, квадратну та хвостату. Але ультразвукова оцінка анатомії печінки базується на сегментарному підході, який відрізняється від класичного опису її анатомії. Згідно нього в печінці розрізняють три частки: праву, ліву та хвостату.

Площина, яка розділяє праву та ліву частки, проходить через середню печінкову вену та ложе жовчного міхура, і, отже, права і ліва частки приблизно є однаковими за розмірами. При такому розподілі квадратна частка є частиною лівої частки, а хвостата частина розташована між правою та лівою частками на задній поверхні печінки зліва від нижньої порожнистої вени. Крім часток при УЗД в печінці розрізняють вісім анатомічних сегментів.

Розміри печінки оцінюють на підставі вимірювання максимального косого розміру правої частки по середньо-ключичній лінії - не перевищує 150мм; товщини або передньо-заднього розміру лівої частки - до 60мм.

Капсула печінки чітко визначається у вигляді гіперехогенної структури навколо контура печінки, який повинен бути чітким, рівним та безперервним.

Анехогенні трубчасті утвори, що візуалізуються на тлі гомогенної ехоструктури паренхіми печінки, відповідають гілкам ворітної вени та печінковим венам, які розрізняють на підставі їх анатомічного розташування та наявності ехогенних стінок в гілках ворітної вени. Діаметр головного стовбура ворітної вени у воротах печінки складає 10-14мм. Діаметр печінкових вен на відстані 2-3см від вістя не перевищує 10мм. Жовчні протоки розташовані в печінці поряд з гілками ворітної вени, але їх діаметр надто малий і не дає диференційованого зображення на ехограмах, за виключенням часткових жовчних протоків, які інколи вдається візуалізувати по центру печінки у вигляді трубчастих утворів діаметром до 2-х мм. Загальна жовчна протока добре визначається при оцінці ділянки воріт печінки, її діаметр складає 3-6мм, у людей похилого віку може збільшуватись до 8мм. Печінкова артерія може бути ідентифікована в воротах печінки, але її внутрішньопечінкові розгалуження, як звичайно, без кольорових допплерівських режимів, візуалізувати не вдається.

Ехоанатомія біліарної системи. На ехограмах жовчний міхур має вигляд анехогенного утвору овальної або грушоподібної форми, розташованої в ямці, яка сформована з'єднанням правої та лівої часток печінки. В жовчному міхурі виділяють наступні відділи: дно, тіло, шийка (в тому числі - „кишеня Гартмана” - розширення в шийковому відділі жовчного міхура). Локалізація дна жовчного міхура може змінюватись, проте шийка і тіло майже завжди містяться в зоні воріт печінки і основної міжчасткової щілини печінки. Інколи жовчний міхур може перегинатись і тоді при обстеженні в ньому з'являється видимість перегородки . Стінка жовчного міхура візуалізується як тонка ехогенна лінійна структура. Позаду зображення жовчного міхура визначається ефект акустичного підсилення, як за всіма структурами, що містять рідину.

Жовчні протоки за анатомо-функціональними ознаками поділяються на внутрішньопечінкові та позапечінкові. До внутрішньопечінкових протоків належать часточкові, субсегментарні, сегментарні та часткові. Позапечінкові протоки включають загальну печінкову, загальну жовчну та міхурову протоки. Внутрішньопечінкові протоки містяться в портальних тріадах разом з портальними венами та печінковими артеріями. Основна права і ліва печінкові протоки супроводжують основну праву і ліву портальні вени у ворота печінки, де з'єднуються і формують загальну позапечінкову протоку, котра розташована спереду від правої портальної вени. При з'єднанні загальної печінкової протоки та міхурової протоки утворюється загальна жовчна протока, яка розташована спереду від портальної вени. При ультразвуковому дослідженні в нормі візуалізуються тільки основні печінкові протоки, загальна печінкова та загальна жовчна протоки у вигляді трубчастих утворів з ехогенними стінками. Діаметр основних печінкових та загальної печінкової проток не перевищує 2-3мм, загальної жовчної протоки - 6мм. Після холецистектомії діаметр загальної жовчної протоки може збільшуватись до 8-10мм.

Рентгенанатомія печінки та жовчного міхура. На звичайних рентгенограмах печінка дає інтенсивну однорідну тінь приблизно трикутної форми. Верхній її контур збігається з зображенням діафрагми, зовнішній виділяється на тлі екстраперітонеальної жирової клітковини, а нижній відповідає передньому краю і вимальовується на тлі інших органів живота. Нормальний жовчний міхур на звичайних знімках видний рідко і головним чином тільки в області дна.

Зображення печінки на комп'ютерних томограмах залежить від рівня досліджуємого шару. Якщо йти зверху, то на висоті 1Х-Х грудних хребців з'являється тінь правої частки, а Х-ХІ хребців - лівої частки. На наступних сканах виявляється однорідна структура печінки щільністю +50-70Н. Контури печінки рівні і різкі. На тлі тканини печінки можуть визначатися зображення судин: щільність тут нижча - +30-50Н. Ясно помітні ворота печінки, у заднього краю яких визначається воротна вена, а попереду і вправо від неї - загальна жовчна протока (у нормі вимальовується нечітко). На рівні ХІ чи ХІІ грудних хребців відзначається зображення жовчного міхура.

Нормальний жовчний міхур відображається на рентгенограмах у вигляді подовженої овальної тіні, що догори звужується, з рівними чіткими контурами. При вертикальному положенні тіла жовчний міхур знаходиться праворуч від середньої лінії живота приблизно паралельно хребту. Розміри і форма міхура сильно варіюють. У середньому довжина його тіні складає 5-8см, а найбільший поперечник - 2,5-4см. Тінь міхура однорідна, поступово підсилюється в каудальному напрямку. При холеграфії і холангіографії, крім тіні жовчного міхура (якщо він не вилучений і функціонує), видні зображення жовчних проток. У нормі обриси їх різкі і рівні, а тінь зовсім однорідна. Ширина тіні загальної жовчної протоки в середній третині 0,3-0,5см. У термінальному відділі протока різко звужується, проходячи через стінку дванадцятипалої кишки, до 0,1-0,2см

Радіонуклідна анатомія печінки та жовчного міхура. Зображення печінки і жовчних шляхів може бути отримане за допомогою радіонуклідних методів. Для цього хворому вводять внутрішньовенно РФП, що захоплюється із крові або гепатоцитами, або зірчастими ендотеліальними (купферовськими) клітинами. У першому випадку методику називають гепатобілісцинтиграфією (холесцинтиграфія), а в другому - просто гепатосцинтиграфією. В обох випадках на сцинтиграмах з'являється зображення печінки. У прямій проекції воно має вигляд великого трикутника: у ньому можна розрізнити праву і ліву частки, поглиблення зверху (серцеву вирізку), іноді виїмку по нижньому контуру відповідно ямці жовчного міхура.

Щільність тіні більше в центральній частині правої частки, оскільки тут більше обсяг печінкової маси. У бічній проекції тінь печінки нагадує за формою неправильний овал чи ромб. В усіх положеннях реєструється рівномірний розподіл РФП в органі.

Вище вказувалося, що для сцинтиграфії можуть бути використані препарати, що виділяються гепатоцитами в жовчні канальці. До них відносяться жиророзчинні з'єднання - похідні імідооцетової кислоти (ІДО). Вітчизняні препарати на цій основі одержали найменування „Мезіда” і „Бутиліда”. При застосуванні їх на сцинтиграмах з'являється зображення печінки, жовчного міхура і жовчних шляхів.

У заключній фазі целіакографії, минаючи артерії і капілярну мережу, контрастна речовина з'являється у венах і дає на знімках зображення селезінкової, шлункових вен і, нарешті, ворітної вени (так названа поворотна спленопортограма). Але існують методики і прямого контрастування ворітної вени. Для цього контрастну речовину вводять проколом крізь шкіру в пульпу селезінки поблизу її воріт. Звідси контраст по селезінковій вені надходить у воротну вену (спленопортографія). Або ж здійснюють крізьшкірну (транспарієтальну) пункцію однієї із галузей ворітної вени в печінці і ретроградно заповнюють основний стовбур воротної вени.

Діаметр воротної вени коливається в межах 14-16мм. Вона направляється косо догори, утворюючи із зображенням хребта кут у 50-60⁰. Тінь лієнопортального стовбура інтенсивна, однорідна, має рівні контури. Внутрішньопечінкова портальна система являє собою багату мережу. До периферії печінки просвіт вен поступово звужується. Ворітна вена забезпечує харчування печіночних клітин. Відтікаючи від гепатоцитів, кров збирається в печінні вени, що впадають у нижню порожню вену в основному у виді трьох великих стовбурів: правої, серединної і лівої печіночних вен. Щоб досліджувати ці вени, роблять їхню катетеризацію з нижньої порожньої вени із наступним уведенням контрастної речовини і серійною рентгенографією.

Таким чином, за допомогою різних променевих методів можна одержати зображення печінки її судинних систем і жовчних шляхів і ретельно вивчити їхні морфологічні особливості.

Променеве дослідження функції печінки проводять головним чином за допомогою сцинтиграфії і радіоімунологічного аналізу. Для вивчення бар'єрної функції хворому вводять внутрішньовенно колоїдний розчин, мічений технецієм або індієм. Зірчасті ретикулоендотеліоцити (купферовські клітини) активно поглинають із крові колоїдні частки. Оскільки в здорової людини через печінку за 10-12хв. проходить уся кров, вже в перші 30сек. після ін'єкції колоїдного розчину майже половина його часток затримується в печінці. Через 10-12хв. досягається максимальна концентрація РФП у печінці.

Звичайно, колоїдні частки поглинаються із крові ретикулоендотеліоцитами не тільки печінки, але і селезінки, і кісткового мозку. В нормі печінка захоплює приблизно 90% введеного РФП і тому на сцинтиграмах є тільки її зображення. Відношення радіоактивності печінки до радіоактивності селезінки складає 15:1. Поява ясного зображення селезінки вказує на ураження печінки.

Для вивчення жовчноутворюючої і жовчновидільної функції печінки хворому внутрішньовенно вводять гепатотропний препарат типу „Мезида” в обсязі 0,5-1,0мл активністю 1-2МБк на 1кг маси тіла. Нормальні гепатоцити швидко захоплюють препарат із крові і екскретують його з жовчю. Процес проходження препарату крізь гепатоцит у нормі всього 2-3хв. Перші порції РФП появляються в загальній жовчній протоці через 10-12хв. Ще через 2-5хв.на сцинтиграмах виявляється зображення печіночного і загального жовчного проток, а ще через 2-3хв - жовчного міхура.

Максимальна радіоактивність над печінкою реєструється у здорових приблизно через 12хв. До цього часу крива радіоактивності досягає максимуму. Потім вона здобуває характер плато: у цей період швидкості захоплення і виведення РФП приблизно врівноважують один одного. В міру виведення РФП із жовчю радіоактивність печінки знижується (на 50% за 30хв.), а інтенсивність випромінювання над жовчним міхуром зростає. Але в кишечник виділяється дуже мало РФП. Щоб викликати спорожнювання жовчного міхура й оцінити прохідність жовчних протоків, пацієнту дають жовчогінний сніданок. Після цього зображення жовчного міхура прогресивно зменшується, а над кишечником реєструється збільшення радіоактивності.

Про евакуаторну функцію жовчного міхура можна скласти уявлення за даними ультразвукового дослідження, визначаючи найбільший поперечник і інші розміри міхура в різний термін після прийому їжі. Ця методика вигідна тим, що не супроводжується променевим навантаженням на хворого. Але всеодно, більш точне рентгенологічне дослідження функцій жовчного міхура. Про його рухову здатність судять по серії знімків, зроблених після прийому 20мг харчового сорбіту в 100мл води чи 2 сирих жовтків - дуже сильного стимулятора моторики міхура. У перші хвилини рентгенограми дозволяють визначити первинну реакцію міхура на прийом подразника і латентний період

Література

1. Милько В.Й., Лазарь А.Ф., Назимок Н.Ф. Медицинская радиология: Учебник. - Киев: Вища школа. 1980.-С. 123-131.

2. Кравчук С.Ю., Лазар А.П. Основи променевої діагностики. Чернівці, 2005.- С. 92-114.

3. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская рентгенология й радиология. М. „Медицина", 1993. - С. 188-216.

4. Линденбратен Л.Д., Лясс Ф.М Медицинская радиология. М.:Медицина, 1986. - С. 93-104.

5. Линденбратен Л.Д., Наумов Л.В. Медицинская рентгенология. - М. :Медицина, 1984.-С. 73-158.

6. Рентгенодіагностика. За загальною редакцією, проф. В.І. Милька Вінниця: Нова книга. 2005. -С. 100-132.

7. Рентгенология /Под ред. проф. В.Й. Милько. - К. :Вища школа, 1983.- С. 68-72.