Нарушение зрительного восприятия при различных патологических состояниях мозга

53

Федеральное агентство по образованию

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Владимирский государственный университет

Кафедра Психологии

КУРСОВАЯ РАБОТА

По дисциплине Патопсихология

На тему: «Нарушение зрительного восприятия при различных патологических состояниях мозга»

Факультет права и психологии

Группа ЗПЛ-104

Студентка Дубина О.Е.

Преподаватель Черкасова И.П.

Владимир 2009

План

Введение

1. Свойства восприятия

1.1 Активность

1.2 Историчность

1.3 Предметность

1.4 Целостность

1.5 Константность

1.6 Осмысленность

2. Нарушение зрительного восприятия

3. Нейропсихологические синдромы поражения затылочных отделов мозга

4. Классификация зрительных агнозий

5. Методы диагностики зрительных агнозий

6. Нарушение гностических процессов при поражениях лобных отделов мозга

7. Различия нарушений зрительного восприятия у больных с поражениями лобных и затылочно-теменных отделов мозга

Заключение

Литература

Введение

Восприятие - это наглядно-образное отражение действующих в данный момент на органы чувств вещей, предметов, а не отдельных их свойств и признаков.

Начальным этапом акта восприятия является ощущение, в процессе которого отражаются отдельные качества, свойства предметов, образов и явлений. Ощущение имеет силу, качества, определенное место и чувственную окраску. Сумма нескольких ощущений составляет восприятие. В результате последовательных актов восприятия в головном мозге образуется целый ряд представлений, которые надолго остаются в памяти и волевым усилием могут быть при необходимости воспроизведены в сознании.

Таким образом, представления возникают без наличия в данный момент раздражителя. Наоборот, восприятие - процесс отражения образов и явлений действительности при непосредственном воздействии их на рецепторы.

Правильность акта восприятия зависит от состояния других физических функций (сознания, внимания и др.). Физиологической основой восприятия служит аналитико-синтстическая деятельность анализаторов, составляющих первую сигнальную систему (при влиянии второй). При восприятии, например легкового автомобиля, едущего по улице, мы получаем не отдельные изолированные ощущения, а целостные зрительные и слуховые образы автомобиля с присущими ему признаками: формой, величиной, цветом, особенностями движения, характерным звучанием и т.д.

Важную роль в процессе восприятия играет прошлый опыт человека. На основании своего опыта человек может узнать ряд предметов и явлений: животных, предметы домашнего обихода, орудия производства, явления природы и др. При этом целостный характер восприятия, опора на выделение существенных признаков позволяют человеку узнавать такие предметы и явления, которые несколько отличаются от образцов, воспринимавшихся им ранее. Если человеку показать, например, изображение собаки не известной для него породы, он тем не менее легко узнает, что это собака, хотя и необычной формы или окраса.

Зависимость восприятия от жизненного опыта человека, его образования, восприятия, профессии, потребностей и мотивов приводит к тому, что полнота и точность восприятия одних и тех же предметов и явлений могут отличаться у разных людей. Восприятие, будучи, как и всякий процесс познания, отражением материального мира, зависит и от особенностей личности воспринимающего субъекта, его прошлого опыта, знаний, интересов. Особенности личности и организма, потребности и мотивы восприятия, побуждения оказывают влияние на процесс восприятия, выделяя наиболее важные для воспринимающего человека стороны, качества и особенности объекта восприятия. Так же, как и ощущение, возникающее восприятие есть вместе с тем отражение того, что существует объективно, независимо от субъекта. Ощущение и восприятие являются субъективным образом объективного мира.

1. Свойства восприятия.

1.1 Активность

Активность восприятия состоит прежде всего в участии эффекторных компонентов в процессе восприятия, выступающих в форме движения рецепторных аппаратов и перемещений тела или его частей в пространстве. Анализ движения рук и глаз выделены в два класса. В первый класс входят поисковые иустановочные движения, с помощью которых осуществляется поиск заданного объекта, установка глаза и руки в наиболее удобную для восприятия позицию и изменение этой позиции. К этому же классу относятся движения головы на внезапно раздавшийся звук, следящие движения глаз и т.д.

Во второй класс входят собственно познавательные движения. При их непосредственном участии происходит оценка размеров, опознаются уже знакомые объекты, осуществляется сам процесс построения образа. Происходит непрерывное сравнение образа с оригиналом. Всякое несоответствие их друг другу немедленно вызывает корректирование образа. Следовательно, роль моторики в восприятии не ограничивается созданием наилучших условий для работы аффективных систем, а заключается в том, что движения сами участвуют в формировании субъективного образа объективного предмета.

Значение активных движений для развития восприятия подтверждают опыты проведенные Р. Хелдом. Для их проведения он использовал специальные очки, вызывающие оптические искажения. Испытуемый, впервые надевающий такие очки видит мир, перевернутым вверх ногами или с переставленными левой и правой сторонами. Р. Хелд надевал своим испытуемым очки сдвигающие изображение влево на 20 градусов, так, что пытаясь в темной комнате попасть указкой светящуюся точку испытуемые промахивались как раз на это расстояние. Затем включалось освещение и испытуемым разрешалось ознакомиться с расположением комнат в лаборатории и их оборудованием, при этом одних испытуемых возили в кресле, а другие передвигались по помещению самостоятельно. Через определенный промежуток времени проба на точность попадания была повторена.Оказалось, что «активные» испытуемые научились правильно определять положение цели, а «пассивные» промахивались так же, как и в начале опыта.

Зрительное восприятие вовлекает многочисленные источники информации помимо тех, которые воспринимаются глазом, когда мы смотрим на объект. В процессе восприятия, как правило, включаются и знания об объекте, полученные из прошлого опыта, а этот опыт не ограничен зрением. Это еще раз подчеркивает активный процесс восприятия.

1.2 Историчность

Восприятие представляет собой систему перцептивных (перцепция - непосредственное отражение объективной действительности органами чувств) действий, овладение которыми требует специального обучения и достаточно долгой практики. Перцептивные действия и критерии адекватности образа не остаются неизменными, а проходят значительный путь развития вместе с развитием самой деятельности. Это значит, что важнейшей характеристикой восприятия является его историчность - обусловленность конкретными условиями протекания деятельности и прошлым опытом субъекта. Наблюдение над ослепшим в десятимесячном возрасте человеком, которому зрение было возвращено в 52 года, провел английский психолог Р. Грегори (N4 с.27).

Зрительное восприятие этого человека было ограниченно узнаваемым путем осязания. Он так и не научился читать с помощью зрения, однако узнавал зрительно заглавные буквы и цифры, которые его учили читать в школе для слепых. Рисунки этого человека также свидетельствуют о неспособности воспроизвести что-либо, о чем он раньше не знал через осязание. Например, он не мог нарисовать переднюю часть автобуса, так как не имел возможность исследовать ее руками.

В ходе социальных контактов ребенок постепенно усваивает общественно выработанные системы сенсорных качеств - сенсорные эталоны (А.В. Запорожец). К ним относятся: звуковая шкала музыкальных звуков, система геометрических форм, «решетка фонем» родного языка. Если сенсорные эталоны представляют собой результат общественно-исторической деятельности человека, то результат индивидуальной деятельности человека по усвоению сенсорных эталонов называется оперативными единицами восприятия.

Оперативные единицы восприятия выступают как содержание, выделяемое субъектом при выполнении той или иной перцептивной задачи. Развитие восприятия связано со сменой оперативных единиц восприятия. Эта смена выражается в преобразовании групп случайных, частных признаков, в структурные, целостные признаки. В результате того, что оперативными единицами восприятия становится образы предметов и даже модели целых ситуаций, возникает возможность одномоментного восприятия, независимо от числа содержащихся в предмете или ситуации признаков. Разумеется, задача формирования образа, может возникнуть и вне детского возраста. Всякий раз, при столкновении с новым, или при неадекватности образа, процесс восприятия вновь превращается из одномоментного в сукцессивный (последовательный) и совершается с помощью развернутых перцептивных действий.

Таким образом, развитие восприятия приводит к созданию определенной совокупности образов или перцептивных моделей окружения. Если на фазе построения образа объекта происходит уподобление воспринимающих систем свойствам воздействия, то на фазе опознания или действия на основе сложившихся оперативных единиц восприятия, характеристики и направленность процесса существенно изменяется. Эти изменения, по А.В. Запорожцу, заключаются в том, что субъект не только воссоздает образ объекта, но и переводит полученную информацию на язык оперативных единиц восприятия или перцептивных моделей уже усвоенных. И это преобразование приводит к формированию полноценного адекватного образа (N6 с.24).

1.3 Предметность

Третьей важнейшей характеристикой восприятия является его предметность. Под предметностью восприятия понимают отнесенность всех получаемых с помощью органов чувств сведений о внешнем мире к самим предметам. Это способность субъекта воспринимать мир не в виде набора не связанных друг с другом ощущений, а в форме отдельных друг от друга предметов, обладающих свойствами, вызывающими данные ощущения. Так как перцептивные действия направлены на предметное отражение ситуации, значение предметного окружения оказывается решающим для нормальной работы восприятия. Человека погружали в ванну с физиологическим раствором при температуре комфорта. При этом испытуемый слышал лишь монотонные ритмичные звуки и видел диффузный белый свет, а покрытия на его руках препятствовали получению осязательных ощущений. Через несколько часов испытуемые приходили в тревожное состояние и просили прекратить эксперимент. Они отмечали появление галлюцинаций, а также нарушение восприятия времени. После опыта у испытуемых наблюдались дезориентация в пространстве, нарушение восприятия движения, формы, цвета и тому подобное (N2 с.31). Предметность восприятия выступает в форме целостности, константности и осмысленности перцептивного образа.

1.4 Целостность

Восприятие целостно, поскольку оно отражает не изолированные качества раздражителей, а отношения между ними. На целостность восприятия впервые обратили внимание представители гештальтпсихологии, им же принадлежит заслуга установления большинства фактов, доказывающих важность этого свойства восприятия. Благодаря целостности мы воспринимаем определенным образом организованное окружение, а не хаотическое скопление цветовых пятен, отдельных звуков и прикосновений. Например, вычленяя сложные отношения между звуками, наш слух позволяет с легкостью узнать мелодию, сыгранную в различных тональностях, хотя отдельные звуки при этом могут оказаться совершенно различными.

Так как в окружающем мире замкнутые, симметричные контуры обычно ограничивают предметы, то участок поверхности, ограниченный такими контурами, воспринимается как фигура, имеющая характер вещи. В результате мы, по словам К. Коффки, «видим вещи, а не промежутки между ними».

Целостность восприятия выражается в том, что образ воспринимаемых предметов не дан в полностью готовом виде со всеми необходимыми элементами, а как бы мысленно достраивается до некоторой целостной формы на основе наибольшего набора элементов. Это происходит в том случае, если некоторые детали предмета человеком непосредственно в данный момент времени не воспринимаются.

1.5 Константность

С целостностью восприятия тесно связана его константность, под которой понимается относительная независимость воспринимаемых характеристик объекта от их отображений на рецепторные поверхности. Благодаря константности предметы воспринимаются как относительно постоянные по форме, цвету, величине и положению. Существует значительное число различных видов константности. Она имеет место практически для любого воспринимаемого свойства предмета. Наиболее фундаментальный вид константности - стабильность окружающего нас мира. Хотя всякое наше движение приводит к относительному движению воспринимаемого предметного фона, мы воспринимаем предметы неподвижными, а себя и свои глаза - движущимися.

Точно также постоянен воспринимаемый нами вес предмета. Независимо от того, поднимается ли груз одной или двумя руками, ногой или воем телом - оценка его веса оказывается приблизительно одинаковой. Константность восприятия имеет огромное биологическое значение. Адаптация и выживание были бы невозможны в окружающей среде, если бы восприятие не отражало ее стабильных, постоянных свойств и отношений.

Здесь можно отметить манипулятивные способности восприятия. Роль перцептивных действий заключается в том, что с их помощью происходит сопоставление предметов с оперативными единицами восприятия, приводящее к созданию константного предметного образа. Способность манипулировать образом позволяет воспринимать стабильными и константными предметы, поворачивающиеся к нам разными сторонами.

Примером константности может служить дверь, которая сохраняет для наших глаз свою форму независимо от того, закрыта она или открыта

1.6 Осмысленность

Высшей формой предметного восприятия является осмысленное восприятие. Благодаря осмысленности наше восприятие перестает быть биологическим процессом, каким оно было у животных. Усваивая в процессе развития общественно-исторический опыт, человек отражает также значения предметов, выработанные в практической деятельности предшествующих поколений. Поэтому вместе с восприятием предмета происходит осознание его функций, благодаря чему восприятие становится обобщенным и категоризованным.

Осмысленное восприятие дает возможность познать действительность глубже, чем это возможно с помощью отражения отношений между объектами, воздействующими на органы чувств. На стадии осмысленного восприятия достигается высшая ступень объективации перцептивного образа. Большую роль в становлении осмысленности восприятия играет речь, с помощью которой происходит обобщение и категоризация получаемой органами чувств информации.

Примером могут служить опыты А.А. Любилинской, в которых у ребенка дошкольного возраста вырабатывалась дифференцировка на тонкие, малозаметные зрительные признаки. Выработка такой дифференцировки протекала очень медленно и с большим трудом. Однако стоило лишь назвать нужные зрительные признаки определенным словом, как выделение их оказалось доступным.

Восприятие человека, таким образом, неразрывно связано с мышлением, оно выступает как активный поиск наиболее осмысленной интерпретации данных.

2. Нарушение зрительного восприятия

Как известно, восприятие зрительной информации является активной и сложной аналитико-синтетической деятельностью. Нарушение активности восприятия связано с дисфункциями лобных отделов головного мозга, из-за которых страдает устойчивость намерений человека, процесс программирования произвольной целенаправленной деятельности, в том числе и зрительной перцепции. Другим нарушением зрительного восприятия является симптом сужения объема восприятия до одного элемента, входящий в синдром Балинта, возникающий при поражениях теменно-затылочных отделов головного мозга

Зрительная агнозия определятся в литературе как недостаточность узнавания объектов или их изображений, знаков, цвета или лиц, при невозможности нарисовать их или скопировать, и которая не связана с элементарными сенсорными, интеллектуальными нарушениями, дефектами внимания, афатическими нарушениями процесса называния. Она модально-специфична и не проявляется в других модальностях,

Для исследователя важным представляется вопрос: является ли зрительная агнозия результатом забывания или неузнавания стимулов, нарушением процессов зрительного восприятия или зрительной памяти?

Механизмы, лежащие в основе нарушений, изучены недостаточно, а систематики в классификации зрительных агнозий нет. Объяснением этого положения отчасти может служить сложность исследуемых функций, относительная редкость синдромов зрительных агнозии, значительные различия в картине нарушений между пациентами, необходимость применения стандартных и более разработанных методов исследования.

Зрительная агнозия возникает при поражении теменно-височно-затылочных отделов мозга, вторичных полей затылочной коры и прилегающих к ним теменных и височных областей. В настоящее время вызывают интерес особенности зрительных агнозий в зависимости от топики очага и стороны поражения головного мозга. Тем самым исследуется связь одной функции с симметричными отделами разных полушарий головного мозга - ее латерализация, а сравнительный анализ результатов позволяет обнаружить у больных людей различия в механизмах переработки зрительной информации в правом и левом полушарии.

Клинические данные показывают, что при поражении задних отделов правого полушария характерной чертой восприятия предметных изображений является его фрагментарность, при возможности узнать стимулы, как объект определенной категории. При поражении задних отделов левого полушария преимущественно страдает обобщенное категориальное восприятие, оценка значимых признаков предмета, знаков. Анализ клинических проявлений различий в характере агнозий позволил исследователям рассматривать левополушарные механизмы восприятия, как аналитические, связанные с последовательным выделением отдельных частей стимулов, а правополушарные, как воспринимающее стимулы целиком и глобально.

3. Нейропсихологические синдромы поражения затылочных отделов мозга.

Затылочная область больших полушарий мозга обеспечивает, как известно, процессы зрительной перцепции. При этом собственно зрительная перцептивная деятельность (зрительный гнозис) обеспечивается работой вторичных отделов зрительного анализатора в их взаимосвязи с теменными структурами. При поражении затылочно-теменных отделов мозга (как левого, так и правого полушарий) возникают различные нарушения зрительно-перцептивной деятельности, прежде всего в виде зрительных агнозий.

В последнее время получены данные о роли и медиальных отделов затылочных областей мозга в процессах зрительного восприятия, поскольку последние могут нарушаться при локализации патологического процесса на медиальной поверхности затылочных отделов мозга.

Следует отметить, что разнообразие описываемых вариантов нарушения зрительно-перцептивной деятельности определяется парциальностью ее дефекта в отношении различных видов зрительного материала (реальные предметы, их изображения, цвета, буквенные и цифровые символы, лица знакомых людей и т.д.) и различных уровней реализации зрительной перцепции как сложной целенаправленной деятельности, опирающейся на актуализацию сформировавшегося в онтогенезе прошлого опыта (актуализация зрительных представлений, целостное комплексное симультанное восприятие зрительных стимулов, возможность осознанной идентификации зрительно предъявляемых объектов, установление интрамодальных связей между различными характеристиками информации, поступающей к зрительному анализатору, и интермодальных связей, необходимых для категоризации зрительных стимулов на речевом и мыслительном уровнях). За многообразием проявлений зрительно-перцептивных расстройств, без сомнения, стоят различные мозговые факторы обеспечения этой ведущей в структуре психической деятельности человека модальности отражения, анализ и психологическая квалификация которых осуществляется пока на уровне описания клинико-психологических феноменов. Причиной такого эмпирического подхода является отсутствие единой теории, обобщающей структурные и динамические характеристики зрительной перцепции и учитывающей сложное многоуровневое строение этой функции, в том числе и ее мозговой структурно-функциональной организации.

Нарушение сенсорных составляющих зрительной функции не приводит, как правило, к расстройствам собственно зрительного восприятия, к дефектам предметного отражения внешней среды. Даже при значительных нарушениях остроты зрения, даже при резком сужении полей зрения (вплоть до формирования "трубчатого" поля зрения) зрительное восприятие не теряет своей предметной отнесенности, хотя скоростные его характеристики могут ухудшаться, поскольку необходимо дополнительное время для прилаживания зрительной системы к выполнению перцептивной задачи. В этих случаях можно говорить о высоких компенсаторных возможностях зрительной системы, обеспечивающих ориентировку в предметном мире при выраженном дефиците сенсорного обеспечения.

Единственное исключение составляет односторонняя зрительно-пространственная агнозия (ОПА), возникающая при поражении глубинных или конвекситальных отделов правого полушария мозга, имеющая такие назывные эквиваленты как фиксированная левосторонняя гомонимная гемианопсия или синдром левостороннего зрительного игнорирования.

В наиболее выраженных формах развития этой патологии обнаруживается системный дефект в виде "невосприятия" тех составляющих зрительной стимуляции, которые попадают в левое зрительное поле. Это можно видеть при работе пациента с предметными изображениями, при срисовывании объектов и даже в самостоятельном рисунке больного, т.е. при актуализации зрительных представлений. Видимый мир и его образ как бы распадается на две половины: отражаемую (правое зрительное поле) и неотражаемую (левое), что существенно искажает процесс зрительного восприятия. Игнорирование левой половины зрительного поля может быть обнаружено не только при восприятии и копировании предметных изображений, но и в таких видах деятельности как самостоятельный рисунок, оценка времени на часах и даже - чтение текста, в котором воспринимается только "видимая" правым полем зрения часть. Искажение содержания текста, нелепица, возникающая при этом не влияет на зрительную деятельность больного, которая осуществляется формально, без попыток коррекции.

К сказанному об ОПА следует добавить три положения, важных в диагностическом аспекте.

Во-первых, ОПА может возникать и в отсутствии данных о гемианопсии. В этих случаях ее проявления наблюдаются как в развернутом виде, так и в виде "тенденции" к зрительному игнорированию, следствием которой являются такие изменения в зрительном гнозисе, как смещение текста при письме в правую сторону относительно края листа бумаги; перечисление изображенных в альбоме предметов не слева направо, а в противоположном направлении; пропуск отдельных слов левого края текста (с коррекцией в случае их содержательной значимости) и т.д. Характерно, что подобная симптоматика может наблюдаться при поражении более широкой, чем только задние отделы правого полушария, зоны, включая локализацию патологического процесса в лобной области.

Во-вторых, в отдельных случаях ОПА может возникать и при поражении левого полушария мозга в сочетании с другими симптомами, свидетельствующими о субдоминантных особенностях работы левого полушария у данного пациента.

В-третьих, ОПА часто выступает как полимодальный синдром, проявляясь в перцептивном игнорировании не только левого зрительного поля, но и двигательной, и тактильной, и слуховой сферы, т.е. затрагивая восприятие всех стимулов, поступающих в анализаторные системы правого полушария мозга, и относящихся к левой, относительно схемы собственного тела субъекта, половине пространства.

Само название этого явления - "односторонняя пространственная агнозия" - подчеркивает его системный характер, включенность феномена в патологию различных модальностей и, что очень важно, его комплексную структуру, в основе формирования которой лежит пространственный радикал. В этом смысле ОПА в ряду зрительных агнозий занимает особое место как частное проявление более сложного (возможно, и по уровню интеграции пространственных функций) синдрома. Почему же нередко клиницисты и психологи говорят об ОПА именно в связи со зрительной системой? В значительной степени это объясняется доступностью клинико-экспериментального видения данного явления в зрительно-перцептивных пробах. Однако его легко обнаружить в тактильной сфере (игнорирование стимула - прикосновение к левой руке при синхронном прикосновении к правой), в двигательной (игнорирование левой руки в двуручных пробах) и слуховой (игнорирование стимулов, предъявляемых на левое ухо, в методике дихотического прослушивания). Обнаруживается ОПА и в поведении больного; больной не использует левую руку, "забывает" надеть тапочки на левую ногу, натыкается на предметы, расположенные слева, при передвижении в пространстве и т.п. Механизмы формирования этого феномена пока неясны. Попытки отнести его к нарушениям внимания, на наш взгляд, непродуктивны. Более интересным, хотя и достаточно схематичным, может быть объяснение данного клинического явления в терминах "психологической зашиты" и искаженной внутренней картины болезни. Тем более, что практически всегда ОПА сочетается с анозогнозией.

Кроме того, в последнее время развивается представление об отношении именно правого полушария к индивидуально-смысловым образованиям в структуре личности. Последнее обстоятельство может быть причиной искажения при поражении правого полушария внутренней картины болезни в ее сенсорных и личностно-оценочных составляющих.

4. Классификация зрительных агнозий

Самостоятельное диагностическое значение в нейропсихологической практике представляют следующие виды зрительных агнозий: предметная, симультанная, лицевая, символическая и цветовая.

Предметная агнозия возникает при поражении "широкой зоны" зрительного анализатора и может быть охарактеризована либо как отсутствие процесса узнавания, либо как нарушение целостности восприятия предмета при возможном опознании отдельных его признаков или частей. Невозможность зрительной идентификации объекта внешне может проявляться как перечисление отдельных фрагментов предмета или его изображения (фрагментарность), так и вычленение только отдельных признаков объекта, недостаточных для его полной идентификации. Соответствующими этим двум уровням проявления предметной агнозии примерами будут: опознание изображения "очков" как "велосипеда", поскольку есть два круга, объединенных перекладинами; опознание "ключа" как "ножика" или "ложки", с опорой на выделенные признаки "металлическое" и "длинное".

В обоих случаях, как указывает А.Р. Лурия, структура акта зрительной перцепции является неполной, она опирается не на весь набор признаков, необходимых и достаточных для зрительной идентификации объекта.

Предметная агнозия может иметь различную степень выраженности - от максимальной (агнозия реальных предметов) до минимальной (трудности опознания контурных изображений в зашумленных условиях или при наложении друг на друга). Как правило, наличие развернутой предметной агнозии свидетельствует о двустороннем поражении затылочных систем.

При односторонних поражениях затылочных отделов мозга можно видеть различия в структуре зрительной предметной агнозии. Поражение левого полушария в большей степени проявляется нарушением восприятия объектов по типу перечисления отдельных деталей, в то время как патологический процесс в правом полушарии приводит к фактическому отсутствию акта идентификации.

Дифференциально-диагностическими признаками правополушарных предметных агнозий является замедление процесса идентификации объектов, а также более точная оценка больным схематических изображений по сравнению с реалистическими, и сужение объема зрительного восприятия, частным и более грубый проявлением которого является симультанная агнозия, выделяемая как самостоятельное нарушение зрительной перцепции.

В случае одностороннего поражения "широкой зрительной зоны" можно видеть модально-специфическое нарушение произвольного запоминания последовательности графических стимулов, которое проявляется в сужении объема воспроизведения при поражении левого полушария. При поражении правого полушария обнаруживаются трудности воспроизведения порядка следования элементов, входящих в запоминаемую последовательность графического материала.

Симультанная агнозия возникает при двустороннем или правостороннем поражении затылочно-теменных отделов мозга. Суть этого феномена в крайнем его выражении состоит в невозможности одновременного восприятия нескольких зрительных объектов или ситуации в комплексе. Воспринимается только один предмет, точнее, обрабатывается только одна оперативная единица зрительной информации, являющаяся в данный момент объектом внимания пациента. Например, в задании "поставить точку в центре круга" обнаруживается несостоятельность больного, так как требуется одновременное восприятие во взаимосвязи трех объектов: контура круга, центра его площади и кончика карандаша. Больной же "видит" только один из них. Симультанная агнозия не всегда имеет такую отчетливую выраженность. В ряде случаев наблюдаются лишь трудности в одновременном восприятии комплекса элементов с потерей каких-либо деталей или фрагментов. Эти трудности могут проявляться при чтении, при срисовывании или при самостоятельном рисунке. Нередко симультанная агнозия сопровождается нарушением движений глаз (атаксия взора).

Одностороннее поражение левой затылочно-теменной области может привести к нарушению восприятия символов, характерных для знакомых пациенту языковых систем. Нарушается возможность идентификации букв и цифр при сохраненности их написания (символическая агнозия). В чистом виде буквенная и цифровая агнозия встречается достаточно редко. Обычно при более широком поражении нарушается не только восприятие, но и написание и списывание графем. Тем не менее, важно, что этот симптом имеет левополушарную локализацию.

Агнозия на лица, напротив, проявляется при поражении правого полушария мозга (средних и задних его отделов). Это избирательный гностический дефект, он может иметь место в отсутствие предметной и других агнозий. Степень его выраженности различна: от нарушения запоминания лиц в специальных экспериментальных заданиях, через неузнавание знакомых лиц или их изображений (фотографий) до неузнавания самого себя в зеркале. Кроме того, возможно избирательное нарушение либо собственно лицевого гнозиса, либо запоминания лиц., в восприятии лица всегда содержится вклад индивидуальности воспринимающего, усматривающего в лице нечто свое, субъективное, даже если это портреты известных людей. Специфика воспринимаемого лица и в его неповторимой целостности, отражающей индивидуальность "образца", и в отношении воспринимающего к оригиналу. Выше уже говорилось о роли правого полушария в непосредственных, чувственных процессах, о его "смысловой" функции. Как минимум по этим основаниям, становится понятной поломка функции восприятия лиц при поражении именно правого полушария мозга.

Наименее изученной формой нарушения зрительного восприятия является цветовая агнозия. Однако к настоящему времени получены некоторые данные о расстройствах восприятия цвета при поражении правого полушария мозга. Они проявляются трудностями в дифференцировке смешанных цветов (коричневый, фиолетовый, оранжевый, пастельные тона). Кроме того, можно отметить нарушение узнавания цвета в реальном предмете по сравнению с сохранностью узнавания цветов, предъявляемых на отдельных карточках.

Классификация зрительных агнозий по А.Р.Лурия.

Зрительные агнозии

Расстройства зрительного гнозиса, которые возникают при поражении корковых структур задних отделов больших полушарий и протекают при относительной сохранности элементарных зрительных функций, называются зрительными агнозиями. Выделяются различные виды зрительных агнозий, которые встречаются изолированно друг от друга.

1) Предметная агнозия

Наиболее распространенная форма зрительной агнозии. Больной правильно воспринимает отдельные элементы изображения, может описать отдельные признаки предмета, но не может понять смысла изображения объекта в целом, не может опознать предмет. При этом резко изменяются временные характеристики восприятия, пороги узнавания возрастают на несколько порядков, что указывает на сложности в переработке зрительной информации. Как указывает А.Р. Лурия, процесс зрительного анализа превращается в серию речевых попыток расшифровать значение воспринимаемых признаков и синтезировать их в зрительный образ.

Предметная зрительная агнозия связана с поражением теменно-затылочных отделов мозга (18 и 19 поля), т.е. нижней части «широкой зрительной сферы».

2) Оптико-пространственная агнозия

Больной теряет ориентацию в пространственных признаках окружающей среды и изображений объектов. Нарушается лево-правая ориентировка, ориентировка в сторонах света и т.п., в грубых случаях - даже в верхне-нижних координатах. Больной перестает понимать символику рисунка, отражающую пространственные качества объектов. Как правило, нарушается самостоятельный рисунок в связи с невозможность передать пространственные признаки объектов. При правополушарных очагах поражения может наблюдаться односторонняя оптико-пространственная агнозия. В связи с вышеперечисленными симптомами у больного возникают трудности при выполнении бытовых двигательных актов, требующих пространственной ориентации движений, могут также возникать проблемы с чтением при прочтении букв, имеющих «лево-правые» признаки (К, Я, У).

Связана с поражением верхней части «широкой зрительной сферы», односторонним или двусторонним поражением теменно-затылочных отделов мозга.

3) Цветовая агнозия

Больной правильно различает отдельные цвета и правильно их называет. Но он не может назвать предметы определенного конкретного цвета или, наоборот, сказать, какого цвета бывает тот или иной предмет. У больного нет нарушений в различении цветов, но возникают трудности с их категоризацией.

4) Симультанная агнозия (синдром Балинта)

У больного резко сужен объем зрительного восприятия, он не может воспринимать одновременно 2 изображения, не может воспринять целое, видит только часть целого. При этом он не может перевести взгляд и рассмотреть все изображение последовательно из-за сложных нарушений движений глаз («атаксия взора»).

Предполагается, что эта форма нарушения связана с дефектами корковых зрительных клеток, которые способны лишь на локальные очаги возбуждения. Связь со стороной поражения и локализацией очага в «широкой зрительной сфере» не установлена.

5) Буквенная агнозия

Больной, правильно копируя буквы, не может их назвать. Такое нарушение встречается изолированно от других нарушений зрительного гнозиса, больной правильно воспринимает предметы, правильно ориентируется в сложный пространственных изображениях, но не понимает букв и не может читать (первичная алексия).

Связана с поражением левого полушария мозга - нижней части «широкой зрительной сферы», на границе затылочной и височной коры у правшей.

6) Лицевая агнозия

Больной теряет способность распознавать реальные лица и их изображения. В грубых случаях больной не различает лиц детских и взрослых, мужских и женских, не узнает лиц родных и близких, узнает людей только по голосу.

Связана с поражением задних отделов правого полушария (у правшей), главным образом - с нижними отделами «широкой зрительной сферы».

5. Методы диагностики зрительных агнозий

Зрительная оценка простых и хорошо знакомых предметов и изображений протекает у здорового испытуемого легко и их анализ носит свернутый характер. Лишь в патологических случаях -- при нарушении одного из упомянутых выше условий -- этот процесс может существенно затрудняться и снова приобретать развернутый характер, включая ряд вспомогательных приемов (обведение контуров предмета пальцем, словесный анализ возможного значения предмета и т. д.). Учет этих вспомогательных средств может дать ценные сведения о том, какое звено сложного процесса зрительного восприятия предмета нарушено.

Как это имеет место при анализе других корковых функций, нарушение сложного зрительного восприятия может наблюдаться при выпадении каждого из упомянутых выше условий. Поэтому нарушение активного рассматривания, дефекты в выделении существенных признаков информации так же, как и нарушение зрительного синтеза этих признаков и преждевременное заключение о значении воспринимаемого предмета или затруднение в подыскании его адекватного обозначения,-- все это может по-различному отражаться на структуре зрительного восприятия предмета и приводить к возникновению ряда симптомов, имеющих отчетливое топическое значение.

Исследование зрительного восприятия предметов или изображений должно поэтому быть построено таким образом, чтобы оно могло обеспечивать оптимальные возможности качественного анализа результатов. Обычно оно начинается с предъявления больному предметов или их четких изображений, причем больному предлагают (без ограничения времени) внимательно рассмотреть и назвать их. При нарушении речи название может быть заменено другим способом, показывающим, что больной действительно узнал предмет.

Следующая фаза исследования, к которой нужно перейти, если первая фаза не обнаружит сколько-нибудь заметных нарушений, заключается в предъявлении больному сложных или недостаточно четких изображений предметов. Сюда могут быть включены изображения, допускающие множественное толкование (особенно пригодны такие изображения, отдельные детали которых толкают на ложные заключения и для правильной оценки которых необходимо тщательное сопоставление основных деталей). Сюда же относятся контурные или силуэтные изображения, так же как и изображения, сделанные крапом или стилизованные изображения, восприятие которых может представлять известные трудности. Примером таких изображений могут служить изображения, данные в условиях «зрительных шумов», использованные И. М. Тонконогим и И. И. Цуккерманом. Авторы показали, что степень «зашумленности» рисунка можно дозировать и что опыты с анализом этих рисунков могут служить сенсибилизированными пробами для исследования тонких форм нарушения зрительного восприятия. Особенно пригодными могут быть контурные стилизованные изображения, создающие тенденцию оценить изображение как разновидность «письма».

Третьей фазой исследования служит предъявление больному перечеркнутых или наложенных друг на друга изображений (прием, введенный Поппельрейтером, 1917--1918). В этих условиях зрительное восприятие предмета затрудняется необходимостью выделить нужное изображение, отделить его от посторонних элементов фона или раздельно воспринять контуры нескольких фигур, наложенных друг на друга. На рис. 1 и 2 приводятся образцы таких изображений.

Последняя и наиболее сложная фаза исследования активного зрительного восприятия заключается в предложении больному выделить фигуру, замаскированную в другой, более сложной структуре (такие фигуры были введены в психологическое исследование Готтшальдтом) (рис.3), или же выделить из однородной сетки (например, из шахматной доски) заданную фигуру (например, крест с белым или черным центром, прямоугольник и т. д.), которую больной должен себе ярко представить и которую он должен выделить, обводя пальцем контур этой фигуры. Схема такого опыта дается на рис. 4.

Рис. 1. Перечеркнутые, фигуры для исследования зрительного восприятия

Рис.2. Наложенные друг на друга фигуры для исследования зрительного восприятия (по Поппельрейтеру, с изменением)

Рис. 3. Замаскированные зрительные структуры (по Готтшальдту)



Рис. 4. Опыт с выделением фигуры на шахматной доске

Специальную серию составляют опыты, при которых больной должен не только различить определенную зрительную структуру, но отдифференцировать ее от другой, а в отдельных случаях и уловить сложный принцип, по которому эта структура построена.

Примером такого исследования являются известные пробы Равена (рис. 5), при которых больному дается структура с известным зрительным пропуском, который' он должен заполнить, отобрав из нескольких предлагаемых вставок ту, которая подходит к данной структуре. В различных по трудности пробах нужная вставка должна быть дифференцирована от зрительно близких, но не обладающих соответствующим комплексом признаков. Решение этой задачи требует сложной аналитико-синтетической деятельности, поэтому данная проба является одной из наиболее сложных, но вместе с тем и обеспечивающих наиболее богатые возможности для анализа.

Как правило, все предлагаемые больному фигуры даются ему без ограничения времени, и он может рассматривать их столько, сколько ему нужно для того, чтобы узнать данную фигуру; нередко уже самый процесс рассматривания фигуры, те предположения, которые больной делает, и заключения о значении фигуры, к которым он в конечном счете приходит, дают ценный материал для анализа-особенностей его предметного восприятия.



Рис. 5. Опыты по дополнению пропусков в фигурах (по Равену). Испытуемый должен найти ту вставку из шести, которая должна заполнить пробел общей схемы, а, б, в -- три различные пробы

В тех случаях, когда такое исследование не обнаруживает сколько-нибудь заметных дефектов, возможно применение специальных «сенсибилизированных» приемов. В этих случаях фигура может демонстрироваться больному лишь на короткий срок (в отдельных случаях для этих целей может быть использовано тахистоскопическое предъявление фигуры). Сенсибилизирующее значение имеет также и предъявление фигуры или изображения в неправильном положении; больные с дефектами оптического гнозиса нередко оказываются не в состоянии узнать перевернутую фигуру или воспринимают ее неправильно.

В качестве облегчающих приемов может быть использовано предложение больному обводить контур фигуры пальцем или когда больному даются наводящие вопросы, часть из которых подсказывает правильное значение фигуры, или, наконец, когда исследующий указывает на какой-либо существенный признак, тем самым помогая найти правильное значение изображения.

Специальную форму опыта с изучением нарушения оптического гнозиса представляют опыты с узнаванием портретов знакомых лиц или с нахождением данного изображения лица среди многих незнакомых.

Эти опыты могут успешно вскрывать тонкие расстройства в узнавании лиц, характерные для описанных в литературе случаев «агнозии на лица».

Опыты с анализом зрительного восприятия предметов и изображений обнаруживают характер тех изменений, которые наступают в оптическом гнозисе при очаговых поражениях мозга.

Особенно отчетливые данные получаются при исследовании больных с поражениями затылочно-теменных отделов коры (особенно двусторонних или левосторонних) и явлениями оптической агнозии.

Больные этой группы могут обнаруживать заметные дефекты при выделении и зрительном синтезе существенных информативных признаков, позволяющих узнать предъявленное им изображение. Как правило, они схватывают только один -- наиболее отчетливый или бросающийся в глаза -- признак и, не соотнося его с другими признаками и не синтезируя зрительно нужного комплекса признаков, сразу же делают заключение о значении предъявленного им изображения, «догадываясь» об этом значении на основании отдельно выхваченного фрагмента.

В наиболее тяжелых случаях больные не в состоянии узнать даже относительно простые предметы или их реалистические изображения, и, оценивают «очки» как «велосипед», нe будучи в состоянии синтезировать два кольца и линии в нужный образ, или «пароход» как «фабрику» (на основании окон и трубы) 1 и т. д. В менее отчетливо выраженных случаях такие затруднения выступают лишь при зрительном узнавании сложных по своей структуре изображений, для оценки которых выделение одного признака оказывается недостаточным и правильное узнавание которых обязательно предполагает синтез нескольких признаков. Именно в таких случаях изображение дивана с двумя выступающими с обеих сторон валиками может оцениваться как «автомобиль» (ошибочная оценка валиков как «фар») и т. п. В еще более стертых случаях те же дефекты могут проявляться при рассмотрении контурных силуэтных или стилизованных изображений или же изображений, перечеркнутых какими-либо четкими линиями (спиралями, углами), или же, наконец, при рассматривании контуров, наложенных друг на друга.

Естественно, что узнавание предметов происходит во всех этих случаях легче, чем восприятие их изображений; возможно, что это связано с тем, что в восприятии предмета гораздо большую роль играют сопровождающие этот предмет кинестетические компоненты. Само собой понятно, что больной с оптической агнозией легко узнает предмет, если он ощупает его.

Характерной особенностью больных с поражением затылочных отделов мозга является тот факт, что они настойчиво продолжают активно рассматривать предложенные им изображения, перемещая взор и пытаясь выделить и соотнести нужные опознавательные признаки. Столь же активным характером отличается их речь, которая изобилует догадками, а иногда и коррекциями. Такие больные почти никогда не высказывают уверенных суждений о содержании рассматриваемого изображения. В их оценках постоянно остаются сомнения в форме таких, например, высказываний, как «наверно, это велосипед.., а может быть, это что-то другое...», сопровождающиеся жалобами на «плохое зрение».

Своеобразный характер нарушения восприятия этих изображений имеет место у больных с симптомами симультанной агнозии. Как правило, эти больные могут сразу воспринять только один элемент (или одно изображение), поэтому при рассматривании изображений получаются нестойкие, колеблющиеся результаты. Воспринимая всё изображение, они дают его правильную оценку. Однако, начиная рассматривать детали, они теряют целый образ, изображение в целом исчезает, заменяясь изолированными фрагментами. Тот факт, что рассматривание объектов у этих больных сопровождается отчетливой «атаксией взора», существенно облегчает диагностику этой формы поражений.

6. Нарушение гностических процессов при поражениях лобных отделов мозга

В литературе, посвященной нарушениям психических процессов при поражении лобных долей мозга, встречаются лишь единичные указания на изменения в сензорных процессах, наблюдаемые в этих случаях. Лишь некоторые авторы упоминают о там, что при поражении лобных долей можно отметить нарушение интероцептивной чувствительности и ощущений собственного тела, на основании этих наблюдений Мунк (1881) и др. высказывали предположение о том, что лобные доли имеют отношение к анализу внутренних раздражений и что их можно трактовать как «Korpergefuhlsphare». Однако эти наблюдения не получили своего развития, и следует думать, что дальнейшие исследования подвергнут эти факты тщательному анализу.

Столь же мало исследовались и изменения экстероцептивных, например, зрительных восприятий у больных с поражением лобных долей мозга Исключением можно считать некоторые исследования Бендера и Тейбера (1947, 1949), Бендера (1948), установивших у больных с поражением лобных долей мозга определенные дефекты в оценке пространственного расположения линий, если их оси не совпадают с положением тела больного; такой больной правильно оценивает координаты внешнего пространства при нормальном вертикальном расположении тела, но грубо ошибается при изменении положения его собственного тела.

Скудость исследований особенностей восприятия, которые наблюдаются при поражении лобных долей мозга, связана с тем, что в классической психологии сложился в какой-то мере ставший традиционным подход к восприятию как к сложному, но относительно пассивному процессу, осуществляемому прежде всего сензорными разделами мозговой коры, но не всем мозгом в целом, она объясняется и тем обстоятельством, что лобные доли мозга рассматривались чаще всего только со стороны их двигательных, но не сензорных функций.

Есть, однако, все основания предполагать, что поражение лобных долей мозга, как и других отделав больших полушарий, сопровождается изменениями различных форм познавательной деятельности, которые, однако, резко отличаются от тех нарушений, которые мы описывали в случаях поражений височных, затылочных и постцентральных отделов коры

Известно, что зрительное восприятие не является пассивным отражением сигналов, доходящих до глаза Оно является активным поисковым процессом, проявляющимся в выделении точек, несущих наибольшую информацию, и их сопоставлении друг с другом Наряду с сензорными компонентами оно включает и моторные компоненты -- те активные движения глаз, которые «ощупывают» воспринимаемый объект, позволяя выделять в нем существенные элементы и осуществлять сложную работу по анализу и синтезу зрительных раздражений.

Этот активный двигательный компонент восприятия и страдает прежде всего три поражении лобных долей мозга.

Факты, полученные при наблюдении больных с поражениями лобных долей мозга (А. Р. Лурия, 1963; Е. К. Андреева, 1950; Н. А. Филиппычева, 1952 и др.), позволяют описать целую серию симптомов, свидетельствующих о глубоких нарушениях процессов восприятия при данных поражениях.

Мы остановимся кратко «а тех особенностях зрительного восприятия, которые имеют место у больных с поражением лобных долей мозга.

Известно, что при ряде поражений коры головного мозга, особенно же при поражениях его затылочных отделов (II, 3, в); процесс зрительного восприятия может существенно нарушаться; однако в этих случаях дефекты зрительного анализа и синтеза могут в известной мере компенсироваться, в частности, за счет активизации ориентировочных движений взора. Так, больной, имеющий трубчатое зрение, как мы уже видели выше (стр. 136), может удовлетворительно ориентироваться в зрительном пространстве, и его дефект остается почти незаметным для окружающих.

Совершенно иные результаты возникают при поражении лобных долей мозга.

Нарушения зрительного восприятия, сопровождающие поражение лобных долей мозга, чаще всего бывают связаны с существенным нарушением активной поисковой деятельности, которая в норме создает «ориентировочную основу действия» (П. Я. Гальперин, 1959, 1965). У больных с поражением лобных долей мозга этот дефект часто проявляется в нарушении активного процесса рассматривания объекта с нарушением активных движений взора, и именно эти дефекты моторной стороны зрительного восприятия составляют основу того синдрома нарушения гностических процессов, который наблюдается при поражениях лобных долей мозга.

Вот почему в тех случаях, когда в связи с атрофическими процессами в зрительном нерве, часто имеющими место при массивных опухолях лобной доли, острота зрения падает и поле зрения ограничивается, больной с поражением - Лобных долей мозга оказывается не в состоянии компенсировать эти дефекты активным движением взора, и зрительное восприятие больного принимает тот инактивный характер, который часто описывался исследователями. Именно в силу этого больной с пора-жением лобных долей мозга воспринимает значительно меньше деталей предложенного ему изображения, существенно отличаясь этим от больные с поражением задних отделов мозга 1.