Лучевая анатомия молочных желез. Нормальная анатомия молочной железы

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ЛУБЕНСКОЕ МЕДИЦИНСКОЕ УЧИЛИЩЕ

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

ПО РЕНТГЕНОЛОГИИ

НА ТЕМУ: ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ. НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Выполнила: студентка группы Ф-31

Марченко Оля

Лубны 2009

ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ. НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Молочная железа - парный мягкотканый орган, состоящий из железистой, соединительной и жировой ткани, расположенный на передней грудной стенке от места соединения грудины и ребер до средней аксиллярной линии, со II по VI ребро. Появление железистой ткани отдельно от основной массы железы носит название добавочной доли. Добавочная доля молочной железы может располагаться в подмышечной, подключичной областях и перед грудиной. Тело железы расположено под кожей в фасциальном футляре, образованном расщепленными листками поверхностной фасции. Жировая клетчатка интимно охватывает тело молочной железы, формируя передний (премаммарный) и задний (ретромаммарный) пласты. При этом в области соска и ареолы слой подкожной жировой клетчатки отсутствует.

Соединительнотканные структуры молочной железы представлены собственной капсулой (передний и задний листки расщепленной фасции), отходящими от нее коллагеновыми волокнами в виде связок Купера и нежной фибриллярной тканью, располагающейся между железистыми элементами и структурами, входящими в состав стенок млечных протоков.

В передних отделах связки Купера соединяют тело молочной железы с глубокими слоями кожи, в задних - прикрепляются к фасциальному футляру грудных мышц.

Согласно современным концепциям, молочная железа является частью репродуктивной системы женщины, мишенью для действия стероидных гормонов яичников, гормонов гипофиза и опосредованно - гормонов других эндокринных желез организма. Изменения в репродуктивной системе самым непосредственным образом отражаются на состоянии молочных желез.

Паренхима молочной железы представлена сложными альвеолярно-дольчатыми комплексами, погруженными в соединительнотканную строму и окруженными густой сетью миоэпителиальных элементов, кровеносных и лимфатических сосудов, нервных окончаний.

Дольки представляют собой группу альвеол (150-200) с общим выводным (внутридольковым) протоком (рис. 10.2).

Рисунок 10.2 - Схема строения паренхимы молочной железы (I - поддерживающая соединительная ткань; 2 - доля; 3 - млечный проток; 4 - ареола; 5 - сосок; 6 - главные млечные протоки; 7 - жировая ткань; 8 - дольки)

Внутридольковые протоки объединяются в междольковые. Последние дают начало внутридолевым выводным протокам, которые, выходя за пределы доли, становятся междолевыми. Междолевые протоки, сливаясь, образуют систему крупных собирательных протоков, которые в своей дистальной части веретенообразно расширяются, образуя млечный синус (рис. 10.3). Дольки, в свою очередь, объединяются в более крупные образования - доли. Каждая молочная железа состоит в среднем из 15-20 долей.



Рисунок 10.3 - Схема строения системы млечных протоков молочной железы (1 - дольки; 2 - внутридольковый (терминальный) млечный проток; 3 - внутридолевой (сегментарный) млечный проток; 4 - млечный синус; 5 - выводной проток; 6 - сосок)

Дольки и доли не имеют наружной капсулы и представляют собой не столько анатомическую, сколько функциональную единицу молочной железы. Кровоснабжение молочных желез осуществляется в основном внутренней грудной и боковой грудной артериями.

Ветви внутренней грудной артерии, подходя с медиальной стороны, снабжают кровью дольки железы, околососковое поле, сосок и кожу с медиальной стороны. Ветви боковой грудной артерии питают эти же структуры с латеральной стороны. Задняя поверхность железы кровоснабжается ветвями межреберных артерий. Все перечисленные артерии образуют две анатомические сети: поверхностную и глубокую.

Глубокие вены сопровождают артерии, поверхностные - образуют подкожную сеть, связанную с подмышечной веной.

Лимфатическая система молочной железы делится на внутриорганную и внеорганную. Внутриорганная система состоит из сети капилляров, окружающих каждую дольку. К ней также относится лимфатическая сеть кожи и подкожной жировой клетчатки (рис. 10.4).

Рисунок 10.4 - Схема расположения внутриорганной лимфатической системы молочной железы (1 - сеть лимфатических сосудов в междольковой соединительной ткани; 2 - субареолярная сеть лимфатических сосудов; 3 - отводящие лимфатические сосуды; 4 - передние подмышечные лимфатические узлы; 5 - надключичные лимфатические узлы; 6 - парастернальные лимфатические узлы; 7,8 - лимфатические сосуды, идущие в брюшную полость; 9 - поверхностные паховые лимфатические узлы; 10 - межпекторальные лимфатические узлы)

Внеорганная система образована отводящими лимфатическими сосудами и регионарными лимфатическими узлами, к которым относятся подмышечные, подключичные, надключичные, парастернальные и межпекторальные узлы (рис. 10.5).



Рисунок 10.5 - Схема расположения регионарных зон оттока лимфы (1 - парамаммарные лимфатические узлы; 2 - центральные подмышечные лимфатические узлы; 3 - подключичные лимфатические узлы; 4 - межпекторальные лимфатические узлы; 5 - парастернальные лимфатические узлы)

Различают несколько путей оттока лимфы от молочной железы:

- Подмышечный путь (в норме по нему осуществляется отток 97% лимфы). Аксиллярные лимфатические стволы начинаются от субареолярного лимфатического сплетения и впадают в подмышечные лимфатические узлы.

- Подключичный путь. По нему осуществляется отток лимфы от верхних и задних отделов молочной железы к подключичным лимфатическим узлам.

- Парастернальный путь. По нему осуществляется отток лимфы от медиальных отделов молочных желез к парастернальным лимфатическим узлам.

- Ретростернальный путь. По нему лимфа из центрального и медиального отделов молочной железы по сосудам, прободающим грудную стенку, оттекает в медиастенальные и далее вбронхопульмональные лимфатические узлы.

- Межреберный путь. По нему осуществляется отток лимфы от задних и наружных отделов молочной железы в межреберные лимфатические сосуды и далее, частично - в парастернальные узлы, частично - в паравертебральные лимфатические узлы.

- Перекрестный путь. Осуществляется по кожным и подкожным лимфатическим сосудам, переходящим среднюю линию.

- Путь Герота. По нему осуществляется отток лимфы при блокаде опухолевыми эмболами основных путей оттока. Через лимфатические сосуды, расположенные в области эпигастрия и прободающие оба листка влагалища прямой мышцы живота, лимфа попадает в предбрюшинную клетчатку и оттуда - в средостение и через венечную связку - в печень. Часть лимфы по сосудам подкожной жировой клетчатки оттекает из области эпигастрия в паховые лимфатические узлы той же стороны.

Первые два из перечисленных путей оттока лимфы являются основными.

Иннервация молочных желез происходит от шейного сплетения через надключичные нервы и от плечевого сплетения - через передние грудные нервы, а также 4-6-м межреберными нервами.

Рентгеноанатомия молочной железы.

Рентгенологическое изображение молочной железы индивидуально и зависит от возраста, гормонального статуса, фазы менструального цикла и индивидуальных особенностей женщины.

Рентгенологическая картина молочной железы складывается из изображения кожи, подкожной жировой клетчатки, железистой ткани, соединительнотканной стромы, кровеносных сосудов (рис. 10.6).

Кожа визуализируется в виде теневой полоски толщиной 0,5-2,0 мм. Толщина кожи примерно одинакова на всем протяжении, кроме переднего отдела, где она увеличивается и переходит в дисковидное затемнение, соответствующее ареоле.



Рисунок 10.6 - Рентгеноанатомия молочной железы (1 - кожа; 2 - сосок; 3 - премаммарная жировая клетчатка; 4 - связки Купера; 5 - фиброгландулярная ткань)

Наружный контур ареолы, как и наружный контур кожи, ровный и четкий, но иногда может быть несколько зазубренным за счет мелкой складчатости, вызванной сокращением гладких мышц околососковой области. От внутреннего контура кожи отходят тяжи, соответствующие связкам Купера. Внутренний контур кожи может быть неровным и прерывистым в местах, где к соску подходят млечные протоки. Сосок располагается на передней поверхности ареолы и выступает в виде однородной тени конической или цилиндрической формы с четкими ровными или волнистыми контурами.

Премаммарное пространство представляет собой зону просветления между кожей и железистой тканью за счет наличия там жировой ткани. Толщина жирового слоя премаммарной зоны зависит от возраста, конституции, гормонального статуса женщины и составляет 3-30 мм. Толщина премаммарного пространства увеличивается от ареолы к основанию железы. По мере нарастания инволютивных изменений толщина премаммарного слоя увеличивается, а при выраженной жировой инволюции и исчезновении железистого треугольника он сливается с остальной тканью железы. На фоне жировой клетчатки премаммарного пространства видны треугольные или линейные тени, отходящие от глубоких слоев кожи к железистой ткани - связки Купера.

В боковых и косых проекциях на фоне жировой ткани, преимущественно выше соска, видны извилистые тени вен, а при отложении извести на стенках - и артерии. При хорошо выраженных венах и артериях расположение их в обеих молочных железах должно быть относительно симметричным, а калибр - одинаковым.

Железистый треугольник, или тело молочной железы, имеет вид треугольника или полуовала, расположенного между премаммарной клетчаткой и ретромаммарным пространством. Вершина треугольника направлена к соску, основание - к грудной клетке (рис. 10.7).

Рисунок 10.7 - Рентгеноанатомия молочной железы (1 - ттремаммарная жировая клетчатка; 2 - железистый треугольник; 3 - ретромаммарная жировая клетчатка)

Морфологической основой железистого треугольника является железисто-соединительнотканный комплекс. Тень железистого треугольника достаточно плотная, неоднородная. Интенсивность тени зависит от количества жировой клетчатки, возраста, гормонального статуса женщины. Неоднородность тени железистого треугольника обусловлена включением млечных протоков, сосудов и долек, создающих тени различной величины, формы и положения.

Млечные протоки. Каждая железистая долька заканчивается терминальным млечным протоком. При слиянии нескольких терминальных млечных протоков образуются более крупные - долевые, а затем главные протоки, которые открываются 8-12 отверстиями на соске. Ширина главных млечных протоков не превышает 2,5-3,0 мм. На бесконтрастных маммограммах вблизи соска могут быть видны дистальные отделы млечных протоков. Они имеют вид параллельных линейных структур, имеющих одинаковую ширину просвета. Разветвления млечных протоков получают отображение только при их искусственном контрастировании - дуктографии.

Пациентка А., 67 лет. Центрально расположенная система млечных протоков. Протоки не расширены, атрофичны, до 1 мм в диаметре.

Ветвление основного протока широко варьируется. В зависимости от характера и места отхождения ветвей различают 4 типа ветвления:

1) магистральный тип (21%) - от мощного длинного ствола отходят вторичные ветви;

2) рассыпной тип (67,1%) - от относительно короткого основного ствола примерно на одном уровне отходят множественные вторичные ветви;

3) раздвоенный тип (7%) - основной выводящий проток раздваивается вблизи отверстия на соске, а вторичные ветви отходят как при магистральном типе ветвления;

4) петлистый тип (4,9%) - основная магистральная ветвь либо очень короткая, либо практически отсутствует, а наблюдается сплошная крупно- или мелкопетлистая сеть протоков.

Ретромаммарное пространство за счет наличия жировой ткани визуализируется как полоска просветления, расположенная позади железистого треугольника и отделяющая тело молочной железы от большой грудной мышцы.

Грудная мышца дает интенсивную тень шириной 2-3 см позади ретромаммарного пространства. Имеет всегда четкие, ровные контуры. Лучше прослеживается в верхних отделах железы в косой проекции.

Возрастная рентгеноанатомия молочной железы

На протяжении жизни женщины постоянно происходят изменения структуры молочных желез, что получает свое отображение на рентгеновских маммограммах.

У подростков до наступления менархе молочная железа представлена жировой тканью с небольшим участком фиброза и зачатком будущей железистой ткани в околососковой области.

У подростков после наступления месячных почти всю молочную железу занимает плотная однородная интенсивная тень, обусловленная фиброгландулярной тканью железистого треугольника. Она отграничена спереди темной полоской кожи и сзади - узким светлым ободком ретромаммарного жира. Сосок и ареола дифференцируются слабо. На фоне железистой ткани жировой ткани нет. Соединительная ткань не дифференцируется. Структурного рисунка нет. Молочная железа имеет вид «матового стекла».

В репродуктивном периоде завершается формирование молочной железы.

Рентгенологическая картина нормальной молочной железы очень вариабельна и зависит от возраста, конституции, состояния эндокринной системы, фазы менструального цикла.

На маммограммах молочная железа имеет коническую или полусферическую форму, сосок хорошо развит и четко определятся. Происходит дифференцировка на паренхиму и строму, расширяется премаммарное пространство, появляются мелкие тени венозных сосудов и связок Купера. Тень железистого треугольника становится неоднородной, с волнистым наружным контуром за счет увеличения размера железистых долек. За соском появляются тяжис-тые образования - изображения млечных протоков. Чем больше было родов у женщины, тем шире и на большем протяжении видны млечные протоки.

По соотношению железистой, фиброзной и жировой тканей в репродуктивном периоде выделяют три рентгенологических типа строения молочных желез:

1) фиброгландулярный тип строения - в молочной железе хорошо развита железистая ткань, фиброзная ткань выражена в перегородках и протоках, а количество жировой ткани - минимально (рис. 10.9);

Рисунок 10.9 - Маммограмма в косой медиолатералыюй проекции

Пациентка К., 31 год. Молочная железа с хорошо развитой железистой тканью. Фиброгландулярный тип строения молочной железы.

2) фиброзно-жировой тип строения - железистая ткань выражена умеренно, соотношение железистой и жировой ткани примерно одинаково, на фоне жировой ткани могут быть видны протоки (рис. 10.10);

Рисунок 10.10 - Маммограмма в косой медиолатеральной проекции

Пациентка П., 34 года. Молочная железа с хорошо выраженной железистой тканью и замещением части железистых долек жировой тканью.

3) жировой тип строения - железистая ткань выражена слабо, жировая ткань преобладает над плотными структурами (рис. 10.11).

Пациентка В., 41 год. Начальные проявления жировой инволюции. Петлистый рисунок молочной железы.

Пациентка Л., 44 года. Усиление процессов жировой инволюции в молочной железе. Крупнопетлистый рисунок молочной железы.

С возрастом начинается замещение железистой ткани жировой, протоки запустевают, спадаются, фиброзируются. Жировая инволюция приводит к появлению неоднородности структуры молочной железы.



Рисунок 10.11 - Маммограмма в косой медиолатеральной проекции

Железистый треугольник состоит из множества участков уплотнения, обусловленных сохранившейся железистой тканью и прослоек прозрачной жировой ткани. Чаще процессы жировой инволюции начинаются в нижневнутренних квадрантах, а в центральной части ткань железистого треугольника продолжает оставаться достаточно однородной и четко отграниченной. Дольше всего железистая ткань сохраняется в верхненаружных квадрантах молочных желез. На фоне железистой ткани можно видеть изображение соединительнотканных тяжей в виде петлистой сети.

В периоде угасающей функциональной активности молочных желез, который начинается в 40-45 лет, инволютивные изменения прогрессируют.

При наиболее часто встречающемся жировом варианте инволюции железистая ткань постепенно исчезает и замещается жировой тканью. Тень железистого треугольника уменьшается в размерах, становится неоднородной, появляются светлые скопления жировой клетчатки, на фоне которой становятся отчетливыми петлисто-сетчатые соединительнотканные тяжи (рис. 10.11, 10.12). В дальнейшем остатки железистой ткани представляют собой затенения различной формы, выявляющиеся на фоне светлой жировой ткани. На фоне жировой ткани хорошо видны тени извитых вен, артерий, иногда с обызвествлениями, тени фиброзных тяжей (рис. 10.13).

Рисунок 10.13 - Маммограмма в краниокаудальной проекции

Пациентка К., 47 лет. Жировая инволюция молочной железы. Железистый компонент представлен скудно, в верхненаружном квадранте.

При более редком фиброзном варианте инволютивных изменений железистая ткань замещается фиброзной тканью. Вся молочная железа представляется плотной, структура ее - неоднородной. Отграничение железистого треугольника от ретромаммарной и премаммарной жировой клетчатки становится резким, граница - неровной, с множественными тяжами, направленными от тела железы в сторону кожи.

В периоде выраженной инволюции (старческом возрасте) железистая ткань полностью замещается жиром. На фоне однородной, «прозрачной» железы выявляются множественные фиброзные тяжи, идущие в разных направлениях, но чаще в сторону ареолы, тени извитых вен, обызвествленных артерий. Граница между железистым треугольником и жировой клетчаткой премаммарного и ретромаммарного пространств не прослеживается (рис. 10.15).

Рисунок 10.15 - Маммограмма в краниокаудальной проекции

Пациентка Н., 72 года. Тотальное жировое перерождение молочной железы. На фоне жира визуализируются вены, артерии, многочисленные фиброзные тяжи.

Пациентка К., 68 лет. Жировой тип инволюции молочной железы.

Ультразвуковая анатомия молочной железы

Всем пациенткам эхография молочных желез проводится на 9-10-й день менструального цикла. Методика эхографии молочных желез технически проста, но особенность ее заключается в особой тщательности и обязательной последовательности осмотра. Для стандартизации методики и оценки локализации патологических процессов используется общепринятое деление молочных желез на четыре квадранта: верхненаружный, нижненаружный, нижневнутренний, верхневнутренний (рис. 10.16).

Рисунок 10.16 - Схема деления молочной железы на квадранты

При эхографии оцениваются все Правая молочная железа Левая молочная железа структуры молочной железы: сосок, кожа, премаммарная жировая клетчатка, связки Купера, паренхима железы, млечные протоки, ретромаммарная область, зоны регионарного лимфооттока (рис. 10.17).

Кожа на эхограмме представлена ровной гиперэхогенной линией толщиной 1,0-5,0 мм (см. рис. 10.7). У женщин пожилого возраста кожа приобретает трехслойную структуру и визуализируется в виде двух гиперэхогенных линий, разделенных тонкой гипоэхогенной прослойкой. Изменения контуров и толщины кожных покровов сопровождает воспалительные, рубцовые и опухолевые процессы.



Рисунок 10.17 - Ультразвуковая анатомия молочной железы (1 - кожа; 2 - премаммарная жировая клетчатка; 3 - передний листок расщепленной фасции; 4 - паренхима (фиброгландулярная ткань); 5 - задний листок расщепленной фасции; 6 - фасция грудной мышцы; 7 - грудная мышца; 8 - плевра; 9 - ребро)

Сосок на эхограмме визуализируется как округлое, хорошо отграниченное образование средней или низкой эхогенности (рис. 10.18).

Рисунок 10.18 - Ультразвуковое изображение соска (овальное гипоэхогенное образование с ровными контурами, билатеральными акустическими тенями. 1 - сосок)

По бокам от изображения соска могут прослеживаться симметричные акустические тени. Часто за соском определяется сплошная акустическая тень, обусловленная плотными соединительнотканными структурами млечных протоков. В таких случаях использование косых проекций сканирования позволяет получить четкое изображение по-задисосковой области.

Подкожная область представлена на эхограмме премаммарной жировой клетчаткой, подкожными лимфатическими сосудами, передним листком расщепленной фасции.

Количество жировой клетчатки варьируется в зависимости от возраста женщины и размера молочных желез. У женщин молодого возраста премаммарный слой определяется в виде тонкого гипоэхогенного пласта. По мере увеличения возраста и нарастания процессов инволюции количество подкожной клетчатки увеличивается, структура ее становится неоднородной, с гиперэхогенными линейными включениями соединительной ткани.

Подкожные лимфатические сосуды в норме не визуализируются. При воспалительной или опухолевой инфильтрации лимфатические сосуды расширяются и выявляются в виде продольных и поперечных гипоэхогенных трубчатых структур, идущих к коже (рис. 10.19).

Рисунок 10.19 - Диффузная форма рака молочной железы (1 - утолщенная кожа; 2 - расширенные подкожные лимфатические сосуды в виде гипоэхогенных трубчатых структур)

Гиперэхогенная линейная структура на границе премаммарной жировой клетчатки и паренхимы.

На границе жировой клетчатки и паренхимы визуализируется передний листок расщепленной фасции в виде гиперэхогенной линии, от которой отходят перпендикулярно коже связки Купера (рис. 10.20).

Рисунок 10.20 - Ультразвуковое изображение переднего листка расщепленной грудной фасции (1).

Связки Купера соединяют передние отделы молочной железы с глубокими слоями кожи и задние отделы - с фасцией грудной мышцы, образуя, таким образом, соединительнотканный каркас молочной железы. Связки Купера визуализируются в виде подходящих к коже линейных гиперэхо-генных тяжей и в виде капсулы вокруг жировых долек (рис. 10.21). В местах прикрепления связок Купера к паренхиме железы образуется выпячивание (гребень Дюрета), создающее волнистый контур паренхимы (рис. 10.22).

Паренхима железы (фиброгландулярный комплекс). Эхоструктура паренхимы зависит от возраста, гормонального статуса пациентки, фазы менструального цикла, в которую проводится обследование.



Рисунок 10.21 - Ультразвуковое изображение связок Купера (Линейные гиперэхогенные тяжи, соединяющие паренхиму с глубокими слоями кожи. 1 - связки Купера)

Рисунок 10.22 - Ультразвуковое изображение гребня Дюрета (Выпячивание в месте прикрепления связки Купера к паренхиме. 1 - гребень Дюрета)

У женщин репродуктивного возраста паренхима визуализируется в виде единого пласта железистой ткани средней эхогенности (рис. 10.23). В поздний репродуктивный и предменопау-зальный периоды на фоне железистых структур появляются гипоэхогенные включения жировой ткани и гиперэхогенные участки фиброза и соединительнотканные включения. Эхогенность фиброгландулярной ткани прогрессивно увеличивается с возрастом женщины: от средней в репродуктивном возрасте, повышенной в предменопаузальном возрасте, до значительно повышенной в постменопаузаль-ном возрасте.

Рисунок 10.23 - Ультразвуковое изображение паренхимы молочной железы (1 - паренхима; 2 - млечные протоки)

Млечные протоки визуализируются в виде гипоэхоген-ных трубчатых структур на фоне паренхимы. В первую фазу менструального цикла млечные протоки обычно спавшиеся, а если они визуализируются, то диаметр терминальных и долевых не превышает 2,0 мм, а главных - 3,0 мм. Протоки имеют четкий наружный контур. В лак-тирующей молочной железе и во вторую фазу менструального цикла отмечается размытость контуров и дилатация терминальных и долевых протоков более 2,0-2,5 мм.

Обычно на одном срезе лоцируются как продольные, так и поперечные фрагменты млечных протоков в виде чередования округлых и линейных гипоэхогенных трубчатых структур (рис. 10.24).



Рисунок 10.24 - Дилатация млечных протоков более 2,0-2,5 мм во вторую фазу менструального цикла

Задней границей молочной железы является изображение заднего листка расщепленной фасции в виде параллельной коже гиперэхогенной линии (рис. 10.25).

Рисунок 10.25 - Ультразвуковое изображение заднего листка расщепленной грудной фасции (1)

Ретромаммарное пространство располагается между задним листком расщепленной фасции и фасцией большой грудной мышцы.

У молодых женщин, а также при отсутствии явлений ожирения ретромаммарная жировая сумка находится в спавшемся состоянии. При этом задний листок расщепленной фасции тесно прилегает к переднему фасциальному футляру большой грудной мышцы (рис. 10.26).

Рисунок 10.26 - Ультразвуковое изображение ретромаммарного пространства у пациентки 27 лет (1 - задний листок расщепленной фасции; 2 - фасция грудной мышцы)

Задний листок расщепленной фасции тесно прилегает к переднему фасциальному футляру большой грудной мышцы. Ретромаммарная жировая клетчатка отсутствует.

У тучных женщин ретромаммарное пространство выполнено жировой клетчаткой и при эхографии между грудными мышцами и паренхимой железы лоцируется гипоэхогенный пласт жировой ткани (рис. 10.27).

. Между грудной мышцей и паренхимой железы лоцируется гипоэхогенный пласт ретромаммарной жировой ткани.



Рисунок 10.27 - Ультразвуковое изображение ретромаммарного пространства у пациентки 47 лет (1 - ретромаммарная жировая клетчатка; 2 - фасция грудной мышцы; 3 - задний листок расщепленной фасции)

Грудные и межреберные мышцы визуализируются в виде гипоэхогенных пластов с характерной для мышц исчерченностью (рис. 10.28). Идентификация мышечных пластов является гарантией того, что исследован весь массив молочной железы.

Рисунок 10.28 - Ультразвуковое изображение грудной мышцы и плевры (1 - фасция грудной мышцы; 2 - грудная мышца; 3 - плевра)

Ультразвуковые изображения ребер различны в хрящевой и костной частях. На поперечном изображении хрящевой части ребер визуализируется овальное образование гипоэхоген-ной структуры (рис. 10.29).

Рисунок 10.29 - Ультразвуковое изображение хрящевой части ребра (1 - хрящевая часть ребра. Овальное образование гипоэхогенной структуры)

Латеральные, всегда оссифицированные в норме сегменты ребер визуализируются в виде гиперэхогенных полумесяцев с выраженной акустической тенью (рис. 10.30).

Рисунок 10.30 - Ультразвуковое изображение костной части ребра (1 - костная часть ребра. Гиперэхогенный полумесяц с выраженной акустической тенью)

Самой глубокой структурой ретромаммарного пространства является плевра, которая определяется в виде светящейся гиперэхогенной линии.

Параллельная коже тонкая гиперэхогенная линия на границе паренхимы и ретромаммарного пространства.

Обзорный этап исследования молочных желез заканчивается анализом состояния регионарных зон лимфооттока (рис. 10.31).

Рисунок 10.31 - Схема осмотра регионарных зон лимфооттока (1 - подмышечная зона; II - подключичная зона; III - надключичная зона; IV - переднегрудинная зона; V - дополнительная зона)

Выделяют четыре зоны обязательного исследования:

- подмышечная зона (от латеральной границы малой грудной мышцы до латерального края подмышечной области);

- подключичная зона (от нижнего края ключицы по ходу сосудистого пучка до подмышечной области);

- надключичная зона (от верхнего края ключицы до медиального края двубрюшной мышцы);

- переднегрудинная зона (от нижнего края ключицы по среднеключичной линии до границы с молочной железой.

В большинстве случаев регионарные лимфатические узлы не дифференцируются от окружающих тканей. При использовании приборов, оснащенных высокочастотными датчиками, возможна визуализация нормального лимфатического узла, чаще всего в подмышечной области.

В норме лимфоузлы имеют овальную форму с гипоэхогенным ободком краевого синуса вокруг эхогенного центра - ворот узла (рис. 10.32).

Рисунок 10.32 - Ультразвуковое изображение неизмененного аксиллярного лимфатического узла (1 - лимфоузел, имеет овальную форму с гипоэхо-генным ободком краевого синуса вокруг эхогенного центра - ворот узла. Горизонтальный диаметр узла - 10 мм.)

Горизонтальный диаметр нормального лимфоузла не превышает 10 мм.

Часто визуализируются увеличенные более 10 мм аксиллярные лимфатические узлы с сохраненной эхоструктурой, что характерно для доброкачественной гиперплазии.

При увеличении размеров и изменении эхоструктуры все группы лимфоузлов хорошо определяются в виде гипоэхогенных образований шаровидной формы.

Наиболее часто внутренние (интрамаммарные) лимфоузлы можно визуализировать в проекции верхненаружных квадрантов молочных желез (рис. 10.33).



Рисунок 10.33 - Ультразвуковое изображение неизмененного внутреннего лимфатического узла, в верхненаружном квадранте молочной железы

Внутри грудная артерия и вена визуализируются в первом и втором межреберьях в виде гипоэхогенных трубчатых структур, расположенных параллельно грудной мышце.

Ультразвуковая характеристика молочной железы в возрастном аспекте

У подростков до наступления менархе структура молочной железы представлена жировой тканью и визуализируется в виде гипоэхогенной структуры в позадисосковой области.

Послепубертатная молочная железа. Кожа визуализируется в виде тонкой гиперэхогенной линии. Основная масса железы представлена изображением железистой ткани в виде единого пласта средней эхогенности. Соединительнотканные структуры (связки Купера, фасции, междольковая соединительная ткань) четко не дифференцируются. У взрослых женщин выделяют несколько УЗ-типов строения молочных желез:

1) репродуктивный;

2) предменопаузальный;

3) постменопаузальный;

4) специфический (при беременности и лактации).

Репродуктивный УЗ-тип строения

Кожа визуализируется как тонкая гиперэхогенная линия толщиной 0,5-2,0 мм. Подкожная жировая клетчатка лоцируется в виде единичных жировых долек или в виде единого пласта жировой ткани гипоэхогенной структуры. С увеличением возраста и количества беременностей имеет место жировая трансформация железистой ткани, поэтому железистая часть молочной железы визуализируется в виде единого пласта средней эхогенности, на фоне которого определяются гипоэхогенные округлые скопления жировой ткани. Чем больше срок, прошедший со времени первой беременности, тем более выражены явления жировой трансформации железистой ткани. Во вторую фазу менструального цикла на фоне железистой ткани появляется изображение расширенных ги-поэхогенных млечных протоков.

Передний контур паренхимы железы - волнистый за счет выпячиваний в местах прикрепления связок Купера. Соединительнотканные структуры умеренно дифференцируются (рис. 10.34 - пациентка Н., 28 лет. Лучевая анатомия молочных желез).

Рисунок 10.34 - Репродуктивный УЗ-тип строения молочной железы (1 - кожа; 2 - подкожная жировая клетчатка; 3 - фиброгландулярная ткань средней эхогенности; 4 - единичная жировая долька)

Предменопаузальный УЗ-тип строения

Кожа визуализируется в виде гиперэхогенной линии толщиной 2,0-4,0 мм. Слой премаммарной жировой клетчатки выражен хорошо. В период, предшествующий менопаузе, эхогенность железистой ткани повышается, а также отмечается усиление процессов жировой трансформации железистой ткани, проявляющееся частичным замещением железистой ткани на жировую. Во вторую фазу менструального цикла на этом фоне появляются изображения гипоэхоген-ных структур млечных протоков. Часто в ретромаммарном пространстве определяется жировая ткань. Соединительнотканные структуры хорошо дифференцируются в виде разнонаправленных гиперэхогенных включений и тяжей (рис. 10.35 - пациентка К., 45 лет).

Рисунок 10.35 - Предменопаузальный УЗ-тип строения молочной железы (1 - слой премаммарнои жировой клетчатки; 2 - фиброзно-измененные связки Купера; 3 - железистая ткань повышенной эхогенности; 4 - жировая долька)

Постменопаузальный УЗ-тип строения

Кожа визуализируется в виде двух гиперэхогенных линий, между которыми определяется тонкая гипоэхогенная прослойка. Тело железы представлено множественными жировыми дольками, разделенными гиперэхогенными связками Купера. Как правило, в верхненаружных квадрантах молочных желез определяются тонкие тяжи фиброзной ткани значительно повышенной эхогенности (рис. 10.36 - пациентка С., 60 лет, сканирование в нижненаружном квадранте).

Рисунок 10.36 - Постменопаузальный УЗ-тип строения молочной железы (1 - множественные жировые дольки; 2 - гипер-эхогенные связки Купера)

Соединительнотканные структуры визуализируются отчетливо в виде утолщенных гиперэхогенных связок Купера, а также множественных гиперэхогенных линейных включений в структуре жировой ткани (рис. 10.37 - пациентка С., 60 лет, сканирование в верхненаружном квадранте молочной железы.).

Рисунок 10.37 - Постменопаузальный УЗ-тип строения молочной железы (1 - жировые дольки; 2 - тонкий тяж фиброзной ткани значительно повышенной эхогенности)

Специфический УЗ-тип строения (при беременности и лактации)

Кожа визуализируется в виде тонкой гиперэхогенной линии толщиной 0,5-2,0 мм. Практически все изображение железы представлено пластом железистой ткани средней эхогенности, на фоне которой определяются разнонаправленные гипоэхогенные трубчатые структуры толщиной более 2,0-2,5 мм.

Пациентка К., 39 лет, Беременность 23 недели. Количество премаммарнои клетчатки - незначительное. Изображение железы представлено пластом железистой ткани средней эхогенности, с расширенными млечными протоками. Слой премаммарной жировой клетчатки выражен незначительно или вовсе отсутствует. Жировые дольки на фоне железистой ткани не определяются (рис. 10.38).

Рисунок 10.38 - Специфический УЗ-тип строения молочной железы

Количественные ультразвуковые характеристики нормальной молочной железы.

Сложность эхографической оценки структуры молочных желез состоит в многообразии возрастных и функциональных особенностей их строения. Чтобы избежать субъективности в оценке структуры молочных желез, предложена модифицированная методика эхографии, которая заключается в измерении толщины паренхиматозного слоя в верхненаружных квадрантах молочных желез. Измерения проводятся от переднего до заднего листка расщепленной фасции, вместе, где толщина железистого пласта является максимальной (рис. 10.39, 10.40).

Рисунок 10.39 - Схема измерения толщины паренхиматозного слоя

Рисунок 10.40 - Пример измерения толщины паренхиматозного слоя

Использование такого подхода позволило определить количественные и качественные характеристики нормальной структуры молочной железы в возрастном аспекте (табл. 10.1).

Таблица 10.1 - Количественные характеристики нормальной молочной железы в возрастном аспекте

Характеристики	Возраст пациентки, лет
	До 35	35-44	45-54	Старше 54
Толщина паренхимы, мм	11,4+2,0	10,5±2,5	7,8±1,9	6,2±2,0
Эхогенность железистой ткани	Средняя	Средняя или незначительно повышенная	Повышенная	Значительно повышенная

Максимальная толщина паренхиматозного слоя наблюдается в возрасте до 35 лет и в норме она не превышает 13-14 мм (рис. 10.41).

Рисунок 10.41 - Репродуктивный УЗ-тип строения молочной железы

Пациентка М., 26 лет. Толщина паренхимы - 10 мм. Средняя эхогенность железистой ткани. Единичные жировые дольки на фоне железистой ткани.

В старших возрастных подгруппах эта толщина постепенно уменьшается (рис. 10.42), вплоть до минимальных значений (4-8 мм) у женщин старше 54 лет (рис. 10.43).



Рисунок 10.42 - Предменопаузальный УЗ-тип строения молочной железы.

Пациентка М., 45 лет. Толщина паренхимы - 7 мм. Повышенная эхогенность железистой ткани. Частичная жировая трансформация железистой ткани.

Рисунок 10.43 - Постменопаузальный УЗ-тип строения молочной железы

Пациентка С., 68 лет. Менопауза - 18 лет. Толщина паренхимы - 3 мм. Значительно повышенная эхогенность железистой ткани (фиброз). Полная жировая трансформация железистой ткани. Такое изменение толщины паренхиматозного слоя отражает процессы возрастной инволюции, происходящие в молочных железах: частичная, а затем и полная жировая трансформация железистой ткани приводит к постепенному уменьшению толщины ее слоя. Эхогенность железистой ткани, напротив, повышается с возрастом, что связано с постепенной потерей железистых элементов и фиброзированием соединительнотканных компонентов фиброгландулярной зоны. Сравнивая полученные количественные показатели с нормальными показателями для конкретного возраста, определяют, соответствует ли структура исследуемой молочной железы возрастной норме или имеются ее патологические изменения.

КТ-анатомия молочных желез. Выделяют четыре компьютерно-томографических структурных типа молочных желез в соответствии с функциональными возрастными периодами женщины.

Первый структурный тип - одиночный полигональный - характерен для девушек и женщин до 25 лет. Железистая часть занимает всю площадь молочной железы и представлена гомогенной тенью интенсивной плотности.

Второй структурный тип - полосовидно-ячеистый - соответствует функционально-активной молочной железе у женщин до 40 лет. Железистая часть молочной железы несколько уменьшается в размерах, становится менее плотной и гомогенной. Структурный рисунок ее состоит из ячеек и широких полосовидных линий.

Третий структурный тип - среднеочаговый - соответствует началу инволютивных изменений в молочных железах в пременопаузе у женщин после 45 лет. Железистая часть представлена среднеочаговыми уплотнениями, которые группируются в верхненаружных квадрантах и субареолярных областях, а в остальных отделах молочной железы преобладает жировая ткань.

Четвертый структурный тип - линейно-сетчатый - соответствует жировой инволюции молочных желез у женщин в постклимактерическом периоде. Изображение представлено жировой тканью и узкими линейными структурами, образующими сетчатый рисунок. КТ молочных желез уступает рентгеновской маммографии в обнаружении доклинических форм рака, поэтому нецелесообразно использовать ее в качестве скринингового метода диагностики. КТ молочных желез назначается как дополнительный метод обследования в следующих случаях:

- для определения метастазов в регионарные лимфоузлы;

- при раке молочной железы, расположенном в ретромаммарном пространстве, для установления истинных размеров опухоли и ее соотношения с мягкими тканями передней грудной стенки;

- при рецидивах рака молочной железы после радикальных секторальных резекций и мас-тэктомий для определения степени инвазии в грудную стенку;

- при инфильтративно-отечной форме рака молочной железы для определения локализации опухолевого узла и состояния грудных мышц на стороне поражения;

- для планирования лучевой терапии как первичной опухоли, так и зон регионарного мета-стазирования.

МРТ анатомия молочных желез

МРТ молочных желез не позволяет провести четкую дифференцировку между нормальной железой и непролиферативными формами мастопатии.

МРТ всегда выполняется после традиционного лучевого обследования, и полученные данные оцениваются комплексно. Абсолютным показанием к проведению МРТ молочных желез является состояние после оперативного вмешательства и лучевой терапии для проведения дифференциальной диагностики Рубцовых изменений и продолженного роста опухоли. Однако следует помнить, что МРТ информативна не ранее, чем через 6 месяцев после операции и через 18 месяцев после лучевой терапии. Абсолютным показанием к проведению МРТ молочных желез является также наличие силиконовых протезов, относительным - рентгенологически плотные железы для исключения рентгенонегативного рака молочной железы.

На преконтрастных Т1-ВИ все структуры молочной железы (железистая, соединительная ткань), кроме жира, дают сигнал низкой интенсивности (рис. 10.44, 10.45).

Рисунок 10.44 - МРТ нормальной молочной железы (Т1-ВИ) пациентки 35 лет

Рисунок 10.45 - МРТ нормальной молочной железы (Т1-ВИ) пациентки 35 лет

Интенсивность сигнала от жировой ткани на Т1-ВИ при FLASH-импульсной последовательности средняя, при SE - высокая. В нормальной молочной железе на постконтрастных изображениях наблюдается отсутствие повышения интенсивности сигнала или его незначительное усиление на отсроченных изображениях.

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Лучевая анатомия человека Под ред. Н.Г. Васильева. К.: Медицина. 386 с.