Дальневосточный Государственный Медицинский Университет

Кафедра детской хирургии

Малоинвазивная хирургия в лечении гастро-эзофагеального рефлюкса у детей

Хабаровск, 2007

Малоинвазивная хирургия в лечении гастро-эзофагеального рефлюкса у детей

Разумовский А.Ю.,

Алхасов А.Б.,

Рачков В.Е.,

Куликова Н.В.,

Гандуров С.Г.

Кафедра хирургических болезней детского возраста РГМУ

(зав. каф. - акад. РАМН, проф. Ю.Ф. Исаков)

ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова, Москва

(главный врач - В.В. Попов)

Гастро-эзофагеальный рефлюкс (ГЭР) - полиэтиологическое заболевание, обусловленное ретроградным поступлением желудочной кислоты или других повреждающих субстанций из желудка и двенадцатиперстной кишки в пищевод. Интерес к изучению данной патологии в детском возрасте обусловлен высокой частотой его встречаемости, опасностью развития рефлюкс-эзофагита и пептического стеноза пищевода, а также метаплазии пищевода и респираторных осложнений [13, 15-17].

В последние годы с развитием фармакотерапии достигнут значительный успех медикаментозного лечения ГЭР. Использование прокинетиков и препаратов ингибиторов протонной помпы позволяет получить положительный результат у 80% больных с ГЭР [5, 8, 15, 16, 17]. Однако у ряда больных после отмены терапии наступает рецидив заболевания, что требует постоянной многолетней поддерживающей терапии. Неэффективность медикаментозной терапии ГЭР, прежде всего, обусловлена необратимыми анатомо-функциональными нарушениями патологической кардии. В этой ситуации альтернативным решением проблемы является хирургическое лечение [3, 5, 6, 8, 15-17].

Считается, что наилучших результатов хирургического лечения ГЭР у детей можно достичь при выполнении антирефлюксной операции Ниссена [3-6, 8, 9, 11-17]. Использование этой операции позволяет достигнуть положительных результатов более чем у 90% больных с данной патологией [3-9, 16]. Развитие лапароскопической техники позволило выполнять операцию Ниссена малоинвазивным способом не только у взрослых, но и у детей [9, 15-17].

В отделении торакальной хирургии ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы лапароскопическая фундопликация (ЛФ) выполняется с 2001 г. Целью нашего исследования явилась оценка результатов лечения ГЭР у детей методом ЛФ.

Материалы и методы. С февраля 2001 по декабрь 2004 гг. в отделении торакальной хирургии ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова г. Москвы выполнено 124 ЛФ у 116 детей с ГЭР. Мальчиков было - 60, девочек - 56. Средний возраст - 4,5 г. (от 2 мес. до 3 лет - 53 больных, от 3 до 7 лет - 29 больных, от 7 до 16 лет - 34 больных). В 31 (26,7%) случае масса тела ребенка не превышала 10 кг.

Диагностику ГЭР и его осложнений осуществляли на основании клинических и анамнестических данных, рентгенологического исследования, фиброэндоскопии, биопсии слизистой пищевода и 24-часового рН-мониторинга пищевода. Все дети были консультированы невропатологом и генетиком. Сопутствующая неврологическая патология выявлена в 41 (35,3%) случае, а синдромальная патология - у 23 (19,8%) детей.

Анамнестические данные свидетельствовали, что 76% детей в возрасте до 1 года наблюдались невропатологом с диагнозом постнатальная энцефалопатия, а 85% детей наблюдались гастроэнтерологом и неоднократно получали курс медикаментозной терапии рефлюкса с применением прокинетиков и препаратов ингибиторов протонной помпы.

Клинические проявления. Основными клиническими проявлениями ГЭР были симптомы поражения пищевода, нарушения питания и респираторных осложнений. В большинстве случаев отмечали сочетание этих симптомов. У пациентов первых 3 лет жизни преобладали симптомы нарушения питания и респираторных осложнения, в то время как у детей старшей возрастной группы на первый план выступали симптомы поражения пищевода.

Рентгенологическое исследование выполняли с бариевой взвесью. Определяли проходимость пищевода, наличие стеноза пищевода и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), степень заброса бария из желудка в пищевод и нарушение эвакуации из желудка. У всех больных выявлен рефлюкс бария в среднюю или верхнюю треть пищевода. Пептический стеноз пищевода диагностирован в 26 (22,4%) случаях, фиксированная эзофагеальная ГПОД - в 7 (6%) случаях, скользящая эзофагеальная ГПОД - в 22 (18,9%) случаях, параэзофагеальная ГПОД - в 3 (2,6%) случаях.

Фиброэндоскопию с биопсией слизистой пищевода выполняли для оценки степени тяжести рефлюкс-эзофагита, диагностики хиатальной грыжи и метаплазии пищевода. Оценку рефлюкс-эзофагита осуществляли согласно классификации Савари и Миллера [6]. Рефлюкс-эзофагит I степени диагностирован в 5 (4,3%) случаях, II степени - в 14 (12%) случаях, III степени - в 45 (38,8%) случаях, IV степени - в 52 (44,8%) случаях. Эндоскопические признаки метаплазии выявлены только у 6 больных (5,2%), в то время как, при морфологическом исследовании биоптатов слизистой пищевода метаплазия Барретта выявлена у 21 (18%) больного. Кардиальный тип метаплазии диагностирован в 12 (57,1%) случаях, фундальный тип метаплазии - в 9 (42,9%) случаях.

24-часовой рН-мониторинг пищевода выполняли на аппарате - MicroDigitrapper (Synectics Medical, Stockgolm, модель 91-0011). Датчик устанавливали на 3 см выше нижнего пищеводного сфинктера и проводили запись рН пищевода в течение 24 часов. Данные рН-мониторинга анализировали согласно оценочной шкале Джонсона и ДеМестера [1, 10]. Этот метод исследования позволил документально подтвердить патологический ГЭР, оценить степень его тяжести и характер. У всех детей присутствовал рефлюкс тяжелой степени, о чем свидетельствовало повышение индекс-рефлюкса более 20%. В 54 (46,5%) случаях диагностирован кислый рефлюкс, в 47 (40,6%) случаях - кисло-щелочной рефлюкс, в 15 (12,9%) случаях - щелочной рефлюкс.

Показаниями к оперативному лечению ГЭР в наших наблюдениях были: 1) пептический стеноз пищевода; 2) ГПОД; 3) рефлюкс-эзофагит; 4) метаплазия Барретта; 5) респираторные нарушения; 6) упорная рвота у больных с неврологическими нарушениями; 7) задержка физического развития; 8) ГЭР, резистентный к медикаментозной терапии.

Тактика хирургического лечения зависела от характера осложнений ГЭР и порока развития пищевода. При ГЭР осложненным рефлюкс-эзофагитом выполняли только ЛФ. В случае хиатальной грыжи ЛФ дополняли ушиванием ножек диафрагмы. При пептическом стенозе пищевода первым этапом проводили бужирование стеноза на фоне медикаментозной терапии рефлюкса. Вторым этапом после ликвидации стеноза выполняли ЛФ. При метаплазии Барретта, после ЛФ, выполняли эндоскопическую электрокоагуляцию или криодеструкцию очагов метаплазии слизистой пищевода.

Техника ЛФ. В брюшную полость вводили пять троакаров (“Karl Storz”). При этом в зависимости от возраста и веса больного использовали троакары диаметром 3, 5 и 10 мм. Первый троакар вводили методом открытой лапароскопии чрезумбиликально, через который в брюшную полость инсуффлировали СО2 (давление - 10 - 14 мм Hg). В этот троакар вводили телескоп с угловой оптикой в 30?. После наложения карбоксиперитонеума и ревизии брюшной полости вводили четыре дополнительных троакара для эндоинструментов, диаметром 3 или 5 мм. Расположение троакаров представлено на рисунке 3.

При выполнении ЛФ придерживались основных принципов традиционной операции Ниссена описанные нами ранее [2, 3, 4]. Основными этапами ЛФ были: 1) мобилизация дна желудка и кардии; 2) создание тоннеля позади пищевода; 3) проведение дна желудка позади пищевода; 4) создание свободной манжеты Ниссена высотой 1 - 2 см; 5) фиксация манжеты к пищеводу и правой ножке диафрагмы; 6) иссечение грыжевого мешка и ушивание ножек диафрагмы при ГПОД. Манжету Ниссена сшивали двухэтажным швом. В ряде случаев при рецидиве заболевания или ушивании ножек диафрагмы использовали прокладки из тефлонового войлока.

Оценку результатов лечения проводили по следующим критериям: 1) интраоперационные осложнения; 2) послеоперационные осложнение; 3) рецидив заболевания. Результат лечения считали положительным при отсутствии клинических проявлений заболевания, купировании рефлюкс-эзофагита и ГЭР по данным рН-мониторинга пищевода. Отдаленные результаты лечения оценены в сроки от 6 мес. до 3 лет (через 6 мес. - 116 больных; 1 год - 75 больных; 2 года - 60 больных; 3 г - 30 больных). У всех детей в отдаленном периоде выполняли рентгенологическое исследование, фиброэндоскопию и 24-часовой рН-мониторинг пищевода.

Результаты. После ЛФ у всех детей получен положительный результат. Летальных исходов не было. Средняя продолжительность операции составила 78,3 ± 30,2 минут, а среднее стационарное пребывание больного после операции - 4,7 ± 1,5 дня. Следует отметить, что после ЛФ не требовалось назначение сильнодействующих анальгетиков, а полный объем кормления больной получал на 1 - 3 сутки после операции.

В таблице №1 представлен характер оперативных вмешательств у 116 детей с ГЭР. В 72% случаев выполнена ЛФ по Ниссену. В 28% случаев ЛФ дополняли хиатопластикой. Причем в 8 случаях, при гигантских фиксированных ГПОД, выполняли иссечение грыжевого мешка и хиатопластику. В трех случаях выполнены одномоментные сочетанные операции - торакоскопическое клипирование открытого артериального протока и ЛФ. У 6 больных с Барреттовской метаплазией через 6 мес. - 1 г. после ЛФ выполнена эндоскопическая деструкция очагов метаплазии пищевода с положительным исходом. Это было подтверждено по данным эндоскопического и морфологического исследования слизистой пищевода.

Интраоперационные осложнения возникли в 6 (5,2%) случаях (таб. №5): перфорация желудка - 2, ранение селезенки - 2, левосторонний пневмоторакс - 1, угнетение сердечной деятельности - 1. Перфорация желудка и ранение селезенки явились осложнением электрокоагуляции во время мобилизации дна желудка. Перфорация желудка в обоих случаях было устранено ушиванием желудка узловыми швами. При ранении селезенки кровотечение в одном случае устранено биполярной коагуляцией лапароскопическим способом, в другом - потребовало перехода на открытую операцию.

Левосторонний пневмоторакс возник во время иссечения грыжевого мешка у ребенка с параэзофагеальной грыжей. Пневмоторакс устранен однократной плевральной пункцией.

У одного ребенка, в возрасте 2 месяцев, во время введения в брюшную полость СО2 возникло резкое угнетение сердечной деятельности, что потребовало перехода на открытую операцию.

Таким образом, интраоперационные осложнения при ЛФ в двух случаях (1,7%) потребовали перехода на открытую операцию.

Послеоперационные осложнения возникли в 8 (6,8%) случаях: медиастинит - 1, дисфагия - 4, диарея - 3. Медиастинит возник после иссечения грыжевого мешка у ребенка с гигантской параэзофагеальной грыжей, который купирован консервативной терапией.

Дисфагия во всех случаях возникла в ближайшем послеоперационном периоде и наблюдалась при приеме твердой пищи. В двух случаях дисфагия устранена 1 - 2 кратным бужированием пищевода, в двух случаях потребовало хирургической коррекции. В обоих случаях дисфагия устранена повторной лапароскопической операцией. В одном случае дисфагия была обусловлена натяжением фундопликационной манжеты из-за неадекватной мобилизации дна желудка, в другом случае - компрессией пищевода между ножками диафрагмы после хиатопластики. В первом случае выполнено повторная ЛФ с адекватной мобилизацией дна желудка, во втором - лапароскопия и снятие шва с ножек диафрагмы. В обоих случаях после повторных лапароскопических операций получен положительный результат.

В 3 случаях отмечалось учащение стула, который носил транзиторный характер. Во всех случаях отмечали нормализацию стула через 4 - 8 недели после операции.

Таким образом, послеоперационные осложнения ЛФ в двух (1,7%) случаях потребовали повторной операции.

Рецидив заболевания и повторные операции. Рецидив заболевания после ЛФ возник в 6 (5,2%) случаях, который потребовал выполнения повторной операции. Во всех случаях повторные операции выполнены лапароскопическим способом. В 4 случаях из 6 причиной рецидива заболевания послужила недостаточность манжеты Ниссена вследствие ее расхождения, а в 2 случаях - расхождение манжеты и формирование ГПОД. Во всех случаях выполнена лапароскопическая реконструкция манжеты и пластика ножек диафрагмы. В двух случаях манжета ушита с использованием прокладок из тефлонового войлока.

Таким образом, при рецидиве заболевания во всех 6 случаях повторные операции выполнены лапароскопическим способом, в сроки от 6 мес. до 1 г. после первичной операции. У всех больных с рецидивом заболевания после ЛФ присутствовали грубые неврологические нарушения. Причиной разрушения манжеты и формирования ГПОД в этой группе больных, вероятнее всего, послужила упорная рвота центрального генеза.

Таким образом, у 110 (94,8%) из 116 детей с ГЭР положительный результат получен после первичной ЛФ, у 6 (5,2%) - после повторной ЛФ. В конечном итоге, после ЛФ у всех детей купирован рефлюкс-эзофагит и патологический ГЭР, что позволило достичь полной социальной адаптации ребенка в обществе. В таблице №3 представлены данные суточного рН-мониторинга через 6 мес. - 3 г. после ЛФ, которые демонстрируют только наличие минимального закисления пищевода, т.е. наличие физиологического рефлюкса.

Наши наблюдения показывают, что ЛФ является радикальным методом лечения ГЭР у детей, который позволяет получить положительный результат после первичной операции в 95% случаев. Это исследование демонстрирует возможность выполнения ЛФ: 1) у детей, независимо от возраста и массы тела; 2) при сложных пороках желудочно-пищеводного перехода, таких как ГПОД; 3) при рецидиве заболевания; 4) при сочетанных пороках развития.

Список литературы

1. Алхасов А.Б., Разумовский А.Ю., Кучеров Ю.И., Батаев С-Х.М. Cуточный pH-мониторинг пищевода в диагностике гастро-эзофагеального рефлюкса у детей // Детская хирургия. - 2000. - №1. - С. 47 - 50.

2. Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Котлобовский В.И. Эндоскопическая хирургия у детей. - М., 2002.

3. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Гераськин В.И. Руководство по торакальной хирургии у детей. - М., 1978.

4. Шарипов Н.А. Лечение стриктур пищевода у детей: Автореф. дис. ... д-ра. мед. наук. - М., 1996.

5. Allen C.J., Anvari M. Does laparoscopic fundoplication provide long-term control of gastroesophageal reflux related cough? // Surg. Endosc. - 2004. - Vol. 18. - P. 633 - 637.

6. Andujar J.J., Papasavas P.K. et al. Laparoscopic repair of large paraesophageal hernia is associated with a low incidence of recurrence and reoperation // Surg. Endosc. - 2004. - Vol. 18. - P. 444 - 447.

7. Dallemagne В., Weerts J. et al. Laparoscopic Nissen fundoplication: preliminary report // Surg. Laparosc. Endosc. - 1991. - Vol. 1. - P. 138 - 143.

8. Dent J., Brun J., Fendrinck A. et al. An evidence-based appraisal of reflux disease management - the Genval Workshop Report // Gut. - 1999. - 44 (suppl. 2). - P. 1 - 16.

9. Dutta S., Bamehriz F. et al. Outcome of laparoscopic redo fundoplication // Surg. Endosc. - 2004. - Vol. 18. - P. 440 - 443

10. Eamonn Q. Practical Guide to Gastrointestinal Function Testing // Stockgolm. - 1997.

11. Fuchs K.H., Freys S.M. Endoscopic antireflux therapy // Surg. Endosc. - 2003. - Vol. 17. - P. 1009 - 1016.

12. Graziano K., Teijtelbaum D. et al. Recurrence after laparoscopic and open Nissen fundoplication // Surg. Endosc. - 2003. - Vol. 17. - P. 704 - 707.

13. Mattioli G., Sacco O. et al. Outcome of laparoscopic Nissen-Rossetti fundoplication in children with gastroesophageal reflux disease and supraesophageal symptoms // Surg. Endosc. - 2004. - Vol. 18. - P. 463 - 465.

14. Neil R., Ronald A. et. Al. Is Laparoscopic Reoperation for Failed Antireflux Surgery Feasible? // Arch. Surg. - 1999. - Vol. 134. - P. 733 - 737.

15. Saleem I., Daniel H. et al. Esophagogastric Separation for Failed Fundoplication in Neurologically Impaired Children // Journal of Pediatric Surgery. - 2004. - Vol. 39, N 3. - P. 287 - 291. Steven S.R.

16. Steven S.R. The first decade's experience with laparoscopic Nissen fundoplication in infants and children // Journal of Pediatric Surgery. - 2005. - Vol. 40. - P. 142 - 147.

17. Steyaert H., Al Mohaidly M., Lembo M.A. et al. Long-term outcome of laparoscopic Nissen and Toupet fundoplication in normal and neurologically impaired children // Surg. Endosc. - 2003. - Vol. 17. - P. 543 - 546. 3.

Таблица № 1. Характер первичных операций при ГЭР.