Бактериальный вагиноз

Введение

Инфекционные заболевания женских половых органов, к которым относится и бактериальный вагиноз (БВ), представляют серьезную медицинскую и социальную проблему.

По данным Кира Е.Ф. из 200 пациенток, обратившихся только с жалобами на длительные и обильные выделения из влагалища, у 95% был диагностирован БВ, у 1,5% - трихомониаз, у 1,5% - кандидоз, у 1,5% -неспецифический вагинит и у 0,5% - гонорея.

У женщин, проживающих на территории с повышенным радиационным фоном, БВ встречается у 62,1% (Mead Р.В.,1993). Приведенные данные бесспорно свидетельствуют о широкой распространенности и высокой частоте БВ.

Бактериальный вагиноз является полимикробным вагинальным синдромом, характеризующимся обильными выделениями из половых путей с неприятным запахом, при отсутствии в них таких патогенных возбудителей как Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, Candida albicans и признаков воспалительных изменений влагалища. Частота его колеблется от 12 до 42% в структуре воспалительных заболеваний половых органов.

Влагалищной микрофлоре присущи ферментативная, витаминообразующая, иммуномодулирующая и другие функции, поэтому ее рассматривают как индикатор благополучия всей репродуктивной системы, показатель общего состояния организма женщины. Нормальная бактериальная флора влагалища препятствует инвазии в слизистую влагалища эндогенных, условно патогенных и патогенных микроорганизмов. Изменения микробиоценоза определяют тяжесть послеродовых и послеоперационных осложнений, так как инфекционная патология у больных в современных условиях обусловлена, главным образом, смешанной инфекцией. Поэтому бактериальный вагиноз является одной из причин возникновения таких осложнений, как хорионамнионит, эндометрит, преждевременные роды, воспалительные заболевания половых органов. Ввиду этого, разработка и внедрение наиболее эффективных методов терапии БВ может явиться реальной профилактикой этих осложнений.

Особенности клинического течения заболевания, диагностические возможности различных методов исследования и вопросы терапии бактериального вагиноза до настоящего времени являются предметом дискуссии (Coy M.C., 1990, Гуртовой Б.Л., 1994).

Часто это заболевание недооценивается врачами, а безуспешность лечения вагиноза традиционными методами терапии кольпитов приводит к стойким психосоматическим расстройствам (Анкирская А.С., 1995, Coy М.С., 1993). Сообщения об эффективности лечения данного заболевания противоречивы. Многие авторы указывают на неудовлетворительные результаты лечения и значительное число рецидивов заболевания после проведенной терапии БВ (Amsel R., 1995, Nagi E., 1991). Применение стандартных антибактериальных препаратов дает временный эффект, который у большинства пациенток не только не приводит к положительному результату, но и усугубляет течение патологического процесса (Байрамова Г.Р., 1996,НШСВ., 1993).

Учитывая тот факт, что нарушение вагинальной микроэкологии существенно снижает эффективность лечения других заболеваний нижнего отдела генитального тракта и препятствует заживлению послеоперационных ран, актуальнее является создание и использование препаратов-эубиотиков, содержащих представителей нормального микробиоценоза влагалища с целью восстановления колонизационной резистентности среды.

Общая характеристика бактериального вагиноза

Термин "бактериальный вагиноз" был предложен в 1984 г. на 1-ом Международном симпозиуме по вагинитам. Повышение количества аэробных и анаэробных бактерий с преобладанием последних объясняет название бактериальный, а отсутствие лейкоцитов -- клеток, ответственных за воспаление - вагиноз.

Бактериальный вагиноз можно рассматривать как инфекционный невоспалительный синдром, характеризующийся резким снижением или отсутствием лактофлоры и ее заменой на полимикробные ассоциации строгих анаэробов и гарднерелл, концентрация которых достигает 10 ⁹-10" КОЕ/мл вагинального отделяемого. Необходимо отметить, что в настоящее время БВ рассматривается как дисбактериоз влагалища, в основе которого лежит нарушение микробиоценоза.

Попытки доказательства этиологической роли в возникновении вагиноза какого-либо одного возбудителя: гарднерелл, генитальных микоплазм, золотистого стафилококка, эшерихий, бактероидов, анаэробных вибрионов - не увенчались успехом, т.к. эти виды микроорганизмов выявляются и у здоровых женщин.

При БВ влагалищные выделения включают смешанную флору, состоящую из пептококков, пептострептококков, бактероидов, мобилункуса, микоплазмы гоминис, гарднерелл и небольшого количества вагинального эпителия. Массивное разрастание смешанной флоры связано с потерей "нормальных" лактобактерий - доминирующих в вагинальной экосистеме. Ни один из известных видов бактерий не является ответственным за возникновение БВ.

Таким образом, БВ относится к заболеваниям с полимикробной этиологией.

Нормальная бактериальная флора различных участков тела препятствует инвазии в них патогенных микроорганизмов. Любая инвазия в здоровый эпителий практически всегда сопровождается изменением состава микрофлоры. Половые пути можно представить как совокупность микроучастков различного типа, каждый из которых представляет собой среду обитания или экологическую нишу, населенную несколькими видами микроорганизмов. Каждой экологической нише присуща своя, несколько отличная от других, популяция микроорганизмов.

В течении менструального цикла влагалищная микрофлора претерпевает определенные изменения. В пролиферативной фазе чаще выделяются E.coli, Bacteroides, отмечен рост показателя колонизации грамотрицательными палочками.

В фазе секреции отмечается уменьшение разнообразия и количества факультативной флоры, особенно за неделю до менструации. Эстрогены способствуют росту микрофлоры, тогда как прогестерон его подавляет.

По результатам исследования В.И. Краснопольского и соавт., 1997, у здоровых женщин наиболее часто встречаются представители аэробных микроорганизмов - Staphylococcus epidermidis выделяется в 36,6% случаев, бифидобактерии являются симбионтами во влагалище у 50% женщин. Candida albicans - вагинальный симбионт у 25% (эта цифра может возрасти до 40% у беременных). Анаэробные микроорганизмы представлены неспорообразующими облигатными бактериями, грамположительными кокками и спорообразующими анаэробными микроорганизмами - клост-ридиями. Эти бактерии во влагалищном секрете здоровых женщин выделяются в низких концентрациях. Многолетние споры о роли Gardnerella vaginalis можно считать завершенными: этот микроорганизм - обычный обитатель влагалища.

В микрофлоре влагалища у здоровых женщин репродуктивного возраста преобладают пероксидпродуцирующие лактобациллы (до .95-98%), обеспечивающие основной защитный механизм путем конкуренции с патогенными микроорганизмами. Лактобациллы, расщепляя гликоген, который продуцируется эпителиальными клетками влагалища, производят большое количество молочной кислоты. В результате, во влагалище поддерживается кислая среда.

На фоне преобладания кислотопродуцирующих микроорганизмов создается оптимально кислая среда цервиковагинальной ниши, что и обусловливает равновесие между различными формами бактерий, колонизирующих женские половые органы.

Факторы, контролирующие вагинальную микрофлору, окончательно не изучены. Выделяют следующие механизмы, определяющие защитные свойства эндогенной микрофлоры влагалища:

Блокирование рецепторов адгезии посторонними микроорганизмами;

Конкуренция с последними за пищевые субстанции;

Стимуляция подвижности эпителия слизистых и процесса его обновления на поверхности ворсинок;

Продукция короткоцепочных жирных кислот, перекисей, бактериоцинов, лизоцима и др. антимикробных субстанций;

Детоксикация ксенобиотиков за счет их адсорбции или биотрансформации;

Индукция иммунного ответа, имеющего перекрестные реакции в отношении патогенных микроорганизмов;

7.Продукция стимуляторов иммуногенеза и активаторов фагоцитарной и ферментативной активности.

Низкий уровень рН 3,8-4,4 обеспечивается за счет молочной кислоты и способствует подавлению роста патогенных и условно-патогенных бактерий (гарднерелла, стрептококки, облигатные анаэробы).

На состав микрофлоры влагалища могут оказывать воздействие инвазивные диагностические и лечебные манипуляции, применение антибиотиков, цитостатиков, гормональных препаратов, ионизирующее излучение, хирургические вмешательства и др. Однако, несмотря на постоянные изменения, микрофлора влагалища относительно стабильна и связана с механизмами саморегуляции микробной популяции.

Патогенез БВ до настоящего времени остается малоизученным. Возникновение этого заболевания тесным образом связано с состоянием нормальной микрофлоры влагалища и, в первую очередь - с присутствием лактобацилл, которые в норме ингибируют рост патогенных микроорганизмов. Антагонистические свойства представителей нормальной микрофлоры по отношению к патогенным и условно-патогенным возбудителям являются одним из факторов естественной невосприимчивости к инфекционным заболеваниям.

В настоящее время считается, что для возникновения БВ необходимо наличие конкурентного роста одного или нескольких анаэробных микроорганизмов. При микроскопии мазков, окрашенных по Граму, выявляется характерное замещение лактобацилл полиморфной флорой. Наиболее часто встречаются G. vaginalis, анаэробные грамотрицательные микроорганизмы, относящихся к pp. Prevotella, Porphyromonas, Bacteroides, микроорганизмы р. Peptostreptococcus, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum (Кира Е.Ф., 1997).

Влагалище здоровых женщин колонизировано Н₂О₂-продуцирующими лактобациллами, тогда как лактобациллы у больных с БВ обладают недостаточной способностью продуцировать Н₂О₂, которая подавляет рост патогенных микроорганизмов ввиду прямой токсичности. При данном заболевании общая концентрация бактерий во влагалище возрастает до 10 ' в 1 мл. Большие концентрации различных факультативных и анаэробных бактерий влекут за собой изменения в состоянии влагалища.

G. vaginalis способствует интенсификации процесса отторжения эпителиальных клеток, особенно в условиях алкалоза, обнаруживаемого при БВ. В результате образуются патогномоничные "ключевые" клетки (эпителиальные клетки, покрытые гарднереллами и анаэробами).

В патогенезе БВ существенная роль отводится иммунным реакциям организма. Снижение неспецифической резистентности у этих больных является одной их причин возникновения заболевания и его рецидивирующего течения. Длительное, нередко бесконтрольное применение антибиотиков, нарушения в эндокринной системе, частые спринцевания могут являться предрасполагающими факторами, ведущими к развитию БВ.

К факторам риска развития БВ относят высокое число спонтанных и медицинских абортов в анамнезе. Не вызывает сомнений, что прерывание беременности с помощью искусственного аборта оказывает самое пагубное влияние на организм женщины, приводя к различным нарушениям функции репродуктивной системы, к воспалительным заболеваниям половых органов и другим заболеваниям.

До настоящего времени нет единой точки зрения в возникновении БВ половым путем. В поддержку роли сексуального фактора говорит высокая частота БВ среди сексуально активных молодых женщин, а также тот факт, что микроорганизмы, связанные с данной патологией, более часто выделяются из уретры мужчин - половых партнеров больных женщин. Однако не все исследователи поддерживают это мнение, так как многие женщины с БВ имеют не больше половых партнеров, чем здоровые женщины.

Клиника

Основными клиническими проявлениями БВ являются обильные однородные выделения из влагалища с неприятным запахом. Количество белей в среднем составляет около 20 мл в сутки (примерно в 10 раз выше, чем в норме). Зуд, дизурия, боли в животе, диспареуния отсутствуют.

Влагалищные выделения при данной патологии водянистые, равномерно покрывают стенки влагалища, скапливаясь в сводах и у входа во влагалище; нормальные же выделения, молочные, расположены равномерно.

У 50% женщин бактериальный вагиноз может быть бессимптомным.

Специфический "рыбный" запах может быть постоянным, отсутствовать или появляться во время менструации и сразу после полового контакта. Принято считать, что возникновение неприятного запаха связано с образованием патологических аминов - путресцина и кадаверина, появляющихся в результате метаболизма G. vaginalis и других анаэробных неспорогенных бактерий. Патологические амины находятся в виде нелетучих солей, при подщелачивании переходят в летучие соединения, имеющие соответствующий запах. На данном явлении основан диагностический тест с 10% КОН и физиологический тест - появление запаха во время менструации и полового акта, т.е. когда среда имеет щелочную реакцию. Аминный запах может также присутствовать у больных трихомониазом, для нормальных влагалищных выделений он не характерен.

Особенностью БВ является отсутствие признаков воспаления (отека, гиперемии) стенок влагалища. Слизистая оболочка обычного розового цвета.

Кольпоскопическая картина характеризуется наличием дистрофических изменений и сочетается с патологическими процессами шейки матки.

Диагностика БВ

Диагностика дисбиотических состояний влагалища вызывает значительные трудности. Это обусловлено прежде всего обширным спектром микроорганизмов, участвующих в формировании нормальной микрофлоры.

Широкое распространение получил тест скрининг-диагностики -комплекс диагностических критериев, предложенных Amsel R., Totten P.A. в 1983 году, и названный в литературе "золотым диагностическим стандартом". Для постановки диагноза БВ достаточно трех из четырех диагностических критериев, которые могут быть выполнены в амбулаторных условиях:!

Патологический характер вагинальных выделений;

рН вагинального отделяемого более 4,5;

Положительный аминный тест;

Выявление "ключевых клеток" в мазках вагинального отделяемо
го, окрашенных по Граму.

К скрининговым методам диагностики относятся рН-метрия и ами-нотест с 10% раствором гидроокиси калия (КОН), которые могут быть использованы в повседневной клинической практике.

В норме рН влагалища у здоровых небеременных женщин находится в пределах 3,8-4,4. При БВ отсутствие или уменьшение количества молочнокислых бактерий во влагалище приводит к снижению его защитной функции, при этом рН сдвигается в сторону щелочной среды и составляет более 4,5. Величина рН вагинального содержимого может быть определена с помощью бумажных индикаторов, а также рН-метром различной модификации.

Повышение рН коррелирует с наличием заболевания и обладает высокой чувствительностью (80-98%).

Положительный аминный тест состоит в появлении или усилении неприятного запаха "гнилой рыбы" при смешивании в равной пропорции влагалищных выделений с 10% раствором КОН. "Рыбный" запах свидетельствует о наличии летучих аминов (путресцин, кадаверин, триметила-мин, гистамин, тирамин), являющихся продуктами жизнедеятельности неспорообразующих анаэробов. Этот тест также является высокочувствительным и специфичным.

В прошлом присутствие Gardnerella vaginalis являлось основным диагностическим критерием БВ. Однако доказано, что Gardnerella vaginalis может быть выделена и у вполне здоровых женщин: 40-50% женщин без клинических признаков имеют эту бактерию, выделяемую обычно в более низких концентрациях, чем у больных с БВ. Поэтому Gardnerella vaginalis не является патогномоничным признаком БВ.

Специфичным и более надежным диагностическим критерием являются ключевые клетки (окрашенные по Граму), которые представляют собой зрелые эпителиальные клетки (поверхностный слой влагалищного эпителия) по всей поверхности которых плотно и в большом количестве налипают мелкие грамвариабельные палочки. Именно при этом способе окраски можно исключить "ложноключевые клетки", которые могут быть связаны с адгезией лактобацилл.

Coy M.C. и соавт. утверждают, что "ключевые клетки" могут быть выявлены у 90% женщин с БВ. Кроме того, в исследуемых мазках отсутствуют лактобациллы и полиморфноядерные лейкоциты.

Окраска мазков по методу Грама является объективным и воспроизводимым методом с чувствительностью 62-100% и информативностью от 76 до 100%. Этот метод является наиболее информативным, т. к. позволяет дать оценку состояния микроценоза влагалища: количественно оценить общую микробную обсемененность вагинального биотипа, определить преобладание или отсутствие тех или иных бактериальных морфотипов, отметить наличие или отсутствие воспалительной реакции (количество лейкоцитов, фагоцитоз, его завершенность) и состояние эпителиальных клеток (клетки поверхностных и глубоких слоев), определите присутствие "ключевых клеток".

Диагностическими критериями БВ считают следующие:

Обнаружение "ключевых клеток" (более 20%);

Небольшое количество лейкоцитов (1-2 в поле зрения);

Уменьшение количества палочек Додерлейна или их полное отсутствие.

Следует отметить, что существуют также непрямые методы диагностики БВ, такие как газожидкостная хроматография (ГЖХ), определение ферментов пролинаминопептидазы и сиалидазы.

ГЖХ позволяет выявить продукты микробного метаболизма. Так, при БВ соотношение янтарной и молочной кислоты меняется с преобладанием в сторону первой. Соотношение становится больше 0,4 (в норме меньше 0,4). Однако этот метод является дорогостоящим и не всегда может быть применен в повседневной практике врача. Достоверность при выявлении ферментов пролин-аминопептидазы колометрическим методом равна 74%, а его специфичность - 86%.

При определении фермента сиалидазы, который продуцируют грамотрицательные облигатно-анаэробные бактерии, примерно в 85% получен положительный результат.

Определение чувствительности к антибиотикам является дорогостоящей и длительной процедурой, однако позволяет предотвратить неудачи терапии. Это показано в том случае, когда доминирующей флорой являются грамотрицательные аэробы, стрептококки группы D или патогенные анаэробы. Так, при культивировании по соответствующим методикам обнаруживаются метронидазол-резистентные штаммы Eropionibacterium и патогенных анаэробных кокков.

Большое значение в диагностике БВ имеют микробиологические исследования с использованием аэробной и анаэробной техники культивирования микроорганизмов и количественной оценкой микроорганизмов -ассоциантов в составе микроценоза.

Микробиологический метод исследования является наиболее приемлемым для дальнейшего изучения этиопатогенетических механизмов, а также служит критерием для оценки клинического значения скрининговых методов диагностики БВ и эффективности этиотропной терапии.

Успех лечения пациенток с бактериальным вагинозом зависит от своевременной и правильной постановки диагноза на основании анамнеза, клинических данных и результатов лабораторных методов исследований.

Бактериальный вагиноз и беременность

Во время беременности отмечено увеличение скорости колонизации половых путей грибами рода Candida и лактобактериями, прослежена общая тенденция к снижению численности видов некоторых групп микроорганизмов (аэробные грамположительные кокки, грамотрицательные палочки, анаэробные грам положительные и грамотрицательные кокки и анаэробные грамотрицательные палочки) по мере увеличения срока беременности. Особенно выраженное снижение отмечено в группе анаэробных бактерий. Липова Е.В. (1996) сообщает о 10-кратном увеличении выделения лактобактерий у беременных женщин по сравнению с небеременными, о снижении уровня колонизации бактериями шейки матки по мере увеличения срока беременности. По мнению других исследователей прослеживается тенденция нарастания количества лактобактерий в течение беременности, тогда как число анаэробных видов и, возможно, до некоторой степени аэробных видов сокращается. Эти изменения наблюдаются постоянно, и ребенок рождается в среде, содержащей микроорганизмы с низкой вирулентностью.

В послеродовом периоде прослежено существенное увеличение состава большинства групп бактерий, включая бактероиды, кишечную палочку, стрептококки группы В и D. Потенциально все эти виды могут быть причиной возникновения послеродового сепсиса. В ходе исследований подтвердилась точка зрения, согласно которой процесс родов сопровождается экспансией влагалищной микрофлоры, за исключением лактобактерий (Dennemark N.,1995, Figueras F., 1996). Данное явление в дальнейшем связано с возникновением послеродовых эндометритов.

В послеродовом периоде изменение состава и количества микрофлоры влагалища обусловлено резким снижением уровня эстрогенов, травмой и послеоперационной терапией антибиотиками.

Отмечено преобладание грамотрицательных бактерий. В период до 6 мес. после аборта отмечена более высокая частота выделения микоплазм и других патогенных микроорганизмов, тогда как относительно видов грибов кандида подобных заключений сделать нельзя.

Бактериальный вагиноз встречается у 15-20% беременных. Развитие внутриматочной инфекции в период беременности нехарактерно: активность материнских защитных механизмов возрастает, однако имеются сведения об умеренном подавлении клеточного иммунитета. БВ может быть причиной различных нарушений беременности, послеродовых осложнений. Частота преждевременных родов у женщин с БВ в 2 раза выше, чем у здоровых беременных. Приблизительно у 10% преждевременно родивших женщин из амниотической жидкости выделяют гарднереллы и другие микроорганизмы, тогда как в норме амниотическая жидкость стерильна. Доказано, что БВ связан с гистологически подтвержденным хо-рионамнионитом, который может быть причиной преждевременных родов, причем в подобных случаях выделяют разнообразные бактерии, среди которых постоянно присутствуют гарднереллы. Существует мнение, что БВ часто бывает причиной послеродового и послеабортного сепсиса (Figueras F., 1995).

В научной литературе имеются сообщения о бессимптомно протекающей внутриамниотической инфекции, вызванной БВ у женщин с преждевременным разрывом околоплодных оболочек (Hay Priestley C.G,1994).

Клиническая картина БВ у беременных сходна с таковой у небеременных. Однако, для БВ во время беременности характерны более частые рецидивы заболевания.

Терапия БВ у беременных женщин должна проводиться с учетом следующих требований: низкая токсичность препарата для плода и для матери, эффективность, переносимость, минимальная частота выработки резистентности у возбудителей.

Лечение БВ

В связи с выраженной тенденцией к распространению БВ особую важность приобретает проблема его лечения. Значительные трудности возникают при лечении БВ у беременных женщин в связи с необходимостью исключить отрицательное влияние препарата на плод.

В настоящее время с целью лечения БВ предлагаются различные методы терапии. Исходя из представлений о том, что вагиноз и вагинит представляют собой варианты инфекционных заболеваний влагалища, многие клиницисты используют для лечения БВ прежде всего антибактериальные средства различного механизма действия. В последние годы, благодаря широкому внедрению в клиническую практику методов лечения препаратами имидазольного ряда, в частности метронидазола, и антибиотика, обладающего антианаэробным действием - клиндамицина, в разрешении данной проблемы достигнуты большие успехи. Однако, наряду с достаточно высокой эффективностью данных методов терапии выявились осложнения при их применении в виде обострений заболеваний печени, аллергических реакций, диареи. Кроме того, многие исследователи отмечают большое число рецидивов, возникающих в различные сроки после лечения БВ и достигающих 40-60% (Hilton E. et all. 1995, Horowitz В.,1996).

Несмотря на то, что в настоящее время терапия далацином признается одной из лучших (достаточно эффективной), она по всей видимости не создает условий для восстановления нормального микробиоценоза влагалища, следовательно не предотвращает рецидивирование процесса.

Учитывая недостаточную эффективность применяемых методов лечения БВ, а также значительное число рецидивов, особенно актуальным является поиск наиболее эффективных способов лечения и профилактики данной патологии. В последних работах по этому вопросу показано, что при БВ повышается адгезия дрожжей, условно патогенных и патогенных бактерий к эпителиоцитам за счет уменьшения количества лактобактерий и низкого уровня SlgA, обладающего антиадгезивными свойствами, что и определяет взаимосвязь местного иммунитета и вагинального микробиоценоза (Агикова Л.А., 1996). Учитывая данные обстоятельства, применение новых препаратов, способных оказывать эффективное иммунокорригирующее действие, является актуальным.

Дисбиотические нарушения, которые возникают при БВ, требуют проведения мероприятий, направленных на восстановление нормальной бактериальной флоры влагалища и применения с этой целью эубиотиков.

Для лечения БВ предлагаем двухэтапный метод лечения. На первом этапе - перорально метронидазол по 0,5 г 2 раза в день 7 дней, который оказывает сильное бактерицидное действие на анаэробные микроорганизмы. Вторым этапом - эубиотик ацилакт: интравагинально по I свече на ночь 10 дней.

Ацилакт представляет собой массу живых ацидофильных лактобактерий, его действие направлено на восстановление нормального микробиоценоза влагалища.

После окончания курса терапии, по нашим данным, выздоровление наблюдалось у 70,7% больных. В ходе оценки отдаленных результатов лечения больных с БВ было отмечено относительно высокое число рецидивов заболевания (30% через 3 мес. после лечения, 12,9% через 6 мес. и 15,7% через 12 мес). По данным литературы, другие исследователи также отмечают достаточно высокий эффект после применения ацилакта - от 70 до 90%, и относительно большое число рецидивов (Байрамова Г.Р., 1996, КираЕ.Ф., 1994).

С целью восстановления микробиоценоза влагалища можно использовать другой эубиотик - жлемик. Также на первом этапе рекомендуется назначать перорально метронидазол по 0,5 г 2 раза в день 7 дней, затем эубиотик жлемик (вагинальные свечи на основе масло какао) по 1 свече на ночь 10 дней. Однократный прием составляет 5 доз (1 доза препарата содержит 1 х 10^s живых микробных клеток).

Метронидазол относится к группе антибактериальных препаратов, содержащих имидазольное кольцо. Препарат оказывает сильное бактерицидное действие на анаэробные микроорганизмы.

Бактериальный препарат жлемик представляет собой взвесь лиофильновысушенных живых лактобактерий, штаммов L. acidophilus A-4 и В-2, выделенных из генитального тракта здоровых женщин, с усиленными свойствами по признаку адгезивности к эритроцитам и вагинальным эпителиоцитам человека, что отличает данный препарат от ацилакта,. Данные штаммы лактобактерий обладают усиленной лизоцимной, гликогенолити-ческой активностью и отличаются устойчивостью к ряду антибиотиков. Препарат разработан на кафедре микробиологии РГМУ им. Пирогова Н.И. (Коршунов В.М., Володин Н.Н., Кафарская Л.И., Тарабрина Н.П., Пинегин Б.В., 1990г.). Клиническое и лабораторное выздоровление сразу по завершении терапии наблюдалось у 130 из 146 пролеченных (89,0%) пациенток. Показатели рН влагалищного содержимого у большинства пациенток (89,0%) после окончания терапии метронидазолом и жлемиком колебались в пределах 4,1-4,5. На фоне клинического успеха происходили позитивные сдвиги в составе вагинальной микрофлоры. Так, после завершения курса лечения жлемиком, наблюдалось 110-кратное увеличение численности лактобактерий (до 10⁷-10⁸), причем эти микроорганизмы высевались у всех женщин. Важным является тот факт, что эти бактерии занимали доминирующее положение среди всех других представителей вагинальной микрофлоры. Наряду с этим отмечалось выраженное снижение пролиферации практически всех представителей условнопатогенной микрофлоры, особенно анаэробной (наблюдалась полная элиминация бактероидов, клостридий, значительное уменьшение количественного роста пептострептококков). В 15 раз снизилась концентрация энтеробактерий и энтерококков, в 20 раз - содержание стафилококков, что сопровождалось полной элиминацией актиномицетов. Во время терапии ни в одном случае не отмечалось отрицательных побочных явлений.

Целенаправленная ликвидация патогенной и условнопатогенной микрофлоры путем применения трихопола позволила в последующем предоставить "вакантные" места в экологической нише для высокоадгезивных штаммов лактобактерий, содержащихся в вагинальных свечах жлемик. Достигнутая таким образом значительная концентрация лактобацилл (до 10⁸) определила высокий уровень колонизационной резистентности влагалищной среды, что приводило к снижению пролиферации аэробных и анаэробных микроорганизмов.

Рецидив заболевания был отмечен через 3 месяца у 13,1% женщин и у 12,3% женщин через 6 месяцев после применения метронидазола и жлемика. Через 12 мес. рецидив возник еще у 5,4%. Анализируя отдаленные результаты, следует отметить, что эубиотическое состояние вагинальной микрофлоры характеризовалось стабильностью и сохранялось в течение 12 месяцев после отмены препарата у 69,2%.

Выраженная терапевтическая активность препарата связана с высокой специфичностью адгезивных возможностей лактобактерий жлемика, участвующих в формировании аутохтонных ценозов, вводимых в свою экологическую нишу, что обеспечивает их высокую приживаемость, поддерживающую в течение длительного времени эубиотическое состояние среды. Колонизируя отдельные участки эпителия, лактобактерий не только добывают себе пластический материал за счет протеолиза сквамозного эпителия, но и способствуют усиленной регенерации эпителиальной ткани.

Помимо количественного восполнения лактобактерий, жлемик способствует стимуляции местных защитных сил путем увеличения синтеза секреторных иммуноглобулинов, препятствующих адгезии патогенных бактерий к вагинальным эпителиоцитам (Багирова М.Ш., 1994).

Одной из основных причин, способствующих возникновению и рецидивирующему течению БВ, является снижение защитных сил организма, обусловленное нарушением как системного, так и местного иммунитета, в частности имеет значение расстройство местных механизмов защиты слизистых оболочек генитального тракта.

Поскольку влагалище считается иммунокомпетентным органом, то колонизационная резистентность женских половых путей обеспечивается как за счет микрофлоры, так и за счет системы местного иммунитета данной экологической ниши. Исходя из этого, для лечения бактериального вагиноза был использован отечественный иммунокорректор ликопид (ГМДП).

Исследования по фармакодинамике ГМДП позволили установить, что в неизмененном виде наибольшее количество препарата находится в тонком кишечнике. При этом происходит активация В-лимфоцитов подслизистого слоя тонкой кишки с дальнейшим расселением активированных лимфоцитов по всем слизистым оболочкам организма. Назначение ликопида внутрь может способствовать целенаправленному воздействию его на местный. Препарат обладает способностью воздействовать на все популяции клеток иммунной системы (Т и В лимфоциты, макрофаги). Основной точкой приложения ГМДП является моноцитарно-макрофагальная система. Цитокины, продуцируемые макрофагами, активизированные с помощью ГМДП, воздействуют на Т- и В-систему иммунитета. Как отмечалось выше, главной мишенью для ликопида являются макрофаги, и с действием препарата на эти клетки можно связать все эффекты, возникшие при его использовании: антипролиферативный, эубиотический, противоинфекционный и др.

Препарат ликопид следует назначать по 10 мг в день 10 дней перорально. Рекомендуемая курсовая доза 100 мг.

По данным И.Б.Манухина,2000г. иммунокорригирующая терапия дисбиотических нарушений вагинальной микрофлоры у пациенток с БВ привела к восстановлению нормального микробиоценоза влагалища у 72% женщин. После завершения терапии ликопидом у подавляющего большинства пациенток (72%) отмечено улучшение, которое выражалось в уменьшении количества белей, исчезновении неприятного запаха из половых путей.

При микробиологическом исследовании происходили положительные сдвиги в составе вагинальной флоры: отмечалось значительное увеличение частоты выделения и количества лакто- и бифидобактерий. Концентрация лактобактерий в 1г. исследуемого материала составила 3.2хЮ⁹у 72% больных, бифидобактерий - 3,2x10⁷ у 62,1%. У этих пациенток отмечено полное исчезновение анаэробов и гарднерелл. Среди аэробов в низких концентрациях высевались энтеробактерий, энтерококки, стафилококки. Результаты микробиологических исследований вагинальной микрофлоры подтвердили клинические результаты. Рецидив заболевания через 3 месяца возник у 23,2% пациенток, а через 12 месяцев диагноз БВ был зафиксирован еще у 11,1% женщин. Моноиммунотерапия ликопидом продемонстрировала клиническую и лабораторную эффективность у 72% больных, у которых произошла нормализация вагинальной микроэкологии.

Учитывая значительное число рецидивов, которое обнаружено в данной группе пациенток, разработан вариант комплексной терапии, который включает применение антибактериального препарата, иммунокоррек-тора и эубиотика. Рекомендуется следующая схема: первым этапом назначать метронидазол перорально по 0,5 г 2 раза в день 7 дней, вторым - ликопид по 10 мг в день 10 дней и эубиотик жлемик - вагинальные свечи по 1 свече на ночь 10 дней.

Эффективность лечения БВ по данной схеме составила - 93,0%. Положительный эффект через 3 мес. сохранился у 89,6% женщин. Анализ отдаленных результатов показал, что стойкий положительный эффект наблюдался через 6 мес. - у 82,1%, через 12 мес. - у 79,1% женщин. Положительный клинический эффект был подтвержден бактериологическим контролем, который показал стойкость достигнутого благоприятного соотношения микроорганизмов генитального тракта. Эубиотическое состояние вагинальной микрофлоры характеризовалось стабильностью и сохранялось на достигнутом уровне в течении 12 месяцев. Рецидив заболевания был отмечен через 3 месяца у 10,4% женщин и у 7,5% пациенток через 6 месяцев после комбинированного лечения. Через 12 мес. рецидив возник еще у 2,9%.

Динамическое наблюдение за пациентами позволило проследить отдаленные результаты лечения по числу рецидивов. Как видно из представленных данных, при комплексной терапии наблюдается наименьшее число рецидивов. Клинико-лабораторное обследование, проведенное спустя 12 мес, свидетельствовало о наличии стойкого лечебно-профилактического эффекта у выздоровевших больных.

Таким образом, применение комплексного метода лечения обеспечивает выраженную и стойкую коррекцию дисбиотических нарушений вагинальной микрофлоры у пациенток с БВ.

Ранее не было принято лечить бессимптомный бактериальный вагиноз, особенно потому, что пациентки могут чувствовать спонтанное улучшение в определенные периоды месяца. Однако, бактериальный вагиноз является потенциальной причиной заболеваний верхних отделов полового тракта, особенно у беременных, поэтому указанное положение пересмотрено. Результаты эпидемиологических и проспективных исследований показали, что лечение бактериального вагиноза значительно уменьшает преждевременный разрыв плодных оболочек, снижает инфекционную заболеваемость беременных, рожениц и родильниц.

Препараты нитроимидазола и клиндамицин противопоказаны в 1 триместре беременности и в период лактации.

Для лечения бактериального вагиноза у беременных рекомендованы следующие схемы:

клиндамицина фосфат в форме 2% вагинального крема (препарат
Cleocyn) водят интравагинально с помощью стандартного аппликатора по
5 г 1 раз в сутки на ночь в течение 7 дней;

метронидазол-гель 0,75% вводится интравагинально по 5 г 1 раз в
сутки в течение 7 дней.

Для беременных также рекомендуем использовать препараты для восстановления микробиоценоза влагалища: свечи ацилакт, бифидумбак-терин, жлемик по 1 свече на ночь интравагинально в течение 7-10 дней.

Альтернативные схемы лечения БВ

Лечение вне беременности.

Орнидазол по 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 дней.

Или

Метронидазол по 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней. -

или

Клиндамицин крем 2% 5,0 (разовая доза) интравагинально 1 раз в сутки на ночь 3 дня.

или

Метронидазол 2,0 г внутрь однократно.

или

Метронидазол гель 0,75% 5,0 (разовая доза) интравагинально 2 раза в сутки в течение 5 дней,

или

Тержинан 1 вагинальная таблетка ежедневно перед сном в течение 10 дней.

Лечение беременных

(начинать не ранее начала 2-го триместра беременности). Лечение женщин с высоким риском (преждевременные роды в анамнезе).

Орнидазол 1,5 г внутрь однократно перед сном.

или

Метронидазол 250 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 дней.

или

Метронидазол 2,0 г внутрь однократно

или

Орнидазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 дней.

Лечение женщин с низким риском

(не имеющих в анамнезе преждевременных родов).

Орнидазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 дней.

или

Метронидазол 250 г внутрь 3 раза в сутки 7 дней.

Литература:

1. Бактериальный вагиноз. Пособие,под ред. И.Б.Манухина

2. Гинекология. Учебник, под ред. Савельевой Г. М.