Основы переливания крови и ее компонентов

24

Министерство здравоохранения Украины

Лубенское медицинское училище

Дипломная работа

Из гематологии

На тему: Основы переливания крови и ее компонентов

Выполныла: студентка группы Ф-31

Левадна Алёна

Лубны 2009

План

1. Непосредственные и отдаленные осложнения переливания крови и ее компонентов……………………………………………………..................……...3

2. Кровезаменители для парентерального питания…………………................13

Использованная литература……………………………………………….........23

1. Непосредственные и отдаленные осложнения переливания крови и ее компонентов

Достижения современной трансфузиологии позволяют предупредить осложнения при переливании крови, которые, к сожалению, еще встречаются и даже иногда заканчиваются смертью реципиента. Причиной осложнений являются ошибки при переливании крови, которые обусловлены или недостаточными знаниями основ трансфузиологии, или нарушением правил и техники переливания крови на различных этапах. К ним относятся неправильное определение показаний и противопоказаний к переливанию, ошибочное определение групповой или резус-принадлежности, неправильное проведение проб на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента и т. д. Скрупулезное, грамотное выполнение правил и обоснованные последовательные действия врача при переливании крови определяют его успешное проведение.

Переливание компонентов крови является потенциально опасным способом коррекции и замещения их дефицита у реципиента. Осложнения после трансфузии, ранее объединяемые термином "трансфузионные реакции", могут быть обусловлены самыми различными причинами и наблюдаться в разные сроки после переливания. Одни из них могут быть предупреждены, другие -- нет, но в любом случае медицинский персонал, проводящий трансфузионную терапию компонентами крови, обязан знать возможные осложнения, уведомлять пациента о возможности их развития, уметь их предупреждать и лечить.

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Осложнения от переливания компонентов крови могут развиваться как во время и в ближайшее время после трансфузии (непосредственные осложнения), так и спустя большой период времени -- несколько месяцев, а при повторных трансфузиях и лет (отдаленные осложнения). Основные виды осложнений представлены в табл. 3.

Клиническая характеристика гемотрансфузионных осложнений

Острый гемолиз -- это одно из основных и тяжелых осложнений эритроцитсодержащих гемотрансфузионных сред.

В основе острого посттрансфузионного гемолиза лежит взаимодействие антител реципиента с антигенами донора, в результате которого происходит активация системы комплемента, системы свертывания и гуморального иммунитета. Клинические проявления гемолиза обусловлены развивающимся острым ДВС, циркуляторным шоком и острой почечной недостаточностью. Клинические и лабораторные признаки; могут появиться во время переливания или вскоре после него. Характерны боль в груди, животе, пояснице, чувство жара, кратковременное возбуждение, тахикардия, артериальная гипотония. В крови: тромбоцитопения, снижение антикоагулянтного потенциала и фибринолиза, признаки внутрисосудистого гемолиза -- гемоглобинемия, билирубинемия, в моче -- гемоглобинурия, позже -- признаки нарушения функции почек и печени: повышение уровня креатинина и мочевины в крови, гиперкалиемия, снижение почасового диуреза вплоть до анурии. Если острый гемолиз развивается во время операции, проводимой под общим обезболиванием, то клиническими признаками его могут быть немотивированная кровоточивость операционной раны, сопровождаемая стойкой гипотонией, а при наличии катетера в мочевом пузыре -- появление мочи темно-вишневого или черного цвета. Тяжесть течения зависит от объема переливаемых эритроцитов, состояния реципиента. Об адекватности ренальной перфузии можно косвенно судить по величине почасового диуреза, который должен достигать не менее 100 мл/час у взрослых в течение 18-24 ч после возникновения острого гемолиза. Лечебные мероприятия: немедленное прекращение переливания эритроцитосодержащих сред с одновременным началом инфузионной терапии под контролем центрального венозного давления (ЦВД). Для предупреждения гиповолемии и гипопер-фузии почек -- переливание солевых растворов и коллоидов (альбумина), для корреции ДВС -- плазма.

После восстановления объема циркулирующей крови и при отсутствии анурии, для стимуляции диуреза и уменьшения осаждения продуктов гемолиза назначают осмодиуретики фу-росемид 4-6 мг/кг, маннитол 0,5 г/кг.

Одновременно показано проведение экстренного плазмафе-реза в объеме не менее 1,5 л с целью удаления из циркуляции свободного гемоглобина, продуктов деградации фибриногена с обязательным возмещением удаляемой плазмы переливанием плазмы свежезамороженной. Оптимальным является внутривенное введение гепарина по 1000 ЕД в час с помощью дозатора лекарственных веществ (инфузомата).

В первые часы терапии острого гемолиза внутривенно необходимо ввести преднизолон в дозе 3~5 мг/кг массы тела. Если возникает необходимость коррекции глубокой анемии (гемоглобин менее 60 г/л), осуществляют переливание индивидуально подобранной эритроцитной взвеси с физиологическим раствором, Назначение допамина в малых дозах (до 5 мкг/кг массы тела в мин) усиливает почечный кровоток и способствует более успешному лечению острого гемотрансфузионного гемолитического шока.

Если комплексная консервативная терапия не предотвращает наступления острой почечной недостаточности и у больного анурия продолжается более суток, или выявляется уремия и гиперкалиемия, то показано применение экстренного гемодиализа (гемодиафильтрации).

Отсроченные гемолитические реакции могут возникнуть спустя несколько дней после переливания переносчиков газов крови в результате иммунизации реципиента предшествующими трансфузиями. Образующиеся антитела появляются в русле крови реципиента через 10-14 дней после переливания. В целом отсроченные гемолитические реакции наблюдаются редко и поэтому сравнительно мало изучены. Специфического лечения обычно не требуется, но необходим контроль за функцией почек.

Бактериальный шок. Основной причиной пирогенных реакций вплоть до развития бактериального шока является попадание эндотоксина бактерий в трансфузионную среду. Это может произойти при пункции вены, подготовке крови к переливанию или в процессе хранения консервированной крови при несоблюдении правил консервации и температурного режима. Риск бактериальной контаминации возрастает по мере увеличения срока хранения компонентов крови.

Клиническая картина при переливании бактериально загрязненной трансфузионной среды напоминает таковую при септическом шоке. Отмечается резкое повышение температуры тела, выраженная гиперемия верхней половины туловища, быстрое развитие гипотонии, появление озноба, тошноты, рвоты, диареи, болей в мышцах.

При выявлении подобных клинических признаков необходимо немедленно прекратить переливание. Исследованию на наличие бактерий подлежат кровь реципиента, подозреваемая трансфузионная среда, а также все другие переливаемые внутривенно растворы. Проводят исследование как на аэробную инфекцию, так и на анаэробную, желательно с использованием аппаратуры, обеспечивающей экспресс-диагностику.

Лечебные мероприятия: немедленное назначение антибиотиков широкого спектра действия, проведение противошоковых мероприятий с обязательным применением вазопрессо-ров и/или инотропных средств с целью быстрой нормализации артериального давления, коррекцию нарушений гемостаза (ДВС).

Реакции, обусловленные антилейкоцитньши антителами.

Негемолитические фебрильные реакции характеризуются повышением температуры тела реципиента на ГС или более. Подобные фебрильные реакции являются следствием наличия в плазме крови реципиента цитотоксических или агглютинирующих антител, вступающих в реакцию с антигенами, находящимися на мембране переливаемых лимфоцитов, гранулоцитов или тромбоцитов. Переливание эритроцитной массы, обедненной лейкоцитами и тромбоцитами, существенно снижает частоту развития фебрильных негемолитических реакций. Значительно повышает безопасность трансфузионной терапии использование лейкоцитарных фильтров.

Негемолитические фебрильные реакции чаще наблюдаются при повторных переливаниях или у женщин, имевших много беременностей; купируются назначением жаропонижающих средств.

Однако следует отметить, что повышение температуры тела, связанное с переливанием, нередко может являться первым признаком таких более опасных осложнений, как острый гемолиз или бактериальная контаминация. Диагноз фебрильной негемолитической реакции следует ставить методом исключения, предварительно исключив другие возможные причины повышения температуры тела в ответ на трансфузию крови или ее компонентов.

Анафилактический шок. Причиной анафилактического шока является дефицит IgA у реципиентов и образование у них анти-IgA антител после ранее проведенных переливаний или перенесенных беременностей, но нередко иммунизирующий агент не может быть четко верифицирован. Характерными отличительными чертами анафилактического шока, обусловленного переливанием крови или ее компонентов, являются развитие его немедленно после введения нескольких миллилитров крови или ее компонентов и отсутствие повышения температуры тела. В дальнейшем могут быть: непродуктивный кашель, бронхоспазм, одышка, тенденция к гипотонии, спазматические боли в животе, тошнота и рвота, расстройство стула, потеря сознания.

Лечебные мероприятия включают прекращение переливания, немедленное введение адреналина под кожу, внутривенную инфузию физиологического раствора, назначение 100 мг преднизолона или гидрокортизона внутривенно.

Острая волемическая перегрузка Признаки: быстрое повышение систолического артериального давления, одышка, сильная головная боль, кашель, цианоз, ортопноз, появление затрудненного дыхания или отека легких во время или сразу после переливания могут свидетельствовать о гиперволемии, обусловленной резким повышением объема циркулирующей крови вследствие трансфузии компонентов крови или коллоидов типа альбумина. Трансфузии даже небольших объемов, но с большой скоростью, могут быть причиной сосудистой перегрузки у новорожденных.

Лечебные мероприятия: прекращение трансфузии, перевод больного в сидячее положение, дача кислорода и мочегонных. Если же признаки гиперволемии не проходят, возникают показания к экстренному плазмаферезу. При склонности больных к волемическим перегрузкам в трансфузионной практике необходимо использовать медленное введение: скорость переливания -- 1 мл/кг массы тела в час. При необходимости переливания больших объемов плазмы показано назначение диуретиков перед переливанием.

Трансмиссивные инфекции, передающиеся при переливании компонентов крови. Наиболее частым инфекционным заболеванием, осложняющим переливание компонентов крови, является гепатит (В и С), цитомегаловирусная инфекция, ВИЧ. Для предупреждения вирусных инфекций, передающихся трансфузионным путем, необходимо соблюдение следующих правил:

переливания крови и ее компонентов должны производиться только по жизненным показаниям;

тотальный лабораторный скрининг доноров и их селекция, отвод доноров из групп риска, преимущественное использование безвозмездного донорства, самоанкетирование доноров;

более широкое использование аутодонорства, карантини-зации плазмы, реинфузии крови.

Синдром массивных трансфузий. Донорская кровь не подобна циркулирующей у больного крови. Сохранение крови в жидком состоянии вне сосудистого русла достигается путем добавления в нее растворов антикоагулянтов и консервантов, в результате чего консервированная кровь отличается от нормальной наличием гиперкалиемии, различной степени гипергликемии; повышенной кислотностью, повышенным уровнем аммиака и фосфатов. В случае тяжелого массивного кровотечения, когда необходимо достаточно быстрое и большое по объему переливание консервированной крови или эритроцитной массы, различия между циркулирующей кровью и консервированной становятся клинически значимыми. Одни осложнения, такие как цитратная и калиевая перегрузка, в большей степени зависят от скорости переливания, другие -- и от объема, и от скорости переливания (например, гипотермия). Массивное переливание одного объема циркулирующей крови (3,5-5,0 л для взрослых) в течение 24 ч может сопровождаться метаболическими нарушениями, сравнительно легко поддающимися терапии. Однако тот же объем, введенный в течение 4-5 ч, может вызвать значительные, трудно коррегирующиеся метаболические нарушения. Наиболее частые проявления синдрома массивных гемотрансфузий:

Цитратная интоксикация может быть предупреждена профилактическим назначением препаратов кальция внутривенно, согреванием больного и поддержанием нормального кровообращения, обеспечивающего адекватную органную перфузию.

Нарушения гемостаза. Решающую роль в развитии истинной постгеморрагической и посттравматической коагулопатии играет ДВС-синдром.

Механизм: Плазменные нестабильные факторы свертывания имеют короткое время полужизни, их выраженный дефицит обнаруживается уже через 48 ч хранения донорской крови. Гемостатическая активность тромбоцитов консервированной крови резко снижается уже через несколько часов хранения. Такие тромбоциты очень быстро становятся функционально неактивными. Поэтому переливание больших количеств консервированной крови с подобными гемостатическими характеристиками в сочетании с собственной кровопотерей и приводит к развитию ДВС-синдрома. Больные, имеющие ДВС-синдром вследствие массивных трансфузий, характеризуются диффузной кровоточивостью из хирургических ран и мест проколов кожи иглами. Тяжесть проявлений зависит от величины крово-потери и потребовавшегося объема переливания, соотнесенного с объемом крови у реципиента.

Лабораторная диагностика ДВС-синдрома представлена в табл. 4.

Лечебные мероприятия у больных с диагностированным ДВС-синдромом вследствие массивных трансфузий основаны на заместительном принципе. Плазма свежезамороженная и тром-боцитный концентрат являются наилучшими трансфузионными средами для восполнения компонентов системы гемостаза. Плазма свежезамороженная предпочтительней, чем криопреципитат, потому что содержит оптимальный набор плазменных факторов свертывания и антикоагулянтов. Криопреципитат может быть использован, если подозревается выраженное снижение уровня фибриногена в качестве главной причины нарушения гемостаза. Трансфузия тромбоцитного концентрата в этой ситуации абсолютно показана при снижении уровня тромбоцитов у больных ниже 50 х 109/л. Купирование кровоточивости наблюдается при повышении уровня тромбоцитов до 100 х 109/л.

Важнейшее значение имеет прогнозирование развития синдрома массивных трансфузий при необходимости массивного переливания. Если тяжесть кровопотери и необходимое количество эритроцитов, солевых растворов и коллоидов для восполнения велики, то тромбоцитный концентрат и плазма свежезамороженная должны быть назначены до развития гипокоагуляции. Можно перелить 200-300 х 109/л тромбоцитов (4-5 ед. тромбоцитного концентрата) и 500 мл плазмы свежезамороженной на каждый перелитый 1,0 л эритроцитной массы или взвеси в условиях восполнения острой массивной кровопотери.

Гиперкалиемия. В процессе хранения цельной крови или эритроцитной массы уровень калия во внеклеточной жидкости повышается к 21-му дню хранения соответственно с 4,0 ммоль/л до 22 ммоль/л и 79 ммоль/л с одновременным уменьшением натрия. Такое перемещение электролитов при быстром и объемном переливании должно быть принято во внимание. Необходим лабораторный контроль уровня калия в плазме крови реципиента и ЭКГ-мониторинг (появление аритмии, удлинение комплекса QRS, острого зубца Т, брадикардии) с целью своевременного назначения препаратов глюкозы, кальция и инсулина для коррекции возможной гиперкалиемии.

В целом в лечебной практике могут быть применимы следу-ющие подходы к предупреждению развития синдрома массивных трансфузий:

наилучшей защитой реципиента от метаболических нарушений, связанных с переливанием больших количеств консервированной крови или ее компонентов, является его согревание и поддержание стабильной нормальной гемодинамики, что обеспечит хорошую органную перфузию;

назначение фармакологических препаратов, направленных на терапию синдрома массивных трансфузий, без учета патогенетических процессов может скорее принести вред, чем пользу;

лабораторное мониторирование показателей гомеостаза (коагулограммы, кислотно-щелочного равновесия, ЭКГ, электролитов) позволяет своевременно выявлять и лечить проявления синдрома массивных трансфузий.

Синдром массивных трансфузий практически не наблюдается там, где цельная кровь полностью заменена ее компонентами. Синдром массивных трансфузий с тяжелыми последствиями и высокой смертностью наблюдается нередко в акушерстве при остром ДВС-синдроме, когда вместо плазмы свежезамороженной переливается цельная кровь.

ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЕ РЕАКЦИИ

В отличие от осложнений они не сопровождаются серьезными нарушениями функций органов и систем и не представляют опасности для жизни. Развиваются вскоре после трансфузии и выражаются в повышении температуры тела, общем недомогании, слабости. Возможны озноб, головная боль, зуд кожи, отек отдельных частей тела.

2. Кровезаменители для парентерального питания

Проблема парентерального (минуя кишечный тракт) питания это проблема поддержания в организме метаболических процессов путем непосредственного введения в кровь продуктов конечного расщепления питательных веществ. Являясь ценным лечебным препаратом, они получили широкое распространение в клинической практике при ряде патологических состояний. Одним из таких показаний является гипопротеинемия, тяжелые интоксикации, нарушение всасывания в кишечнике, операции на желудке и кишечнике.

БЕЛКОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ И СМЕСИ АМИНОКИСЛОТ

Как говорилось ранее, использование для парентерального питания препаратов нерасщепленного белка (плазмы, протеина, альбумина) малоэффективно в силу слишком большого периода полураспада экзогенного белка. Введение белков приводит к развитию сенсибилизации, а повторные введения могут привести к анафилаксии. Во избежание этих осложнений используют смеси индивидуальных аминокислот или препаратов, содержащих аминокислоты, образуемые при глубоком гидролизе белков. Аминокислоты, в отличие от белков, не обладают ни видовой, ни тканевой специфичностью. Их растворы в чистом виде, а также гидролизаты белков при достаточной степени гидролиза и очистки, не должны вызывать обусловленных сенсибилизацией побочных эффектов. В то же время они вполне обеспечивают потребность организма в белках. Для полноценного белкового питания необходимо, чтобы используемые растворы содержали набор аминокислот, в том числе незаменимые аминокислоты, включая триптофан. Существующие в настоящее время препараты для парентерального белкового питания представлены гидролизатами, получаемыми из белков крови крупного рогатого скота (раствор гидролизина, фиб-риносол) и человека (аминокровин, инфузамин), из казеина и других белков (гидролизат казеина, аминотроф, амикин), а также препаратами, являющимися смесями "чистых" аминокислот. Аминокислотные смеси -- сбалансированные смеси кристаллически чистых аминокислот в оптимальных для усвоения соотношениях. Препараты содержат все незаменимые и особо ценные заменимые аминокислоты. Наиболее распространены следующие препараты: полиамин (8 незаменимых аминокислот + сорбит), фриамин, аминофузин, мориамин, вамин, Аминокислотные смеси для парентерального питания должны отвечать следующим требованиям:

содержать адекватное и сбалансированное количество заменимых и незаменимых аминокислот;

быть биологически адекватными, т. е. чтобы организм мог трансформировать аминокислоты в собственные белки;

не вызывать побочных реакций после их поступления в сосудистое русло.

Растворы аминокислот оказывают выраженное положительное влияние на белковый обмен, обеспечивая синтез белков из введенных аминокислот, положительный азотистый баланс, стабилизацию массы тела больного. Кроме того, аминокислотные смеси обладают дезинтоксикационным действием за счет снижения концентрации аммиака, который связывается с образованием нетоксичных метаболитов -- глутамина, мочевины. Для лучшего усвоения аминокислот организмом все препараты вводятся внутривенно медленно (капельно). При необходимости возможно их введение через зонд в желудок. Иногда их используют в сочетании с растворами глюкозы, жировыми эмульсиями, витаминами.

Гидролизаты белка, используемые для парентерального питания, являются растворами аминокислот и простейших пептидов, получаемых при гидролитическом расщеплении гетерогенных белков животного или растительного происхождения. Из препаратов этого ряда наибольшее распространение в нашей стране получили раствор гидролизина и его аналог аминосол (Швеция). Гидролизаты белков, производимые у нас в стране, значительно хуже (по сравнению с аминокислотными смесями) утилизируются организмом из-за наличия в них высокомолекулярных фракций пептидов. Недостаточно полная их очистка от примесей вызывает при их применении побочные реакции. В то же время сравнительно низкая концентрация азотистых компонентов (около 5%) обусловливает введение повышенного объема жидкости в организм, что крайне нежелательно, особенно у больных в тяжелом состоянии. Противопоказания к введению гидролизатов белка и аминокислотных смесей:

нарушение функции печени и почек -- печеночная и почечная недостаточность;

любые формы дегидратации;

шоковые состояния;

состояния, сопровождающиеся гипоксемией;

острые гемодинамические нарушения;

тромбоэмболические осложнения;

выраженная сердечная недостаточность;

состояния, при которых затруднено длительное капельное вливание.

ИНФЕЗОЛ -- 4% раствор аминокислот с высокой биологической активностью. Оказывает благоприятный эффект, связанный с уменьшением расхода белка для энергетического обмена благодаря подводу ксилита, поддерживает водный и электролитный баланс. Состав: аланин, глицин, аргинин, аспарагино-вая кислота, глутаминовая кислота, гистидин, изолейцин, лизин, метионин, лейцин, фенилаланин, треонин, триптофан, ва-лин, натрия ацетат, ксилитол, калия хлорид, магния хлорид, натрия дисульфит, натрия ацетат. Показания: парентеральное питание; профилактика и терапия состояний белкового дефицита различного генеза (при ожогах, операциях, потере крови) и введение жидкости. Способ употребления: для взрослых -- от 0,6 до 1,0 г аминокислот (до 25 мг инфезола-40 на кг веса тела в сутки). При катаболических состояниях -- от 1,3 до 2,0 г аминокислот (до 50 мл инфезола-40 на кг веса тела / в сутки). В грудном и детском возрасте -- от 1,5 до 2,5 г аминокислот (до 60 мл инфезола-40 на кг веса тела / в сутки). Побочные эффекты: обычно инфезол-40 переносится хорошо. Очень редко могут иметь место тошнота, рвота, озноб и раздражение стенок вен, в частности при слишком высокой скорости введения. Противопоказания: тяжелые поражения печени, определенные нарушения белкового обмена, лактатацидоз, острая черепно-мозговая травма, гипергидратация, отравления метанолом, повышенная чувствительность к натрия дисульфиту. Особые указания: в связи с тем, что в инфезоле-40 содержится дисульфит натрия, препарат нельзя применять астматикам, у которых наблюдается повышенная чувствительность к сульфитам. Взаимодействие с другими препаратами: в связи с повышенным риском микробного загрязнения и несовместимости растворы, содержащие аминокислоты, не следует смешивать с другими лекарственными средствами. Введенный вместе с инфезолом-40 тиамин (витамин В1) может расщепляться.

АМИНОСОЛ. При введении аминосола кроме белков организм получает нормальное количество Сахаров и витаминов, минералов и воды. Все аминокислоты в препарате находятся в L-форме, в которой организм их может сразу использовать. Показания: предупреждение и лечение недостатка белков; парентеральное питание у послеоперационных, посттравматических больных, при ожогах, потерях крови, при почечных и кишечных потерях белков. Противопоказания: тяжелая недостаточность почек, тяжелое поражение печени, порок сердца и гиперкалиемия. Способ применения и дозировка: 500-1000 мл и больше в сутки, внутривенно по 20-40 капель в мин. Для новорожденного ребенка (до 5 кг) -- 100-200 мл в сут; для ребенка весом более 5 кг -- 1000 мл в сутки; для школьников -- 1500-2000 в сут. Употреблять только неповрежденные флаконы с прозрачной жидкостью. Упаковка: аминосол 600, 800, КЕ флакон по 500 мл.

ВЛМНН 14 -- это раствор L-аминокислот с электролитами. Свойства: питательные ингредиенты подобраны таким образом, что 1 л вамина N покрывает основную суточную потребность для взрослого в аминокислотах и в таких электролитах, как натрии, калий, кальций, магний и хлориды. Раствосодержит полный набор всех 18 эссенциальных и неэссенциальных аминокислот, необходимых для синтеза белка. Аминокислоты подобраны в такой же пропорции, как в белке куриного яйца. На фоне введения препарата может быть достигнут положительный азотистый баланс как в ближайший послеоперационный период, так и при длительном парентеральном питании, С целью обеспечения оптимальной утилизации вводимых аминокислот необходимо увеличение калорийности за счет углеводов и жиров. На практике это достигается одновременной инфузией раствора глюкозы и изотонической жировой эмульсии интралипид. При использовании данного метода снижается риск развития тромбофлебита, который всегда существует на фоне введения гипертонического раствора в периферическую вену. Раствор не содержит сульфитов, его рН=5,2, осмо-лярность (на 1 кг воды) -- 700 моем, общая энергетическая ценность (на 1л) -- 250 ккал. Содержание азота в 1 л -- 9,4 г, что соответствует 60 г высококачественного белка. Показания к применению: парентеральное питание аминокислотами больных с обычной потребностью в белке, когда энтеральное питание невозможно или неэффективно. Противопоказания: необратимые изменения в печени и тяжелая уремия при отсутствии возможности проведения диализа. Побочные эффекты: в редких случаях отмечается тошнота. Как и при введении других гипертонических растворов при инфузии через периферическую вену может наблюдаться развитие тромбофлебита. При превышении рекомендуемой скорости введения могут отмечаться рвота, покраснение кожи и потливость. Дозировки и применение: взрослым с обычной потребностью в белке -- 0,5-2 л в течение 24 ч со скоростью 1 л за 6-8 ч. Хранение: при температуре +5...+25 °С Срок хранения -- 2 года. Форма выпуска: флаконы по 500 и 1000 мл.

АМИНОПЕД -- это раствор аминокислот с таурином. Препараты серии аминопед содержат наиболее полный спектр аминокислот, необходимых для синтеза белка -- 18 эссенциальных и неэссенциальных аминокислот в сочетании с таурином. Тау-рин, включенный в состав препаратов серии аминопед, считается особо важным ингредиентом для больных детского возраста. Спектр аминокислот в препаратах серии аминопед соответствует аминограмме крови пупочного канатика. Это представляется существенным, так как плод получает питание через пупочные сосуды. Препараты серии аминопед не содержат электролитов, поэтому их дозы должны подбираться с учетом индивидуальной потребности больного. Чтобы добиться оптимальной утилизации вводимых аминокислот, парентеральное питание должно также включать углеводы и жиры, которые служат источником энергии. Показания: применяется как источник аминокислот для парентерального питания в педиатрической практике (у недоношенных, новорожденных и детей более старшего возраста). Аминопед 5% специально адаптирован для детей с целью их наиболее оптимального обеспечения пищевыми ингредиентами. При проведении полного парентерального питания аминопед 5% следует комбинировать с соответствующими источниками энергии и электролитными растворами. Противопоказания: гипергидратация, гипокалиемия, врожденные нарушения обмена аминокислот, острые метаболические расстройства вследствие гипоксии и ацидоза. Побочные эффекты: не отмечаются, если применяется в соответствии с инструкцией. Дозировка и применение. Аминопед 5%: недоношенные дети -- 1,5-2,0 г (2,5 г) аминокислот/кг массы тела в сутки (соответствует 30-40 мл (50 мл)/кг массы тела в сутки); новорожденные -- 1,0-1,5 г аминокислот/кг массы тела в сутки (соответственно 20-30 мл/кг массы тела в сутки); дети грудного возраста -- 1,0 г аминокислот/кг массы тела в сутки (соответственно 20 мл/кг массы тела в сутки); дети старше 1 года -- 0,5-1,0 г аминокислот/кг массы тела в сутки (соответственно 10-20 мл/кг массы тела в сутки). Максимальная скорость инфузии: 0,1 г аминокислот/кг массы тела в час (соответственно 2 мл/кг массы тела в час). Аминопед 10%: недоношенные дети -- 1,5-2,0 г (2,5 г ) аминокислот/кг массы тела в сутки (соответствует 15-20 мл (25 мл)/кг массы тела в сутки); новорожденные -- 1,0-1,5 г аминокислот/кг массы тела в сутки (соответственно 10-15 мл/кг массы тела в сутки); дети грудного возраста -- 1,0 г аминокислот/кг массы тела в сутки (соответственно 10 мл/кг массы тела в сутки); дети старше 1 года -- 0,5-1,0 г аминокислот/кг массы тела в сутки (соответственно 5~ 10 мл/кг массы тела в сутки). Максимальная скорость инфузии: 0,1 г аминокислот/кг массы тела в час (соответственно 1 мл/кг массы тела в час).

Меры предосторожности: обязателен контроль ионограмм сыворотки и показателей водного баланса. Необходима осторожность при наличии сопутствующей гипонатриемии. Слишком быстрая инфузия может привести к усиленному выведению пищевых ингредиентов через почки и сопровождаться тошнотой. В таких случаях введение препарата следует прекратить. Хранение: при температуре +5...+25 °С в темном месте. Срок годности -- 3 года. Форма выпуска: флаконы по 100 и 250 мл.

ЖИРОВЫЕ ЭМУЛЬСИИ

При проведении парентерального питания жировые эмульсии получили широкое распространение, поскольку они являются высококалорийными энергетическими препаратами, а это дает возможность ограничиваться сравнительно небольшим по объему введением жидкости при восполнении значительной части дефицита энергии организма. Ценность жировых эмульсий подтверждается тем, что они имеют в своем составе необходимые жирные кислоты (линолевую, линоленовую, арахидо-новую). По расчетам Wretlind (1972 г.), оптимальная доза жиров в клинических условиях составляет 1-2 г/кг массы тела за сутки. Введение жировых эмульсий в изолированном виде нецелесообразно и даже неполезно, потому что ведет к кетоацидозу. Для предупреждения подобного осложнения необходимо использовать липидно-глюкозный раствор с соотношением числа калорий, получаемых от того и другого источников энергии, равньш 1:1- Такое сочетание веществ по качеству напоминает нормальную диету, а это предупреждает развитие гиперинсули-немии, гипергликемии (Jeejeebhoy, Baker, 1987).

Противопоказания к введению жировых эмульсий в основном такие же, как и для введения белковых растворов. Надо помнить о нецелесообразности введения их больным с гиперли-пидемией и диабетикам.

В отечественной клинической практике наибольшее распространение получили препараты интралипид и липофундин. Достоинством интралипида является то, что в 20% концентрации он изотоничен плазме и его можно вводить даже в периферические вены.

ИНТРАЛИПИД 10%, 20%, 30% -- жировая эмульсия для парентерального питания. Состав: фракционированное соевое масло, фракционированные яичные фосфолипиды, глицерин, вода для инъекций. Энергетическая ценность -- 1,1 ккал/мл (у 10% раствора), 2,0 ккал/мл (у 20%), 3,0 ккал/мл (у 30%). Свойства: интралипид -- это стерильная непирогенная жировая эмульсия для внутривенного введения, являющаяся источником энергии и эссенциальных жирных кислот. Интралипид содержит фракционированное соевое масло, эмульгированное с фракционированными фосфолипидами яичного желтка. Соевое масло состоит из смеси триглицеридов преимущественно полиненасыщенных жирных кислот. Размер липидных глобул и биологические свойства интралипида идентичны таковым у хиломикронов. Интралипид удаляется из кровотока посредством таких же метаболических превращений, как и хиломикроны, и утилизируется как источник энергии. Интралипид предотвращает развитие недостаточности эссенциальных жирных кислот и позволяет корригировать клинические проявления этого синдрома. Показания: как источник энергии и эссенциальных жирных кислот у больных, нуждающихся в парентеральном питании. Он также показан больным с дефицитом эссенциальных жирных кислот, которые не способны восстановить нормальный баланс эссенциальных жирных кислот путем перорального потребления. Противопоказания: больные в острой стадии шока, а также в случае серьезных нарушений жирового обмена, например при патологической гиперлипидемии. Меры предосторожности: интралипид должен применяться с осторожностью при заболеваниях, протекающих с нарушением обмена жиров, таких как почечная недостаточность, сахарный диабет, панкреатит, нарушение функции печени, гипотиреоз (если наблюдается гипертриглицеридемия) и сепсис. Если он назначается таким больным, необходим тщательный контроль уровня триг-лицеридов в сыворотке. У больных с аллергией на соевый белок интралипид должен применяться с осторожностью и только после проведения аллергических проб. Повышенное внимание необходимо при использовании препарата для новорожденных и недоношенных детей с гипербилирубинемией, а также при подозрении на легочную гипертензию. У новорожденных, особенно недоношенных, при длительном проведении полного парентерального питания необходим контроль количества тромбоцитов, печеночных проб и сывороточной концентрации триглицеридов. Интралипид может оказывать влияние на результаты определенных лабораторных исследований (билирубин, ЛДГ, насыщение кислородом, гемоглобин и др.) в тех случаях, когда забор крови производится до полного удаления жира из кровотока. Вследствие этого указанные исследования желательно проводить спустя 5-6 ч после завершения инфузии препарата.

РАСТВОРЫ УГЛЕВОДОВ

Углеводы используются для парентерального питания в силу того, что они являются наиболее доступными источниками энергии для организма больного. Их энергетическая ценность составляет 4 ккал/г. Учитывая то, что суточная потребность в энергии у взрослого человека составляет около 1 500-2 000 ккал, становится понятной проблема изолированного применения углеводов для ее покрытия. Если перевести расчет на изотонический раствор глюкозы, то для этого потребуется перелить не менее 7-10 л жидкости, что может привести к таким осложнениям, как а также в случае серьезных нарушений жирового обмена, например при патологической гиперлипидемии. Меры предосторожности: интралипид должен применяться с осторожностью при заболеваниях, протекающих с нарушением обмена жиров, таких как почечная недостаточность, сахарный диабет, панкреатит, нарушение функции печени, гипотиреоз (если наблюдается гипертриглицеридемия) и сепсис. Если он назначается таким больным, необходим тщательный контроль уровня триг-лицеридов в сыворотке. У больных с аллергией на соевый белок интралипид должен применяться с осторожностью и только после проведения аллергических проб. Повышенное внимание необходимо при использовании препарата для новорожденных и недоношенных детей с гипербилирубинемией, а также при подозрении на легочную гипертензию. У новорожденных, особенно недоношенных, при длительном проведении полного парентерального питания необходим контроль количества тромбоцитов, печеночных проб и сывороточной концентрации триг-лицеридов. Интралипид может оказывать влияние на результаты определенных лабораторных исследований (билирубин, ЛДГ, насыщение кислородом, гемоглобин и др.) в тех случаях, когда забор крови производится до полного удаления жира из кровотока. Вследствие этого указанные исследования желательно проводить спустя 5-6 ч после завершения инфузии препарата.

РАСТВОРЫ УГЛЕВОДОВ

Углеводы используются для парентерального питания в силу того, что они являются наиболее доступными источниками энергии для организма больного. Их энергетическая ценность составляет 4 ккал/г. Учитывая то, что суточная потребность в энергии у взрослого человека составляет около 1 500-2 000 ккал, становится понятной проблема изолированного применения углеводов для ее покрытия. Если перевести расчет на изотонический раствор глюкозы, то для этого потребуется перелить не менее 7-10 л жидкости, что может привести к таким осложнениям, как

Использованная литература

1. Переливание крови и кровезаменителей в хирургии и педиатрии: Учебное пособие. -- М.: Издательско-торговая корпорация «Дашков и К°», 2006. -- 128 с.