Методы исследования вторичного гемостаза

25

Министерство здравоохранения Украины

Лубенское медицинское училище

Дипломная работа

По гематологии

На тему: Методы исследования вторичного гемостаза

Выполнила: студентка группы Ф-31

Миносян Виктория

Лубны 2009

План

1. Методы исследования вторичного гемостаза……......................................….3

2. Комплексные и интегрированные показатели изучения системы гемостаза.................................................................................................................10

Использованная литература……………………………………………….........25

1. Методы исследования вторичного гемостаза

Вторичный (макроциркуляторный) гемостаз начинается на основе первичного и следует за ним. Свертывание крови происходит за счет активирования плазменных и сывороточных факторов свертывания и приводит к формированию красного кровяного тромба, которым заканчивается надежный гемостаз.

Нижеприведенные методы подробно изложены в руководствах, монографиях (В. П. Балуда с соавт., 1980; Г. В. Андреенко, 1967, 1969; А. И. Грицюк, 1969, 1973; 3. С. Баркаган, 1975, 1980).

I. Общие коагуляционные тесты и методы, характеризующие первую фазу свертывания крови -- фазу образования протромбиназы:

время свертывания крови по Ли--Уайту в модификации Е. П. Иванова (1964); каолиновое время свертывания цельной крови по P. G. Hattersley (1966), 3. С. Баркагану (1975); время рекальцификации плазмы по Н. Bergernof, L. Rone (1954); аутокоагулограмма по В. Berkarda с соавторами (1965) в модификации Л. 3. Баркагана (1972) и Е. П. Иванова (1980); кефалиновое время свертывания плазмы (парциальное тромбопластиновое время) по М. Т. Lawieu, С. Weillard (I957) в модификации 3. С. Баркагана, кефалин-каолиновое время свертывания (стандартизированное парциальное тромбопластиновое время) по J. Caen с соавторами (1968); потребление протромбина крови по М. А, Котовщиковой, 3. Д. Федоровой (1961).

II. Методы, характеризующие вторую фазу свертывания крови--фазу образования тромбина:

протромбиновое (тромбопластиновое) время, протромбиновый индекс по A. J. Quick (1935, 1966), V и VII факторы плазмы.

III. Методы, характеризующие третью фазу свертывания кро* ви--фазу образования фибрина:

определение содержания в плазме фибриногена по В. А. Белицер с соавторами (1983); бета-нафтоловый тест или содержание фибриногена Б в плазме по Н. Kommine, A. Lyons (1948), В. П. Ба-луде с соавторами (1967, 1980), этаноловый тест по Н. Godal с соавторами (1971); В. П. Лычеву (1975); протамин-сульфатный тест по L. Lattalo с соавторами (1971), В. П. Лычеву (1975), определение продуктов деградации фибриногена-фибрина, тирозидный метод определения ПДФ в плазме по L. В. Wanniga, М. М. Guest (1967), иммунологический метод определения ПДФ по 3. С. Федоровой (1980); определение активности фактора XIII плазмы по В. П. Ба-луде с соавторами (1965, 1980).

IV.Методы исследования первичных естественных антикоагу лянтов:

определение тромбинового времени по модифицированному методу Е. Szirmai (А. И. Грицюк, 1965), определение содержания гепарина в крови по модифицированному методу Е. Szirmai (А. И. Грицюк, 1965), определение активности комплекса аититром-бин Ш-гепарин в плазме крови по Ю. Л. Кацадзе, М. А. Котовщи-ковой (1982), R. Marbet, A. Winterstein (1971), определение толерантности плазмы к гепарину по модифицированному методу Е. Szirmai (А. И. Грицюк, 1965, 1969).

V.Методы исследования посткоагуляционной фазы -- ретракции сгустка и фибринолиза: определение ретракции кровяного сгустка по методу R. L. Mac Farlane, E. Perlick (А. И. Грицюк, 1965).

Методы исследования фибрииолитической активности плазмы и крови изложены в монографии А. И. Грицюка (1969) «Фибриноли-тическая система крови человека и методы ее лабораторного исследования».

Инструментальные методы исследования системы гемостаза. Среди инструментальных методов исследования системы гемостаза основное значение имеют электрокоагулография и тромбоэласто-графия. Вторая более информативна.

Тромбоэластография -- графическая запись процесса свертывания крови на тромбоэластографе.

Принцип работы прибора заключается в следующем. Исследуемую пробу заливают в цилиндрическую кювету, и в нее погружают металлический цилиндр. Диаметр цилиндра меньше диаметра кюветы, поэтому между наружной поверхностью цилиндра и внутренней поверхностью кюветы имеется просвет. Электрическим приводом кювета периодически, через 9 с, поворачивается вокруг вертикальной оси на 5° (±2,5° от нулевого положения). Угол поворота цилиндра определяется состоянием пробы: пока кровь жидкая, при движении кюветы цилиндр остается неподвижным, затем, по мере образования нитей фибрина, он начинает следовать за кюветой, причем угол поворота с увеличением упругости сгустка возрастает. Через преобразователь электрические сигналы, регистрирующие угол поворота поршня, усиливаются и записываются пнсчиком на движущейся бумажной ленте.

В результате после прямой линии (жидкая кровь) по мере свертывания крови чертится кривая с возрастающей амплитудой колебаний писчика. Если очертить контур тромбоэластограммы, получается прямая линия с последующим расширением двух ветвей (рис. 12). Запись проводят до тех пор, пока расходящиеся ветви тромбоэластограммы станут параллельными.

Обычно ведут запись свертывания цельной крови, либо времени рекальцификации. Можно использовать цельную плазму, бестром-боцитную (обедненную тромбоцитами) плазму, плазму, в которую добавляют гемолизат эритроцитов или отмытые цельные эритроциты. По таким вариантам исследования можно судить не только о процессах свертывания в крови или в плазме, но также о влиянии на эти процессы тромбоцитов и эритроцитов. При любых исследованиях, где сопоставляются данные различных проб (например, свертывание обычной плазмы и плазмы с гемолизатом эритроцитов), в опыте используют разные объемы (вместо гемолизата берут такое же количество изотонического раствора натрия хлорида). Кровь или плазму берут в таком количестве, чтобы после погружения в них датчика-цилиндра уровень в кювете был на 1 мм ниже ее верхнего края. На поверхность крови (плазмы) для предупреждения ее высыхания наносят осторожно тонкий слой (2--3 капли) вазелинового масла.

При использовании для записи тромбоэластограмм крови отсчет *ремени начинают с момента взятия крови (запускают секундомер и засекают время от взятия крови до начала записи).

По тромбоэластограмме (ТЭГ) рассчитывают следующие пока-sa тел и.

R -- время реакции -- время от момента взятия крови до расхождения краев ТЭГ на 1 мм (ко времени по ленте ТЭГ прибавляют время от момента взятия крови до начала записи). R отражает скорость образования протромбиназы и тромбина, а также превращения фибриногена в фибрин. Преимущественно R зависит от активности протромбиназы. В известной степени, по мнению В. П. Иванова (1983), этот показатель качественно соответствует времени ре-кальцификации и спонтанного свертывания крови. Укорочение R свидетельствует о гиперкоагуляции, удлинение -- о гипокоагуляции'.

К -- время образования сгустка от конца до расширения ветвей ТЭГ на 20 мм. Отражает превращение фибриногена в фибрин под Действием тромбина. Чем больше тромбина, тем короче К, тем быстрее формируется сгусток. Поэтому К называют тромбоэластогра-фической константой тромбина. Удлиняется К при гипокоагуляции вследствие недостатка или замедленного образования тромбина, а также гипофибриногенемии и тромбоцитопении, укорачивается при гиперкоагуляции за счет противоположных изменений. При резкой гиперкоагуляции крови К может вообще не определяться.

R+K-- константа коагуляции, выражающая общую длительность свертывания крови. По заключению В. П. Иванова (1983), этот показатель часто качественно соответствует толерантности плазмы к гепарину. Однако это не совсем верно, так как толерантность плазмы к гепарину может определяться, как уже указывалось, с большим (для выявления гипокоагуляции) и меньшим (для выявления гиперкоагуляции) количеством введенного извне гепарина.

Укорочение R + K свидетельствует о гиперкоагуляции крови, удлинении гипокоагуляции или выраженной гипофибриногенемии. Удлинение R + K может быть связано с дефицитом любых плазменных факторов, кроме VII и XIII, или увеличением антикоагулянтов I плазме (В. П. Балуда с соавт., 1980).

R/K -- тромбоэластографическая константа использования про-1рвмбина (отношение величины R к величине К) соответствует отношению скорости генерации тромбопластина к количеству образованного тромбина. В норме R/K всегда больше единицы. На снижение R/K влияет не столько избыток тромбина, сколько скорость его образования.

t -- константа свертывания крови -- равна времени от конца К до появления максимальной амплитуды (МА) ТЭГ, соответствует периоду от конца видимого свертывания крови до начала ретракции кровяного сгустка. Чем быстрее наступает максимальное расширение ветвей ТЭГ (МА), тем быстрее образуется сгусток, т. е. больше выражена гиперкоагуляция крови. Удлинение t свидетельствует о гипокоагуляции крови.

Т -- константа тотального свертывания крови -- измеряется от начала записи ТЭГ (с прибавлением времени подготовки крови) до максимального расширения ее ветвей (МА). Представляет собой сумму: время по секундомеру до пуска тромбоэластографа + R+K+t. Уменьшение Т свидетельствует о гиперкоагуляции кро-крови, увеличение -- о гипокоагуляции.

S -- константа синерезиса (сжатие, уплотнение) сгустка -- измеряется временем от конца R до максимальной амплитуды и равна K+t. Этот показатель в основном соответствует всей фазе образования сгустка фибрина, т. е. времени от начала формирования фибрина до его завершения. Интенсивность синерезиса пропорциональна массе фибриногена в свертывающейся крови. Уменьшение S свидетельствует о гиперкоагуляции, увеличение -- о гипокоагуляции крови.

а -- угловая константа. Угол а образуется между продольной осью ТЭГ и касательной, проведенной от начала R к одной из кривых. Эта константа отражает динамику образования фибрина. При гиперкоагуляции крови угол а увеличивается, при гипокоагуляции -- уменьшается.

МА -- максимальная амплитуда ТЭГ -- расстояние между ветвями ТЭГ в месте их наибольшего расхождения, когда объем, плотность и эластичность сгустка становятся максимальными. При гиперкоагуляции крови МА увеличивается, при гипокоагуляции -- уменьшается. На величину МА влияют количество и особенности тромбоцитов.

MA/S -- тромбоэластографический показатель синерезиса -- отношение величины МА к величине S. Увеличение MA/S указывает на гиперкоагуляцию крови, уменьшение -- на гипокоагуляцию.

Е -- эластичность образования сгустка. Вычисляется по формуле:

Константа Е полностью зависит от величины МА. Увеличение Е свидетельствует о гиперкоагуляции крови, уменьшение -- о гипокоагуляции. На Е, как и на МА, влияют количество и качество тромбоцитов, поэтому МА и Е часто называют максимальными динамическими, или тромбоцитарными, константами. МА и Е прямо пропорциональны гемостатическим свойствам тромба.

Тромбоэластографический индекс «f» вычисляется эмпирически, для крови соответствует тангенсу угла а, умноженному на 250, а для плазмы -- на 160. Чем выше индекс, тем более выражена гиперкоагуляция крови.

С1 -- индекс гиперкоагуляции, вычисляется по формуле:

Это суммарный показатель интеркоагуляции крови. Повышение Ci свидетельствует о гиперкоагуляции крови.

Тромбоэластографический индекс cJ» вычисляется по формуле:

В норме, по данным В. П. Балуды с соавторами (1980), J колеблется от 0,88 до 1,28. При наклонности к гиперкоагуляции индекс уменьшается, к гипокоагуляции -- увеличивается.

Тромбоэластографический индекс «J», по заключению авторов, является весьма чувствительным показателем и может быть применен для дифференциации нормы, гипер- или гипокоагуляции в тех случаях, когда R, К и МА изменяются в разных направлениях и не позволяют сделать окончательного вывода о характере ТЭГ.

F -- время фибринолиза. Если регистрировать ТЭГ длительное время, то ветви ТЭГ начинают сближаться вплоть до слияния в прямую линию. F -- интервал с момента МА до полного схождения ветвей ТЭГ. При обычной (1--2 ч) записи ТЭГ наблюдается чрезвычайно редко, в частности, при резко выраженном гиперфибрино-лизе.

Определение приведенных показателей ТЭГ дает как будто объективную и весьма подробную информацию о процессе свертывания крови. Вместе с тем, этот метод, как и электрокоагулогра-фия, является вспомогательным из-за низкой чувствительности и воспроизводимости, невозможности выявлять тонкие сдвиги в свертывании крови, аналитически оценивать выявляемые нарушения. Практически наиболее ценными показателями ТЭГ являются R, К В МА.

Для каждого громбоэластографа и каждого его канала на донорах должна быть разработана своя норма.

2. Комплексные и интегрированные показатели изучения системы гемостаза

Для заключения о характере нарушений в системе гемостаза, как это видно из вышеприведенного, может быть использован большой комплекс исследований различных звеньев гемостатического процесса. Однако интерпретация полученных данных, особенно в клинической практике, когда результаты многочисленны и нередко противоречивы, сложна: по одним показателям -- гиперкоагуляция, по другим -- гипокоагуляция крови, сочетающаяся с усилением или ослаблением антикоагулянтного и фибринолитического звеньев системы. К этому следует добавить, что даже в случаях однонаправленных изменений степень их с большей или меньшей угрозой возникновения тромбозов и геморрагии у различных больных не одинакова. Поэтому рядом исследователей предложены интегрированные показатели изучения системы гемостаза, облегчающие интерпретацию полученных результатов, а в ряде случаев позволяющих дать не только качественную, но и количественную оценку наблюдаемых изменений. Ниже приведены некоторые из этих показателей.

Суммирующий индекс агрегации тромбоцитов по М. A. Howard с соавторами (1973) в модификации В. Г. Лычева (1975). Индекс рассчитывают на основании оценки агрегации тромбоцитов (под влиянием АДФ и других агрегантов) по изменению оптической плотности плазмы, богатой тромбоцитами, до и после агрегации этих клеток, и оптической плотности плазмы, бедной тромбоцитами.

Плазму, богатую тромбоцитами, получают из взятой в силико-нированные или полиэтиленовые пробирки силикоиированными иглами крови, стабилизированной 3,8 % раствором натрия цитрата. Центрифугируют 5 мин при 1000--1500 об/мин при температуре + 4°С. Силиконированной пипеткой отсасывают плазму и проводят исследование.

Для получения плазмы, бедной тромбоцитами, силиконирован-иую пробирку с плазмой, богатой тромбоцитами, центрифугируют 30 мин при 3000 об/мин.

Суммирующий индекс агрегации тромбоцитов (СИАТ) определяют по формуле:

В. П. Балуда с соавторами (1980) приводят следующие нормальные величины СИАТ: при воздействии коллагеном -- 75,3 % ± ±2,1 % (пределы колебаний 62,7--87,9 %); при воздействии больших доз АДФ -- 73,1 % ± 3,2 % (пределы колебаний 53,6--93,4 %), при воздействии ристоцегином (ристомицином) -- 69,9 % ± 3,1 % (пределы колебаний 48,1--91,7 %).

Снижение СИАТ наблюдается при первичных и симптоматических тромбоцитопатиях, характеризующихся нарушением агрега-циониых свойств кровяных пластинок, и реакции освобождения тромбоцитарных факторов, а также при тромбоцитопатиях потребления (ДВС-синдроме) и убыли из кровотока функционально наиболее активных тромбоцитов молодого и среднего возраста.

Повышение СИАТ свидетельствует о наклонности к тромбообразованию.

Индексы, характеризующие активизацию начальной фазы свертывания крови по Т. Ф. Еремину с соавторами (1974). На основании определения силиконового и каолинового времени плазмы, а также каолинового времени богатой и бедной тромбоцитами плазмы (см. выше) вычисляются индексы, характеризующие активацию начальных этапов свертывания крови. Методики и расчеты приведены В. П. Балудой с соавторами (1980).

Индекс диапазона контактной активности (ИДКА) определяют по следующей формуле:

Норма -- 65 % ± 10 %. Уменьшение ИДКА за счет укорочения силиконового времени при сохранении нормального каолинового времени свидетельствует о гиперкоагуляционном сдвиге, усилении контактной и фосфолипидной активации пусковых механизмов свертывания крови. Увеличение силиконового и каолинового времени (с увеличением ИДКА) может быть связано с дефицитом плазменных

шкторов внутреннего механизма образования протромбиназы XII, XI, IX, VIII и др.) либо с избытком в плазме аититромбинов. Индекс тромбоцитарной активности процесса свертывания (ИТА) определяют по формуле:

Каолин активирует контактную фазу свертывания и освобождение из тромбоцитов фосфолипидного компонента (фактора 3), в результате чего ускоряется активация XI, IX, VIII и X факторов. В плазме, бедной тромбоцитами, фосфолипидный компонент в этих реакциях не участвует, в связи с чем каолиновое время ее оказывается большим, чем такое же время плазмы, богатой тромбоцитами. Таким образом, разница между этими показателями характеризует степень участия тромбоцитов (в частности, фактора 3) в сверты-1аиии исследуемой плазмы. Нормы ИТА устанавливают для каждого данного вида силикона и каолина. При использовании силикона ПМС-500 и легкого каолина ИТА в норме составляет 24 % ± ± 4 %.

Суммарный индекс гиперкоагуляции (СИГ) определяют по соотношению разниц силиконового и каолинового времени плазмы до и после АДФ-агрегации тромбоцитов:

В норме этот индекс равен 1,5±0,2, тогда как при тромбофи-лии, тромбозах и внутрисосудистом свертывании крови он обычно резко уменьшается. При указанных нарушениях изменения СИГ более демонстративны, чем ИДКА и ИТА.

Тромбоэластографические степени тромбофилии по С. Ш. Пин-кус (1969). В зависимости от количества измененных показателей ТЭГ выделяют следующие 3 степени тромбофилических эласто-грамм.

Iстепень -- наклонность к тромбофилии; характеризуется уко рочением R и К и R + K ТЭГ, остальные показатели в норме.

IIстепень -- умеренно выраженная тромбофилия; характеризу ется теми же изменениями ТЭГ, что и при I степени, и дополни тельно увеличением угла а и i.

HI степень -- выраженная тромбофилия или предтромботиче-ское состояние; характеризуется изменениями в сторону гиперкоагуляции всех или почти всех показателей ТЭГ.

Индекс тромбофилии по А. И. Грицюку (1969)--суммарный показатель таких наиболее часто применяемых в практической медицине тестов, как время рекальцификации плазмы, толерантность плазмы к гепарину, гепарин крови, тромбиновый индекс, фибриноген, фибринолитическая активность плазмы, спонтанный фибрино-лиз, показатели ТЭГ (R, К, S, MA, E, I, CI). Для большей точности из данных коагулограмм берут два показателя общей свертывающей активности крови (время рекальцификации плазмы и толерантность ее к гепарину), два показателя антикоагулянтной активности крови (гепарин крови и тромбиновый индекс), два показателя фиб-ринолитической активности (фибринолитическая активность плазмы и спонтанный фибринолиз крови). Для расчета необходимо знать среднюю величину каждого из показателей в норме.

Поскольку одни показатели отражают гиперкоагуляцию при увеличении их цифровых значений (тромбиновый индекс, фибриноген, время спонтанного фибринолиза, MA, E, I, C1 ТЭГ), а другие -- нри уменьшении (время рекальцификации плазмы, толерантность ее к гепарину, фибринолитическая активность плазмы, R, К, S ТЭГ), для выражения одинаковой направленности всех параметров в первом случае показатель у больного делят на средний показатель у здоровых лиц, во втором случае средний показатель у здоровых лиц делят на показатель у больного. Рассчитанный таким образом индекс каждого показателя колеблется в обе стороны от единицы и тем больше, чем выражеинее гиперкоагуляция кровн и угнетение фибринолиза. Индекс тромбофилии получают путем сложения индексов различных показателей (табл. 5).

На основании изучения суммарного индекса тромбофилии у практически здоровых, а также у больных различного профиля выделены четыре степени тромбофилии, или предтромботического состояния (табл. 6). Чем выше индекс тромбофилии, тем больше степень предтромботического состояния и больше угроза развития внут-рисосудистого свертывания крови.

Степени предтромботического состояния в зависимости от различных показателей коагулограммы приведены в табл. 7.

Следует, однако, отметить, что использование показателей тром-боэластограммы для расчета индекса тромбофилии значительно увеличивает его диагностическое значение. При этом частота выявления предтромботического состояния при заболеваниях, часто осложняющихся тромбоэмболическими процессами, составляет 49-- 71 %: IV степени --20--30%; III степени--3--10 %; II степени -- 10--20%; I степени -- 20--40 %; 0 степени -- 20--40 %. Наиболее высокие показатели индекса тромбофилии, в 3--4 раза превышающие норму (55, 70; 43, 91 при норме 14, 56), наблюдаются за 1-- 2 дня до возникновения тромбоэмболических осложнений.

Индекс тромбофилии можно определить по данным одной коа-гулограммы (коагуляциоиный индекс тромбофилии), одной ТЭГ (тромбоэластографический индекс тромбофилии), по показателям тромбоцитариого и эритроцитарного гемостаза (тромбоцитарный и эритроцитарный индексы тромбофилии), по сумме этих показателей или различных их сочетаний (суммарный индекс тромбофилии). Индекс тромбофилии позволяет более точно диагностировать предтромботическое состояние, а главное, определить степень его выраженности.

Как уже отмечалось, изучение влияния раздражителей, вызывающих определенную реакцию на функциональное состояние свертывающей и фибринолитической систем крови, позволяет судить об их динамичности, компенсаторных вазможностях, что имеет важное значение для более полного раскрытия патогенеза внутрисосу-дистого тромбообразования и усовершенствования диагностики предтромботического состояния. Как бы ни были изменены свертываемость крови и фибринолиз в сторону готовности крови к внутри-сосудистому свертыванию, достаточная ответная реакция в виде активации антикоагулянтиого и фибринолитического звеньев целостной системы свертывания крови и тканей может препятствовать этому, а в случае выпадения фибрина приводить к его лизису.

Практически здоровых лиц при проведении функциональной пробы существенных изменений показателей тромбоэласто- и коагулограммы (время рекальцификации плазмы, толерантность ее к гепарину, протромбииовый индекс, гепарин, тромбиновый индекс, фибриноген, фибринмономериые комплексы) не наблюдается, а общая фибринолитическая активность (по методу Бидуэлл) увеличивается в 93 % случаев, превышая норму в 73 % случаев с 15--40 до 50--100 %, в среднем в 2,5 раза по сравнению с исходными данными (с 30 до 73 % по показателю фибринолитической активности плазмы). Повышение фибринолиза обусловлено появлением в крови активаторов плазминогена. Одновременно в ряде случаев может увеличиваться содержание в крови антиплазминов медленного действия вследствие ответной реакции на предшествующее появление ш крови плазмина. Суммарный индекс тромбофилии, рассчитанный по 14 ранее приведенным показателям тромбоэласто- и коагулограммы, в результате проведения функциональной пробы практически не изменяется (до наложения манжетки--14,07±0,25; после наложения манжетки--15,22±0,36), указывая на сохраняющееся Я норме равновесие между свертывающими и аитисвертывающими Механизмами крови.

В патологии фибринолитический резерв может оставаться нормальным или наблюдается его снижение вплоть до полного отсутствия. Вполне понятно, что степень тромбофилии в каждом из этих случаев разная.

Если одновременно с определением любого индекса тромбофилии (тромбоэластографического, коагуляционного, тромбоцитарного, эритроцитарного, суммарного) исследовать фибринолитический резерв, то возможность выявления различных степеней тромбофилии значительно возрастает. При этом исследование ТЭГ и коагу-лограммы вместе с одним из показателей фибринолитической активности крови или плазмы проводится обычно, затем проводится манжеточная проба с исследованием только показателя общей фибринолитической активности, так как при этом показатели ТЭГ и коагулограммы не изменяются.

В табл. 8 приведены варианты возможных изменений у больных, а в тексте -- интерпретация каждого случая с расчетом индекса тромбофилии.

Суммарный индекс тромбофилии (СИТ) до наложения манжетки:

Заключение. Фибринолитический резерв сохранен, индекс тромбофилии до и после наложения манжетки в пределах нормы. Пред-тромботическое состояние отсутствует.

Пример II. При нормальных показателях тромбоэласто- и коа-гулограммы фибринолитический разерв снижен (в норме в среднем повышаетсяна 43 %, в данном случае -- только на 15 %).

Заключение. Фибринолитический резерв снижен, индекс тромбофилии до наложения манжетки в пределах нормы, после наложения манжетки увеличивается, не выходя за пределы нормы. Пред-тромботическое состояние отсутствует.

Пример III. При нормальных показателях тромбоэласто- и коа-гулограммы фибринолитический резерв отсутствует, хотя фибрино-литическая активность плазмы до наложения манжетки была в пределах нормы.

Заключение.Фибринолитический резерв отсутствует, индекс тромбофилии до наложения манжетки в пределах нормы, после на ложения манжетки увеличивается (предтромботическое состояние I степени). Регистрируются слабо выраженные признаки опасности возникновения тромбоза.

Пример IV. При наличии резко выраженных признаков гиперкоагуляции крови, по данным показателей тромбоэласто- и коагуло-граммы, фибринолитический резерв снижен (в норме повышается на 43 %, в данном случае -- только на 9 %)

Заключение. Фибринолитический резерв снижен, индекс тром-бофилии резко до наложения манжетки повышен (IV степень пред-тромботического состояния), после наложения манжетки снижается. Выражены предтромботическое состояние и угроза возникновения внутрисосудистого тромбоза.

Пример V. При наличии резко выраженных признаков гиперкоагуляции крови, по данным показателей тромбоэласто- -и коагуло-граммы, фибринолитический резерв отсутствует.

Заключение. Фибринолитический резерв отсутствует, индекс тромбофилии до наложения манжетки резко повышен (IV степень иредтромботического состояния), после наложения манжетки еще более резко увеличился. Резко выражено предтромботическое состояние (особая угроза возникновения внутрисосудистого тромбоза).

Как уже отмечалось при описании предтромботического (тром-бофилического) состояния, при использовании индекса тромбофилии и фибринолитического резерва можно выделить 14 степеней предтромботического состояния. Для усовершенствования диагностики высоких степеней тромбоопасности нужно увеличить число определяемых показателей коагулограммы, включить дополнительно показатели тромбоцитарного, эритроцитарного и сосудистого гемостаза, использовав для получения конечного результата математические методы и электронно-вычислительную технику.

Примером более сложного использования индекса тромбофилии при изучении свертывающей и фибринолитической активности ге-молизированиых и интактных эритроцитов является показатель их влияния (в процентах) на процессы свертывания крови и фнбриио-лиза. Для повышения диагностической ценности предложенных индексов применен метод весовых коэффициентов, который позволил учесть различную степень колебаний в норме отдельных показателей (А. И. Грицюк с соавт., 1988).

Обследовано 70 практически здоровых в возрасте от 16 до 35 лет. Изучены 5 общепринятых показателей ТЭГ, 8 показателей коагулограммы, 9 показателей фибринолитической активности. Влияние гемолизированных эритроцитов на показатели гемостаза оценивалось по методике Б. И. Кузника (1962), а интактных эритроцитов--по методике И. Я. Ашкинази (1977).

На основании полученных результатов рассчитывали тромбо-эластографические индексы свертывающей активности плазмы (ТИСА), коагуляционные индексы свертывающей активности плазмы (КИСА) и индексы фибринолитической активности (ИФА) плазмы (II), аутогемолизата (Г) и интактных эритроцитов (Э).

Весовые коэффициенты рассчитывали по следующим формулам:

где 1 -- математический индекс каждого показателя; а -- сигмальное отклонение; а % -- процентное сигмальное отклонение; о % -- ереднепроцеитное сигмальное отклонение; Mi -- среднее значение изучаемого показателя; п -- число включаемых в интегральный индекс показателей; ai -- весовой коэффициент каждого изучаемого Показателя.

ТИСАГ и ТИСАИ, т. е. индексы гемолизированных или интактных эритроцитов (Э) определяли по показателям ТЭГ (R, К, Т, МА, f) по формуле:

где числа перед дробями--весовые коэффициенты, а -- математический индекс средних значений показателей свертывания плазмы у здоровых лиц; х -- математический индекс значений по-М»ателей свертывания пробы с гемолизатом эритроцитов; у -- математический индекс значений показателей свертывания пробы с интактными эритроцитами.

В КИСА включали следующие показатели: время рекальцификации плазмы (ВРП), толерантность плазмы к гепарину (ТШ, протромбиновый индекс (ПИ), V фактор свертывания крови (V Ф), фибриноген (Ф), фактор XIII (XIII Ф), тром-биновый индекс (ТИ), гепарин крови (ГК).

С учетом весовых коэффициентов КИСАГ и КИСАЭ эритроцитов определяли по формуле:

В индекс фибрииолитической активности гемолизированных эритроцитов (ИФАГ) входили следующие показатели: плазминоген (ПГ), проактиваторы плазмнногена (ПАПГ), плазмин (ПЛ), ингибиторы проактиваторов плазмнногена (ИПАПГ), ингибиторы активаторов плазмнногена (ИАПГ), антиплазмины плазмы (АПЛП) и сыворотки (АПЛС), общая фибринолитическая активность плазмы (ОФА) и время лизиса эуглобулиновой фракции плазмы (ЭЛ). Индексы фибринолиза рассчитывали по формуле:

Полученные значения индексов у здоровых представлены в табл. 9.

Рассчитанные величины обратной корреляционной связи между свертывающей активностью плазмы и степенью ее усиления эритроцитами выявляют существенную зависимость величины коагуляциониого потенциала плазмы от степени его усиления интактными эритроцитами (по данным тромбоэластографических индексов, *= -0,43, по данным коагуляционных индексов, т = --0,4). Для гемолизированных эритроцитов этот показатель был достоверным только по данным тромбоэластографических индексов (а =--0,65) и не был существенным по данным коагуляционных индексов t =--0,12). Полученные данные свидетельствуют о компенсаторной (корригирующей) роли эритроцитов в поддержании гемокйагуляционного гемостаза у здоровых. Однако, как показано нами (А. И. Грицюк, П. А. Ангелуца, 1987), при патологии эритроциты не всегда сохраняют эти свойства. В одних случаях они корригируют гипер- и гипокоагуляционные изменения в плазме, не усугубляя степень тромбофилии в плазме, в других, наоборот, не корригируют и тем самым повышают суммарный свертывающий потенциал плазмы, что наиболее тромбоопасно.

По приведенным примерам можно рассчитывать и другие отдельные и суммарные интегрированные индексы, облегчающие диагностику тромбофилии.

Использованная литература

1. Грицюк О. Й., Амосова К. М., Грицюк I. О. Практична гемостазиология,-- К.: Здоров'я, 1994.-- 256 с: ил.