Физиологические механизмы гемостаза. Система гемостаза и предтромботическое состояние

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ЛУБЕНСКОЕ МЕДИЦИНСКОЕ УЧИЛИЩЕ

РЕФЕРАТ

ИЗ ГЕМАТОЛОГИИ

НА ТЕМУ: ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ГЕМОСТАЗА. СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА И ПРЕДТРОМБОТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ

Выполнила: студентка группы Ф-31

Михайленко Татьяна

Лубны 2009

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ГЕМОСТАЗА

Под термином «гемостаз» понимается совокупность физиологических, биохимических и биофизических процессов, завершающихся остановкой кровотечения. В этой реакции принимают участие различные соединения, находящиеся в плазме, форменных элементах крови и тканях. Принято различать два механизма гемостаза: 1) сосудисто-тромбоцитарный -- первичный, или микроциркуляторный; 2) процесс свертывания крови и фибринолиза -- вторичный, или макроциркуляторный (Б. И. Кузник, В. П. Скипетров, 1974; 3. С. Баркаган, 1975, 1980; В. П. Балуда с соавт., 1980; Е. П. Иванов, 1983, и Ap.).J. Сосудисто-тромбоцитарный -- первичный, или микроциркуля-торный, гемостаз обеспечивает остановку кровотечения из мелких сосудов -- проксимальных и терминальных артериол, метаартери-ол, прекапилляров, истинных капилляров и венул. Физиологические механизмы остановки кровотечения при сосудисто-тромбоцитарном гемостазе обеспечивают: 1) временный сосудистый спазм, сопровождающийся прекращением кровотечения; 2) адгезивность, агрегацию и вязкий метаморфоз тромбоцитов с образованием тромбоцитарной пробки; 3) уплотнение н сокращение тромбоцитарной пробки (Н. Е. Arbors, D. Bergqiust, 1975; A. Hattori, Ch. Jinho, 1976, н др.) j

Основное значение для гемостаза в зоне микроциркуляции имеет образование тромбоцитарной пробки.

В капиллярах и других сосудах микроциркуляторного русла сосудистый спазм, значительно снижающий объем кровопотери, длится 2--3 мин, затем наступает днлатация поврежденного сосуда. При этом, однако, кровотечение не возобновляется, так как сосудистый компонент гемостаза подкрепляется тромбоцитарным.

Уже в первые секунды после травмы происходит адгезия (прилипание) тромбоцитов к краям поврежденного эндотелия н колла-геновым волокнам и начальная агрегация пластинок. Процесс усиливается под влиянием АДФ, выделяемой из поврежденного сосуда, и гемолизированных эритроцитов. Адгезии и начальной агрегации тромбоцитов способствуют адсорбция пораженным участком фибриногена, изменение Z-потенциала (разности электрического потенциала сосуда и тромбоцитов). В результате из тромбоцитов выделяются серотонин, адреналин и АДФ (собственная АДФ тромбоцитов). Это реакция освобождения первого порядка. АДФ усиливает агрегацию пластинок, а серотонин и адреналин -- сокращение поврежденной сосудистой стенки. Агрегация тромбоцитов нарастает под влиянием адреналина, серотонина и АДФ, а также находящихся в плазме ионов кальция, магния, фибриногена и других плазменных факторов. Вначале образуется один слой адгезированных тромбоцитов, затем появляются выпячивания и прилипает другой слой кровяных пластинок, к нему присоединяются новые слои, вследствие чего конгломерат из тромбоцитов быстро увеличивается. Первичная тромбоцнтарная пробка легко проходима для крови, от нее отрываются агрегаты тромбоцитов, и жидкость просачивается наружу. Это фаза обратимой агрегации тромбоцитов. В дальнейшем наступает вязкий метаморфоз: тромбоциты теряют правильную форму, мембрана их истончается, гранулы и митохондрии выходят наружу, и тромбоцнтарная пробка становится непроходимой для тока кровн. Это фаза необратимой агрегации тромбоцитов.

Наряду с процессами адгезнн и агрегации тромбоцитов из поврежденных тканей н эндотелия выделяется тканевый тромбопластин (111 фактор свертывания). При его взаимодействии с VII, IV, X и V факторами, а затем и с протромбином (фактором II) образуется тромбин. Следов тромбина недостаточно для свертывания крови, но благодаря ему начинаются важные реакции первичного гемостаза: тромбин действует на агрегаты тромбоцитов, переводит обратимую агрегацию тромбоцитов в необратимую; необратимая агрегация сопровождается реакцией освобождения второго порядка, вследствие которой возникают гидролазы, АДФ в высокой концентрации и вазоактивные вещества (серотонин, адреналин, нор-адреналин). Благодаря воздействию этих веществ формируется белый тромбоцитарный тромб (см. рис.

Как уже отмечалось, тромбоциты при контакте с сосудистой стенкой (прилипании) выделяют эндопероксид, который в месте. повреждения под действием фермента тромбоксансинтетазы превращается в тромбоксан А₂--мощный вазоконстриктор и агент агрегации тромбоцитов. Он обеспечивает почти немедленное освобождение содержимого гранул тромбоцитов, т. е. реакцию освобождения ряда высокоактивных агентов, которые инициируют процесс свертывания крови. Таким образом, в осуществлении реакции освобождения тромбоцитов и в первичном тромбоцитарно-сосудистом гемостазе принимает участие также тромбоксан.

В процессе остановки кровотечения важную роль играет необратимая агрегация тромбоцитов, заканчивающаяся в случае появления тромбина их вязким метаморфозом. Под действием тромбина кровяные пластинки склеиваются в агрегаты, объединяясь между собой при помощи мостиков. В дальнейшем тромбоциты плотнее прилипают друг к другу. Через 45--90 с часть тромбоцитов становится мутной, протоплазма набухает, тромбоциты как бы сдавливают друг друга. Некоторые тромбоциты при этом теряют гранулы. Альфа-гранулы тромбоцитов расщепляются на мелкие пузырьки, имеющие трехслойную оболочку. Эти скопления постепенно продвигаются к периферии тромбоцита и выталкиваются в окружающую среду. В дальнейшем тромбоциты истончаются и удлиняются, плотно прилипают друг к другу, в промежутках между ними располагаются нити фибрина. Часть тромбоцитов в результате вязкого метаморфоза лизируется, у других обнаруживаются повреждения в мембране. В результате вязкого метаморфоза тромбоцитарная пробка уплотняется и становится непроницаемой для тока крови.

Б. И. Кузник и В. П. Скипетров (1974) важную роль в осуществлении первичного микроциркуляторного гемостаза отводят также эритроцитам, их агрегации и особенно изменению формы. Двояковогнутый диск эритроцита обладает способностью вытягиваться и изменять свою форму при прохождении через капилляр. При набухании эритроцита или его сморщивании эта способность утрачивается, что затрудняет или блокирует продвижение крови через истинные капилляры.

Таким образом, микроцнркуляторный гемостаз осуществляется в основном клеточными (эндотелием, тромбоцитами) и сосудистыми факторами. Свертывающая система крови не успевает включиться в полном объеме. Сформировавшийся белый тромбоцитарный тромб, подвергшийся вязкому метаморфозу и ретракции, надежно стягивает края поврежденного микрососуда, противостоит его дилатации и не пропускает жидкую часть крови (Б. И. Кузник, В. П. Скипетров, 1974; Е. П. Иванов, 1983). Вторичный, или макроциркуляторный, гемостаз. В сосудах 60-лее крупного калибра, несмотря на их более длительный спазм (до 2 ч), образовавшийся тромбоцитарный тромб не может противостоять расхождению краев поврежденного сосуда и обеспечить надежный гемостаз. Вслед за первичным гемостазом начинается вторичный, макроциркуляторный, гемостаз, который обеспечивается функцией системы свертывания крови как составляющей части системы гемостаза. Свертывание крови происходит за счет активируемых факторов плазмы, форменных элементов крови и тканей. Формируется красный кровяной тромб, которым заканчивается нужный гемостаз.!

Основы современной ферментативной теории свертывания крови были сформулированы А. А. Шмидтом (1892--1895) и Р. Мога-witz (1904--1905). Процесс свертывания крови схематически можно было представить следующим образом:

Протромбин + тромбокиназа + Са²⁺-> тромбин

Фибриноген + тромбин ->фибрин.

К настоящему времени получено много новых фактов, и процесс свертывания крови представляется весьма сложныьуРассматривая отдельные факторы свертывания крови и фибринолиза плазмы, тромбоцитов, эритроцитов, лейкоцитов и сосудистой стенки, мы рассматривали их участие в различных фазах процесса гемокоа-гуляции. Поэтому в настоящем разделе мы остановимся на современных схемах общего процесса свертывания крови, приводящего к формированию тромба, обеспечивающего вторичный, или макроциркуляторный, гемостаз.

По современным данным (3. Q. Баркаган, 1980; Е. П. Иванов, 1983, и др.), в процессе свертывания крови можно выделить следующие фазы: I -- протромбинообразование (контактно-калликре-ин-кининово-каскадная активация); II -- тромбинообразование; III -- фибринообразование; IV--посткоагуляционная фаза.

Из приведенной схемы свертывания крови видно, что в настоящее время различают два механизма активации свертывания крови. Первый путь называется внешним, поскольку он запускается при поступлении из тканей в кровь тканевого тромбопластическо-го фактора (фактора III). Этот фактор вступает во взаимодействие с фактором VII и при участии нонов кальция быстро образует активатор фактора X, который и является основной частью протром-биназы, поскольку трансформирует протромбин (фактор II) в тромбин (фактор Па).

Второй путь активации свертывания крови называется внутренним, так как его запуск осуществляется за счет внутренних ресурсов крови и плазмы (кровяного тромбопластина). Такое свертывание наблюдается, когда кровь, извлеченная из сосудистого русла, свертывается в пробирке. Запуск этого внутреннего механизма начинается с активации фактора XII (фактора Хагемана) под влиянием контакта с чужеродной (смачиваемой) поверхностью. В организме активация может начаться при контакте с поврежденной сосудистой стенкой (коллагеном и другими структурами), с измененными клеточными мембранами, под влиянием некоторых проте-аз и адреналина, иммунных комплексов, насыщенных жирных кислот, холестерина и триглицеридов, эндотоксинов, бактериальных липопротеидов и других веществ, а вне организма -- при контакте с чужеродной поверхностью -- стеклом, нгламн, кюветами и т. д. Для этой активации ионы кальция не нужны.

Наиболее важным активатором контактного фактора считается калликреин. Появившийся в результате контактной активации фактор ХПа активирует прекалликреин, фактор XI и проактиватор плазмнногена, калликреин переводит фактор VII в активную форму (фактор Vila), а также превращает кининоген (фактор Фитцджеральда) в кннин. Под влиянием фактора ХПа, кинина, фактора 3 и ионов кальция фактор XI трансформируется в фактор Х1а. Последний активирует фактор IX. Фактор 1Ха вместе с факторами IV . и 3, объединив в единый комплекс фактор VIII, который связан с фактором Виллебранда, приобретает способность превращать фактор X в фактор Ха.

Комплекс факторов Ха, 3 и IV способен превратить протромбин в тромбин, поэтому называется протромбиназой.

Внешний и внутренний пути появления протромбиназы, как правило, идут параллельно, так как травма всегда сопряжена с активацией внутрисосудистой и тканевой систем протромбиназообразования. Появлением протромбиназы (активного тромбопластина) завершается I фаза свертывания крови.

Протромбиназа вместе с факторами коагуляции V, VII, X и IV трансформирует фактор II (протромбин) в фактор На (тромбин). Этим завершается II фаза свертывания крови.

Тромбин отщепляет от молекулы фибриногена два фибрино-пептида А н В и переводит его в фибрин-мономер. Молекулы последнего, полимеризуясь, превращаются в фибрин-полимер, или растворимый фибрин (фибрин S. soluble fibrin). Сетка фибринополимера вместе с форменными элементами кровн формирует красный (кровяной) сгусток. Тромбин, кроме того, активирует фактор XIII в фактор ХШа. Последний стабилизирует фибрин и превращает его в стабилизированный, или нерастворимый (вернее, медленно н ограниченно растворимый), фибрин i (insoluble fibrin), составляющий основу кровяного сгустка.

Наиболее сложна и длительна I фаза свертывания крови. Она занимает 4,5--6,5 мнн, II и III фазы менее сложны и занимают всего 2--5 с.

Далее наступает IV (посткоагуляционная) фаза, в которой происходит ретракция сгустка и формируется окончательный тромб (сгусток). В физиологических условиях в эту фазу включается также фибринолиз, и сгусток подвергается растворению.

Как указывает 3. С. Баркаган (1980), в последних схемах свертывания отражено образование следующих основных комплексов: комплекс 1: факторы ХПа + Х1 + фосфолипид=активацня фактора XI; комплекс 1а: фактор III + фактор VII + Ca²⁺= активатор фактора X по внешнему механизму;

комплекс 2: факторы 1Ха + VIII+ Са²+ + фосфолипид = активатор фактора X по внутреннему механизму;

комплекс 3: факторы Ха + Са²⁺ + фосфолйпид=активатор протромбина (протромбиназа).

СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА И ПРЕДТРОМБОТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ

Предтромботическое состояние -- совокупность клинических изменений, а также изменений основных факторов тромбообразова-ния в виде расстройства гемодинамики (общего и местного), поражения сосудистой стеики, нарушения гемостатического баланса между свертывающей и фибринолитической системами крови, приводящие к внутрисосудистому свертыванию крови.

Нередко вместо термина «предтромботическое состояние» употребляют термин «тромбофилия» (несущий тромбоз).

Как указывалось выше, в патогенезе внутрисосудистого свертывания крови и тромбообразования играют роль изменения свойств крови, сосудистой стенки и кровотока. Основное значение имеют изменения внутренней поверхности стенки сосудов: морфологические (макро-, микро- и ультрамикроскопические), биохимические (повышение тромбопластического и снижение фибринолитического потенциалов между стенкой и кровью, уменьшение антитромбоген-ной и простациклиновой активности) и электростатические (уменьшение отрицательного заряда эндотелия), что приводит к снижению дзета-потенциала -- электростатической разницы потенциалов между эндотелием и форменными элементами крови. Эти нарушения могут индуцировать адгезию и агрегацию тромбоцитов, в результате чего возникает каскад реакций свертывания крови, приводящих к отложению фибрина и тромбообразованию.

Изменения крови, способствующие ее внутрисосудистому свертыванию, в настоящее время рассматриваются прежде всего с точки зрения повышения свертывающей и снижения фибринолитической активности плазмы крови, тромбоцитов и эритроцитов, нарушения реологических свойств крови и электростатического заряда форменных элементов, приводящих к снижению дзета-потенциала. В результате этих нарушений возможно внутрисосудистое свертывание крови, а в сочетании с изменениями сосудистой стенки -- внутрисосудистое тромбообразование.

Замедление общего и регионарного кровотока способствует формированию того или иного процесса, хотя само по себе может привести лишь к стазу.

Для выявления предтромботического состояния необходима наиболее полная информация о всех перечисленных основных патогенетических факторах тромбообразования. Однако в связи с трудностями прижизненного изучения состояния сосудистой стенки и кровообращения в сосудистых бассейнах, подверженных тромбообразованию, о наличии предтромботического состояния в клинической практике судят часто в основном по изменению показателей свертывающей и фибринолитической систем крови и тромбоцитов.

Следует отметить, что выявляемые признаки тромбоопасности (тромбофилии) свидетельствуют лишь о повышенной готовности крови к свертыванию, т. е. о возможном внутрисосудистом свертывании крови и тромбообразовании.

Разрабатывая теорию свертывания крови in vivo и изучая причины сохранения крови в жидком состоянии и возникновения тромбозов, Б. А. Кудряшов и соавторы в 1960 г. сформулировали понятие о предтромботическом состоянии как блокаде открытой или ан-тисвертывающей системы крови, в том числе и ее гуморальных звеньев--антикоагулянтного и фибринолитического. Тогда же были предложены основные лабораторные тесты для диагностики предтромботического состояния: толерантность плазмы к гепарину как показатель общей свертывающей активности крови, гепарин как показатель антикоагулянтной активности, фибриноген как необходимый для формирования тромба субстрат, фибринолитиче-ская активность плазмы.

Дальнейшее изучение процессов свертывания крови и тромбо-образования, значения каждой из фаз систем гемокоагуляции и фибринолиза в формировании предтромботического состояния позволило значительно увеличить количество показателей для его диагностики, которые можно сгруппировать следующим образом:

1) результаты, полученные с помощью инструментальных методов(тромбоэласто- и электрокоагулографии); 2) общая свертывающая активность крови (время свертывания, толерантность плазмык гепарину, время рекальцификации); 3) функциональные свойстватромбоцитов (адгезия и агрегация) и эритроцитов; 4) фибриноген и продукты его превращения и деградации; 5) фибринстаби-лизирующий фактор; 6) антикоагулянтная активность (антитром-бины, особенно антитромбин III, гепарин, их ингибиторы); 7) общая фибринолитическая активность крови и ингибиторы фибринолиза; 8) антитромбогенные свойства сосудистой стенки.

Лабораторные признаки предтромботического состояния: 1) повышение функциональных свойств тромбоцитов и эритроцитов;

2) гиперкоагуляция крови, главным образом за счет снижения антикоагулянтной активности и повышения фибриногена и фибрин-стабилизирующего фактора; 3) появление фибрин-мономерных комплексов и продуктов деградации фибриногена -- фибрина; 4) угнетение фибринолиза за счет повышенного содержания его ингибиторов -- антиплазминов и ингибиторов активации плазминогена.

Среди прокоагулянтов дополнительно к приведенным выше для диагностики тромбофилии и предтромботического состояния имеет значение определение фактора VII и промежуточных форм его активации. 3. С. Баркаган с соавторами (1989) указывают, что они являются важными маркерами гиперкоагуляционного статуса и высокого тромбогенного риска, называют признаки активации фактора VII как глобальный маркер тромбофилического состояния.

Круг этих исследований может быть расширен или сужен в зависимости от поставленных задач и возможностей лаборатории, во для выявления предтромботического состояния надо обязательно включать в комплекс четыре показателя, предложенные Б. А. Куд-ряшовым.

Исследование адгезии и агрегации тромбоцитов уже прочно вошло в научную практику и может быть рекомендовано для широкого внедрения в практическое здравоохранение. Свертывающие и фибринолитические свойства тромбоцитов можно исследовать путем сопоставления изменений изучаемых показателей в лишенной тромбоцитов (или обедненной тромбоцитами путем центрифугирования) и тромбоцитной (обычной) плазме.

Для диагностики предтромботического состояния большое значение имеет определение функциональных свойств не только тромбоцитов, но и эритроцитов. Существует точка зрения, что адгезия и агрегация тромбоцитов возникают вслед за агрегацией и распадом эритроцитов, которые являются источником тромбопластииа, под действием которого образуется тромбин. Невозможно себе представить процесс тромбообразования без участия эритроцитов, содержащих (внутри и иа своей поверхности) практически все необходимые для свертывания крови факторы.

Однако выявления у больного предтромботического состояния еще недостаточно. Необходимо учитывать степень его выраженности с тем, чюбы выделять группы больных с большим и меньшим риском возникновения тромботических осложнений и в соответствии с этим применять более или менее срочные меры для ликвидации признаков тромбофилии -- угрозы внутрисосудистого свертывания крови. К тому же диагностическая ценность разных показателей гиперкоагуляции крови и угнетения фибринолиза неодинакова. Наблюдаемые у больных изменения нередко имеют разнонаправленный характер. Степень преобладания гипер- и гипокоагу-ляционных тенденций при этом не учитывают.

Для диагностики предтромботического состояния и определения степени его выраженности можно использовать комплексные показатели, одним из которых является суммарный показатель гемо-коагуляции и фибринолиза -- индекс тромбофилии (А. И. Грицюк, 1969).

Однако изучение свертывающей и фибринолитической систем крови даже в динамике течения заболевания не дает возможности судить об их компенсаторных реакциях, которые направлены на предотвращение тромбофилии (тромбоопасности) или растворение образовавшихся в кровяном русле сгустков фибрина. Между тем, рассматриваемые системы в норме обладают весьма высокой лабильностью и пластичностью, что является одним из существенных факторов сохранения в физиологических условиях жидкого состояния крови при разнообразных и многочисленных внешних и внутренних влияниях на живой организм.

В норме фибринолиз повышается под влиянием умеренной физической нагрузки, выделения таких вазоактивных веществ, как адреналин, норадреналин, никотиновая кислота, при местном охлаждении или нагревании, создании локальной ишемии при наложении на плечо манжетки. Последняя проба является наиболее физиологичной, так как практически не имеет противопоказаний и отражает активацию фибринолиза во всей системе гемоциркуляции.

Таким образом, в норме существует довольно значительный фибринолитический резерв, который при патологии может служить существенной защитной компенсаторной реакцией, предотвращающей опасность возникновения внутрисосудистого свертывания крови.

У больных с выраженным атеросклерозом венечных артерий сердца (при наличии и отсутствии гипертонической болезни), с ревматическими поражениями сердечно-сосудистой системы при обычном исследовании (до наложения манжетки) выявляют выраженные признаки гиперкоагуляции крови по данным тромбоэластограм-мы и коагулограммы: повышение толерантности плазмы к гепарину, увеличение содержания фибриногена, фибрин-мономерных комплексов, продуктов деградации фибриногена -- фибрина, фибринста-билизирующего фактора, снижение содержания антитромбинов, в первую очередь антитромбина III. При этом фибринолиз угнетен за счет увеличения содержания в крови ингибиторов активации плазминогена и антиплазминов, а при ревматизме--также вследствие уменьшения количества плазминогена и его проактиваторов. Индекс тромбофилии значительно увеличивается, указывая на выраженную степень предтромботического состояния.

При проведении функциональной пробы показатели тромбоэла-сто- и коагулограммы у больных остаются без особых изменений. Фибринолитическая же активность крови повышается, как и в норме, но в 2,5 раза реже и в меньшей степени (в 1,8 раза вместо 2,4 в норме). При этом индекс тромбофилии повышается еще в большей степени (разница в норме до и после наложения манжетки составляет 1,15; у больных -- 6,8). В ряде случаев фибринолиз вообще не усиливается. Различия исчезают лишь после лечения.

Таким образом, несмотря на наличие у ряда больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями некоторых (хотя и значительно сниженных по сравнению с нормой) признаков сохранения компенсаторной реакции фибринолиза при проведении функциональной пробы, они в значительной степени перекрываются гиперкоагуляци-онным потенциалом крови. Это приводит к тому, что степень предтромботического состояния у больных в условиях функциональной пробы остается выраженной в той же или даже в большей степени. Такие изменения могут способствовать внутрисосудистому тромбообразованию. Особенно опасно в этом отношении состояние, когда компенсаторная реакция фибринолиза вообще отсутствует.

Поэтому определение фибринолитического резерва при функциональной пробе с локальным венозным застоем имеет большое практическое значение для выявления больных, предрасположенных к тромботическим осложнениям.

Определяя показатели тромбоэласто- и (или) коагулограммы при обычном обследовании больных (до наложения манжетки) и фибринолитическую активность крови в условиях функциональной пробы, можно выделить следующие (нарастающие по выраженности) варианты тромбоопасностн:

Нормальная тромбоэласто- и (или) коагулограмма со сниженным фибринолитическим резервом.

Нормальная тромбоэласто- и (или) коагулограмма при отсутствии фибринолитического резерва.

Гиперкоагуляция крови по тромбоэласто- и (или) коагуло-грамме с нормальным фибринолитическим резервом.

Гиперкоагуляция крови по тромбоэласто- и (или) коагуло-грамме со сниженным фибринолитическим резервом.

Гиперкоагуляция крови по тромбоэласто- и (или) коагуло-грамме при отсутствии фибринолитического резерва.

При расчете индекса тромбофилии и определении степени предтромботического состояния по большему или меньшему числу показателей тромбоэласто- и коагулограммы показатели нарастающей тромбоопасностн следующие:

Норма -- 0 степень предтромботического состояния с нормальным фибринолитическим резервом.

О степень предтромботического состояния (норма) при отсутствии фибринолитического резерва.

О степень предтромботического состояния (норма) со сниженным фибринолитическим резервом.

I степень предтромботического состояния с нормальным фибринолитическим резервом.

I степень предтромботического состояния со сниженным фибринолитическим резервом.

I степень предтромботического состояния при отсутствии фибринолитического резерва.

II степень предтромботического состояния с нормальным фибринолитическим резервом.

II степень предтромботического состояния со сниженным фибринолитическим резервом.

II степень предтромботического состояния при отсутствии фибринолитического резерва.

III степень предтромботического состояния с нормальным фибринолитическим резервом, Ill степень предтромботического состояния со сниженным фибринолитическим резервом.

III степень предтромботического состояния при отсутствии фибринолитического резерва.

IV степень предтромботического состояния с нормальным фибринолитическим резервом.

IV степень предтромботического состояния со сниженным фибринолитическим резервом.

IV степень предтромботического состояния при отсутствии фибринолитического резерва.

Поскольку показатели тромбоэласто- и коагулограммы, адгезивной и агрегационной активности тромбоцитов в результате проведения функциональной пробы существенно не изменяются, с практической целью индекс тромбофилии можно рассчитывать по этим показателям лишь до наложения манжетки и суммировать с данными фибринолиза, полученными до и после наложения манжетки. В этих случаях, когда увеличенный индекс тромбофилии после проведения функциональной пробы повышается еще в большей степени, существует особая опасность возникновения внутрисосудисто-го свертывания крови и тромбообразования.

Безусловно, в клинике встречается значительно большее количество вариаций. Однако нет сомнений в том, что опасность тромбообразования тем более выражена, чем больше снижен фибрино-литический резерв, более значительно повышен индекс тромбофилии до и после наложения манжетки.

Таким образом, выявление фибринолитического резерва при помощи пробы с локальным венозным застоем дает возможность точнее определить наличие предтромботического состояния. Диагностика становится более совершенной, если одновременно исследуют показатели тромбоэласто- и коагулограммы и рассчитывают индекс тромбофилии.

Выявить предтромботическое состояние и угрозу возникновения тромбообразования помогает определение фибринолитического резерва при проведении: 1) тромбоэластограммы; 2) так называемой малой (основные показатели предтромботического состояния по Б. А. Кудряшову) и расширенной коагулограммы; 3) тромбоэласто- и коагулограммы; 4) тромбоэластограммы с расчетом индекса тромбофилии; 5) коагулограммы с расчетом индекса тромбофилии; 6) тромбоэласто- и коагулограммы с расчетом индекса тромбофилии;

Основные диагностические признаки предтромботического состояния:

I. Клинические признаки (клинические риск-факторы внутрисо-судистого тромбообразования приведены в конце предыдущего раздела).

IT. Лабораторно-инструментальиые признаки (лабораторно-ии-струментальные риск-факторы внутрисосудистого тромбообразова-ния):

Нарушение липидного обмена. Гиперхолестеринемия, II или IV тип гиперлипопротеидемии по Фредриксону, снижение противо-атероматозных липопротеидов (а-липопротеидов), при которых особенно выражены признаки гиперкоагуляции крови и угнетения фибринолиза.

Изменения свертываемости крови и фибринолиза. Гиперкоагуляция крови, регистрируемая при тромбоэласто- или коагулогра-фии, по показателям общей свертывающей активности (прежде всего, по толерантности плазмы к гепарину, а затем уже по времени свертывания крови или времени рекальцификации), прокоагулянт-ной активности (фибриноген, фибринстабилизирующий фактор), антикоагулянтной активности (снижение содержания антитромби-нов, особенно антитромбина III, гепарина).

Появление в плазме фибрин-мономерных комплексов и продуктов деградации фибриногена-фибрина, угнетение фибринолиза (снижение общей фибринолитической активности крови и ее плазмы, повышение содержания ингибиторов фибринолиза).

Определение комплексных показателей гиперкоагуляции крови, индекса тромбофилии, а также показателя фибринолитического резерва позволяет выделить группы больных с особой угрозой развития внутрисосудистого свертывания крови и тромбообразования.

Изменение свертывающих и фибринолитических свойств тромбоцитов. Увеличение количества тромбоцитов, их адгезивной и агрегационной способности, изменение показателей в сторону гиперкоагуляции и угнетения фибринолиза в тромбоцитной плазме по сравнению с бестромбоцитной (данные тромбоэластограммы, толерантности плазмы к гепарину, исчезновение в тромбоцитах фибринолитической активности). Эти изменения усиливают нарушение гемокоагуляционного гомеостаза.

Изменение свертывающих и фибринолитических свойств эритроцитов. Повышение агрегационной способности эритроцитов, изменение показателей в сторону гиперкоагуляции крови и угнетения фибринолиза после добавления к плазме гемолизата эритроцитов (показатели тромбоэластограммы, увеличение в эритроцитах потребления протромбина, повышение содержания проакцелерина и фибринстабилизирующего фактора, снижение количества гепарина за счет увеличения антигепариновой активности, исчезновение фибринолитической активности). Эти изменения, как и изменения тромбоцитов, усиливают нарушения гемокоагуляционного гомеостаза. Они возникают параллельно с такими же изменениями в плазме, уменьшая или даже исключая возможную взаимную коррекцию и создавая благоприятные условия для возникновения тромботических осложнений.

Характеристика сосудов по данным инструментальных и специальных исследований, прежде всего выявляющих антитромбогенные свойства сосудистой стенки (манжеточные пробы на актиацию фибринолиза -- выявление антиагрегационой и антитромбин-11 l-активностн).

При учете всех приведенных признаков можно выделить группы больных, которым в большей или меньшей степени угрожает возникновение внутрисосудистого свертывания крови и тромбообразования и в зависимости от этого проводить профилактические мероприятия индивидуально для каждого больного.

Определение индекса тромбофилии и фибринолитическогорезерва. Выявление лиц с наибольшей угрозой возникновения тромбоза дает возможность проводить экстренные мероприятия по ликвидации тромбофилии.

Использованная литература:

1. Грицюк О. Й., Амосова К. М., Грицюк I. О. Практична гемостазиология,-- К.: Здоров'я, 1994.-- 256 с: ил.