Система гемостаза и геморрагические осложнения. Патогенетическая классификация геморрагических диатезов

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ЛУБЕНСКОЕ МЕДИЦИНСКОЕ УЧИЛИЩЕ

РЕФЕРАТ

ИЗ ГЕМАТОЛОГИИ

НА ТЕМУ

Система гемостаза и геморрагические осложнения. Патогенетическая классификация геморрагических диатезов

Выполнила: студентка группы Ф-31

Мешкова Ксения

Лубны 2009

СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА И ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Геморрагические осложнения встречаются при многих заболеваниях. Нарушения в системе гемостаза в их происхождении могут иметь основное или вспомогательное значение.

Наибольшую группу заболеваний, связанных непосредственно с нарушениями в системе гемостаза, составляют геморрагические диатезы.

Геморрагические диатезы -- группа наследственных или приобретенных заболеваний, основным клиническим признаком которых является кровоточивость, возникающая самопроизвольно или после незначительных травм. В отличие от геморрагических диатезов как отдельных нозологических форм различают симптоматические геморрагические диатезы, встречающиеся при различных патологических процессах, передозировке лекарственных препаратов, воздействующих на отдельные звенья или факторы системы свертывания крови.

Большое значение в возникновении геморрагического синдрома имеют отсутствие или недостаток отдельных факторов свертывания крови (прокоагулянтов), избыток физиологических антикоагулянтов и фибринолитических агентов. К возникновению геморрагического синдрома могут привести нарушения течения каждой фазы свертывания крови.

По патогенетическому механизму возникновения геморрагические диатезы делятся на три большие группы: 1) коагулопатии (геморрагические диатезы, связанные с нарушениями в свертывающей системе крови); 2) тромбоцитопатии (геморрагические диатезы, связанные с нарушением тромбоцитопоэза и функциональных свойств тромбоцитов); 3) вазопатии (геморрагические диатезы, Связанные с поражением сосудистой стенки).

С учетом большого значения тромбоцитов в процессе свертывания крови, т. е. гемокоагуляции, а также возможности смешанных типов патогенеза следует выделить следующие три основные группы геморрагических диатезов:

Геморрагические диатезы, связанные с нарушениями в системе гемостаза и его основной части -- свертывающей системе крови: а) собственно коагулопатии (нарушения в свертывающей системе крови, включая изменения в прокоагулянтном, коагулянтном, антикоагулянтном и фибринолитических звеньях); б) собственно тромбоцитопатии (нарушения тромбоцитопоэза, функциональных свойств тромбоцитов).

Геморрагические диатезы, связанные с поражением сосудистой стенки (вазопатии).

Геморрагические диатезы, связанные с нарушениями в системе гемостаза и с поражением сосудистой стенки (коагуловазопа-тии, тромбоцитовазопатии, коагулотромбоцитовазопатии).

Последняя группа условна, так как при многих геморрагических диатезах к основному фактору кровоточивости (коагулопатия, тромбоцитопатия, вазопатия) очень часто присоединяется дополнительный, т. е. часто геморрагический диатез развивается по 3-му типу. На основании исследований И. А. Кассирского с соавторами (1970), Г. А. Даштаянца (1973), 3. С. Баркагана (1980, 1988) и собственных данных разработана классификация основных геморрагических диатезов.

Патогенетическая классификация геморрагических диатезов

I. Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением тромбоцитопоэза или тромбоцитарного гемостаза (тромбо-цитопатии). Тромбоцитопеническая пурпура (идиопатическая и приобретенная). Симптоматические тромбоцитопении (лейкозы, геморрагическая алейкия, лучевая болезнь и др.) Тромбоцитопатии (нарушения агрегациоино-адгезивной и других функций тромбоцитов). Геморрагическая тромбоцитемия.

II. Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением свертываемости крови и фибринолиза или коагуляционного гемостаза (коагулопатии).

Нарушения тромбопластинообразования, или I фазы свертывания крови: гемофилии А, В и С.

Нарушения тромбинообразования, или II фазы свертывания крови (диспротромбии): гипопроакцелеринемия (парагемофилия); гипопроконвертинемия;

недостаточность фактора X (Стюарт -- Прауэр-фактора);

гипопротромбинемии (геморрагический диатез новорожденных);

эндогенный К-авитаминоз при механической желтухе; поражения печени; медикаментозный или дикумариновый геморрагический диатез после передозировки непрямых антикоагулянтов.

3. Нарушение фибринообразования, или III фазы свертывания крови: афибриногенемическая пурпура (врожденная);

недостаточность фибринстабилизирующего (XIII) фактора.

4. Нарушение фибринолиза: фибринолитические кровотечения и кровоизлияния, обусловленные острым фибринолизом вследствие тромбогеморрагического синдрома (синдрома диссеминированного внутрнсосудистого свертывания крови, коагулопатии потребления) и передозировки препаратов тромболити-ческого действия.

5. Нарушения свертывания крови в различных фазах, обусловленные циркулирующими антикоагулянтами (антитромбопластинами, ингибиторамифакторов VIII и IX, антритромбинами). III. Геморрагические диатезы, обусловленные поражением сосудистой стенки (вазопатии):

геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна -- Геиоха); геморрагическая пурпура, связанная с инфекционно-токсическими, инфекционно-аллергическими, дистрофическими и нейроэндокриниыми воздействиями;

геморрагический ангиоматоз (болезнь Рандю -- Ослера -- Вебера);

С-авитаминоз (скорбут). По мнению 3. С. Баркагана (1970), при геморрагических диатезах следует различать следующие основные типы кровоточивости:

Гематомный -- характерен для нарушений внутреннего механизма свертывания крови -- наследственных (гемофилии) и приобретенных (появление в крови циркулирующих антикоагулянтов). Иногда наблюдается при передозировке антикоагулянтов (забрюшинные гематозы).

Капиллярный, или микроциркуляторный,-- характерен для тромбоцитопеиий и тромбоцитопатий, а также дефицита плазменных факторов протромбинового комплекса (V, VII, X, II), гипо- и дисфнбриногенемии; проявляется петехиально-пятнистыми кровоизлияниями в кожу, слизистые оболочки, кровотечениями из десен, маточными, носовыми.

Смешанный капиллярно-гематомный -- характерен для дис-семинированного внутрисосудистого свертывания крови (тромбоге-моррагического синдрома), болезни Внллебранда (дефицит фактора VIII, сосудистого фактора и нарушение адгезивно-агрегаци-ониой функции тромбоцитов), передозировки антикоагулянтов. Проявляется в основном гематомами и петехиально-пятнистыми кровоизлияниями.

Пурпурный -- характерен для геморрагических васкулитов и других эндотелиозов. Проявляется в основном симметрично расположенными мелкими точечными и эритемными геморрагиями.

Микроангиоматозиый -- обусловлен наследственными и приобретенными дисплазиями сосудов: болезнью Рандю--Ослера, симптоматическими капилляропатиями. Проявляется упорными повторяющимися кровотечениями одной и той же локализации.

К наиболее часто встречающимся в терапевтической клинической практике геморрагическим диатезам относятся тромбоцитопе-ническая пурпура (тромбоцитопатия), гемофилии, гипопротромби-немии при желтухах, медикаментозный (дикумариновый и гепариновый) геморрагический диатез, фибринолитические кровотечения и кровоизлияния при тромбогеморрагическом синдроме (синдроме рассеянного внутрисосудистого свертывания крови) и передозировке стрептокиназы (коагулопатия), геморрагический васкулит и геморрагический ангиоматоз (вазопатия).

Тромбоцитопеническая пурпура (идиопатическая и приобретенная) -- группа заболеваний, объединяемых по принципу единого патогенеза тромбоцитопении -- укорочения продолжительности жизни тромбоцитов. Идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру называют болезнью Верльгофа.

Этиология большинства форм тромбоцитопеиической пурпуры не установлена. Патогенез связан с функциональными изменениями в мегакариоцитарном аппарате, выражающимися в замедлении созревания мегакариоцитов и нарушении процесса отшнуровки тромбоцитов. Это вызвано наличием антитромбоцитарных антител, которые содержатся в IgG. Различают аутоиммунную и гаптеновую иммунную тромбоцитопению. В свою очередь аутоиммунная тромбоцитопения может быть как идиопатической, первичной, так и приобретенной, вторичной. В происхождении гаптеновых (иммунных) форм тромбоцитопении основное значение имеют медикаменты (метилдофа), инфекционные и вирусные заболевания.

В патогенезе кровотечений ведущую роль играют тромбоцитопения и связанные с ней нарушения как биологических свойств крови, так и проницаемости сосудистой стенки. Нарушения процесса свертывания крови касаются I фазы ее -- образования тромбо-пластина, а также ретракции кровяного сгустка за счет дефицита ретрактозима, вырабатываемого кровяными пластинками. Повышенная проницаемость сосудистой стенки объясняется также тромбоцитопенией в связи с отсутствием краевого стояния тромбоцитов и наличием дефицита серотонина, вырабатываемого кровяными пластинками и оказывающего мощное вазокоистрикторное действие.

В крови регистрируется тромбоцитопения различной выраженности (обычно число тромбоцитов не превышает 75000 в 1 мкл). Геморрагический синдром чаще всего наблюдается при уменьшении числа тромбоцитов ниже 30 000 в 1 мкл (критического числа Франка). В костном мозге увеличено количество мегакариоцитов. Время кровотечения удлинено, тогда как время свертывания крови обычно не изменено, уменьшена ретракция сгустка. Иногда снижена адгезивная и агрегациоииая активность тромбоцитов. Наличие антитромбоцитарных антител подтверждается повышенным содержанием IgG на поверхности тромбоцитов.

Дифференциальная диагностика в первую очередь проводится для исключения наследственных и симптоматических тромбоцитопеиий. Наследственные тромбоцитопении обусловлены дефектом мембран тромбоцитов, сочетающимся с нарушением функционального состояния тромбоцитов (аномалия Мея--Хегглина, синдром Бернара -- Сулье и др.), нарушением активности ферментов гликолиза или цикла Кребса, нарушением образования тромбоцитов в связи со сниженным содержанием тромбоцитопоэтинов. Они обычно проявляют себя уже в детском возрасте, поэтому исключить их несложно.

Приобретенные тромбоцитопении возникают в связи с выработкой антител (иммунные тромбоцитопении) при гемотрансфузиях; в связи с угнетением пролиферации клеток костного мозга при гипопластической анемии, лучевой болезни; в связи с мутацией клеток -- предшественников миелопоэза при гемобластозах; в связи с потреблением тромбоцитов при обширных тромбозах, ДВС-синдроме, обширных кровоизлияниях, выраженной спленомегални; в связи с замещением костного мозга опухолью, например, при метастазах рака в костный мозг, гемобластозах и др. Тщательное изучение клиники заболевания, проведение специальных методов исследования позволяют установить правильный диагноз. В диагностически сложных ситуациях можно использовать метод количественного определения IgG иа поверхности аутологичных тромбоцитов. Напрямые (сывороточные) методики из-за низкой информативности в настоящее время не используются.

Гемофилия -- коагулопатия, протекающая с геморрагическим синдромом, обусловленная врожденным недостатком антигемофилического глобулина. Встречается, как правило, только у мужчин; у женщин описаны единичные случаи. Заболевание наследуется по рецессивному типу, сцепленному с Х-хромосомой. При этом заболевании дефектный ген, определяющий синтез измененной молекулы фактора VIII или IX, локализуется в половой хромосоме X, которая обозначается Xh. Мужской пол характеризуется комплексом, состоящих из одной Х-хромосомы и одной У-хромосомы. Мужчина, больной гемофилией с хромосомным набором ХУь, не передает дефектную Хь-хромосому своим сыновьям. Ее наследуют все дочери (получают Хн-хромосому от отца и Х-хромосому от здоровой матери, так как женский пол характеризуется набором ХХ-хромосом), которые сами гемофилией не болеют, так как патологический ген компенсируется здоровым аллелем на полноценной хромосоме матери. Являясь носителями патологической хромосомы («носительницами гемофилии»), женщины передают ее половине своих сыновей. Очень редко возможно рождение девочки, больной гемофилией, от матери-«носителя» и отца-«гемофилика», когда от обоих родителей наследуется по Х-хромосоме.

Различают гемофилию А -- классическую гемофилию, обусловленную дефицитом фактора VIII, гемофилию В, связанную с дефицитом фактора IX, и гемофилию С, связанную с дефицитом фактора XI. Последнюю, передающуюся по аутосомно-доминантному типу наследования с иным механизмом нарушения гемокоагуляции и сопровождающуюся незначительно выраженным геморрагическим синдромом, в настоящее время относят к группе гемофвлоидных состояний.

Наиболее часто встречается гемофилия А (80--90 % больных), реже гемофилия В (10--20 % больных).

Диагностика гемофилии основана на клинических данных (кровоизлияния, кровотечения в сочетании с поражением опорно-двигательного аппарата) и лабораторных исследованиях, выявляющих признаки гипокоагуляции (за счет нарушения в I фазе свертывания крови): удлинение времени свертывания крови при нормальном времени кровотечения, снижение тромбопластинообразования, потребления протромбина. Однако эти изменения позволяют диагностировать лишь глубокие нарушения гемостаза. Решающее значение для ориентировочной диагностики имеет выявление гипокоагуляции в таких общих пробах, как парциальное тромбо-пластиновое время с кефалином и аутокоагуляционный тест, для окончательной диагностики -- определение концентрации в плазме факторов VIII и IX.

Дифференциация гемофилии А и гемофилии В осуществляется путем корректировочных проб (добавление к плазме антигемофилического глобулина А, т. е. фактора VIII, или гемофилического глобулина В, т. е. фактора IX). Рекомендуется пользоваться одним из следующих тестов: тестом генерации тромбопластина, тестом образования тромбина, аутокоагуляционный тестом.

Для идентификации гемофилии можно использовать тесты смешивания: к плазме исследуемого больного последовательно в разных пробирках добавляют плазму больных с известной формой гемофилии, т. е. с почти нулевым содержанием факторов VIII, IX или XI. Если смешиваются плазмы с недостатком одного и того же фактора свертывания, то коррекции нарушенной свертываемости крови не происходит. При смешивании же плазмы с различными нарушениями происходит взаимная компенсация дефектов и полная нормализация свертывания.

При системных заболеваниях соединительной ткани, туберкулезе, злокачественных новообразованиях, воздействии ионизирующей радиации, медикаментозных и других интоксикациях в крови появляются циркулирующие антикоагулянты, чаще к фактору VIII, имитирующие клинику гемофилии. При дифференциации их и гемофилии большое значение имеют данные анамнеза: отсутствие указаний на кровоточивость у других членов семьи, появление первых признаков кровоточивости в зрелом возрасте на фоне возникшего заболевания. Важным дифференциально-диагностическим тестом является проведение перекрестных проб: добавление к исследуемой крови или плазме 0,1 объема крови или плазмы здорового человека нормализует время свертывания крови у больных гемофилией; при наличии в крови больного любого антикоагулянта проба отрицательная. Наоборот, добавление 0,1 объема крови с антикоагулянтом к нормальной крови увеличивает время ее свертывания. Антикоагулянт может быть определен иммунологическими тестами.

Иногда трудно дифференцировать гемофилию и ангиогемофилию (болезнь Виллебранда). Последняя является семейно-наследственной формой геморрагического диатеза, обусловленного врожденным дефицитом в плазме больных двух факторов -- антигеморрагического сосудистого фактора Виллебранда и фактора VIII. Геморрагический синдром при болезни Виллебранда по течению может не отличаться от гемофилии, хотя заболевание встречается у лиц обоего пола, чаще у женщин (при гемофилии преимущественно у мужчин): характерны кровоизлияния в кожу при надавливании, реже, чем при гемофилии, бывают гемартрозы. Наконец, при ангиогемофилии резко удлиняется время кровотечения, чего не бывает при гемофилии; кроме дефицита фактора VIII, в крови уменьшено содержание сосудистого фактора.

Гипопротромбинемня при механической желтухе, поражениях печени, применении непрямых антикоагуляитов. Геморрагический синдром при этих состояниях редко носит резко выраженный характер Следует, однако, иметь в виду, что его проявления могут усугубляться при сочетании этих видов поражения с другими.

Гипопротромбинемня при механической желтухе связана с дефицитом витамина К -- водонерастворимого витамина, для растворения и всасывания которого из желудочно-кишечного тракта необходима желчь. Если она не поступает в кишки, возникает К-гипо - или авитаминоз, что приводит к нарушению протромбина. Как известно, протромбин синтезируется в печени из витамина К.

Протромбин обычно не снижается до критических величин, вызывающих спонтанные кровотечения, хотя такая возможность при резкой и длительной желтухе не исключается. Кровотечения могут возникнуть при поздно проводимом оперативном вмешательстве, поэтому не рекомендуется откладывать операцию на срок более чем 10--15 дней с момента возникновения механической желтухи.

Кровотечения при тяжелых поражениях печенн (хронических гепатитах, циррозах печени) могут быть следствием нарушения выработки печенью протромбина и других факторов свертывания крови (например, проконвертина) из-за ее функциональной недостаточности. Одновременно с гипопротромбинемией и гипопрокон-вертинемией повышается фибринолиз, что также может иметь патогенетическое значение в возникновении геморрагического синдрома. Гипокоагуляция крови и гиперфибринолиз могут усугублять кровотечения из расширенных вен пищевода (на почве портальной гипертензни). При почечной недостаточности (коме) может развиться синдром ДВС.

Характер гипопротромбинемии при желтухе (вследствие К-ги-повитаминоза при механической и вследствие нарушения функционального состояния печени при паренхиматозной) уточняется путем проведения пробы Квика с нагрузкой витамином К. Обычно через 24 ч после парентерального введения викасола при механической желтухе содержание протромбина (или протромбиновый индекс) повышается вплоть до нормальных величин, при паренхиматозной желтухе остается сниженным.

Дикумариновый геморрагический диатез наблюдается в основном при передозировке непрямых антикоагулянтов, когда протромбиновый индекс снижается более чем на 40--50 %. Хотя крайние цифры снижения протромбина, при которых появляются геморрагии, практически ниже этих величин, нередки случаи отсутствия кровотечений при протромбиновом индексе, равном 20 -- 25 %. Чаще всего наблюдается гематурия, которую нетрудно отличить от гематурии, обусловленной заболеваниями почек и мочевыводящих путей: связь с приемом антикоагулянта, предшествующее, до назначения антикоагулянта, отсутствие изменений в моче, соответствующий анамнез, наличие клинических симптомов заболеваний почек и мочевыводящих путей (нефритов, мочекаменной болезни, рака мочевого пузыря и др.).

Появление геморрагического синдрома при назначении непрямых антикоагулянтов может быть связано с повышенной чувствительностью больного к препарату, поэтому при первом назначении препарата проверяется выносливость к нему.

Геморрагические диатезы при передозировке гепарина в терапевтической клинике встречаются очень редко, что связано, по-видимому, с назначением небольших доз препарата. Введение при проведении гемосорбции однократно 20 000--25 000 ЕД гепарина приводит обычно к временной несвертываемости крови, однако геморрагический синдром при этом не возникает. Все же при проведении гепаринотерапии часто наблюдаются кровоподтеки в местах инъекций, могут возникнуть гематурия, другие признаки геморрагического диатеза (в основном при назначении больших доз гепарина-- 100 000--120 000 ЕД в сутки). Тщательный контроль за временем свертывания крови (увеличение в 2--3 раза и более) позволяет предотвратить такие осложнения.

Фибринолитическая пурпура может быть на почве синдрома ДВС и при передозировке стрептокиназы -- активатора фибрино-лиза. При тщательном контроле за проведением лечения стрепто-киназой (частое определение времени свертывания крови, тромбинового времени, протромбинового индекса, фибриногена, теста на фибринолиз) обычно кровотечений не возникает. Лишь в местах инъекций могут быть кровоподтеки. С целью профилактики геморрагии следует избегать инъекций, катетеризации.

Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна -- Геноха, абдоминальная, анафилактоидная, аллергическая пурпура, микротромбоваскулит геморрагический) -- асептическое воспаление мелких сосудов, обусловленное повреждающим действием иммунных комплексов и проявляющееся геморрагиями, нарушением внутрисосудистой гемокоагуляции и микроциркуляторными расстройствами.

Заболевание полиэтиологическое, так как предполагается, что антиген, входящий в состав иммунных комплексов, повреждающих сосуды, может быть различной природы. Известна связь геморрагического васкулита с предшествующими инфекциями, приемом лекарственных препаратов, алиментарной аллергией, паразитарной инвазией, переохлаждением, избыточной инсоляцией, травмой, укусом насекомых. В случаях хронического течения имеют значение аутоиммунные механизмы.

Патогенез полностью не раскрыт. Основное значение придается повреждающему действию на сосуды низкомолекулярных комплексов антиген--антитело. При этом повреждается эндотелий, активируется система комплемента и система гемостаза. Образующиеся хемотаксические факторы приводят к развитию асептического воспаления. Васкулит протекает по типу тромбоваскулита с фибрино-идным некрозом, периваскулярным отеком, блокадой микроциркуляции, глубокими дистрофическими изменениями и геморрагиями. Множественный микротромбоваскулит во многих отношениях сходен с тромбогеморрагическим синдромом (синдром ДВС), но отличается очаговостью и пристеночным характером процесса свертывания крови, преобладанием на всех этапах заболевания гиперкоагуляциониых нарушений, отсутствием в большинстве случаев сколько-нибудь выраженной гипофибрииогенемии и других признаков коагуло - и тромбоцитопатии потребления, появлением геморрагического синдрома на фоне гиперкоагуляции, а не гипокоагуляции.

Практически этот вид геморрагического диатеза должен быть отнесен к смешанным формам, так как в его патогенезе имеют значение как поражения сосудов, так и нарушения в системе гемостаза.

В крови обычно лишь при тяжелом течении обнаруживают ги-похромную анемию, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, увеличение СОЭ. Количество тромбоцитов не изменено. Параметры коагулограммы (время свертывания крови, длительность кровотечения, время рекальцификации, протромбиновый индекс, ретракция сгустка и др.) не изменены, хотя выражены изменения, характерные для ДВС-синдрома. В частности, регистрируются признаки гиперкоагуляции по аутокоагуляционному тесту, положительные реакции на продукты деградации (расщепления) фибриногена-фибрина (ПДФ), продукты паракоагуляции и фибринмономерные комплексы (положительные этаноловый, бетанафтоловый и протаминсульфатный тесты), повышение содержания в плазме свободных пластиночных факторов 4 и 3, увеличение спонтанной агрегации тромбоцитов и др. В наибольшей степени эти изменения выражены у больных с некротическими изменениями в зоне высыпаний, с абдоминальной формой болезни и при поражении почек (3. С. Бар-каган, 1977, 1980, 1988).

Геморрагический ангиоматоз -- наиболее частая наследственная геморрагическая вазопатия. Наследуется по аутосомно-доминаит-ному типу с разной степенью пенетрантности патологического гена в отдельных семьях.

Патогенез сводится к появлению очаговых истончений и расширений мелких сосудов, вследствие чего образуются телеангиэктазии и ангиомы. Одновременно с этим нарушается локальный гемостаз из-за недоразвития субэидотелия и крайне малого содержания в нем коллагена. Кровоточивость связана как с малой резистентностью и легкой ранимостью сосудистой стенки в локусах ангиэктазии, так и с очень слабой стимуляцией в этих участках агрегации тромбоцитов и свертывания крови (3. С. Баркаган, 1980, 1988).

При исследовании крови, коагулограммы каких-либо специфических изменений обнаружить не удается.

Использованная литература:

1. Грицюк О. Й., Амосова К. М., Грицюк I. О. Практична гемостазиология, -- К.: Здоров'я, 1994.-- 256 с: ил.