Кровезаменители. Плазма. Альбумин

переливаемая СЗП должна быть одной группы с кровью реципиента по системе АВО, Совместимость по системе резус не носит обязательного характера, поскольку в плазме отсутствуют клеточные элементы, однако при планируемых переливаниях плазмы в большом объеме (более 1 л) резус-совместимость обязательна;

в экстренных случаях допускается переливание плазмы АВ (IV) группы реципиенту с любой группой крови;

запрещается переливание плазмы нескольким больным из одного контейнера или бутылки;

при переливании плазмы необходимо выполнение биологической пробы (аналогичной пробе при переливании переносчиков газов крови).

Показания для переливания СЗП: 1) острый синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), осложняющий течение разных видов шока: септического, геморрагического, гемолитического, либо вызван» ный другими причинами: эмболия околоплодными водами, краш-синдром, тяжелые травмы с размозжением тканей, обширные хирургические операции, особенно на легких, сосудах, головном мозге, синдром массивных трансфузий;

острая массивная кровопотеря (более 30% объема циркулирующей крови) с развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома;

геморрагии при болезнях печени, (острый фульминантный гепатит, цирроз печени), сопровождающиеся удлинением про-тромбинового и (или) парциального тромбинового времени;

передозировка антикоагулянтов непрямого действия (ди-кумарин и другие);

при выполнении терапевтического плазмафереза у больных с тромботической тромбоцитопенической пурпурой (болезнь Мошковиц), тяжелых отравлениях, сепсисе, остром ДВС-синдроме;

коагулопатии, обусловленные дефицитом факторов свертывания крови II, V, VII, IX, X, XI.

СЗП не применяется:

для восполнения ОЦК;

частичной трансфузии;

нутритивной поддержки;

лечения иммунодефицитного состояния.

Плазма сухая, приготовленная путем лиофилизации при комнатной температуре, путем высушивания из замороженного состояния в условиях вакуума, антигемофильная плазма, заготовленная методом плазмофереза у доноров мужчин до 40 лет, у которых наибольший уровень антигемофильного глобулина в крови (до 170%), в процессе изготовления в значительной степени теряет свои лечебные свойства, поэтому ее клиническое использование малоэффективно и должно быть ограничено.

КРИОПРЕЦИПИТАТ

Криопреципитат является лекарственным средством, получаемым из донорской крови. В последнее время он рассматривается не столько как трансфузионная среда для лечения больных гемофилией А, болезнью Виллебранда, сколько как исходное сырье для дальнейшего фракционирования с целью получения очищенных концентратов фактора VIII. Для полноценного гемостаза надо, чтобы уровень фактора VIII во время операции был до 50%, в послеопреационном периоде -- до 30%. Одна единица фактора VIII соответствует 1 мл СЗП. Криоп-реципитат, полученный из одной дозы крови, должен содержать как минимум 100 ЕД фактора VIII.

Расчет потребности в переливании криопреципитата Масса тела (кг) х 70 мл/кг = объем крови (мл). Объем крови (мл) х (1,0 -- гематокрит) = объем плазмы (мл) Объем плазмы (мл) х (необходимый уровень фактора VIII -- имеющийся уровень фактора VIII) = необходимое количество фактора VIII для переливания (ед.).

Необходимое количество фактора VIII (ед.): 100 ед. = количество доз криопреципитата, нужное для разовой трансфузии. Показания для назначения криопреципитата

Обеспечение гемостаза при массивной кровопотере.

Гемофилия А. Гемофилия расценивается как тяжелая при уровне фактора VIII менее 1%, средней тяжести -- при уровне в пределах 1-5%, легкая -- при уровне 6--30%.

При отсутствии возможности определить уровень фактора VIII у реципиента об адекватности терапии криопреципитатом опосредованно можно судить по активированному частичному тромбопластиновому времени (АЧТВ). Если АЧТВ в пределах нормы (30-40 с), то фактор VIII обычно выше 10%.

3.Гипофибриногенемия. Изолированно наблюдается редко,
чаще всего гипофибриногенемия является признаком острого
ДВС. Одна доза криопреципитата содержит в среднем 250 мг
фибриногена. Большие дозы криопреципитата могут вызвать
гиперфибриногенемию, сопровождающуюся тромботическими
осложнениями и повышенной седиментацией эритроцитов.

Криопреципитат должен быть совместим по системе АВО. Объем каждой дозы небольшой, но переливание сразу многих доз может вызвать волемические нарушения, что особенно важно учитывать у детей, имеющих меньший объем крови по сравнению со взрослыми.

Возможные осложнения при переливании криопреципитата Анафилаксия, аллергические реакции на плазменные белки, волемическая перегрузка.

АЛЬБУМИН

Альбумин -- препарат крови, плазмозамещающее средство, плазмозаменитель. Альбумин -- природный белок с молекулярной массой 69 000 дальтон, является составной частью белковой фракции крови человека. В нормальной плазме человеческой крови примерно 60% составляет альбумин. В состав белковой молекулы альбумина входят все 20 аминокислот. Синтез альбумина происходит в печени. Основная функция альбумина в организме человека -- поддержание коллоидно-онкотического давления крови.

Растворы альбумина готовятся из плазмы человеческой крови, плаценты, свободной от вирусов ВИЧ и гепатита, путем ее фракционирования. Раствор альбумина -- это прозрачная жидкость от желтого до светло-коричневого цвета.

Раствор альбумина является эффективным средством коррекции гипоальбуминемии различного генеза (восполняет дефицит альбумина плазмы), восстановления коллоидно-онкоти-ческого давления, нарушенной центральной и периферической гемодинамики (быстро повышает АД и ОЦК за счет увеличения перехода тканевой жидкости в кровяном русле), водно-электролитного равновесия, способствует лучшему усвоению лекарственных средств, обладает дезинтоксикационными свойствами. Кроме того, альбумин связывает и транспортирует внутри организма пигменты (билирубин), жирные кислоты, ионы некоторых металлов, лекарственные вещества. Каждые 50 мл 20% альбумина при внутривенном введении больному обеспечивают повышение онкотического давления, эквивалентное примерно 200 мл цитратной плазмы.

Показания для применения альбумина

1. Гипопротеинемия и гипоальбуминемия (снижение уровня альбумина в плазме ниже 2,0-2,5 г/л или снижение общего белка менее 5,0 г/л), сопровождающаяся уменьшением онкотичес-кого давления (ниже 15 мм рт.ст.) с сопутствующим отеком тканей или без него, что может быть при:

нефротическом синдроме при нефритах;

дегидратации и "сгущении" крови;

шоке -- гиповолемическом, геморрагическом, травматическом, операционном, токсическом, гнойно-септическом;

тяжелых ожогах;

заболеваниях печени с нарушением альбуминсинтезиру-ющей функции;

гемолитической болезни новорожденных;

гипербилирубинемии у новорожденных -- во время проведения обменного переливания крови (с целью уменьшения уровня свободного билирубина в крови);

острой печеночной недостаточности;

остром некрозе печени (как с целью поддержания онкоти-ческого давления плазмы, так и с целью связывания избыточного количества свободного билирубина в плазме крови);

асците (для поддержания объема циркулирующей крови).

Операции с использованием искусственного кровообращения.

Лечебный плазмаферрез, гемодиализ.

Острый респираторный дистресссиндром взрослых (при волемической перегрузке совместно с диуретиками).

Проведение предоперационной гемодилюции и заготовка компонентов аутокрови.

Отек мозга.

Состояния, при которых применение альбумина необоснованно:

хронический нефроз. В этом случае переливаемый альбумин быстро элиминируется почками, не успевая оказать влияние на основное почечное повреждение;

хронический цирроз печени, нарушение всасывания в кишечнике, хронический панкреатит или дефицит массы тела вследствие голодания (в качестве источника белкового питания).

Подготовка препарата к применению Снять пленку с крышки и протереть верх крышки тампоном с антисептиком перед тем, как открыть флакон. Перед переливанием раствора альбумина 5, 10, 20% врач должен провести визуальный осмотр препарата и содержащих его емкостей на предмет наличия твердых частиц и изменения цвета. Препарат визуально должен быть прозрачен и не должен содержать взвеси и осадка. Препарат считается пригодным для использования при условии сохранения герметичности и укупорки, отсутствии трещин на бутылках, сохранности этикетки.

Результаты визуального осмотра и данные этикетки (наименование препарата, предприятие-изготовитель, номер серии) регистрируются в истории болезни.

Способ применения и дозы Растворы альбумина 5,10, 20% вводят внутривенно капель-но или струйно. Альбумин можно применять в неразбавленном виде либо разбавленным в 0,9% хлориде натрия или 5% декстрозе в воде. В том случае, когда необходимо ограничение натрия, альбумин применяют только неразбавленным или разбавленным в углеводном растворе, не содержащем натрий (5% декстроза в воде). Нельзя применять растворы альбумина, если они были заморожены или если они мутные. Не полностью использованные флаконы повторному применению не подлежат. Треснувшие флаконы, предварительно открытые или поврежденные также не подлежат применению в силу возможного бактериального загрязнения. Хранят альбумин при комнатной температуре не более +30 °С,

Разовая доза препарата зависит от концентрации раствора альбумина, исходного состояния и возраста больного. Растворы альбумина 5-10% вводят в дозе 200-300 мл, при необходимости доза 5% раствора может быть увеличена до 500-800 мл. Раствор альбумина 5% следует вводить со скоростью не выше 50-60 капель в минуту.

Разовая доза 20% раствора альбумина может быть ограничена 100 мл. Растворы альбумина 10-20% следует вводить со скоростью не выше 40 капель в минуту.

Струйное введение растворов альбумина допустимо при шоках различного генеза для быстрого повышения артериального давления.

В педиатрической практике с учетом концентрации растворов альбумина их дозировки должны рассчитываться в миллилитрах на килограмм массы тела (не более 3 мл/кг массы тела ребенка).

В пожилом возрасте следует избегать применения концентрированных (20%) растворов и быстрого введения растворов 5-10% альбумина, так как это может привести к перегрузке сердечно-сосудистой системы.

Особенности применения альбумина при различных состояниях

Гиповолемия. Для терапии гиповолемического шока используемый объем и скорость инфузии должны быть адаптированы к конкретному пациенту.

Взрослые: средняя начальная доза -- 25 г, вводят не более 250 г в течение 48 ч. Общая доза не должна превышать уровня альбумина (около 2 г/кг массы тела) в норме при отсутствии активного кровотечения.

Дети: в экстренных случаях начальная доза -- 25 г, в остальных случаях доза в 2-4 раза меньше дозы для взрослых.

Альбумин 5% предпочтителен при небольшом дефиците объема циркулирующей крови (10" 15%). Альбумин 20%, переливаемый одновременно с солевым раствором, имеет существенные терапевтические преимущества при выраженном снижении объема циркулирующей крови (более 20%), дефиците циркулирующего белка и в ситуациях, когда трансфузионная терапия вынужденно начата с запозданием.

Удаление асцитической жидкости у пациента с циррозом печени может сопровождаться изменениями в деятельности сердечно-сосудистой системы и развитием гиповолемического шока. В этих обстоятельствах переливание альбумина необходимо для поддержания объема циркулирующей крови.

Ожоги После ожогового повреждения (обычно больше чем 24 ч спустя) существует точное соответствие между количеством вливаемого альбумина и получающимся увеличением осмотического коллоидного давления плазмы. Основной целью введения альбумина должна быть способность поддержания концентрации альбумина плазмы 2,5 ± 0,5 г/л с онкотическим давлением плазмы 20 мм рт. ст. (эквивалентно общей концентрации белка равной 5,2 г/л). Продолжительность терапии определяется лотерей белка из обожженных областей и с мочой. Одновременно необходимо проведение зондового или парентерального питания аминокислотами, поскольку долговременное применение альбумина не следует считать источником питания.

Оптимальный режим трансфузионной терапии обширных ожогов (назначение коллоидов и солевых растворов) не установлен. Как правило, в первые 24 ч после термического повреждения переливаются большие объемы солевых растворов для восстановления уменьшенного объема интерстициальной (внеклеточной) жидкости. Спустя 24 ч альбумин можно применять с целью поддержания коллоидно-онкотического давления плазмы.

Гипопротеинемия с отеком тканей или без него. В тех случаях, когда основная патология, приведшая к гипопротеинемии, может быть скорректирована, применение альбумина необходимо считать симптоматичным или поддерживающим. Обычная суточная доза альбумина для взрослых составляет от 50 до 75 г (0,5-1 г/кг), а для детей -- 25 г.

При обширных хирургических операциях пациенты могут терять более половины циркулирующего в русле крови альбумина, что сопровождается снижением онкотического давления с развитием отечного синдрома или без него. Подобная ситуация может также наблюдаться при сепсисе. В этих случаях применение альбумина вполне оправданно.

Острый респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ) характеризуется недостаточной доставкой кислорода, обусловленной интерстициальным отеком легких, и является осложнением шока, острой массивной кровопотери, черепно-мозговой травмы. Если при этом имеются клинические признаки, указывающие одновременно на гипопротеинемию и волемическую перегрузку, то назначение альбумина совместно с диуретиком является важнейшим звеном интенсивной инфузионной терапии.

Аорто-коронарное шунтирование Современные аппараты искусственного кровообращения (АИК) требуют для заполнения сравнительно небольших объемов. Показано, что предоперационная гемодилюция у пациентов, достигаемая использованием альбумина и кристаллоидов, является безопасной и хорошо переносится. Предел, до которого уровень гематокрита и альбумина плазмы могут быть безопасно снижены, не установлен, однако общепринятой практикой является использование альбумина и кристаллоидов для заполнения АИК до достижения уровня гематокрита 20% и концентрации альбумина плазмы 2,5 г/л.

Острая печеночная недостаточность с развитием комы (печеночной энцефалопатии) или без нее. Применение альбумина имеет целью поддержание онкотического давления и связывание билирубина плазмы.

Гемолитическая болезнь новорожденных. Альбумин может быть назначен в терапии гемолитической болезни новорожденных с целью связывания свободного билирубина для уменьшения риска осложнений, обусловленных желтухой и гемолизом. Доза -- 1 г/кг массы тела -- назначается примерно за час до начала процедуры обменной трансфузии. Необходимо соблюдать осторожность при наличии исходной гиперволемии у детей.

Гемодиализ. Альбумин не является обязательной частью протокола проведения стандартного гемодиализа при хронической почечной недостаточности, но он может быть показан при развитии шока или гипотонии у этих пациентов. Обычно в таких ситуациях переливают 100 мл альбумина 20%. Необходимо избегать волемической перегрузки, часто наблюдаемой у подобных больных (именно поэтому они не могут переносить инфу-зию больших объемов солевых растворов).

Противопоказания для применения альбумина:

гиперчувствительность к препаратам альбумина;

тромбоз;

артериальная гипертензия;

кровотечение;

хроническая сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, хроническая анемия -- риск развития волемической перегрузки.

Возможные осложнения при применении альбумина

Как правило, введение раствора альбумина 5, 10, 20% не сопровождается побочными реакциями и осложнениями. Возникновение реакций и осложнений возможно у больных, относящихся к группе риска, т. е. имеющих в анамнезе указания на непереносимость внутривенных вливаний белковых препаратов и других плазмозаменителей, лекарственных средств, сывороток, вакцин. В этих случаях необходимо немедленно прекратить переливание раствора альбумина и, не вынимая иглы из вены, ввести антигистаминные, кардиотонические средства, глюкокортикоиды, вазопрессорные препараты (при наличии показаний).

Аллергические проявления включают крапивницу, озноб, повышение температуры, отдышку, тахикардию, снижение артериального давления, боли в поясничной области, анафилактический шок.

Беременным альбумин назначают только при необходимости, поскольку не известно, может ли альбумин причинить вред при применении у беременных женщин или может ли он повлиять на репродуктивную способность.

Лекарственное взаимодействие. Альбумин совместим с цельной кровью, эритроцитной массой, со стандартными электролитными и углеводными растворами для внутривенных ин-фузий. Однако его не следует смешивать с белковыми гидроли-затами, растворами аминокислот и спиртосодержащими растворами.

Использованная литература