Компоненты крови. Особенности переливания переносчиков газов крови в педиатрии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ЛУБЕНСКОЕ МЕДИЦИНСКОЕ УЧИЛИЩЕ

РЕФЕРАТ

ИЗ ГЕМАТОЛОГИИ

НА ТЕМУ: КОМПОНЕНТЫ КРОВИ. ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕЛИВАНИЯ ПЕРЕНОСЧИКОВ ГАЗОВ КРОВИ В ПЕДИАТРИИ

Лубны 2009

КОМПОНЕНТЫ КРОВИ

Цельная кровь человека -- это живая ткань, богатая лечебными свойствами, поэтому наше отношение к ней должно быть обдуманным и бережным, необходимо, чтобы каждая частица крови использовалась по назначению и не оказывала отрицательного влияния. Достижения в области фракционирования крови, эффективное использование гемоконсервантов определили новую трансфузионную тактику -- ограничение показаний к пере-ливанию цельной крови, за исключением случаев острых массивных кровопотерь, когда отсутствуют кровезаменители или плазма свежезамороженная, эритроцитарная масса или взвесь. Дифференцированное использование крови, отдельных ее компонентов, препаратов и кровезаменителей, позволяет значительно повысить лечебную эффективность, снизить риск, опасность реакций и осложнений, связанных с гемотрансфузией и значительно увеличить ресурсы трансфузионных сред. Кровь доноров на станциях переливания крови (СПК) или в отделениях переливания крови в ближайшие часы (в зависимости от используемого консерванта и условий заготовки -- выездных или стационарных) после получения должна быть разделена на компоненты. Целесообразно использовать в лечении одного больного компоненты крови, заготовленные от одного или минимального числа доноров.

ЭРИТРОЦИТНАЯ МАССА

Эритроцитная масса -- основная гемотрансфузионная среда, гематокрит которой не выше 80%. Получают эритроцитную массу из консервированной крови путем отделения плазмы. По сравнению с цельной кровью эритроцитная масса в меньшем объеме содержит то же количество эритроцитов, но значительно меньше цитрата, продуктов распада клеток, клеточных и белковых антигенов и антител. Негемолитические трансфу-зионные реакции при переливании эритроцитной массы наблюдаются значительно реже, чем при переливании цельной крови. Одновременно снижается риск передачи вирусных инфекций. Стандартная эритроцитная масса хранится при температуре +4 - + 2 °С. Сроки храпения определяются составом консервирующего раствора для крови или ресуспендирующего раствора. Эритроцитную массу, полученную из крови, заготовленной на растворе глюгицир или цитроглюкофосфат, хранят в течение 21 дня, из крови, заготовленной на растворе циглю-фад, CPDI, -- до 35 дней. Эритроцитную массу, ресуспендиро-ванную в растворе эритронаф, можно хранить до 35 дней, ад-сол и SIGM, -- до 41 дня.

При переливании одной единицы эритроцитной массы (т. е. количества эритроцитов из одной кроводачи объемом 450 ± 45 мл) уровень гемоглобина повышается примерно на 10 г/л, уровень гематокрита на 3% (при отсутствии продолжающегося активного кровотечения). Введение донорских переносчиков газов крови (эритроцитная масса) направлено на восполнение объема циркулирующих эритроцитов и поддержание нормальной кислородтранспортной функции крови при анемии. Эффективность переливания эритроцитной массы (об этом можно судить по уменьшению одышки, тахикардии, повышению уровня гемоглобина) зависит от исходного состояния пациента, уровня гемоглобина, гематокрита трансфузионной среды и сроков ее хранения. Эритроцитная масса, размороженная и отмытая, содержит меньшее количество лейкоцитов, тромбоцитов и плазмы по сравнению с другими эритроцитсодержащими трансфу-зионными средами (цельная кровь), она должна быть использована в течение 24 ч после размораживания.

Показания для переливания эритроцитной массы

1. Острая анемия вследствие массивной кровопотери, связанной с травмой, операцией, родами, шоком, -- это потеря 25-30% объема циркулирующей крови, сопровождающаяся снижением уровня гемоглобина ниже 70-80 г/л и гематокрита ниже 25% и возникновением циркуляторных нарушений.

2. Гемотерапия больных с повышенной реактивностью и сенсибилизацией с наличием у них антилейкоцитарных и анти-тромбоцитарных антител. В этом случае показано переливание размороженных отмытых эритроцитов. Отмытые эритроциты получают путем трехкратного отмывания эритроцитной массы изотоническим раствором хлорида натрия и центрифугированием, они не содержат стабилизаторов крови и продуктов метаболизма клеточных компонентов, поэтому могут применяться и у больных с печеночной и почечной недостаточностью. Срок хранения отмытых эритроцитов при температуре +4 °С -- 24 ч с момента заготовки.

3. Лечение постгеморрагических и других видов анемий. Следует помнить, что для пациентов с хронической анемией со сниженным количеством циркулирующего гемоглобина первостепенным является ликвидация причины, вызвавшей анемию, а не восстановление уровня гемоглобина с помощью трансфузий эритроцитсодержащих гемотрансфузионных сред. Хроническая анемия влечет за собой развитие компенсаторных механизмов: увеличение сердечного выброса, сдвиг вправо кривой диссоциации оксигемоглобина, вследствие чего увеличивается отдача кислорода в тканях, уменьшение физической активности, увеличение частоты дыхания.

Трансфузии переносчиков газов крови назначаются только для коррекции важнейших симптомов, обусловленных анемией и не поддающихся основной патогенетической терапии. При назначении гемотрансфузий больным с хронической анемией необходимо принимать во внимание следующие положения:

- установить клинические симптомы, обусловленные анемией;

- не назначать переливание переносчиков газов крови, ориентируясь только на уровень гемоглобина, поскольку он меняется в зависимости от объема переливаемых солевых растворов, диуреза, степени сердечной компенсации;

~ при сочетании сердечной недостаточности и анемии гемотрансфузий нужно проводить очень осторожно (скорость переливания 1 -2 мл эритроцитной массы или взвеси на кг массы тела в час) с назначением диуретиков перед трансфузией (опасность гиперволемии из-за увеличенного объема циркулирующей плазмы).

Кроме эритроцитной массы, стандартной, с гематокритом не выше 80%, используемой наиболее часто, используется эрит-роцитная масса фенотипированная -- трансфузионная среда, в которой определены не менее 5 антигенов помимо антигенов А, В и D системы резус. Она назначается с целью предупреждения аллоиммунизации к антигенам эритроцитов. Показанием к переливанию фенотипированной эритроцитной массы являются многократные трансфузии у больных с апластичес-ким синдромом, талассемией. В подобных случаях необходимо фенотипирование реципиента перед первой трансфузией.

ЭРИТРОЦИТНАЯ ВЗВЕСЬ

Эритроцитную взвесь с физиологическим раствором получают из цельной крови после удаления плазмы или из эритроцитной массы путем трехкратного отмывания в изотоническом растворе или в специальных отмывающих средах. В процессе отмывания удаляются белки плазмы, лейкоциты, тромбоциты, микроагрегаты клеток и стромы разрушенных при хранении клеточных компонентов. Эритроцитная взвесь с физиологическим раствором представляет собой ареактогенную трансфузи-онную среду. Срок храпения эритроцитной взвеси с физиологическим раствором при температуре +4 °С -- 24 часа с момента их заготовки.

Показания для переливания эритроцитной взвеси

1. Гемотрансфузии больным, имеющим в анамнезе посттранс-фузионные реакции негемолитического типа.

2. Гемотрансфузии лицам при наличии сенсибилизации к антигенам лейкоцитов и тромбоцитов, белкам плазмы.

3. Больным с тяжелой аллергией в анамнезе с целью предупреждения анафилактических реакций.

4. Больным с дефицитом IgA или при обнаружении у реципиента антител к IgA.

5. Больные с пароксизмальной ночной гемоглобинурией. Эритроциты этих больных высоко сенсибилизированы к лизису комплементом, активация которого происходит при переливании стандартной эритроцитной массы.

ЛЕЙКОЦИТАРНАЯ МАССА

Лейкоцитарную массу получают пропуская кровь от доноров через ионообменную среду, смешивая ее затем с консервантом, содержащим желатин. Желатин способствует отделению эритроцитов от лейкоцитов. Далее плазму, лейкоциты и небольшое количество эритроцитов помещают в холодильник на 24 ч при температуре от +4 до +6 °С. После отсасывания плазмы остается лейкоцитарная масса, которую переливают в первые сутки.

Показания для переливания лейкоцитарной массы:

а)агранулоцитоз;

б)резистентный к лечению сепсис;

в)снижение лейкопоэза вследствие химиотерапии.

ТРОМБОЦИТНАЯ МАССА

Тромбоцитную массу готовят путем центрифугирования консервированной крови с последующим отделением ее от плазмы либо методом тромбоцитофореза с помощью автоматических фракционаторов. Хранят тромбоцитную массу при температуре +4 °С. При температуре +22 °С срок хранения увеличивается до 7 2 ч, но гемостатический эффект наступает медленнее.

В лечебной практике тромбоцитная масса применяется для нормализации гемостаза, при тромбоцитопении и тромбоцито-патии.

Показанием к переливанию тромбоцитной массы являются:

а)тромбоцитопеническая кровоточивость;

б)ДВС -- синдром в фазе гипокоагуляции.

КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПЕРЕЛИВАНИЯ ПЕРЕНОСЧИКОВ ГАЗОВ КРОВИ

Эффективность гемотрансфузии оценивается при каждом переливании. В качестве критериев могут быть использованы следующие показатели:

1. Клинические данные.

2. Показатели транспорта кислорода.

3. Количественное увеличение уровня гемоглобина и объема циркулирующей крови.

При отсутствии продолжающегося активного кровотечения эффективное переливание 250 мл эритроцитной массы через час после его окончания приводит к увеличению объема циркулирующей крови на эту же величину, т. е. 250 мл, однако спустя 24 ч объем циркулирующей крови возвращается к первоначальному уровню. Более медленное возвращение к предтрансфузионному объему крови наблюдается у больных с хронической почечной недостаточностью, гепатомегалией различного генеза, хронической анемией и застойной сердечной недостаточностью. При выраженной спленомегалии, продолжающемся кровотечении, иммунологической несовместимости и длительной гипертермии прирост гемоглобина может быть ниже ожидаемого.

У здоровых людей нормальная ежедневная продукция эритроцитов составляет примерно 0,25 мл/кг массы тела. Поэтому у лиц с миелодепрессией оказывается достаточным переливать 200-250 мл эритроцитной массы один-два раза в неделю для поддержания адекватного уровня гемоглобина. Необходимость в более частых трансфузиях может быть обусловлена их неэффективностью, причина которой должна быть обязательно выяснена и, по возможности, устранена.

При назначении эритроцитсодержащей трансфузионной среды врач должен принимать во внимание следующие обстоятельства:

- при однократных трансфузиях существует возможность передачи инфекционных заболеваний (ВИЧ, гепатит, цитомегаловирусная инфекция) и развития аллоиммунизации у женщин детородного возраста;

- при многократных трансфузиях кроме вышеперечисленных существует возможность перегрузки железом, обострения хронического диссеминированного внутрисосудистого свертывания, особенно при онкологических заболеваниях и хронической почечной недостаточности, развитие аллосенсибилизации.

ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕЛИВАНИЯ ПЕРЕНОСЧИКОВ ГАЗОВ КРОВИ В ПЕДИАТРИИ

В педиатрической практике используют те же трансфузионные среды, что и у взрослых (цельная кровь, эритроцитная масса, размороженные и отмытые эритроциты, эритроциты, лишенные лейкоцитов, концентраты тромбоцитов и др.). Используется кровь и эритроцитная масса малых, не более 5-7 сут, сроков хранения. В целом стратегия и тактика переливаний переносчиков газов крови в педиатрии принципиально не отличается от таковой у взрослых пациентов, кроме периода новорожденности. Новорожденные дети имеют следующие особенности:

1) высокую чувствительность к гиповолемии и повышенный риск развития тканевой аноксии и гипотермии;

2) особые физиологические параметры формулы крови: ОЦК составляет 85 мл/кг; гематокрит -- 45~60%; количество эритроцитов -- 4,0-5,6 х 1012/л;

3) наличие фетального гемоглобина (60~80%) обусловливает высокое сродство к кислороду и уменьшение его отдачи в тканях.

4) некоторые плазменные факторы свертывания в силу физиологических причин при рождении находятся на низком уровне (И, VII, X), тогда как другие факторы (I, V, VIII, XIII), как и уровень тромбоцитов, определяются на том же уровне, что и у взрослых.

Следует также отметить, что для детей раннего возраста характерная иммуносупрессия.

Переливание крови в педиатрии ограничено и определяется следующими показаниями: 1. Массивная острая кровопотеря (более 25~30% ОЦК), развившаяся в результате травмы, операции и др.

2. Обменные гемотрансфузии.

3. Операции на сердце с использованием экстракорпорального кровообращения.

4. Тяжелые формы гемоглобинопатии.

Критерии для назна чения переливания переносчиков газов крови У детей в возрасте до четырех месяцев:

1. Поддержание Ht выше 40% при оперативном лечении детей с тяжелой сердечно-легочной патологией.

2. Ht выше 30% при умеренно выраженной сердечно-легочной патологии.

3. Ht не менее 25% при проведении небольших плановых операций при стабильном состоянии ребенка.

У детей старше четырех месяцев:

1. Предоперационная анемия -- уровень гемоглобина менее 130 г/л.

2. Интраоперационная кровопотеря более 15% ОЦК.

3. Послеоперационный уровень гемоглобина ниже 80 г/л и клинически выражены признаки анемического синдрома.

4. Острая кровопотеря, не корригируемая переливаниями солевых растворов или коллоидов.

5. Хроническая анемия, обусловленная каким-либо основным заболеванием, при уровне гемоглобина менее 80 г/л, не корригируемом патогенетической медикаментозной терапией или при уровне гемоглобина менее 100 г/л и клинических проявлениях анемии.

Особенности физиологии новорожденных диктуют особые правила проведения им трансфузий:

- все гемотрансфузии новорожденным рассматриваются как массивные. Учитывая чувствительность новорожденных к гипотермии, резким колебаниям кислотно-щелочного равновесия и ионного состава крови, при проведении гемотрансфузии необходим строгий контроль объема перелитых эритроцитсодержащих трансфузионных сред и объема взятой на иссследование крови;

- наименее реактогенной и предпочтительной для переливания новорожденным следует считать эритроцитную взвесь размороженную и отмытую;

- скорость переливания эритроцитной массы составляет 2-5 мл/кг массы тела в час с обязательным контролем показателей гемодинамики и дыхания;

- при быстрых трансфузиях (0,5 мл/кг массы тела в мин) необходимо предварительное согревание эритроцитсодержа-щих сред. Но перегревание чревато осложнениями так же, как и гипотермия из-за переливания холодной эритроцитной массы или взвеси;

- при остром кровотечении с дефицитом ОЦК более 15% трансфузии переносчиков газов крови предшествует коррекция гиповолемии путем инфузии 5% раствора альбумина в дозе 20 мл/кг массы тела;

- необходимо учитывать тип антикоагулянта, использованный для консервации переливаемых донорских эритроцитов. Печень новорожденного имеет низкую способность метаболизации цитрата. Цитратная интоксикация, которая проявляется алкалозом с повышением концентрации карбонатов в плазме, является нередким посттрансфузионным осложнением у новорожденных, особенно у недоношенных детей. Наилучшим консервантом крови для недоношенных и новорожденных является гепарин;

- при подборе донора компонентов крови следует помнить, что мать является нежелательным донором плазмы для новорожденного, поскольку плазма матери может содержать алло-иммунные антитела против эритроцитов новорожденного, а отец является нежелательным донором эритроцитов, против антигенов которых в крови новорожденного могут быть антитела, проникшие из кровотока матери через плаценту;

- недоношенным новорожденным или плоду при внутриутробной трансфузии желательно переливать только цитомега-ловирус-отрицательную, освобожденную от лейкоцитов, ради» ационно облученную эритроцитную массу или взвесь.

Перед переливанием переносчиков газов крови, как и тромбоцитного концентрата, врач, осуществляющий гемотрансфузию, проводит те же исследования, что и у взрослых людей. Если имеются трудности в определении группы крови в системе АВО у реципиента, то следует переливать эритроциты Оа(3 (I) группы, совместимые с сывороткой новорожденного и матери. При отсутствии матери переливают эритроциты Ооф (I), совместимые с сывороткой ребенка. При гемолитической болезни, вызванной анти-D антителами, переливают только резус-отрицательную кровь. Если же патогенные антитела не являются анти-D антителами, новорожденному можно переливать резус-положительную кровь. Если невозможно получить кровь новорожденного для проведения анализа (особенно у недоношенных детей, поскольку проба, необходимая для анализа, составляет 1-2% ОЦК), тестирование проводят с сывороткой матери. Для внутриутробного переливания используют только эритроцитную массу и взвесь или цельную консервированную донорскую кровь Ооср (I), совместимую с сывороткой матери.

Показания к трансфузии лейкоцитов (М. В. Чичко> А. М. Чич-ко, 2005):

1) тяжелые нейтропении -- количество лейкоцитов менее 0,3-0,5 х 109/кг массы;

2) бактериальные инфекции (сепсис), не поддающиеся ан-тибиотикотерапии;

3) качественные дефекты нейтрофилов.

Показания к трансфузии концентратов тромбоцитов (А. Г. Румянцев, В. А. Агроненко, 1997):

1) глубокая тромбоцитопения с проявлениями кровотечений или кровоточивости;

2) количество тромбоцитов у новорожденных в стабильном состоянии и детей раннего возраста менее 50 х 109/л;

3) количество тромбоцитов у новорожденных в нестабильном состоянии и детей раннего возраста менее 100 х 109/л;

4) количество тромбоцитов у новорожденных в стабильном состоянии без геморрагии и осложнений 10 х 109/л и менее;

5) глубокая тромбоцитопения и появление геморрагии на глазном дне или возникновение неврологических симптомов, указывающих на опасность развития церебральных геморрагии;

6) кровоточивость у детей с качественным дефектом тромбоцитов;

7) быстрое (более 50 х 109/л за сутки) снижение числа тромбоцитов в периферической крови.

8) Трансфузия тромбоцитов считается эффективной в том случае, если после нее проявления геморрагического синдрома купируются либо существенно уменьшаются и имеет место прирост числа тромбоцитов у больного-реципиента. Следует учитывать, что 1/3 перелитых тромбоцитов разрушается в селезенке и около 60% тромбоцитов неспособно циркулировать в общем кровотоке из-за повреждения в процессе хранения. Разница между количеством тромбоцитов через 1 ч после окончания трансфузии и количеством тромбоцитов до ее начала должна быть 10 000-15 000 мкл.

Использованная литература

1. Переливание крови и кровезаменителей в хирургии и педиатрии: Учебное пособие. -- М.: Издательско-торговая корпорация «Дашков и К°», 2006. -- 128 с.