Декстраны. Препараты на основе желатина. Крахмал

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ЛУБЕНСКОЕ МЕДИЦИНСКОЕ УЧИЛИЩЕ

РЕФЕРАТ

ИЗ ГЕМАТОЛОГИИ

НА ТЕМУ: ДЕКСТРАНЫ. ПРЕПАРАТЫ НА ОСНОВЕ ЖЕЛАТИНА. КРАХМАЛ

Лубны 2009

ДЕКСТРАНЫ

Со времени разработки технологии получения растворов декстрана и применения их в клинике прошло более 55 лет. В нашей стране первые работы по созданию данного класса препаратов были проведены в Ленинградском НИИ гематологии и переливания крови в 1952 г. Созданный препарат получил название "синкол". Позже, в 1954 г., сотрудниками Центрального НИИ гематологии и переливания крови был синтезирован хорошо всем известный полиглюкин. Полиглюкин представляет собой 6% раствор декстрана с молекулярной массой 60 000 Д. Благодаря значительной величине молекул углевода он не проникает через мембраны сосудов, поэтому долго удерживается в сосудистом русле (3-4 сут). Лечебное действие объясняется способностью восстанавливать и поддерживать артериальное давление, ОЦК, улучшать сердечную деятельность. Можно вводить внутривенно, внутриартериально, внутрикостно (одновременно до 2000 мл).

Напомним, что декстрап является полимером глюкозы и продуцируется бактериями Leuconostoc Mesenteroides при выращивании их на среде, содержащей сахарозу (например, свекольный сок). Относительная молекулярная масса нативного декстрана достигает сотен миллионов дальтон. Нативный декстран подвергается гидролизу до получения препарата с заданным молекулярно-массо-вым распределением. Именно критерий молекулярно-массового распределения лежит в основе подразделения современных инфу-зионных сред декстранов на две основные группы:

Iгруппа -- низкомолекулярные декстраны, имеющие среднюю молекулярную массу 30 000-40 000 Д;

IIгруппа -- среднемолекулярные декстраны, имеющие среднюю молекулярную массу 50 000--70 000 Д.

Современные зарубежные и отечественные препараты дек-страна существенно отличаются от тех инфузионных сред, которые применялись в клинической практике в 70-х гг. По сравнению с ними в настоящее время при производстве данных растворов значительно улучшилась их очистка от иммуногенных ингредиентов микробного происхождения, что позволило снизить общее число побочных реакций на декстран ниже уровня реакции на альбумин. Примерно у 60-70% пациентов на фоне парентерального введения полисахаридов сохраняется вероятность образования иммунокомплексов, как следствие реакции «антиген-антитело». Учитывая данное обстоятельство, с целью целенаправленной профилактики декстран-индуцированных анафилактоидных/анафилактических реакций рядом фирм были разработаны препараты моновалентного гаптен-декстра-на, например, моновалентный декстран-1 Fresenius с ММ равной 1000 Д.

Методика применения моновалентного декстрана-1 Fresenius: гаптен-декстран вводится перед инфузиями низкомолекулярных и среднемолекулярных декстранов в дозе 20 мл в течение 1-2 мин с целью блокирования антидекстрановых антител. Если декстран-40 или декстран-70 применяется несколько раз в сутки или в течение длительного времени, то достаточно одной предварительной инъекции моновалентного дек-страна в приведенной выше дозировке до первой инфузии. Если интервал между двумя инфузиями составляет 48 ч и более, то моновалентный декстран целесообразно вводить перед каждой инфузией.

На протяжении десятков лет декстраны отечественного производства существенно уступали по качеству своим зарубежным аналогам, в частности по молекулярно-массовому распределению. Одновременное наличие в растворе (полиглюкин) как высомолекулярных, так и низкомолекулярных фракций декст-рана существенным образом влияло на основные физико-химические свойства препарата. Однако на сегодняшний день благодаря усовершенствованию технологического процесса качество отечественных декстранов намного улучшилось.

Молекулы полиглюкина {декстраи-7 0, макродекс ) оказывают положительное влияние на кровообращение в течение 5-7 ч. Декстраны с молекулярной массой 40 000 Д {реополиглю-кин, реомакродекс, декстраи-40) обеспечивают большее по выраженности гидродинамическое действие, но в то же время более кратковременное. Увеличение объема плазмы наиболее выражено в первые 90 мин после введения реополиглюкина. Через б ч после инфузии содержание декстрана-40 в крови уменьшается примерно в 2 раза. Основной гемодинамический эффект данного класса кровезаменителей связан с их способностью связывать и удерживать в сосудистом русле воду. Доказано, что 1 г декстрана связывает 20~25 мл воды, в то время как 1 г альбумина способен удерживать только 17 мл. Таким образом, прирост ОЦК при внутривенном введении раствора декстрана-40 может почти в 2 раза превышать объем инфузии.

Наряду с нежелательными иммунологическими реакциями на фоне инфузии декстрана возможны и выраженные изменения вязкости крови. Декстран с очень высокой молекулярной массой (более чем 150 000 Д) может привести к агрегации крови. В то же время препараты с молекулярной массой от 40 000 Д и ниже не увеличивают скорость агглютинации.

На сегодняшний день возможны варианты производства дек-странов со специальным обогащением Са++, Mg++, K+, лакта-том, без хлорида натрия с добавлением 5% и 20% сорбита. Если продукция инфузионных сред декстранов большинства ведущих фармакологических фирм мира хорошо известна, то ин-фузионные растворы данного класса, выпускаемые отечественными производителями, ассоциируются практическими врачами в основном только с полиглюкином и реополиглюкином. Среди отечественных препаратов нового поколения можно выделить следующие. Полиглюсоль -- декстран с молекулярной массой 60 000-80 000 Д, содержащий соли Na+, K+, Са+2, Mg+2. Показания: разные виды шока и коррекция электролитного дисбаланса. Полиоксидин -- коллоидный кровезаменитель ге-модинамического действия; создан на основе полиэтиленглико-ля-20 000 -- синтетического полимера в 0,9% растворе натрия хлорида. Полиоксидин изотоничен и изоонкотичен плазме крови. Это кровезаменитель гемодинамического и реологического действия. Благодаря способности коллоидной основы полиок-сидина удерживать жидкость в сосудистом русле, после инфу-зии препарата возрастает объем циркулирующей крови, а вследствие этого -- и сердечный выброс. Препарат уменьшает вязкость крови за счет снижения вязкости плазмы и вызываемой препаратом гемодилюции, оказывает дезагрегирующее действие на форменные элементы крови, восстанавливает периферическое кровообращение, улучшает транспорт кислорода к тканям, за счет чего уменьшается тканевая гипоксия, происходит коррекция кислотно-основного состояния. В течение пяти дней 95% препарата выводится с мочой, около 5% -- через желудочно-кишечный тракт. Показания: гиповолемические состояния вследствие шока различной этиологии (травма, острая кровопотеря, ожоги, интоксикация), нарушения периферического кровообращения; массивная кровопотеря. Полиоксидин используют в качестве гемодилюента для заполнения аппаратов искусственного кровообращения. Противопоказания: гипергидратация, гиперволемия, высокое АД, декомпенсирован-ная сердечная недостаточность, черепно-мозговая травма, сопровождающаяся повышением внутричерепного давления. Способ введения и режим дозирования: препарат вводят внутривенно струйно или капельно. При различных видах шока препарат вводят внутривенно струйно взрослым в дозе 400-800 мл на одно введение, детям -- 15-20 мл/кг массы тела. При необходимости дозу для взрослых увеличивают до 1200 мл, для детей -- до 30 мл/кг массы тела. Скорость введения определяется состоянием больного, величинами венозного и артериального давления, частотой пульса и показателем гематокрита. При нормализации гемодинамических показателей целесообразно перейти на капельное введение препарата. При кровопотере более 500-700 мл и выраженной анемии вливание полиоксидина следует сочетать с переливанием крови. Капельно препарат вводят со скоростью 60-80 капель/мин для взрослых, 30-40 капель/мин -- для детей. В случае падения АД переходят на струйное введение препарата. При операциях с использованием аппарата искусственного кровообращения полиоксидин применяют в качестве гемодилюента для заполнения АИК (40-60% перфузионного раствора). Побочное действие: полиоксидин не вызывает аллергических реакций или других побочных эффектов при применении в указанных дозах. При быстром введении препарата или использовании препарата в больших дозах возможно развитие острой перегрузки системы кровообращения. Беременность и лактация: исследования применения полиок-сидина при беременности и в период лактации не проводились. Особые указания: после введения полиоксидина необходимо проводить повторное наблюдение за уровнем АД, показателем гематокрита, количеством гемоглобина и эритроцитов, состоянием системы свертывания крови, анализом мочи. Введение полиоксидина не исключает необходимости проведения других противошоковых мероприятий (обезболивание, введение кар-диотонических препаратов, тонизирующих и гормональных средств). По мере повышения центрального венозного давления уменьшают дозы и скорость введения полиоксидина. Лекарственное взаимодействие: препарат совместим с кровью, любыми инфузионными средами, средствами противошоковой терапии. Условия и сроки хранения: хранят в сухом месте при температуре от + 10 до +30 °С. Срок годности -- 2 года. Допускается хранение препарата в течение не более 2 мес при температуре от -40 до + 40°С.

Рондеферрин -- радиационно-модифицированный декстран с молекулярной массой 60 000±10 000 Д. Вязкостные характеристики препарата находятся на уровне кровезаменителей реологического действия. Препарат стимулирует гемопоэз, поскольку в его состав введено железо в легкоусвояемой форме, а также медь и кобальт, восстанавливает АД, нормализует системную гемодинамику и микроциркуляцию, оказывает иммуностимулирующий и дезинтоксикационный эффект. Рондекс -- 6% раствор радиализированного декстрана с молекулярной массой 65 000+5000 Д в 0,9% растворе хлорида натрия. Препарат соответствует международным стандартам для плазмозаменителей типа декстран-70, однако обладает преимуществами в виде сниженной почти в 1,5 раза характеристической и относительной вязкости и уменьшенным размером макромолекул. В то же время препарат обладает дезинтоксикационным свойством, а также эффектом защиты генетического аппарата клеток костного мозга после облучения. Рондекс-М -- модифицированный препарат рондекса, насыщенный карбоксильными группами. Препарат дополнительно обладает иммуномодулиру-ющей и пнтерферониндуцирующей активностью. По выраженности гемодинамического действия рондекс-М соответствует полиглюкину, а по влиянию на микроциркуляцию и тканевой кровоток -- реополиглюкину. Полифер -- является модификацией полиглюкина и состоит из комплекса декстрана с железом. Обладает гемодинамическим действием как полиглюкин, а также способен ускорять эритропоэз при постгеморрагических анемиях. Реоглюман -- в его состав входят реополиглюкин, ман-нитол и бикарбонат натрия. Препарат устраняет тканевый ацидоз, а реологический и диуретический эффекты усилены по сравнению с реополиглюкином.

Реополиглюкин -- 10% раствор низкомолекулярного декстрана (молекулярная масса 40 000) в физиологическом растворе. Препарат увеличивает ОЦК, является мощным дезагрегантом эритроцитов (ликвидация стаза), уменьшает вязкость крови, усиливает кровоток. Выражен диуретический эффект. Циркулирует 2-3 сут, но основное количество выводится в первые сутки. Показания: шок травматический, ожоговый, синдром длительного сдавления, профилактика и лечение ТЭ, посттран-сфузионные осложнения, профилактика острой почечной недостаточности. Противопоказания: хронические заболевания почек, геморрагические диатезы. Способ введения и доза: внутривенно в дозе от 500 до 750 мл. Срок хранения -- 5 лет при комнатной температуре.

ПРЕПАРАТЫ НА ОСНОВЕ ЖЕЛАТИНА

С момента первого применения раствора желатина J. Hogan (1915 г.) для замещения крови при смертельной кровопотере прошло почти 100 лет. В настоящее время в мире применяются более 50 различных препаратов на его основе. Наиболее известный в нашей стране желатиноль разработан в Ленинградском НИИ гематологии и переливания крови в 1961 г.

По своей биологической природе желатин представляет собой денатурированный белок, полученный из коллагенсодержа-щих тканей крупного рогатого скота в результате ступенчатой тепловой и химической обработки.

Современная классификация инфузионных сред на основе желатина предусматривает выделение трех основных типов продукции:

растворы на основе оксиполижелатина (OPG) -- Helifundol, Helofusal;

растворы на основе сукцинированного желатина (модифицированного жидкого желатина -- MLG) -- Helofusin, Plasmion, Geloplasma;

растворы на основе желатина, приготовленного из мочевины (Crossl.) -- Haemaccel.

Средняя молекулярная масса большинства препаратов находится в пределах 30 000-35 000 Д. В сравнении с ними весовая молекулярная масса отечественного "желатиноля" -- 20 000 Д.

Основное клиническое назначение растворов желатина аналогично декстранам и направлено на возмещение дефицита ОЦК, однако по сравнению с декстранами сила связывания воды желатином намного меньше (объем замещения 50-70%) и эффект менее продолжителен (не более 2 ч). Побочные эффекты растворов желатина сопоставимы с таковыми у декстранов:

аллергические реакции (высыпания на коже, зуд, отек Квинке), поэтому перед введением данных растворов назначают ан-тигистаминные препараты.

Перспективным направлением в создании новых гетерогенных кровезаменителей следует считать разработку конъюга-тов гидролизатов желатина с декстранами.

ГЕЛОФУЗИН (Gelofusine). Препарат увеличивает ОЦК, приводит к повышению венозного возврата и сердечного выброса, нормализации АД и перфузии периферических тканей. Вызывая осмотический диурез, обеспечивает поддержание функции почек при шоке. Способствует снижению вязкости крови, улучшает микроциркуляцию. Благодаря своим коллоидно-осмотическим свойствам предотвращает или снижает вероятность развития интерстициального отека. Объемозамещаю-щий эффект составляет 100% и после введения препарата сохраняется около 5 ч. Период полувыведения составляет 9 ч; 75% выделяется с мочой, 15% -- с калом. Оставшаяся часть подвергается протеолизу. Кумуляции не наблюдается даже при почечной недостаточности. Показания: абсолютная и относительная гиповолемия (профилактика и лечение); состояния, сопровождающиеся сгущением крови (с целью гемодилюции); экстракорпоральное кровообращение, профилактика артериальной гипо-тензии при спинно-мозговой или эпидуральной анестезии; в качестве растворителя при введении препаратов инсулина (с целью уменьшения его потерь вследствие адсорбции на стенках инфузионных емкостей и трубок). Беременность и лактация: данные об эмбриотоксических эффектах гелофузина отсутствуют, но поскольку возможность возникновения аллергических реакций не исключена полностью, он может назначаться при беременности только в ситуациях, при которых потенциальная польза для матери превышает возможный риск для плода. Отсутствуют данные по проникновению гелофузина в материнское молоко. Противопоказания: гиперволемия, наличие в анамнезе анафилактоидных реакций на желатин. Лекарствен-ное взаимодействие: одновременно можно вводить растворы электролитов, углеводов, препараты крови. Нельзя смешивать с жировыми эмульсиями. Нежелательно, хотя и возможно ло бавление в раствор гелофузина препаратов, влияющих на сосудистый тонус, барбитуратов, миорелаксантов, антибиотиков глюкокортикоидов. Меры предосторожности: не допускать снижение гематокрита менее чем на 25% (у пожилых - 30%) При хронической сердечной недостаточности инфузию необходимо проводить медленно из-за возможного развития цирку ляторной перегрузки. С осторожностью применяют при гипергидратации, почечной недостаточности, геморрагических диатезах, отеке легких, дефиците натрия и калия. При инфу зии более 2-3 л следует контролировать концентрацию белка в сыворотке крови, особенно при наличии отека тканей (и если необходимо, ввести препараты человеческого альбумина)' Спо соб применения: внутривенно. Режим дозирования устанавливают индивидуально, учитывая дефицит объема плазмы динамику ЧСС, АД, диуреза, состояние перфузии периферических тканей. При среднетяжелой кровопотере, а также с профилактической целью в предоперационном периоде или во время операции вводят 500-1000 мл в течение 1-3 ч, для поддержания ОЦК при шоке -- до 10-15 л в течение 24 ч.

КРАХМАЛ

Растворы оксиэтилированного крахмала производятся с начала 60-х гг. За последнее десятилетие во многих странах мира данный класс стал ведущим среди плазмозаменителей, отодвинув на второй план декстраны и производные желатина. Фармакологический рынок нашей страны также достаточно насыщен плазмозаменителями на основе гидроксиэтилового крахмала (ГЭКа). Такие инфузионные среды, как HAES-cmepiw-6%, HAES-cmepuA-WJc, плазмастерил (продукция фирмы Fresenius), рефортан, рефортаи-плюс, стабизол (продукция фирмы Berlin-Chemie), волекам (Россия) интенсивно применяются на этапах лечения больных с геморрагическим, травматическим, септическим и ожоговым шоками, а также при экстремальных ситуациях, когда имеет место выраженный дефицит ОЦК, снижение сердечного выброса и нарушение транспорта кислорода. Сырьем для производства инфузионных растворов крахмала являются крахмал кукурузы восковой спелости и картофельный крахмал.

Основными параметрами, отражающими как физико-химические свойства ГЭКов, так и отличительные особенности их различных представителей, являются: Mw -- молекулярный вес; MS -- молекулярное замещение; DS -- степень замещения. Величина MS является основным показателем, отражающим время циркуляции крахмала в сосудистом русле и представляет собой среднее число гидроксильных групп, приходящихся на глюкозную единицу. Данная величина в зависимости от заданных свойств может находиться в пределах 0,4-0,8. В зависимости от молекулярной массы и степени замещения препараты ГЭК подразделяют на группу Pentastarch (пентакрахмал) и группу Hetastarch (хетакрахмал). Пентакрахмал -- препарат ГЭК со средней молекулярной массой 200 000 Д и степенью замещения около 0,5 (200/0,5); хетакрахмал имеет более высокую молекулярную массу -- 450 000-480 000 Д и более высокую степень замещения -- 0,6-0,8 (450/0,7). Хетакрахмал по сравнению с пентакрахмалом вызывает более длительный плазмозамеща-ющий эффект. Однако в отдельных случаях он может оказывать негативное влияние на свертывающую систему крови (у пентакрахмала эта способность выражена в меньшей степени). ГЭК с MS 0,8 сохраняется в крови в течение 60 сут, а с MS 0,55 -- на протяжении 10 сут. Период полувыведения препарата с DS равной 0,7 составляет до 2 сут, при равной 0,6 -- 10ч, а при 0,4-0,55 -- еще меньше. Молекулярный вес различных растворов ГЭК представлен препаратами с Mw от 170 000 (волекам ) до 450 000 (плазмастерил). Чем меньше Mw и MS, тем меньше время циркуляции препарата в плазме. Данный аспект следует учитывать при выборе конкретного препарата ГЭКа для проведения целенаправленной инфузионной терапии.

Характерно, что осмолярность растворов ГЭКа незначительно превышает осмолярность плазмы крови и составляет в среднем 300-309 мосм/л, а значения коллоидно-осмотического давления для 10% и 6% растворов крахмала равны соответственно 68 мм рт. ст. и 36 мм рт ст., что в целом делает растворы ГЭКа более предпочтительными для возмещения дефицита ОЦК. Одной из причин длительной задержки ГЭКа в сосудистом русле считается его способность образовывать комплекс с амилазой, вследствие чего получается соединение с большей относительной молекулярной массой.

Дальнейшее повышение эффективности гемодинамического действия растворов крахмала связывают с разработкой комплексного препарата на основе ГЭКа и гипертонического раствора (7,5%) хлорида натрия.

Инфукол ГЭК (Infucol HES) -- коллоидный плазмозамещающий раствор на основе гидроксиэтилированного крахмала -- высокомолекулярного соединения, состоящего из полимеризованных остатков глюкозы. За счет способности связывать и удерживать воду обладает способностью увеличивать ОЦК на 85-10lFc от введенного объема (плазмозамещающее действие устойчиво сохраняется в течение 4-6 ч). Восстанавливает нарушенную гемодинамику, улучшает микроциркуляцию, реологические свойства крови (за счет снижения показателя гематок-рита), уменьшает вязкость плазмы, снижает агрегацию тромбоцитов и препятствует агрегации эритроцитов. Сходство структуры гидроксиэтилкрахмала со структурой гликогена объясняет высокий уровень переносимости и практическое отсутствие побочных реакций. Показания: гиповолемия, гипово-лемический шок (профилактика и терапия); при ожогах, травмах, операциях, септических состояниях и др.; гемодилюция (включая изоволемическую); повышение сбора лейкоцитарной массы путем центрифугирования (в качестве дополнительного средства при лейкаферезе). Согласно решению Фармкомите-та МЗ РФ от 13 июля 2000 г. препарат инфукол ГЭК 6% и 10% является единственным раствором гидроксиэтилированно-го крахмала, разрешенным к применению у детей, включая новорожденных, а также беременных во II, III триместрах. Противопоказания: гиперчувствительность, черепно-мозговая травма с повышением внутричерепного давления, внутричерепное кровотечение, артериальная гипертензия, сердечная недостаточность И~Ш ст., острая левожелудочковая недостаточность, острая почечная недостаточность (олиго-, анурия), тяжелый геморрагический диатез, кардиогенный отек легких, гипокоагуляция, коагулопатия, гипергидратация, гиперволе-мия, дегидратация (когда также требуется коррекция электролитного обмена), гипофибриногенемия, выраженная тромбоци-топения, гипохлоремия, гипонатриемия, гипокалиемия, гемодиализ, беременность (I триместр), детский возраст до 10 лет (для стабизола и рефортана), аллергия на крахмал. С осторожностью; беременность, период лактации, сердечная недостаточность, почечная недостаточность, хронические заболевания печени, болезнь Виллебранда, гиперчувствительность, тяжелые геморрагические диатезы и другие нарушения, сопровождающиеся кровотечениями, в том числе при коагулопатиях, гипер-волемия, гипергидратация или дегидратация, тяжелая застойная сердечная недостаточность, выраженные нарушения функции почек с олиго- и анурией (не связанные с гиповолемией), кормление грудью (на время лечения прекращают). Побочные действия: аллергические и анафилактоидные реакции, включая крапивницу, бронхоспазм с затруднением дыхания, отек легких, сердечная недостаточность, повышение уровня амилазы в сыворотке крови; на фоне больших доз -- коагулопатии (транзиторная пролонгация времени свертывания крови, про-тромбинового и частичного тромбинового времени), при гемодилюции -- снижение (в течение 24 ч) сывороточных показателей общего белка, альбумина, кальция и фибриногена, при лейка-ферезе -- головная боль и головокружение, диарея, тошнота, рвота, временное повышение массы тела, беспокойство, бессонница, чувство усталости, слабость, недомогание, лихорадка, озноб, дрожь, отеки, парестезии, угревая сыпь, боль в груди, усиление сердцебиения, некоторое понижение числа тромбоцитов и уровня гемоглобина. Меры предосторожности: с осторожностью применяют при отеке легких и застойной сердечной недостаточности (из-за перегрузки жидкостью циркуляторного кровеносного русла), при измененном почечном клиренсе (так как основной путь экскреции -- почечный), заболеваниях печени в анамнезе (при многократных инфузиях уровень непрямого билирубина в сыворотке крови нормализуется через 96 ч после окончания последнего вливания). Необходимо учитывать возможное снижение сывороточных значений общего белка, альбумина, кальция, тромбоцитов, фибриногена, гемоглобина, повышение уровня амилазы (затрудняет диагностику панкреатита), пролонгацию времени кровотечения. До и в период лечения рекомендуется часто и регулярно контролировать содержание лейкоцитов, тромбоцитов, гемоглобина, гематокрита, креатинина, показатели протромбинового и частичного тромбопластинового времени. При появлении температуры, озноба и других осложнений во время процедуры лейкафереза или обнаружения нестабильности раствора инфузию немедленно приостанавливают. Нельзя вводить раствор при изменении цвета или образовании кристаллического преципитата. Способ и доза препарата: хетакрахмал применяется в виде 6% раствора в 0,9% растворе натрия хлорида (или с электролитами), пентакрахмал -- в виде б и 10% растворов. Вводят внутривенно капельно или струйно. Доза и скорость введения устанавливаются индивидуально, в зависимости от выраженности нарушений гемодинамики, тяжести состояния пациента. Первые 10-20 мл следует вводить медленно (возможность развития анафилактоидных реакций). При развившемся шоке -- 500-1500 мл, максимальная суточная доза -- 20 мл/кг 10% раствора (1,5 л на 75 кг) или 33 мл/кг 6% раствора. При геморрагическом шоке вводят со скоростью до 20 мл/кг/ч. При септическом и ожоговом шоке скорость инфузии несколько меньше. У детей в возрасте до 10 лет скорость инфузии не должна превышать 15 мл/кг/ч. Инфу-кол -- взрослые и дети старше 12 лет: среднесуточная доза -- 33 мл/кг, максимальная суточная доза -- 33 мл/кг (2 г гидро-ксиэтилкрахмала на кг/сут); новорожденным -- 10-15 мл/кг; детям от 3 до 12 лет-- 15-33 мл/кг. Стабизол(450/0,7): среднесуточная доза -- 250-1000 мл, скорость введения -- не быстрее 1 л/ч; общее количество препарата при многоразовом введении -- 300 г. Рефортан (200/0,5): для восполнения ОЦК максимальная суточная доза -- 33 мл/кг (2500 мл/75 кг или 2 г/кг), максимальная скорость введения -- 20 мл/кг/ч (1500 мл/75 кг/ч или 1,2 г/кг/ч); общее количество препарата при многоразовом введении -- 300 г. У пациентов без риска возникновения сердечнососудистого или легочного осложнения продолжительность терапии устанавливают по величине гематокрита (должен быть не ниже 30%).

При терапевтической гемодилюции применяют по многодневной или многонедельной инфузионным схемам. Многодневная инфузионная схема: суточная инфузионная доза -- обычно 500-1000 мл 6% раствора ГЭК (200/0,5); при внезапной глухоте и перемежающей хромоте дозировка чаще всего низкая -- от 500 до 750 мл/сут, при внезапном ишемическом инсульте -- высокая и может составлять 750-1000 мл/сут; скорость введения -- 75-250 мл/ч, продолжительность -- 5-10 дней. При внезапном ишемическом инсульте в начале терапии можно дополнительно вводить так называемую нагрузочную дозу состав ляющую 250-500 мл, при этом вливание осуществляется с по вышенной скоростью (например, до 250-500 мл/ч). При много недельной инфузионной схеме вливание проводят 2-3 раза в неделю по 250-500 мл, со скоростью 125-250 мл/ч продолжи тельность терапии -- обычно 3~6 нед. Во многих случаях реко мендуется адаптация введенного объема препарата (а при не обходимости -- кровопускание) к гемодинамическим и/или гемореологическим показателям (центральное венозное давле ние - 15 мм рт. ст., гематокрит - 38-42 и др.). При параллельном заборе крови необходимо следить за тем, чтобы ни в один из моментов времени не возникло гиповолемическое состояние (инфузия проводится либо параллельно с кровопусканием, либо перед ним, а введенное количество должно быть больше чем количество отбираемой крови). Суточная доза аналогична таковой для восполнения ОЦК.

Торговые названия препаратов с действующим веществом полигидроксиэтилкрахмал (Polyhydroxiethyl starch): волювен (Voluven), инфукол ГЭК (Infucol HES), стабизол ГЭК 6% (Stabisol GAK 6%), гемохес 10% (Hemohes 10%), рефортан ГЭК 10% (Refortan GAK 10%), ХАЕС-стерил (HAES-steril), гемохес 6% (Hemohes 6%), рефортан ГЭК 6% (Refortan GAK 6%).

Использованная литература

1. Переливание крови и кровезаменителей в хирургии и педиатрии: Учебное пособие. -- М.: Издательско-торговая корпорация «Дашков и К°», 2006. -- 128 с.