Лучевая анатомия зубов и челюстно-лицевой области

4

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ЛУБЕНСКОЕ МЕДИЦИНСКОЕ УЧИЛИЩЕ

Дипломная работа

по Рентгенологии

на тему: Лучевая анатомия зубов и челюстно-лицевой области

Выполнила:

студентка группы Ф-31

Нимець Нина

Лубны 2009



Введение

Дентальная радиология эволюционировала от простого выполнения снимков зубов и окружающей их костной ткани до радиологии всей полости рта, челюстно-лицевого комплекса и прилежащих структур головы и шеи.



1. Нормальная анатомия челюстно-лицевой области и зубов

Верхняя челюсть

Верхняя челюсть является парной костью, обе половины которой соединяются между собой синдесмозом. Она имеет сложное строение и, будучи неподвижной костью, соединена почти со всеми костями черепа Верхняя челюсть состоит из тела и четырех отростков: лобного, скулового, небного и альвеолярного. На теле верхней челюсти различают четыре поверхности: переднюю, нижневисочную, глазничную и носовую.

Передняя поверхность внизу переходит в альвеолярный отросток, на котором находятся возвышения, соответствующие положению корней зубов. Вверху передняя поверхность отграничивается от глазничной нижнеглазничным краем, ниже которого расположено нижнеглазничное отверстие. Медиальной границей передней поверхности является носовая вырезка, ее край кпереди вытягивается в переднюю носовую ость.

Нижневисочная поверхность отделена от передней скуловым отростком, на ней находится нижнечелюстной бугор.

Носовая поверхность внизу переходит в верхнюю поверхность небного отростка.

На медиальном крае глазничной поверхности находится слезная вырезка, а вблизи заднего края -- нижнечелюстная бороздка, переходящая кпереди в интраорбитальный канал, открывающийся на передней поверхности интраорбитальным отверстием.

Лобный отросток поднимается кверху и соединяется с носовой частью лобной кости.

Альвеолярный отросток верхней челюсти имеет однородную трабекулярную структуру, которая одинакова в различных участках кости. В верхнем альвеолярном отростке преобладают вертикально направленные костные трабекулы. Ячеистый рисунок кости мало различается у людей разного возраста. На нижнем крае отростка располагаются зубные ячейки, отделенные друг от друга перегородками.

Небный отросток образует большую часть твердого неба. Небные отростки обеих частей челюсти соединяются между собой срединным швом. Вдоль срединного шва, на верхней стороне отростка располагается носовой гребешок, возле его переднего конца на верхней поверхности отростка находится резцовое отверстие, ведущее в резцовый канал.

Скуловой отросток соединяется со скуловой костью.

Форма нижнечелюстного синуса напоминает пирамиду, обращенную вершиной к скуловому отростку. Полость имеет четыре стенки: внутреннюю, верхнюю, переднюю и заднена-ружную. Размеры пазухи варьируют в широких пределах, и размеры правой и левой пазух не всегда совпадают даже у одного человека. Внутренняя стенка обращена к носовой полости, в верхнем ее отделе имеется отверстие, при помощи которого носовая полость и верхнечелюстная пазуха сообщаются между собой. Верхняя стенка полости обращена к глазнице, на передней стенке снаружи располагается клыковая (собачья) ямка, задненаружная стенка граничит с верхнечелюстным бугром. Книзу передняя, внутренняя и задненаружная стенки полости сливаются и образуют дно верхнечелюстной пазухи. Задненаружная стенка идет спереди назад и граничит с альвеолярным отростком на всем протяжении. Дно верхнечелюстной пазухи начинается чаще всего у первого премоляра. Форма и поверхность дна варьируют: оно может быть гладким и выпуклым, а может иметь различные бухты, опускающиеся книзу, к альвеолярному отростку и зубам.

Дно верхнечелюстной пазухи может располагаться выше или ниже верхушек корней коренных зубов. При высоком расположении дна между ним и корнями подлежащих коренных зубов имеется различной толщины слой губчатого вещества. При низком расположении дна верхушки корней всех или некоторых зубов непосредственно граничат с компактной пластинкой дна верхнечелюстной пазухи. Раннее удаление моляров обычно приводит к проникновению верхнечелюстной пазухи в альвеолярный отросток

Обе половины верхней челюсти на месте их соединения в переднем отделе образуют межчелюстной шов, резцовое отверстие и переднюю ость. Вместе с другими костями черепа верхняя челюсть принимает участие в образовании полости носа (рис. 20.1--20.3).

Нижняя челюсть

Нижняя челюсть является непарной и самой массивной костью лицевого скелета. В нижней челюсти выделяют горизонтальную часть, или тело, несущую зубы, и вертикальную часть, в виде двух ветвей, служащих для образования верхнечелюстного сустава и прикрепления жевательной мускулатуры, обе части нижней челюсти сходятся под углом. В челюсти различают также наружную и внутреннюю поверхности и основание.

Верхняя часть тела челюсти -- альвеолярная часть -- несет на себе зубы, поэтому на ее крае находятся зубные ячейки с перегородками и возвышениями, соответствующими корням зубов. Массивный нижний край образует основание тела челюсти. По средней линии располагается подбородочное возвышение, по сторонам которого находятся подбородочные бугорки.

В толще нижней челюсти проходит нижнечелюстной канал, в котором содержатся подбородочный нерв и сосуды. Канал начинается на внутренней поверхности ветви входным нижнечелюстным отверстием, спускается несколько вниз и следует по телу челюсти параллельно ее нижнему краю. Выходное отверстие нижнечелюстного канала -- подбородочное отверстие -- располагается на наружной поверхности тела нижней челюсти. Оно локализуется на латеральной поверхности тела челюсти, чаще всего в области верхушек корней премоляров (см. рис. 20.1, 20.2, рис. 20.4).

Ветвь нижней челюсти отходит с каждой стороны от задней части тела нижней челюсти кверху. Она заканчивается венечным и суставным (мыщелковым) отростками, которые разделяет нижнечелюстная вырезка.

Альвеолярные края обеих челюстей (processus alveolaris верхней челюсти и pars alveolaris верхней части тела нижней челюсти) имеют зубные ячейки, разделяемые межальвеолярными перегородками. Строение альвеолярных отростков одинаково во всех отделах, но их толщина, размеры и формы ячеек в различных частях, как на верхней, так и на нижней челюстях различны.

В центральных отделах челюстей межальвеолярные перегородки остроконечные, в области верхних, а иногда и нижних центральных резцов их край может быть закруглен или раздвоен.

В боковых отделах перегородки пологие, трапециевидные. Форма вершин межальвеолярных перегородок зависит от плотности расположения зубов в зубном ряду: чем больше расстояние между зубами, тем они более пологие. Верхний край межальвеолярных гребней на 1--2 мм отстоит от це-ментно-эмалевой границы.

Зубы

Зубы образуют зубные ряды -- верхний и нижний.

В течение жизни у человека происходит две смены зубов: первая -- молочная -- в детском возрасте и вторая -- постоянная -- у взрослых. Зубной ряд взрослого состоит из 16 зубов, т. е. постоянная смена зубов включает в себя 32 зуба. В каждой челюсти выделяют 2 центральных и 2 боковых резца, 2 клыка, 4 премоляра (малых коренных зуба) и 6 моляров (больших коренных зубов). Молочный прикус содержит только 20 зубов, в нем отсутствует группа премоляров и нет третьего моляра.

Порядок расположения зубов записывается в виде зубной формулы, в которой отдельные зубы и группы зубов обозначаются цифрами.

Международное обозначение зубной формулы (более распространенное сейчас) выглядит следующим образом:

18	17	16	15	14	13	12	11	21	22	23	24	25	26	27	28
48	47	46	45	44	43	42	41	31	32	33	34	35	36	37	38

Каждый зуб имеет свой номер и обозначается двумя цифрами.

Первая указывает локализацию зуба на определенной стороне той или иной челюсти.

Постоянный прикус:

1 -- правая половина верхней челюсти; 2 -- левая половина верхней челюсти;

4 -- правая половина нижней челюсти; 3 -- левая половина нижней челюсти.

Молочный прикус:

5 -- правая половина верхней челюсти; 6 -- левая половина верхней челюсти; 8 -- правая половина нижней челюсти; 7 -- левая половина нижней челюсти.

Вторая цифра означает порядковый номер самого зуба, например:

15 -- верхний правый второй премоляр;

37 -- нижний левый второй моляр;

62 -- верхний левый молочный боковой резец;

83 -- нижний правый молочный клык

Порядок расположения зубов в формулах представлен таким, каким он представляется у находящегося перед нами человека.

В каждом зубе (временного и постоянного прикуса) различают коронку, шейку и корень. Каждому зубу свойственны характерные форма и строение, соответствующие выполняемой им функции. В анатомическом отношении коронка -- часть зуба, покрытая эмалью, а корень -- часть зуба, покрытая цементом. Шейкой зуба называется место слияния цемента с эмалью. В функциональном отношении коронкой называется та часть зуба, которая свободно выступает в полость рта. Под корнем подразумевается часть зуба, которая находится в альвеоле, а под шейкой -- часть зуба, окруженная десной.

На коронке зуба выделяют несколько поверхностей:

1) поверхность, обращенная в преддверие полости рта, называется вестибулярной. У передних зубов ее называют также губной, а у боковых -- щечной поверхностью;

2) поверхность коронки зуба, обращенная в полость рта,-- оральная, или ротовая. На верхней челюсти ее именуют небной, а на нижней -- язычной;

3) поверхности коронки, обращенные к соседним зубам своего ряда, называются контактными. Поверхности зубов, обращенные к центру зубного ряда, называются медиальными контактными или аппроксимально-медиальными. Поверхности, направленные в противоположную сторону, т. е. от центра зубного ряда, называются дистальными контактными или аппрок-симально-латеральными;

4) поверхность или край коронки зуба, направленная к зубам противоположного зубного ряда, именуется жевательной поверхностью или жевательным (режущим) краем у резцов и клыков. Ее также называют поверхностью смыкания или окклюзионной поверхностью, так как она соприкасается с зубами противоположного зубного ряда при сближении челюстей.

Внутри зуба имеется полость -- пульпарная камера зуба, которая делится на коронковую часть и канал корня зуба (корневой канал), в области верхушки корня заканчивается узким апикальным (верхушечным) отверстием. Полость зуба заполнена пульпой -- рыхлой соединительной тканью, сосудами и нервами. В пульпе различают коронковую и корневую часть, сосуды и нервы входят в полость зуба через отверстие в верхушке корня.

Полость коронки зуба в разных зубах имеет различную форму, внутри коронки она несколько сходна с ней по форме. Полости коронковой части премоляров и моляров отличаются наличием рогов пульпарной камеры: в малых коренных зубах имеется два рога, а в больших коренных зубах -- четыре (соответственно количеству бугров на жевательной поверхности). Корневая часть полости зуба называется корневым каналом, который проходит в центре корня. Каждый зуб имеет анатомические признаки, позволяющие определить его групповую принадлежность -- форма коронки, режущего края или жевательной поверхности, количество корней. Наряду с этим имеется признак принадлежности зуба к правой или левой челюсти: признак кривизны коронки, угла, корня.

Форма зубов соответствует выполняемой ими функции: в верхней челюсти зубы имеют большие размеры, чем в нижней. Отмечается также значительная индивидуальная вариабельность величины зубов и их отдельных частей -- коронки и корней.

Резцы относятся к передним зубам, выполняющим первую фазу жевания -- откусывание (отрезание). На каждой челюсти различают по два центральных (или медиальных) и по два боковых (латеральных) резца.

Центральный верхний резец

Средний возраст прорезывания: 7-- 8 лет.

Средний возраст формирования корня: 10 лет.

Средняя длина: 22,5 мм.

Самый большой из всей группы резцов, имеющий лопатообразную коронку. С контактной поверхности коронка центрального резца имеет клиновидную форму, суживающуюся к режущему краю. Для корня характерна конусовидная форма, резко сужающаяся к верхушке. Полость зуба соответствует его внешним контурам. Просвет корневого канала относительно широкий и прямой. Хорошо выражен признак кривизны коронки, признак положения корня, при нестершемся режущем крае отмечается признак угла коронки.

Центральный верхний резец относится к группе однокорневых зубов, но иногда в корне может быть несколько каналов. Часто встречаются дополнительные и латеральные каналы.

Апикальное отверстие обычно смещено латерально, в пределах 2 мм.

Боковой верхний резец

Средний возраст прорезывания: 8--9 лет.

Средний возраст формирования корня: 11 лет.

Средняя длина: 22,0 мм.

Форма коронки латерального верхнего резца часто вариабельна, но в большинстве случаев приближается к овальной. Дистальная поверхность коронки часто в виде закругления переходит в режущий край. У бокового резца хорошо выражены признаки угла и кривизны коронки. Корень имеет слегка конусовидную форму и в апикальной части может изгибаться, обычно вдистальном направлении. Апикальное отверстие обычно расположено близко к анатомической верхушке, но может находиться латерально в пределах 1--2 мм от нее. Полость зуба небольшая. По конфигурации напоминает его коронку. Канал корня достаточно широкий. Боковой верхний резец относится к группе однокорневых зубов и практически всегда имеет один канал.

Центральный нижний резец

Средний возраст прорезывания: 6--7лет.

Средний возраст формирования корня: 9 лет.

Средняя длина: 20,7 мм.

Центральный нижний резец является самым маленьким зубом взрослого человека. Имеет долотообразную форму, обычные признаки принадлежности зуба отсутствуют. До 41% центральных нижних резцов имеют два отдельных канала, но из них только 1,3% имеют два отдельных апикальных отверстия.

Боковой нижний резец

Средний возраст прорезывания: 7--8 лет.

Средний возраст формирования корня: 10 лет.

Средняя длина: 21,1 мм.

Очень похож на центральный нижний резец. Обычно он крупнее, дистальный угол его режущего края выше медиального. Полость зуба такая же, как у центрального резца. В нижних резцах часто встречаются апикальные изгибы, а канал иногда раздваивается в средней части.

Клыки также относятся к передним зубам. Их функцией является отрыв плотных, твердых частей пищи, ее разрывание на части в первой фазе жевания. На каждой челюсти имеются по два клыка -- справа и слева.

Верхний клык

Средний возраст прорезывания: 10--12 лет.

Средний возраст формирования корня: 13--15 лет.

Средняя длина: 26,5 мм.

Имеет коронку копьевидной формы. У клыка самый длинный корень. Как самый длинный зуб, клык имеет внушительную форму, предназначенную для противостояния сильному окк-люзионному воздействию. Его длинная коронка с толстым слоем эмали подвергается истиранию режущего края. Обе контактные поверхности постепенно расходятся к режущему краю. Режущий край состоит из двух сходящихся под углом скатов, образующих рвущий бугорок. Медиальная поверхность выше дистальной, а медиальный скат рвущего бугорка короче дисталь-ного ската.

Полость зуба начинается конусным выступом, расширяющимся от центра коронки к шейке, а затем постепенно переходящим в сужающийся канал корня. Морфология клыков редко меняется радикально, а латеральные и дополнительные каналы встречаются реже, чем у верхних резцов.

Корневой канал достаточно прямой и длинный. Последние 2--3 мм верхушки часто изгибаются в каком-либо направлении.

Нижний клык

Средний возраст прорезывания: 9--10 лет.

Средний возраст формирование корня: 13 лет. Средняя длина: 25,6 мм.

Клык нижней челюсти меньше верхнего, по форме напоминает верхний боковой резец, но режущий край и вестибулярная поверхность такие же, как у верхнего клыка.

Клык нижней челюсти мощнее и значительно шире резцов в медиально-дистальном направлении. Полость зуба соответствует такой же полости верхнего клыка, но внутри корня она более сдавлена в медиально-дистальном направлении, а иногда даже раздваивается.

Редко, но встречается атипичная форма с наличием двух корней.

Коренные (боковые) зубы имеют жевательную поверхность, или поверхность смыкания (ок-клюзионную) с зубами противоположного зубного ряда (антагонистами). Эта поверхность характеризуется наличием жевательных бугорков. Ближе к вестибулярной поверхности зуба располагаются щечные бугорки, ближе к оральной поверхности имеются небные (язычные) бугорки.

Все коренные зубы разделяются на малые и большие.

Премоляры (малые коренные зубы). Форма коронок малых коренных зубов напоминает таковую у клыков. Премоляры имеют по два жевательных бугорка.

Всего у взрослого человека восемь малых коренных зубов -- по два на каждой стороне обеих челюстей. Они располагаются дистальнее каждого клыка. Ближайший к клыку называется первым премоляром, расположенный дистальнее -- вторым премоляром.

Верхние премоляры отличаются от нижних формой коронки, которая сжата в медиально-дистальном направлении.

Первый верхний премоляр

Средний возраст прорезывания: 10--11 лет.

Средний возраст формирования корня: 12--13 лет.

Средняя длина: 20,6 мм.

Передний верхний премоляр является переходным зубом между резцом и моляром и чаще всего бывает двухкорневым (имеет щечный и небный корни). Имеет обратный признак кривизны коронки, выражен признак угла коронки. Полость зуба сдавлена в медиально-дистальном направлении, имеет щечный и язычный выступы, соответствующие жевательным бугоркам, но на рентгенограмме тени рогов наслаиваются друг на друга.

Верхние премоляры с тремя корнями и тремя апикальными отверстиями выявляются в 6% случаев. Длина корня значительно меньше, чем у клыка, и дистальный изгиб встречается не часто. Апикальное отверстие обычно расположено близко к анатомической верхушке. Апикальная часть корней часто резко сужается, заканчиваясь очень узкими и изогнутыми верхушками.

Второй верхний премоляр

Средний возраст прорезывания: 10--12 лет.

Средний возраст формирования корня: 12--14 лет.

Средняя длина: 21,5 мм.

Похожий на первый премоляр по форме коронки, но несколько меньший по размеру, второй премоляр отличается, главным образом, формой корня. Внешняя форма зуба слегка овальная, но в медиально-дистальном направлении шире, чем у первого премоляра. Признаки стороны зуба выражены хорошо. Полость зуба воронкообразная, сдавлена в медиально-дистальном направлении. Корень, как правило, одиночный, имеет форму конуса.

Корень может иметь два отдельных канала, соединяющихся в один или два канала, взаимосообщающихся в виде «паутины». Дополнительные или латеральные каналы возможны, но встречаются реже, чем в резцах.

Длина корня второго верхнего моляра сопоставима с таковой у первого премоляра. Апикальный изгиб встречается часто, особенно при большом объеме верхнечелюстной пазухи.

Первый нижний премоляр

Средний возраст прорезывания: 10--12 лет.

Средний возраст формирования корня: 12--13 лет.

Средняя длина: 21,6 мм.

Коронка состоит из хорошо развитого щечного бугра и маленького или почти не существующего язычного выступа эмали. Вследствие неравномерного развития бугорков нижний первый премоляр напоминает клык, особенно с вестибулярной поверхности. Выражены признаки кривизны и угла коронки. Полость зуба слегка сдавлена в медиально-дистальном направлении. Корневой канал обычно одиночный, но может раздваиваться.

В '/₄ случаев первые нижние премоляры имеют один или два дополнительных канала. Каналы могут разделяться почти в любом месте корня.

Второй нижний премоляр

Средний возраст прорезывания: 11--12 лет.

Средний возраст формирования корня: 13--14 лет.

Средняя длина: 22,3 мм.

У второго нижнего премоляра, очень похожего по форме коронки на первый премоляр, корень менее сложный. Лишь в небольшом проценте случаев (12%) вторые нижние премоляры имеют дополнительные каналы. Признаки стороны зуба четко выражены. Корень более длинный и крупный, чем у первого премоляра. Важным обстоятельством, о котором нельзя забывать, является анатомическое расположение подбородочного отверстия и проходящих через него сосудов и нервов.

Моляры (большие коренные зубы) обладают массивной коронкой с обширной жевательной поверхностью, имеющей от трех до пяти бугорков. У верхних моляров по три корня (2 щечных и 1 небный), у нижних -- по два (медиальный и дистальный). Всего больших коренных зубов 12, по 3 на каждой стороне верхней и нижней челюсти (первый, второй и третий моляры). Большие коренные зубы располагаются дистальнее вторых премоляров.

Первый верхний моляр

Средний возраст прорезывания: 6--7лет.

Средний возраст формирования корня: 9--10 лет.

Средняя длина: 20,8 мм.

Самый большой по величине, со сложной анатомией корня и системы корневых каналов, так называемый шестилетний моляр. Имеет массивную коронку, расходящуюся от шейки к жевательной поверхности.

Полость зуба широкая, с четырьмя выступами, соответственно жевательным бугоркам. На рентгенограммах четко определяются только медиальные и дистальные рога, тени щечных и небных наслаиваются друг на друга. Три отдельных корня первого верхнего моляра образуют трифуркацию: небный корень самый длинный, а дистально-щечный и медиально-щечный корни имеют примерно одинаковую длину. Небный корень в апикальной трети часто изгибается в щечном направлении. Из всех трех каналов у него самый большой диаметр. Дистально-щечный корень конусовидной формы и обычно прямой. Он всегда имеет один канал. Медиально-щечный корень первого моляра в половине случаев имеет два канала.

Второй верхний моляр

Средний возраст прорезывания: 11--13 лет.

Средний возраст формирования корня: 14--16 лет.

Средняя длина: 20,0 мм.

По форме коронки второй верхний моляр очень напоминает первый верхний моляр, хотя он не такой прямоугольный и массивный. Отличительной особенностью второго верхнего моляра являются близко расположенные и иногда сросшиеся три корня. Тени параллельных корневых каналов часто наслаиваются на рентгенограмме. Его корни обычно короче, чем у первого моляра, и не так изогнуты. Для улучшения рентгенологической видимости, особенно при наслоении тени отростка скуловой кости, можно выполнить снимки в косой проекции.

Третий верхний моляр

Средний возраст прорезывания: 17--22 года.

Средний возраст формирования корня: 18--25 лет.

Средняя длина: 17,0 мм.

Он меньше других моляров, коронка его имеет три жевательных бугорка. Анатомия корня третьего моляра абсолютно непредсказуема. Три корня чаще всего сливаются в один. Корневые каналы также могут сливаться в один канал.

Первый нижний моляр

Средний возраст прорезывания: 6 лет.

Средний возраст формирования корня: 9--10 лет.

Средняя длина: 21,0 мм.

Первый моляр нижней челюсти прорезывается раньше других постоянных зубов. Имеет кубическую коронку с пятью жевательными бугорками. Два из них -- вестибулярные, два -- язычные, один -- дистальный. Оба медиальных бугорка крупнее остальных; самым маленьким является дистальный бугорок. Полость зуба широкая, с четырьмя или пятью выступами на крыше, соответствующими бугоркам. Обычно он имеет два корня, но иногда встречается три корня, с двумя каналами в медиальном (медиально-щечный и медиально-язычный) и одним или двумя каналами в дистальном корне (дистально-щечный и дистально-язычный). Медиальный корень, как правило, длиннее дистального. Язычные каналы на рентгенограммах из-за проекционных искажений кажутся длиннее. Медиальные корни обычно изогнуты, с наибольшим изгибом в медиально-щечном канале. Примерно треть первых нижних моляров имеет четыре корневых канала.

Второй нижний моляр

Средний возраст прорезывания: 11-13 лет.

Средний возраст формирования корня: 14--15 лет.

Средняя длина: 19,8 мм.

Несколько меньший по размеру коронки, чем первый моляр, и более симметричный второй нижний моляр отличается близким расположением корней. Корни постепенно сходятся дистально и имеют близко расположенные верхушки. Отчетливо выражены признаки стороны зуба.

Полость зуба формой напоминает полость первого моляра.

Третий нижний моляр

Средний возраст прорезывания: 11--13 лет.

Средний возраст формирования корня: 14--15 лет.

Средняя длина: 19,8 мм.

Непредсказуем в анатомическом отношении. Его коронка меньше, чем у других нижних моляров, и также имеет кубическую форму. Хорошо сформированные коронки часто располагаются на спаянных, коротких, сильно изогнутых или с нарушениями развития корнях. Корни, как правило, сливаются в изогнутый конус. Имеет два корневых канала -- медиальный и дистальный. Полость зуба соответствует коронке.

Корни зуба фиксированы в костной лунке связочным аппаратом -- периодонтом. Коллаге-новые волокна периодонта переплетаются в разных направлениях, но в определенном порядке, соответственно давлению и натяжению, испытываемым зубом в связи с выполняемой функцией. В периодонте имеются кровеносные и лимфатические сосуды и нервные волокна, а также другие тканевые элементы. Функция периодонта разнообразна, благодаря ему зуб как бы подвешен в альвеоле, амортизирован, не смещается при действии силы и выдерживает большую нагрузку. При помощи периодонта осуществляются питание и иннервация зуба, а также происходит цементообразование вокруг корня и костеобразование стенок альвеол.



2. Особенности формирования челюстно-лицевой области и зубов в детском возрасте

Лучевые исследования зубов на различных этапах позволяют выявить переходные состояния зубов на рентгеновском снимке.

Фолликул зуба выявляется как очаг разрежения круглой формы с четкими ровными контурами, окруженный ободком кортикальной пластинки по периферии. Контуры будущего зуба можно проследить благодаря процессу минерализации, который начинается с верхушки коронки и распространяется постепенно по направлению к шейке зуба.

При этом на рентгенограмме на фоне фолликула отмечается появление участка уплотнения. Обызвествление начинается с режущего края у резцов и клыков, с бугров -- у моляров и премоляров. В резце отмечается 3 центра обызвествления, клыке -- 4, в молярах и премолярах их количество соответствует количеству бугорков на жевательной поверхности. Участки обызвествления, постепенно увеличиваясь в размере, сливаются и образуют режущий край в виде узкой полоски на резцах, а на премолярах и молярах, соединяясь по краю коронки, формируют вначале кольцо, а затем жевательную поверхность. Когда начинается формирование полости зуба, коронка приобретает вид колпачка. На жевательной поверхности сформированной части коронки видны четкие округлые выступы, соответствующие буграм, сторона коронки, обращенная к будущей шейке зуба, имеет неровный зубчатый контур. Такая картина объясняется тем, что на пути луча, в боковых участках коронки, слой эмали и дентина толще, чем в центре, где расположена полость зуба, не задерживающая лучей. Поэтому о величине сформировавшейся части зуба судят по боковой поверхности коронки.

Первым начинает обызвествляться первый моляр. На 9-м месяце внутриутробного развития определяется обызвествленный переднещечный бугор этого зуба. На 2-м месяце жизни ребенка минерализованы все бугры жевательной поверхности, на 9-м месяце -- жевательная поверхность, в 3 года -- коронка зуба, в 4 года происходит обызвествление бифуркации корней и начинается формирование корня, которое заканчивается в 10 лет.

Кальцинация постоянных центральных резцов начинается на 6-м месяце жизни ребенка. К 9 месяцам обызвествлена '/₃ коронки, к 2 годам -- половина коронки. К 3 годам коронка резца сформирована на ³/₄, к 4 годам появляются признаки образования шейки зуба, а затем и корня. Заканчивается формирование корня в 10 лет.

Обызвествление постоянных боковых резцов нижней челюсти начинается на 6-м месяце жизни ребенка, а резцов верхней челюсти -- на 9-м месяце. К 2 годам размер боковых резцов на верхней и нижней челюстях становится одинаковым и составляет 7 мм. К 4 годам коронки полностью минерализованы и появляются признаки образования шейки зуба, к концу 5-го года начинается формирование корня зуба, а в 10 лет оно заканчивается.

Постоянные клыки начинают обызвествляться на 6-м месяце жизни. К 9 месяцам минерализована верхушка их коронки. С возрастом развитие зуба замедляется. В 1,5 года высота коронки равна 4,5 мм, в 2 года -- 7 мм, в 3 года сформированы ²/₃ коронки, в 6 лет происходит образование шейки зуба, на 8-м году начинается формирование корня, а в 13 лет оно заканчивается.

В первых премолярах очаги обызвествления появляются в 2,5 года, на 4-м году обызвествлена половина коронки, к 6 годам сформированы ³/₄ коронки, с 7 лет начинается рост корня, а к 12 годам он заканчивается.

Зачаток второго премоляра появляется в 2,5 года, в 3 года видны два очага обызвествления, к 5 годам сформирована '/₄ коронки, к 6 годам -- ¹/_р к 7 годам видна вся коронка, в 9 лет отмечается начало обызвествления корня, а в 12 лет корень уже сформирован.

Зачаток второго постоянного моляра появляется в 2,5 года, в 3 года обызвествляются бугры, в 4 года видна обызвествленная жевательная поверхность, к 6 годам обызвествлена половина коронки, в 9 лет формируется бифуркация и начинается рост корня, формирование его заканчивается к 15 годам.

Зачаток третьего постоянного моляра появляется в 5 лет; на 8-м году начинается обызвествление его жевательной поверхности; в 12 лет заканчивается формирование коронки (рис. 20.5).

Сроки обызвествления у всех зубов могут незначительно варьировать.

Зубная полость в центре коронки при рентгенологическом исследовании начинает определяться в период формирования коронки, после обызвествления ее жевательной поверхности. У своего основания зубная полость сливается с участком просветления в виде сосочка, вдающегося в коронку зуба и ограниченного по периферии полоской компактной пластинки -- зоной роста. По мере роста зуба и его кальцинации ростковая зона постепенно уменьшается. После того, как формирование эмали и дентина достигнет места будущей эмалево-це-ментной границы, начинается развитие корней. Эпителиальный эмалевый орган формирует эпителиальную выстилку корневого эпителиального влагалища (гертвиговского влагалища), которое является источником формирования корня. Это влагалище приобретает форму одной или нескольких трубок (по числу корней). С появлением бифуркации определяются контуры полости зуба, и начинается формирование корней.

После прорезывания зуба в полость рта рост его корня в длину продолжается в течение 1 -- 4 лет. У временных зубов рост корней завершается быстрее, чем у постоянных.

С началом развития шейки зуба фолликул, имеющий округлую форму, начинает вытягиваться в направлении корня и постепенно приближается к краю альвеолярного отростка. Край альвеолярного отростка постепенно истончается и исчезает над коронкой с прорезыванием зуба. Костная стенка вокруг вытягивающегося фолликула образует лунку для формирующегося корня, край ее уплотняется и превращается в компактную пластинку. С началом развития корня идет образование периодонта, который на рентгенограмме имеет вид узкой полоски между поверхностью корня и кортикальной пластинкой межальвеолярной перегородки.

Рентгенологически принято различать две стадии формирования корня (как молочного, так и постоянного): стадию несформированной верхушки и стадию незакрытой верхушки (рис. 20.6, 20.7).

В стадии несформированной верхушки стенки корневого канала, идущие параллельно, имеют вид заостренных конусов. Ширина корневого канала в пришеечной трети значительно меньше, чем в области формирующегося апикального отверстия, что придает ему воронкообразный вид (раструб или воронкообразное расширение канала). Периодонтальная щель определяется только вдоль боковых стенок корня и имеет одинаковую ширину на всем протяжении. У верхушки корня она сливается с зоной роста (пульпарным бугром), который на рентгенограмме имеет вид участка просветления округлой формы с четкими ровными контурами. Ростковая зона уменьшается по мере формирования корня и исчезает в стадии незакрытой верхушки, а вместо нее определяется расширенная периодонтальная щель. Апикальное отверстие очень широкое, четко различимое на рентгенограмме. Кортикальная замыкающая пластинка определяется на всем протяжение длины корня. В это время в каждом корне имеется один канал, и число каналов соответствует количеству корней.

Формирование нескольких каналов внутри корня, как, например, в медиальных корнях нижних моляров, происходит за счет продолжающегося отложения дентина. При этом сообщение между просветами каналов сужается, и процесс продолжается до тех пор, пока внутри канала не образуются островки дентина, что приводит к их окончательному разделению. В ходе этого процесса между каналами формируется сообщение в виде перешейка, а затем -- плавников, соединяющих каналы. По мере роста корня канал суживается за счет продолжающегося отложения дентина, а объем пульпы сокращается. Отложение дентина и цемента приводит к формированию верхушки зуба.

В стадии незакрытой верхушки стенки корня полностью сформированы, но у верхушки не сомкнуты, апикальное отверстие четко определяется. Корневой канал широкий, ширина его в пришеечной трети больше, чем в верхушечной (в стадии не-сформированной верхушки -- обратное соотношение). В это время периодонталь-ная щель определяется на всем протяжении, но в области верхушки она несколько шире. Кортикальная пластинка четко прослеживается на всем протяжении (табл. 20.1).

Формирование и минерализация корня продолжаются после прорезывания зуба в направлении от шейки к верхушке.

У детей более старшего возраста, как и у взрослых, периодонтальная щель имеет практически одинаковую ширину на всем протяжении, апикальное отверстие не определяется. Изменение ширины перио-донтальной щели в сторону уменьшения или увеличения после указанных сроков говорит о наличии патологического процесса.

На основании данных рентгенологического исследования в процессе роста и формирования зубочелюстного аппарата можно выделить три периода.

Первый период соответствует первому году жизни ребенка. К моменту рождения в альвеолярном отростке каждой челюсти залегает 18 фолликулов (10 молочных и 8 постоянных), которые находятся в разной стадии формирования и минерализации. Альвеолярные отростки более развиты, чем тело челюсти, благодаря наличию большого количества зачатков зубов. Зачатки зубов на верхней челюсти располагаются непосредственно под самой глазницей. Нижняя челюсть новорожденного состоит из двух половин, соединенных соединительнотканной перемычкой, которая превращается в костный шов к концу 1-го или к началу 2-го года жизни. Тень челюсти и зачатков зубов малоинтенсивна, губчатое вещество характеризуется мелкопетлистым строением.

Стадия прорезывания начинается на 6--7-м месяце жизни ребенка. Прорезывание зубов является физиологическим процессом, который характеризуется:

* прорезыванием в определенные сроки;

* парностью (симметричностью) прорезывания;

* определенным порядком прорезывания.

Рентгенологические признаки несколько опережают клиническое прорезывание, так как коронка в течение некоторого времени остается покрытой слизистой оболочкой десны. Возможны индивидуальные отклонения от средних сроков прорезывания зубов. Обычно несколько раньше прорезываются зубы на нижней челюсти. Каждая пара зубов обычно появляется вначале на нижней челюсти, затем на верхней (исключение могут составлять II и IV зубы). В среднем временные зубы прорезываются в следующие сроки: центральные резцы -- в 6-- 8 месяцев, боковые резцы -- в 8--12 месяцев, первые моляры -- в 12--16 месяцев, клыки -- в 16-- 20 месяцев, вторые моляры -- в 20--30 месяцев. К 2,5--3 годам прорезываются все временные зубы. Их минерализация завершается к 3,5--4 годам (табл. 20.2). Рахит, длительные диспепсические расстройства, острые инфекции, эндокринные сдвиги и нарушения питания приводят к позднему прорезыванию зубов. В этих случаях проведение рентгенологического исследования позволяет определить наличие и количество зачатков, степень их формирования с учетом возраста ребенка. Случаи внутриутробного прорезывания зубов наблюдаются очень редко.

Сроки формирования постоянных зубов

Зубы	Стадия несформированной верхушки, лет	Стадия незакрытой верхушки, лет	Физиологическое расширение периодон-тальной щели, лет
Верхние центральные резцы	8	9-12	9-11
Верхние латеральные резцы	8	9-12	9-13
Нижние центральные резцы	6-7	7-11	7-13
Нижние латеральные резцы	7-8	8-11	9-13
Первые нижние моляры	8	8-10	8-13

Сроки формирования и прорезывания молочных зубов

Зубы	Начало минерализации (внутриутробный период), мес	Сроки прорезывания, мес	Конец формирования, лет	Начало рассасывания корней, лет
I	4,5	6-8	2	С5
II	4.5	8-12	2	С5
III	7,5	16-20	5	С8
IV	7,5	12-16	4	С7
V	7,5	20-30	4	С7

Морфологические различия временных и постоянных зубов

Основные различия между временными и постоянными зубами следующие:

* Временные зубы меньше по размеру, чем соответствующие постоянные зубы.

* Относительно высоты коронки медиально-дистальный размер у временных зубов больше, чем у постоянных.

* Временные зубы имеют более узкие и длинные корни относительно длины и ширины коронки, чем постоянные зубы.

* В пришеечной трети коронки фронтальная группа временных зубов имеет более выпуклый контур вестибулярных и оральных поверхностей.

* У временных зубов имеется значительно более выраженное сужение в области эмалево-цементной границы в сравнении с постоянными зубами.

* Корни временных моляров сравнительно более тонкие и длинные, чем у постоянных моляров.

* Корни временных моляров расставлены шире, чем корни постоянных моляров.

* Эмаль временных зубов более тонкая (около 1 мм), чем у постоянных зубов, и характеризуется более равномерной толщиной на всей поверхности коронки.

* Толщина дентина временных зубов меньше, чем постоянных.

* Пульпарная камера временных зубов имеет относительно больший размер, чем постоянных.

* Рога пульпы временных зубов, особенно медиальные, располагаются выше, чем постоянных.

Большое пропорциональное соотношение длин коронки и корня временных зубов, более узкие корни, большая степень расхождения корней временных моляров обеспечивают место для развития зачатка постоянного зуба.

Особенность временных зубов заключается в том, что вскоре после завершения роста корней в длину начинается их резорбция. В это время форма корневых каналов примерно соответствует внешней форме зубов. Однако резорбция корня и отложение пристеночного дентина в каналах значительно изменяют количество, размер и форму каналов во временных зубах.

Вариабельность строения каналов временных зубов проявляется в вестибуло-оральной плоскости, а на рентгенограммах зубов эта плоскость обычно не выявляется. Поэтому рентгенологическая диагностика многих из имеющихся вариантов строения корневых каналов временных зубов затруднена.

Фронтальная группа временных зубов

Форма корневых каналов временных зубов фронтальной группы соответствует форме корней этих зубов. Зачатки постоянных зубов расположены орально и апикально относительно корней временных резцов и клыков. Из-за положения зачатков постоянных зубов резорбция корней временных резцов и клыков начинается на оральной поверхности в апикальной трети корня.

Верхние резцы. В норме эти зубы имеют один канал без бифуркаций. Апикальные дополнительные и латеральные каналы, хотя и редко, но встречаются.

Нижние резцы. Корневые каналы временных центральных и боковых резцов нижней челюсти уплощены на медиальной и дистальной поверхностях. Наличие двух каналов наблюдается менее чем в 10% случаев. Иногда имеются латеральные и дополнительные каналы.

Клыки верхней и нижней челюсти. Каналы верхних и нижних клыков соответствуют наружному контуру корня. Иногда просвет канала сжат в медиально-дистальном направлении. Клыки имеют наиболее простую систему корневых каналов из всех временных зубов. Их раздвоение в норме не наблюдается. Латеральные и дополнительные каналы встречаются редко.

Временные моляры. У временных моляров количество и расположение корней сходно с постоянными молярами. Верхние моляры имеют три корня: два щечных и один небный. Нижние моляры имеют два корня: медиальный и дистальный. Корни временных моляров длинные и тонкие относительно коронки, характеризуются большей степенью расхождения кнаружи, чем у постоянных зубов, что связано с необходимостью формирования зачатка постоянного зуба.

Во временных молярах резорбция обычно начинается на внутренней поверхности корней, рядом с межкорневой перегородкой.

Первый временный моляр верхней челюсти. Первый временный моляр верхней челюсти имеет от 2 до 4 каналов, которые примерно соответствуют внешней форме зуба, и характеризуется вариабельностью строения. Небный корень часто бывает более длинным, чем оба щечных корня. Разделение медиально-щечного корня на два канала происходит у 75% первых временных моляров верхней челюсти.

Срастание небного и дистально-щечного корней происходит примерно в '/₃ случаев у первых временных моляров верхней челюсти. Большинство этих зубов имеют два отдельных канала с очень узким соединительным перешейком.

Второй временный моляр верхней челюсти. Второй верхний временный моляр имеет от 2 до 5 каналов, которые соответствуют внешней форме корня. Медиально-щечный корень обычно разделяется или имеет два отдельных канала.

Иногда происходит срастание небного и дистально-щечного корней.

Первый временный моляр нижней челюсти. Количество каналов варьирует от 2 до 4 каналов, но обычно имеется 3 канала, соответствующих внешней форме корня.

Второй временный моляр нижней челюсти. Может иметь от 2 до 5 каналов, но обычно их 3. В медиальном корне в 85% случаев формируется два канала, тогда как дистальный корень имеет больше одного канала только в 25% случаев.

Второй период соответствует возрасту 5--6 лет, когда начинается смена молочных зубов на постоянные. Этому предшествует процесс развития и роста зачатка постоянного зуба, его постепенное продвижение к альвеолярному краю и физиологическое рассасывание корней молочных зубов. Рассасывание корней молочных зубов начинается приблизительно через 3 года после завершения их формирования. Процесс рассасывания резцов начиняется с 5 лет, моляров -- с 7 лет, клыков -- с 8 лет и заканчивается к моменту прорезывания постоянного зуба.

В первую очередь рассасывается участок корня, прилежащий к зачатку постоянного зуба. Зачатки постоянных передних зубов находятся у язычной поверхности корней молочных зубов, причем клыки отстоят значительно дальше от альвеолярного края челюсти, чем резцы. Зачатки премоляров расположены между корнями молочных моляров, на нижней челюсти -- ближе к заднему корню и дальше от переднего, а на верхней -- ближе к заднещечному и дальше от небного.

У однокорневых молочных зубов участок рассасывания вначале появляется на язычной поверхности корня, затем охватывает корень со всех сторон и идет в направлении от верхушки корня к его коронке. Язычная поверхность рассасывается на большем протяжении, чем губная, поэтому на рентгенограмме на этом месте видна косая линия.

У молочных моляров процесс рассасывания начинается с внутренней поверхности корней. Обращенная к зачатку поверхность корня подвергается иногда настолько значительному рассасыванию, что резорбция достигает корневого канала. Корень истончается, но сохраняет нормальную длину. Дистальная сторона корня подвергается резорбции позднее. Когда зачаток постоянного зуба неправильно расположен или корни молочных зубов значительно дизерги-руют, тогда рассасывание корней начинается не от верхушки корня, а выше нее, что иногда приводит к отлому верхушечной части корня. Если зачаток постоянного зуба отсутствует, то

Формирование корней первых постоянных моляров, резцов и клыков. Формирование коронок вторых постоянных моляров и премоляров еще не закончено.

Резорбция корней молочных клыков и моляров верхней челюсти. Прорезывание постоянных клыков, первого моляра и премоляров. Вторые постоянные моляры верхней челюсти прорезались. На нижней челюсти сформирован постоянный прикус.

Рассасывание корня соответствующего молочного зуба происходит не всегда, а если он и рассасывается, то на разную длину и с меньшей интенсивностью. Такие зубы могут в течение длительного времени сохраняться в челюсти.

На рентгенограмме корни молочных зубов выглядят укороченными, с неровной изъеденной поверхностью, обращенной к зачатку. Иногда после рассасывания корней коронка еще удерживается в зубном ряду за счет мягких тканей. Если корень зуба не рассасывается и сохраняется в челюсти долгое время, то это ведет к образованию диастемы. Вместе с рассасыванием корней молочных зубов происходит и перестройка межальвеолярных перегородок.

Рассасывание корней молочных зубов заканчивается к моменту прорезывания постоянных зубов, которое начинается с первого моляра в 6-летнем возрасте.

Рентгенологическая картина в этот период достаточно характерна и представлена тремя рядами зубов. Первый ряд включает в себя молочные зубы, стоящие в дуге. Второй ряд -- зачатки постоянных зубов, находящихся в разных фазах развития. В третьем ряду стоят клыки верхней челюсти, которые располагаются на верхней челюсти, а на нижней челюсти -- непосредственно над кортикальным слоем (рис. 20.8).

Третий период приходится на возраст 12--13 лет (рис. 20.9). К этому времени молочные зубы выпадают и в зубном ряду находятся только постоянные зубы с различной степенью формирования корней. Дифференцировка зубочелюстного аппарата завершается к 15--18 годам.

Строение альвеолярного отростка у детей

Строение альвеолярного отростка в период прорезывания постоянных зубов отличается от его строения в последующем.

На рентгенограмме у прорезывающихся зубов нижней челюсти вершины межальвеолярных перегородок срезаны в сторону прорезывающегося зуба и располагаются вблизи или на уровне цементно-эмалевой границы прорезавшегося и прорезывающегося зубов. При этом может создаваться впечатление о расширении периодонтальной щели у шейки и коронки прорезывающегося зуба. Компактная пластинка в верхнем отделе перегородки на стороне, обращенной к прорезывающемуся зубу, шире. Рисунок губчатого вещества нечеткий. По мере прорезывания зуба линия среза на вершине межальвеолярной перегородки уменьшается.

С окончанием прорезывания зуба заканчивается формирование межальвеолярной перегородки и выявляются особенности ее строения. У прорезавшихся передних зубов вершины межальвеолярных перегородок принимают острые или округлые очертания, с четко выраженной компактной пластинкой одинаковой ширины на всем протяжении. Если между передними зубами определяется диастема или трема, то отмечается уплощение вершины межальвеолярной перегородки. У большинства детей и подростков перегородка, расположенная между центральными резцами, может иметь раздвоенную вершину. Раздвоение имеет различную протяженность, иногда до 2 мм. Образовавшиеся в результате раздвоения две вершины характеризуются острой или округлой формой и располагаются не всегда на одном уровне. В области премоляров и моляров вершины межальвеолярных перегородок плоские, реже округлые, а сами перегородки напоминают трапецию. Компактная пластинка отмечается в виде четкой и непрерывной линии вдоль края межальвеолярных перегородок. Эта линия выглядит более четкой и широкой до 13 лет. Вершины межальвеолярных перегородок проецируются на уровне цементно-эмалевой границы.

Рисунок губчатого вещества межальвеолярных перегородок на нижней челюсти в области разных групп зубов различный. В области передних зубов он чаще крупнопетлистый, реже мелкопетлистый. В области премоляров и моляров в большинстве случаев четко выражено укрупнение петель губчатого вещества в направлении от вершины межальвеолярной перегородки к верхушкам корней зубов. Крупнопетлистый рисунок виден очень редко, мелкопетлистый чаще встречается у детей до 11 лет, в более старшем возрасте -- реже. В области передних зубов крупнопетлистый рисунок губчатого вещества обычно виден в перегородках с острыми вершинами, мелкопетлистый -- с раздвоенными. При округлых вершинах оба типа рисунка встречаются одинаково часто. Ниже верхушек корней губчатое вещество на рентгенограмме имеет более крупные петли в области премоляров и моляров, чем в области передних зубов. Рисунок губчатого вещества в межальвеолярных перегородках верхней челюсти чаще имеет или мелко-, или среднепетлистое строение с более вертикальным расположением балочек.

У детей в возрасте от 7 до 11 лет межальвеолярные перегородки могут быть более узкими, чем в более старшем возрасте. При изменении ширины перегородок в единичных случаях наблюдается изменение очертаний вершин межальвеолярных перегородок, снижение их высоты и изменение рисунка губчатого вещества. К 8--9 годам у большинства детей заканчивается рентгенологически определяемое формирование альвеолярного отростка в области передних зубов.



3. Зубы в рентгеновском изображении

Анатомическое строение челюстей и расположение зубов препятствуют проведению рентгенографического исследования в двух взаимно перпендикулярных проекциях, рентгенография обычно выполняется только в одной проекции, при необходимости могут быть выполнены снимки в косой проекции. На рентгенограммах в прямой проекции губная (вестибулярные и щечные) и оральная (небная и язычная) поверхности зубов дают суммарное изображение, остальные поверхности (аппроксимальные и поверхности смыкания) на рентгенограмме в прямой проекции являются краеобразующими и определяются в виде четко выраженного контура. На рентгенограммах хорошо видны плотные тени эмали, суживающиеся по направлению к шейке зуба. Особенно хорошо виден эмалевый слой аппроксимальной поверхности. На режущих и жевательных поверхностях зубов эмалевый слой с возрастом стирается. Поэтому на рентгенограмме зуба у людей пожилого возраста эмалевый слой в этих отделах отсутствует или выражен в виде тонкой контурной линии. На периапикальном снимке по методу биссектрисы тени щечных бугров премоляров и моляров верхней и нижней челюстей проекционно вытягиваются, так как они отстоят от пленки больше, чем небные и язычные бугры. В результате этого создается впечатление о меньшей плотности и даже отсутствии эмалевого покрова щечных бугров, в то время как на небных и язычных буграх он представлен очень интенсивной тенью (рис. 20.10).