Хронический В-клеточный лимфоцитарный лейкоз

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ЛУБЕНСКОЕ МЕДИЦИНСКОЕ УЧИЛИЩЕ

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

ИЗ ГЕМАТОЛОГИИ

НА ТЕМУ: Хронический В-клеточный лимфоцитарный лейкоз (лимфома из малых лимфоцитов)

1. Хронический В-клеточный лимфоцитарный лейкоз (лимфома из малых лимфоцитов)

2. Использованная литература

1.Хронический В-клеточный лимфоцитарный лейкоз (лимфома из малых лимфоцитов)

Хронический лимфолейкоз (лимфома из малых лимфоцитов, или лимфоцитарная лимфома) - ХЛЛ - опухоль, развивающаяся из неопластических В-лимфоцитов (CD5⁺ клеток В-клеточной природы) и имеющая характерный иммунофенотип. В-лимфома из малых лимфоцитов определяется как тканевая инфильтрация (лимфоузлов, печени, селезенки) В-лимфоцитами, морфологически и иммунофенотипически соответствующих таковым при В-ХЛЛ. Почти в 98% случаев диагностируется В-клеточный вариант ХЛЛ и крайне редко - Т-клеточный.

Распространенность. Хронический лимфолейкоз является наиболее часто встречающимся лейкозом в западных странах и составляет от 20 до 40% всех форм. Наибольшая распространенность . заболевания отмечается в странах Европы и Североамериканского континента. Средняя заболеваемость ХЛЛ находится в пределах 3-3,5 случая на 100 тысяч человек, в том числе среди лиц старше 65 лет - в пределах 20 человек на 100 тысяч населения. ХЛЛ преобладает у лиц среднего и пожилого возраста. Средний возраст больных при диагностике заболевания - 64 года. Мужчины заболевают в два раза чаще женщин. При ХЛЛ прослеживается расовая и национальная предрасположенность - низкая заболеваемость ХЛЛ отмечена у народов Азии и Африки. Высокая заболеваемость зарегистрирована у евреев и у народов, проживающих в бассейне Балтийского моря. Как правило, в европейских странах регистрируется преимущественно В-ХЛЛ, а в странах Азии и Африки -Т-ХЛЛ. Каких-либо этиологических факторов ХЛЛ не установлено. Это один из немногих лейкозов взрослых, происхождение которого не обусловлено воздействием химических веществ, ионизирующей радиации или лекарственных препаратов, а также единственная форма, этиологически не связанная с атомными взрывами. Отмечено, что предрасположенность к развитию ХЛЛ обусловлена некоторыми генетическими и семейными факторами. Больший риск (2 : 7) возникновения ХЛЛ, как правило, регистрируется у родственников 1-й линии больного ХЛЛ. Приблизительно 20% больных имеют родственников с ХЛЛ или другим злокачественным лимфопролиферативным заболеванием.

Классификация. Гетерогенность клинических проявлений ХЛЛ обусловлена многообразием клинических форм заболевания. Наиболее широкое распространение получила классификация К. R. Rai (1975), включающая четыре стадии: 0 - больные только с лимфо-цитозом (средняя выживаемость более 12,5 лет); I - характеризуется только лимфоаденопатией (средняя выживаемость 8,5 лет); II - наблюдается спленомегалия с/пли без гепатомегалии (средняя выживаемость 6 лет); III - больные с анемией, не связанной с гемолизом (средняя выживаемость 2-4 года); IV - ведущим признаком является тромбоцитопения (средняя выживаемость 2-4 года) (табл. 47). Эта система в последующем была упрощена до трех стадий: 0 - низкий риск прогрессирования заболевания, I-II - промежуточный и III IV - высокий.

Во Франции несколькими годами позже J. L. Binet (1977) предложил свою трехстадийную систему: стадия А - больные имеют менее 3 зон увеличенных лимфоузлов (средняя выживаемость более 10 лет); В - 3 и более зон увеличенных лимфоузлов (средняя выживаемость 5 лет); С - больные имеют анемию и (или) тромбо-цитопению (средняя выживаемость 2 года) (табл. 48).

Классификация К. R. Rai наиболее часто используется в США, a J. L. Binet - в Европе. Основное различие между двумя системами заключается в недостатке системы J. L. Binet идентифицировать у больных стадию 0 по К. R. Rai, 60% которых имеют продолжительность жизни более 10 лет. Стадия А по J. L. Binet включает всю стадию 0 по К. R. Rai, I - 2/3 и II - 1/3. Также система не идентифицирует больных с лимфоцитозом и спленомегалией без лимфоаденопатии. Тем не менее эти две системы несут адекватную прогностическую информацию. Другие системы стадирования не имеют преимуществ перед этими двумя системами.

В период диагностики примерно 20-30% больных ХЛЛ находятся на стадии 0 по К. R. Rai и 70-80% - в других промежуточных по степени риска группах, так же как и по классификации J. L. Binet (Rai К. R et al, 1975; Binet J. L. et al., 1977).

Этиопатогенез. Морфологическим субстратом В-ХЛЛ являются малые В-лимфоциты, которые экспрессируют большинство поверхностных маркеров, представленных на зрелых В-клетках в норме и локализованных в мантийной зоне вторичных лимфоидных фолликулов. Основной отличительной фенотипической чертой клеток ХЛЛ является коэкспрессия CD5~ со слабым, фактически не определяемым количеством моноклональных поверхностных иммуноглобулинов (slg), которые относятся к IgD или IgM классу. В редких случаях они принадлежат к IgG или IgA классу. Другая характерная черта В-клеток при ХЛЛ - экспрессия CD23. Комбинация этих маркеров помогает отличить ХЛЛ от других, близких по морфологии лимфопролифераций, например, таких как лимфо-ма из мантийной зоны пли других лимфом из малых лимфоцитов в лейкемической фазе, клиника которых может походить на ХЛЛ.

Помимо поверхностных иммуноглобулинов при В-ХЛЛ обнаруживаются на поверхности лимфоцитов CD5, CD19, CD20, CD24, CD79a, CD23 антигены, HLA II класса. Слабо выражен антиген CD22. При этом CD5 и CD23 антигены являются активационны-ми, поэтому ХЛЛ можно отнести к новообразованиям кроветворной ткани, субстрат которых представлен первично-активированными В-лимфоцитами.

Свойства лимфоцитов.при ХЛЛ используют для определения источника их происхождения. Коэкспрессия CD5 и slg образовывают скопления, наблюдаемые на мембране нормальных CD5* В-клеток. Нормальные CD5⁺ располагаются в мантийной зоне лим-фоидных фолликулов и отличаются от CD5~ В-клеток. Основное и ведущее свойство CD5" В-клеток заключается в их способности продуцировать аффинные (родственные) полиреактивные иммуноглобулины, которые распознают ряд аутоантигенов и имеют перекрестную реакцию с бактериальными антигенами. Повышенное содержание CD5* В-клеток выявляется у больных с аутоиммунными заболеваниями (ревматоидный артрит, синдром Съегрена, системная красная волчанка), иммунной тромбоцитопенической пурпуре и после аллогенной трансплантации костного мозга. CD5~ В-клетки рассматриваются как основные продуценты естественных антител, выполняющих роль естественной защиты организма. На основе выявленных различий были определены термины В1- и В2-клетки. В1-клетки являются CD5* В-лимфоцитами, а В2 -обычными CD5В-лимфоцитами.

Естественные антитела, продуцируемые В1-клетками, запрограммированы геном IgV, который действует во многих случаях ХЛЛ и часто имеет перекрестно реактивные идиотипы, подобные 51р1. Злокачественные клетки при ХЛЛ и норматьные В1- и В-клетки различаются низкой экспрессией CD20, способностью формировать розетки с мышиными эритроцитами (Callen D. E, Eord J. Н., 1983; Jones G. Т., Abramson N., 1983). Эти наблюдения свидетельствуют о том, что ХЛЛ - моноклональная пролиферация энергичных CD5' В-лимфоцитов из мантийной зоны, способных к продукции полиреактивных аутоантител (Morita M. et al, 1981).

Большинство В-клеток являются покоящимися. Изучение кинетических параметров позволило установить, что более 99% циркулирующих клеток при ХЛЛ находится в Go-фазе клеточного цикла (Freedman A. S. et al., 1987). Они «застрахованы» от вступления в нормальный клеточный цикл рядом свойств. На их мембране имеется выраженная редукция функциональных единиц «Na^T|H⁺>>, присутствие которых является необходимым для нормального функционирования липополисахаридов (LPS), вызывающих пролиферацию нормальных В-клеток и участвующих в трансдукции многих ростовых факторов и митогенов. Более того, мембранные молекулы, похожие на CD22, усиливающие сигнал трансдукции посредством В-клеточных рецепторов (BCR) (Davis S., 1976), отсутствуют или слабо выражены на поверхности В-клеток при ХЛЛ.

Таким образом, при ХЛЛ ярко выражена асинхронность между положением лимфоцита в клеточном цикле (G₍₎) и его фенотипом, который характеризуется набором активационных антигенов. На покоящихся ХЛЛ-клетках экспрессированы молекулы CD23 и CD27, которые характеризуют В-клеточную активацию (Kors-meyer S. J., 1985; Gahrton G. et al., 1980). Кроме того, на мембране В-клсток при ХЛЛ определяется матричная РНК (mRNA), которая участвует в синтезе ряда цитокинов (ИЛ-1р\ ИЛ-la, ИЛ-6, ИЛ-7, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-13, ИНФ-у, TNF, GM-CSF, трансформирующий фактор роста TGF-pi), определяющихся на ХЛЛ-клетках. Окончательная роль цитокинов еще не определена, однако эндогенный ингибитор роста TGF-p препятствует пролиферации ХЛЛ-клеток без влияния на апоптоз (Ayanlar-Bateman О. et al., 1986; Foa R. et al, 1990). ИНФ-у содействует выживаемости лейкемических клеток при угнетении апоптоза. Результаты исследования роли ИЛ-10 противоречивы (Perri R. Т., 1986: Dadmarz R et al., 1990). Повышенный уровень циркулирующего ИЛ-2-рецептора (H71-2R) может снижать хелперную активность Т-клеток и способен играть роль в патогенезе иммунодефицита. В-клетки экспрессируют CD40, который модулируется лигандами CD154 на CD4* Т-клетках. Поскольку CD40 лиганд обеспечивает ответ В-клеток на Т-клетки, этот эффект может вносить свой вклад в иммунную некомпетентность при ХЛЛ.

Другие цитокины, включая TNF-a (Robertson L. E. et al, 1990), растворимый CD23 (Conley С. L. et al. 1980) и ИЛ-8 (Andreeff M., 1986), рассматриваются в качестве аутокринных субстанций, содействующих росту. Кроме того, ни один цитокин не способен преодолеть С_{|-блок ХЛЛ-клеток. Злокачественные клетки остаются ареактивными к большинству митогенов, которые вызывают пролиферацию нормальных В-клеток.

При помощи общепринятых методик цитогенетические отклонения распознаются более чем в 50% случаев ХЛЛ (Ayanlar-Bateman О. et al., 1986; Foa R et al., 1990; Perri R Т., 1986). Используемая в настоящее время FISH-методика (fluorescent in situ hybridization) способна выявлять цитогенетические изменения более чем в 80% случаев. Наиболее частым цитогенетическим отклонением при ХЛЛ является делеция 13q, которая выявляется в 55% случаев. Больные с 13ql4 поломкой склонны к более доброкачественному течению заболевания и имеют, как правило, обычную продолжительность жизни. Делеция Hq23 выявляется в 18% случаев и ассоциирована с массивной лимфоаденопатией и агрессивным течением заболевания. Трисомия 12 наблюдается в 16% случаев и связана с атипичной морфологией и плохим исходом. Лимфоциты с трисомией 12 имеют немутированный ген V(H) иммуноглобулина, тогда как лимфоциты с 13ql4 несут признаки соматической мутации (Andreeff M., 1990).

Мутация или делеция р53 на 17р13,3 выявлена примерно у 15% больных. Изменения 17-й хромосомы обнаруживаются значительно чаще в случаях атипичного ХЛЛ и связаны с высоким риском развития синдрома Рихтера и плохим прогнозом (Vahdati M. et al., 1983).

BCL-3 транслокации, t(14;19)(q32,3;ql3,2) не являются частыми находками, и примерно в половине случаев ассоциированы с трисомией 12. Эти больные, как правило, более молодого возраста, имеют тенденцию к прогрессирующему течению заболевания.

Лимфоциты примерно половины больных ХЛЛ содержат V(H) гены, которые мутировали в постзародышевом центре В-клеток [IgD(IgD)-, CD38*)], в то время как другая половина является немутировавшей, «наивной» и представлена (IgDyiglVT, CD38 ) (Montserrat E. et al, 1986). Эти две популяции характеризуются заметным различием в клиническом исходе, поскольку группа больных с немутировавшим геном имеет более короткую продолжительность жизни. Онкоген, непосредственно причастный к патогенезу ХЛЛ, не установлен.

Представленные ранее случаи с BCL-1 транслокацией, как оказалось, более соответствовали лимфоме из мантийной зоны (MCL). Транслокации, связанные с BCL-2 ft(14;18)(q32;q21)] и BCL-3[tl4;19)(q32;ql3.1)], выявляются лишь в 5-10% случаев. Кроме того, гиперэкспрессия гена BCL-2 представлена в более чем 70% случаев, даже в отсутствии хромосомной реаранжировки. Соотношение антиапоптического гена BCL-2 к проапоптическому гену ВАХ в лимфоцитах при ХЛЛ увеличено, что способствует и продлению сроков жизни клеток при ХЛЛ. Деления 13q выявляется при помощи молекулярного метода даже в случаях без цитогенети-ческих изменений. Ранее полагали, что эти отклонения находились в зоне супрессорного гена ретинобластомы (RB), но недавно показано, что теломер в регионе с новым, неизученным супрессор-ным геном, относится к DBM (disrupted in B-cell malignancy, то есть нарушения при В-клеточных новообразованиях). Явно выражена корреляция, существующая между антиапоптическим белком Мс1-1 и резистентностью к терапии (Herweijer H. et al., 1990).

В последнее время интерес исследователей сосредоточен на ATM-гене, который мутирован у больных с атаксией и телангиэк-тазией, имеющих повышенный риск развития лимфоидных опухолей. ATM-ген локализован на хромосоме Hq22-23 и кодируется протеином с высоким молекулярным весом, который контролирует клеточный цикл, репарацию и рекомбинацию ДНК. Только у части больных с делецией 1 lq22-23 выявляется мутация в кодирующем регионе АТМ-аллелсй, подтверждая патогенетическую роль других генов. Отклонения р53 примерно у 15% больных ХЛЛ связаны с увеличением количества пролимфоцитов, продвинутой стадией заболевания, резистентностью к химиотерапии и плохим исходом заболевания.

Диагностика. У большинства больных ХЛЛ заболевание в своем дебюте протекает бессимптомно, поэтому чаще всего обнаруживается случайно, при исследовании крови или осмотре, связанном с интеркуррентным заболеванием. При этом, как правило, не выявляется никаких клинических признаков заболевания почти у 20-30% больных. Тогда как при прогрессировании ХЛЛ генерализованная лимфоаденопатия и спленомегалия становятся наиболее частыми его клиническими признаками. Для постановки диагноза ХЛЛ необходимо наличие в периферической крови не менее 5,0 х 10⁹/л малых, морфологически зрелых лимфоцитов, присутствие которых при проведении дифференциальной диагностики не может быть обусловлено другими заболеваниями, протекающими с лимфоцитозом. При первичном обращении на ранней стадии заболевания число лейкоцитов может колебаться в пределах 10-20 х 10⁹/л, основную массу (свыше 60%) которых составляют малые лимфоциты с небольшим содержанием их переходных форм (лимфобластов, пролимфоцитов). Клетки, составляющие основной опухолевый субстрат, имеют узкую зону цитоплазмы и ядро с плотным хроматином. Нуклеолы при оптическом микроскопиро-вании выявляются в лимфобластах и пролимфоцитах, при специальном окрашивании - в малых лимфоцитах.

В аспирате костного мозга инфильтрация лимфоцитами должна быть не менее 30%. Костномозговой пунктат и трепанобиоптат несут не только необходимую информацию о костномозговом кроветворении, но имеют существенное значение при оценке ответа на терапию. Пункционное исследование костного мозга на начальном этапе выявляет его инфильтрацию лимфоцитами с одновременным присутствием их переходных форм (лимфобласты и пролим-фоциты, которые в сумме обычно составляют до 10% всех клеток). Следует отметить, что часто костномозговой пунктат или разбавляется периферической кровью, или бывает «сухим». Последнее обстоятельство связано с фиброзом костного мозга, развивающимся параллельно лимфоидной инфильтрации. Поэтому наиболее полную картину костного мозга дает его гистологическое исследование. Инфильтрация костного мозга малыми лимфоцитами может быть диффузной или диффузно-очаговой уже на ранних стадиях заболевания при резком снижении объема жировой ткани. В трепанобиоптате нередко выявляются соединительно-тканные тяжи.

Биопсия лимфатического узла обычно проводится с дифференциально-диагностической целью, так как в типичных случаях ХЛЛ необходимости в ней нет.Гистологический рисунок лимфоузла при ХЛЛ стерт за счет монотонной инфильтрации его ткани малыми лимфоцитами с примесью небольшого количества лимфоблас-тов и пролимфоцитов. Митозы практически отсутствуют. При агрессивном течении заболевания капсула лимфоузла может быть инфильтрирована.

Используя фенотипические характеристики клеток при ХЛЛ, можно провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями, протекающими с повышенным числом циркулирующих атипичных лимфоцитов (плазмоклеточный, пролимфоцитарный, во-лосатоклеточный и вариантный волосатоклсточный лейкозы, а также неходжкинекая лимфома в стадии лейкемизации) (Melo J. V. et al, 1987). Лимфоидные клетки при ХЛЛ в основном являются моноклональными В-лимфоцитами, экспрессирующими CD19, CD20, CD23 и CD5, с одновременным содержанием низкого уровня на поверхности клетки slg. Т-клеточные антигены (например, CD2, CD3) отсутствуют (Melo J. V. et al, 1987). Для больных ХЛЛ характерно образование розеток лимфоцитов периферической крови с мышиными эритроцитами, но это исследование не может быть рекомендовано как рутинное, используемое для выполнения в лечебных учреждениях. Редко у отдельных пациентов на лимфоцитах выявляются антигены, более свойственные волосатым клеткам или клеткам миелоидиого ряда (Silber R. et al, 1990). Реаранжи-ровка гена тяжелых цепей иммуноглобулина является постоянным признаком, но проведение этого исследования не является обязательным для постановки диагноза. Специфическое поражение легких и ЦНС при ХЛЛ является редким осложнением заболевания.

Гипогаммаглобулинемия - ведущий признак при ХЛЛ, особенно у больных с продвинутой стадией заболевания. Высокая подверженность инфекции отражает неспособность лейкемических лимфоцитов продуцировать специфические антитела и снижение активности в системе комплемента, а количество нормальных В-лимфоцитов, продуцирующих иммуноглобулины, у больных ХЛЛ при этом снижено. Использование цитостатических препаратов, которые относятся к иммуносупрессивным агентам, способствует не только значительному расширению спектра микробов, встречающихся у больных ХЛЛ, но и одновременному увеличению оппортунистической инфекции - Candida, Listeria, Pneumoci/stis carinii, Cytomegalovims, Aspergillus, Herpeszinis injections и другие, которые крайне редко встречались до широкого применения нуклеозидных аналогов (Anaissie E. et al, 1992; Bergmann L. et al, 1993). В связи с этим у лихорадящих больных ХЛЛ должны быть срочно предприняты все диагностические меры для определения патогена и назначения соответствующей терапии.

С целью профилактики инфекции для больных ХЛЛ могут быть рекомендованы высокие дозы внутривенного введения иммуноглобулина, хотя это и дорогостоящий метод предотвращения инфекции. Чаще внутривенная инфузия иммуноглобулина используется у больных с документированной инфекцией. Твердого мнения относительно использования колониестимулирующих факторов у больных ХЛЛ с инфекцией после химиотерапии пока нет из-за небольшого числа наблюдений.

Злокачественная трансформация (ЗТ) регистрируется примерно у 3'-10% больных ХЛЛ. Наиболее частое проявление ЗТ ХЛЛ -это развитие синдрома Рихтера, описанного в 1928 г. М. Richter, представившим 46-летнего мужчину с ХЛЛ, у которого развилось острое клиническое ухудшение, характеризующееся лимфоцито-зом, массивной и диффузной аденопатией, гепатоспленомегалией и дискомфортом в брюшной полости. На аутопсии больших размеров абдоминальные и ретроперитонеальные лимфоузлы были инфильтрированы не только малыми лимфоцитами, но и большими клетками, характеризующими крупноклеточную лимфому. Синдром Рихтера развивается примерно у 5% больных ХЛЛ. Больные характеризуются выраженной лимфоаденопатией, гепатоспленомегалией, лихорадкой, болями в брюшной полости, потерей веса, прогрессирующей анемией и тромбоцитопенией, а также резким возрастанием числа лимфоцитов.

Гистологическая картина лимфоузла соответствует крупноклеточной лимфоме. Остается неясным, обусловлена ли эта трансформация развитием самого ХЛЛ или связана с проведением цито-статической терапии. В половине случаев крупноклеточная лимфома при синдроме Рихтера содержит иммунологические, цитогенети-ческие и молекулярные характеристики, сходные с таковыми у кло-нальных лимфоцитов, являющихся источником опухоли при ХЛЛ. Исследования региона вариабельного гена тяжелых и легких цепей подтверждают мнение о том, что синдром Рихтера развивается из того же злокачественного клона, что и предшествовавший ему ХЛЛ. Эффективность терапии синдрома Рихтера минимальна. Средняя выживаемость - 4-5 месяцев при лечении алкилирую-щими агентами, но может быть продлена при использовании режимов, содержащих иуклеозидные аналоги (Grever M. R. et al., 1988; Hiddemaim W. et al, 1991).

Хронический лимфолейкоз может также трансформироваться в пролимфоцитариын лейкоз. Эта трансформация характеризуется прогрессированием анемии и тромбоцитопении с -появлением в периферической крови более 55% пролимфоцитов. Клиника при этом характеризуется лимфоаденопатией, гепатоспленомегалией с развитием кахексии и увеличением рсзистентности к терапии. Описаны редкие случаи трансформации ХЛЛ в ОЛЛ, пЛазмоклеточ-ный лейкоз, множественную миелому, лимфому Ходжкина.

Аутоиммунные осложнения. Положительный антиглобулино-вый тест Кумбса определяется у 20-30% больных ХЛЛ, а с клиническими признаками гемолиза - 10-25%. Частота иммунной тромбоцитопении проявляется примерно у 2% больных. Иммунный гемолиз наиболее часто обусловлен тепловыми антителами (редко -Холодовыми). В большинстве случаев эти антитела являются поликлональными и более того - не продуцируются злокачественными В-клетками. Полагают, что этот феномен отражает нарушенное взаимодействие между злокачественными, нормальными В-клетками и Т-лимфоцитами. Показано, что в лимфоцитах больных ХЛЛ, содержащих тепловые антитела, преимущественно обнаруживаются 2 У(Н)-гена (51pI/DP-10 и DP-50). Эти наблюдения подтверждают тот факт, что, несмотря на отсутствие признаков вовлечения антител, продуцируемых при ХЛЛ, в процесс деструкции эритроцитов, они все же могут быть частью патогенетического механизма гемолитической анемии. Аутоиммунная гемолитическая анемия и тромбоцитопения могут быть купированы кортико-стероидами (в пересчете на преднизолон 60-100 мг/день), доза которых снижается спустя 1-2' недели после ответа на терапию. При неэффективности кортикостероидной терапии назначаются высокие дозы внутривенного иммуноглобулина ежедневно в течение 5 дней 0,4 г/кг каждые 3 недели. При неэффективности консервативных методов терапии показано проведение спленэктомии. Облучение селезенки с целью купирования иммунного осложнения вызывает транзиторный эффект. Определенных сведений относительно эффективности мабтеры (ритуксимаба) у больных ХЛЛ с аутоиммунными осложнениями в настоящее время не получено.