Гемофилия как наследственное заболевание

Лубны 2009

План

Тяжесть заболевания. По данным ВОЗ, при гемофилии А/В имеются три степени тяжести заболевания - тяжелая, среднетя-желая и легкая, которые коррелируют с уровнем фактора VIII/IX в плазме. Показатели фУШ/1Х при гемофилии различной тяжести приведены в табл. 10.

При легкой форме гемофилии самопроизвольных симптомов кровоточивости нет. Тяжелые кровотечения возникают после серьезных травм или инвазивных процедур. При среднетяжелой форме гемофилии симптомы кровоточивости могут быть различной степени интенсивности: при тяжелой степени болезни возникают спонтанные кровотечения в различные ткани и органы.

В то же время у разных пациентов при одном и том же уровне дефицитного фактора течение заболевания может отличаться. Поэтому при установлении степени тяжести, помимо уровня фактора, необходимо учитывать и ряд других моментов, таких как начало возникновения кровотечений у данного больного, количество геморрагических проявлений в год, число госпитализаций и количество переливаний в год.

Клиническая картина. Наиболее характерными проявлениями кровоточивости при гемофилии являются кровоизлияния в крупные суставы конечностей, глубокие подкожные, межмышечные и внутримышечные гематомы, обильные и длительные кровотечения при травмах, кровотечения после инвазивных манипуляций. Реже наблюдаются другие геморрагии, такие как забрюшинные гематомы, кровоизлияния в органы брюшной полости, желудочно-кишечные кровотечения, гематурии и внутричерепные геморрагии.

Средний возраст, при котором диагностируется гемофилия, в тяжелых случаях составляет 9 месяцев, в умеренных - 22 месяца. Легкие формы гемофилии диагностируются в более позднем возрасте, иногда только после удаления зубов или других инвазивных манипуляций (Nilsson I. M., 1999).

При гемофилии отмечается отчетливая возрастная эволюция симптомов заболевания. В наиболее тяжелых случаях при рождении у ребенка могут наблюдаться обширные кефалогематомы, кровотечения из пупочной ранки. Чаще всего первыми симптомами заболевания являются кровотечения в связи с пункцией, инъекцией или хирургической операцией, а также из полости рта и кровоизлияния в мягкие ткани.

Наиболее значимыми в плане инвалидизации и нарушения качества жизни являются кровоизлияния в суставы. Впервые они появляются, когда ребенок учится ходить. Чаще всего страдают коленные, голеностопные и локтевые, реже - плечевые и тазобедренные суставы. Позвоночник и лучезапястные суставы поражаются редко, обычно в результате травм. Острые кровоизлияния в суставы (гематрозы), как правило, возникают без видимой травмы: сустав становится ригидным, распухшим, горячим, болезненным и согнутым; движениям препятствуют тугоподвижность и боль.

Отдельные эпизоды кровоизлияний в суставы сравнительно безвредны, и как только кровь реабсорбируется, а отек спадает, восстанавливаются нормальная подвижность и функция суставов, рентгенологических изменений практически не отмечается. После неоднократных кровоизлияний суставная капсула становится утолщенной и меняет свой цвет под действием гемосидерина. Капсула в дальнейшем все больше воспаляется. Более поздние стадии артропатии характеризуются выраженным фиброзом суставной капсулы и окружающей мягкой ткани с очень ограниченной подвижностью сустава. Хрящ сустава дегенерирует и разрушается после повторных кровоизлияний под действием агрессивных активных протеолитических ферментов и коллагеназ, его прочность уменьшается, поверхность поражается, а после перерождения он разрушается. Субхондральная кость становится остеопорозной, разреженной из-за резорбции кости и склерозированной вследствие ос-сификации. В субхондральной кости могут образовываться кисты, наполненные студенистым веществом. Клинически функция сустава нарушается, сгибание и разгибание конечности становятся ограниченными, сустав деформируется, расширяется и принимает неправильное положение при распрямлении конечности - происходит атрофия окружающей мускулатуры. В случаях тяжелой арт-ропатии могут быть утрата подвижности, анкилоз.

Хроническая гемофилическая артропатия может быть болезненной, однако сравнительно часто суставы с выраженной хронической гемофиличе-ской артропатией бывают безболезненны. В случае отсутствия адекватной заместительной терапии больные становятся глубокими инвалидами, вынуждены пользоваться костылями и часто прикованы к инвалидным коляскам.

Наиболее частыми причинами желудочно-кишечного кровотечения у больных гемофилией являются язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки, варикозно расширенные вены пищевода, геморроидальные узлы, возникновение которых может провоцировать прием нестероидных противовоспалительных препаратов. Однако встречаются и спонтанные желудочно-кишечные кровотечения. При первом эпизоде кровотечения больного необходимо обследовать для выявления причины данной геморрагии.

Серьезную терапевтическую проблему при гемофилии создают обильные и упорные почечные кровотечения, которые наблюдаются у 14-30% больных (Casper С, 2000). Они могут возникать как спонтанно, так и в связи с травмами поясничной области, сопутствующим пиелонефритом, а также приемом аспирина, нестероидных противовоспалительных препаратов. Гематурия часто сопровождается дизурическими явлениями и приступами почечной колики, обусловленной образованием в мочевыводящих путях сгустков крови, которые могут обтурировать тубулярные канальцы и даже мочеточник, что способно привести к временному гидронефрозу. Общепризнано, что гемофилические почечные кровотечения намного труднее поддаются терапии, чем геморрагии многих других локализаций. Для достижения адекватного гемостаза больным с гематуриями рекомендуется вводить концентраты дефицитных факторов два раза в сутки, а также соблюдать постельный режим вплоть до остановки кровотечения (Casper С, 2000).

Лечение основано на проведении заместительной терапии с целью введения дефицитных факторов. В настоящее время для купирования геморрагических проявлений у данной категории пациентов используют следующие компоненты и препараты крови.

I. Свежезамороженная плазма (СЗП) содержит все факторы свертывания крови, в том числе фактор VIII и фактор Виллебран-да. Содержание факторов свертывания крови, кроме ф\^Ш, составляет 0,6-1 ME на 1 мл плазмы, ф\^тШ - 0,25-0,5 ME на 1 мл. Последний фактор является лабильным и быстро разрушается. Возможно применение СЗП при лечении гемофилии А и В, но с незначительным клиническим эффектом. При переливании необходимо учитывать групповую принадлежность. Хранится при температуре -40 °Q в течение 3 месяцев. Перед применением необходимо размораживать при температуре 37 °С

П. Криопреципитат. В 1959 году Pool и Robinson показали, что фактор VIII можно криопреципитировать, осаждая его из свежезамороженной плазмы при центрифугировании на холоду. Препарат выпускается в замороженном и сухом виде, содержит факторы VIII, Виллебранда и XIII, фибриноген, фибронектин, иммуноглобулин А и G. Содержание фактора VIII в криопреципитате не стандартизовано, но согласно ГОСТ РФ в одной дозе должно содержаться не менее 100 ME антигемофильного глобулина, что является спорным, и даже в материалах Всемирной федерации гемофилии указано, что его содержание в криопреципитате не стандартизовано и зависит от многих составляющих. Применяется для лечения больных с гемофилией А. Использовать криопреципитат у больных гемофилией В не рекомендуется, так как в нем нет фактора IX и он не будет оказывать клинического эффекта.

Хранится замороженный криопреципитат при температуре -40 °С в течение 3 месяцев, перед применением необходимо размораживать при температуре 37 °С Сухой криопреципитат хранится при температуре 4-8 °С в течение года, перед применением растворяют физиологическим раствором, тем количеством, которое указано на флаконе. Ниже приводим формулы расчета доз криопреци-питата.

1.Из приказа №713 МЗ РСФСР от 7 июля 1980 г.:

X = YxZ/100, где X - необходимое количество флаконов криопреципитата; Y -масса больного в кг; Z - необходимое содержание фЛ/Ш в крови больного; 100 - минимальное содержание ф\'П1 в единице активности в одной дозе криопреципитата.

2.Формула Рутберг и Андреева (1972 г.):

Y = масса больного в кг х Х/1,3, где Y - доза криопреципитата в ед; X - заданный уровень фактора VIII (%); 13 - каждая единица введенного фактора VIII повышает его концентрацию в плазме на 1,3 + 0,6%.

Вышеперечисленные препараты имеют ряд существенных недостатков: во-первых, низкую активность факторов свертывания крови VTII и IX, кроме того, препараты не стандартизованы и не подвергаются надежному процессу вирусной инактивации, поэтому передают большое число вирусных агентов.

III. Концентраты фактора VIII появились в конце 60-х гг., для их приготовления используют пул плазмы, состоящий из порций, заготовленных от большого количества доноров (у некоторых коммерческих производителей максимум составляет 60 тысяч). Фактор может быть отделен методом первоначальной криопреци-питации, а затем очищен с помощью осаждающих агентов или хроматографии. Для выражения чистоты концентратов фактора VIII применяется термин специфическая активность -- число международных единиц фактора VIII прокозгулянта на мг белка. Все концентраты можно классифицировать по специфической активности на следующие группы.

1.Концентраты промежуточной степени очистки -- содер
жание фактора 1-5 ME на 1 мг общего белка Агемофил А
(ГНЦРАМН).

Концентраты высокой степени очистки -- содержание фактора 50-250 ME на 1 мг общего белка; к ним относятся Иммунат (Бакстер, США), Октанат (Октафарма, Швейцария), Коэйт ДВИ (Байер, С Ш А ) .

Концентраты сверхвысокой чистоты -- получены в основном посредством иммуносорбционной хроматографии и содержат более 2000 ME фактора на 1 мг общего белка; к ним относятся Реком-бинат (Бакстер, США), Когенат (Байер, США)

А. Концентраты фактора VIIIс высоким содержанием фактора Виллебранда. В настоящее время выпускаюся два коммерческих препарата с высоким содержанием фактора Виллебранда: Наета-t e - P / H u m a t e - P -- лиофилизированный, вирусинактивирован пастеризацией (Авентис-Беринг, Германия), и А1. phanate -- высоко-очищенный, двойная вирусинактивация (Альфа, США).

5.Свиной концентрат фактора VIII. Высокоочищенный и осаж
денный полиэтиленгликолем свиной фактор VIII (Хиате-С); ис
пользуется в лечении пациентов с ингибитором к человеческому
фактору.

6.Неплазматические препараты (рекомбинантные). Факторы
свертывания могут также продуцироваться культурой клеток, что
позволяет избежать вирусной контаминации. В клетки яичника
хомяка с помощью генной технологии внедряют геном, синтезиру
ющий фактор свертывания. Полученные посредством генной инженерии препараты имеют специфическую активность более 1000 ME на 1 мг общего белка.

В Гематологическом научном центре Российской академии медицинских наук разработан отечественный концентрат фактора VIII - Агемофил А - промежуточной степени очистки, вирусин-активирован тепловым способом.

Необходимо подчеркнуть, что период полураспада для фактора VIII варьирует от 8 до 20 часов и не изменяется от чистоты и
вирусной инактивации препаратов. Известно, что период полурас
пада введенного фактора у детей короче, чем у взрослых, также он
укорачивается при проведении оперативных вмешательств и мас
сивных травмах.

Важно подчеркнуть, что степень чистоты не может быть выражена в виде специфической активности ни в случае рекомбинантных препаратов, ни в случае концентратов, очищенных моноклональными антителами, потому что они стабилизируются альбумином. Самый лучший способ оценить чистоту препарата - это измерить содержание в нем белковых примесей. При этом реком-бинантный фактор не содержит ни фибриногена, ни фибронекти-на, хотя в нем присутствуют микроколичества IgA и IgG. Очищенные моноклональными антителами концентраты фактора VIII содержат лишь микроколичества этих белков. В остальных препаратах присутствуют значительные количества фибриногена, фибронек-тина. IgA и IgG.

IV. Препараты фактора IX получают из плазмы человека. Существуют следующие препараты, содержащие фактор IX: про-тромбинового комплекса (ППК), собственно концентрат фактора

IXи антиингибиторный протромбиновый комплекс (АИПК) или
активированные препараты протромбинового комплекса (АППК).

1. ЯЯ^содержат факторы II, IX и X, а также различное (иногда незначительное) количество фактора VII, вирусинактивированы либо тепловым, либо химическим (сольвент-детергент) методами. ППК стабильны при комнатной температуре. Главным недостатком препаратов является их тромбогенность. Возможно возникновение тромбоза глубоких вен, легочной эмболии и ДВС-синдрома после применения ППК при проведении хирургических операций, массивных травмах, у больных с серьезными дисфункциями печени, а также у новорожденных, у которых также имеется недостаточность функции печени. Один или несколько активированных факторов могут избирательно запускать процесс коагуляции. В 1974 году Международный комитет тромбоза и гемостаза рекомендовал добавлять 5-10 ед. гепарина к каждому миллилитру ППК, во избежание риска тромбообра:ювания, а в 1991 году эти рекомендации были вновь подтверждены. Показаниями к их применению являются гемофилия В, ингибиторная форма гемофилии А, дефицит фактора II, VII и X. Прн "ингибиторной форме гемофилии А ППК используются без гепарина и запускается процесс свертывания крови но внешнему пути, но каким образом это происходит, остается предметом дискуссии.

Концентраты фактора IX - препараты высокой степени очистки, получены из плазмы человека и не содержат протромбин и факторы X, VII, а также они не вызывают тромбозов. Вирусинак-тивированы либо тепловыми процедурами, либо химическим (сольвент-детерген) методом. В настоящее время рекомендованы две ступени вирусинактивации - тепловая и ультрафильтрация. Показания к применению - гемофилия В.

Рекомбинантный концентрат фактора IX стабилизирован сахарами. Показания к применению - гемофилия В.

4.Активированные препараты протромбинового комплекса
(АППК). На сегодняшний день на рынке присутствуют два препа
рата: Фейба (Бакстер-Иммунно, США) и Аутоплекс (НАВИ,
США). Оба препарата содержат факторы II, VII, IX и X, не облада
ют тромбогенностью. Вирусинактивированы тепловыми процеду
рами. Показаниями к применению является ингибиторная форма
гемофилии А. При этом каждый препарат имеет уникальную сис
тему запуска системы гемостаза по внешнему пути, но существен
ной разницы в клиническом эффекте не выявлено.

В ГНЦ РАМН разработан, прошел клинические испытания и зарегистрирован отечественный концентрат фактора IX - Агемо-фил В. Препарат содержит все факторы протромбинового комплекса, вирусинактивирован тепловым методом. Показаниями к применению являются гемофилия В и ингибиторная форма гемофилии А

Фирма Ново-Нордиск (Дания) выпускает рекомбинантный препарат Ново Сэвен® (Vila). Фактор Vila действует только в месте поражения, поскольку активирует фактор X в Ха, только образовав комплекс с тканевым фактором. Препарат практически не обладает тромбогенным эффектом. Показаниями к применению являются ингибиторные формы гемофилии А и В. Клинический эффект после применения Ново Сэвен® наступает в короткие сроки от момента введения.

Для успешного осуществления всех видов терапии больных гемофилией необходимо иметь достаточное количество концентратов факторов свертывания.

Теоретический расчет потребности больных гемофилией в концентратах факторов свертывания крови, которые являются единственным и адекватным средством при лечении гемофилии, производится на основании методических рекомендаций МЗ РФ и по общепринятым формулам, согласованных с Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Ниже приводим данные формулы расчета.

В методических рекомендациях МЗ РФ «Сбалансированное планирование различных видов донорства в учреждениях службы крови» (Л., 1990) дана формула расчета потребности в зависимости от количества населения страны, региона, города, административного района и составляет 8,5 тысяч доз криопреципитата на 1 млн жителей.

Минимальное количество необходимого для лечения концентратов ф\ТН/1Х, выраженное в международных единицах (ME), но данным ВОЗ, составляет 12,5-20 тысяч ME на каждого больного в год. Так как данная цифра соответствует лишь минимально возможной потребности, для более точного подсчета существует норматив среднего количества препарата, который соответствует 30-60 тысячам ME из расчета на одного больного в год.

При осуществлении лечения «по требованию» - by demand -это количество достигает 60-120 тысяч ME на одного больного в год.

При осуществлении все более распространяющегося в мире профилактического лечения гемофилии потребность в антигемофиль-ных препаратах увеличивается в 12 раз по отношению к нормативу средней потребности и может составить 210-270 тысяч ME на одного больного в год.

Следующая методика подсчета потребности заключается в применении норматива, ориентированного на общее население страны, региона, города, административного района. Средний показатель составляет 2 ME фактора VIII на каждого жителя в год. Например, в Португалии обеспеченность на одного жителя концентратами фактора колеблется от 1,5 ME антигемофильного глобулина (АГГ), а в Швеции - до 3,8 ME АГГ.

Профилактическое лечение назначают больным с тяжелой формой гемофилии А/В вне зависимости от наличия геморрагических проявлений но схеме (I. M. Nilsson):

при гемофилии А - но 25-40 ME фактора VIII на кг массы 3 раза в неделю;

при гемофилии В - по 25-40 ME на кг массы фактора IX 3 раза в неделю.

Терапию по требованию назначают больным сразу же после момента травмы или при первых симптомах геморрагического проявления. Применяют минимальную дозу 25 ME фактора VIII/IX на кг массы тела однократно.

Купирование острых геморрагических проявлений. Необходимо подчеркнуть, что выбор дозы, а также кратность введения препаратов зависят от вида гемофилии, массивности кровотечения или хирургического вмешательства, минимально необходимого гемостатического уровня и периода полураспада дефицитных факторов. В табл. 11 представлены принципы остановки кровотечений у больных гемофилией.

При лечении больных гемофилией, кроме специфических препаратов, используют следующие медикаментозные средства: дес-мопрессин (ДДАВП), антифибринолитические препараты, противовоспалительные и анальгетики.

Десмопрессин применяется внутривенно, подкожно или интра-назально, он показан для купирования геморрагических проявлений и удаления зубов у больных с легкой формой гемофилии А. Стандартная доза ДД ВАП при внутривенном введении составляет 0,3 мкг/кг, препарат разводят в 50 мл физиологического раствора и вводят в течение 30 минут. Стандартная доза при подкожном введении составляет 0,3 мкг/кг массы тела, но препарат не разводят в физиологическом растворе. Максимальный эффект после внутривенного введения препарата наступает через 45-60 минут, уровень фУШ увеличивается в 2-3 раза. Введение препарата в данной дозировке можно повторять через 12-24 часа, но после 3-4 инъекций наступает быстрое снижение лечебного эффекта, так как происходит истощение депо факторов в эндотелиальных клетках. Повторные курсы введения можно возобновить через 7-10 дней. Следует учитывать, что у пациентов, которым проводились повторные курсы ДДАВП, его надо вводить через более короткие интервалы, хотя это может привести к симптоматической гипонатриемии.

В Российской Федерации зарегистрирован препарат ДДАВП для подкожного введения итальянской фирмы «Кедрион» - Эмо-синт, который выпускают в ампулах по 1,0 мл (20 мкг ДДАВП в ампуле).

Для купирования легких кровотечений применяют производные аминокапроновой и транексамовой кислот - антифибриноли-тики.

Аминокапроновую кислоту выпускают во флаконах в виде 5% раствора по 100 мл. Назначают перорально из расчета 0,1 г/кг массы тела через 4 часа. Применяют для купирования легких носовых, десневых кровотечений. Противопоказан при гематуриях (может вызвать закрытие сгустками тубулярных канальцев почек) и в сочетании с препаратами протромбинового комплекса из-за увеличения риска развития тромбоза.

Производные транексамовой кислоты выпускают в виде таблеток (0,25 и 0,5 мг/л), сиропа (50 мг/мл) и раствора для инъекций (250 мг/5 мл, 250 мг/2,5 мл, 500 мг/10 мл и 1000 мг/10 мл). Показания к применению: носовые и десневые кровотечения, удаление зубов. Дозировка: перорально - 20-25 мг/кг массы тела 3-4 раза в день, внутривенно - 10 мг/кг 3-4 раза в день.

Кортикостероды (преднизолон) применяют с целью уменьшения воспалительного процесса перорально и внутривенно как противоаллергическое средство. Преднизолон выпускают в таблетках по 0,005 г (упаковка - 20 или 100 шт.) и в ампулах по 1 мл (30 мг) и используют перорально по 15-20 мг/кг массы в течение недели, внутривенно - 30-60 мг одномоментно.

Нестероидные противовоспалительные (ибупрофен, индомета-цин) средства применяют осторожно, так как они могут провоцировать кровотечение и удлиняют время кровотечения.

Проблема снятия болевого синдрома у больных гемофилией стоит остро, поэтому применяют различные анальгетики. Наркотические средства используют крайне редко во избежание развития наркомании и только для снятия сильного болевого синдрома.

Аспирин и аспиринсодержащие препараты противопоказаны, так как они необратимо ингибируют циклооксигеназу тромбоцитов и могут спровоцировать кровотечение.

При хроническом болевом синдроме обычно используют пана-дол и трамал. Одна таблетка панадола содержит 500 мг парацетамола и 65 мг кофеина, назначают пероралыга по 2 таблетки на прием, повторный прием не ранее чем через 4 часа (но не более 8 таблеток в течение 24 часов). Трамал выпускают в ампулах по 1 мл (50 мг трамадола гидрохлорида) - в 1 упаковке по 5 штук, в капсулах по 50 мг - в 1 упаковке 20 штук. Назначают пероралыю по 1-2 таблетки на прием (не более 4 табл'еток в сутки). Обычно применяют не более 1-2 суток. Внутривенно - 50-100 мг одномоментно. Следует учитывать, что при длительном применении тра-мала к нему возможно привыкание.

Осложнения после заместительной терапии. Применение компонентов и препаратов крови приводит к возникновению большого числа осложнений, самыми значительными из которых являются перенос гемотрансмиссивных агентов и развитие ингибиторов к дефицитным факторам.

Больные гемофилией, получающие продукты крови, приготовленные из больших донорских пулов, подвержены риску передачи целого ряда инфекционных заболеваний, главным образом гепатиты В и С (Lethagen S., 2002). Описаны также случаи гепатита А среди больных гемофилией (Mannucci P. M., 1992). Высока вероятность заражения пациентов вирусом СПИДа. Не исключена возможность передачи через препараты крови прионов (Hunter N.. 2002). В настоящее время все доноры проходят обязательное o6^J следование на эти инфекции. Для препаратов крови предусматриваются две ступени вирусинактивации: для концентратов фУШ -химическая и тепловая, ф1Х - тепловая и нанофильтрация.

Еще одним осложнением при гемофилии является развитие антител (ингибиторов), направленных против факторов VIII/IX. Образование ингибиторов доказано у 8-30% больных с тяжелой формой гемофилии А и у 2,5-16% с тяжелой формой гемофилии В (Oldenburg J., 2003). Антитела (аллоантитсла) относятся к иммуноглобулинам igG, большей частью к IgG4 и IgGl подкласса с тяжелыми цепями и класса с легкими цепями. Титр ингибитора измеряется в Бетезда единицах (BU). 1 BU равна количеству ингибитора, которое инактивирует 50% добавленного фактора VIII после 2 часов инкубации при температуре 37 °С Титр антител может заметно варьировать от случая к случаю и даже в небольшой промежуток времени у одного и того же больного. Через 8-10 дней после введения любого препарата плазмы или концентрата наблюдается значительное повышение титра антител, однако через 4-8 месяцев он возвращается к исходному уровню. Те пациенты, у которых происходит выраженное повышение титра антител, считаются «высокореагирующими», те, у кого оно незначительно, - «низ-кореагирующими».

Большинство пациентов с ингибиторами - «высокореагирую-щие», имеют титр более 10 BU. Как правило, ингибиторы появляются в раннем возрасте и обычно уже после нескольких инфузий ф\ТП/1Х. Более часто ингибиторы возникают при тяжелых формах гемофилии. Серьезные дефекты гена (инверсии, стоп-мутаций и разрежения), вызывая полное отсутствие белка фУШ, являются мутациями высокого риска и в образовании ингибитора. Другие генетические дефекты (мелкие разрежения, отсутствие или сращивание генов) приводят к снижению функции фактора и имеют меньший риск развития ингибитора. Гены иммунного ответа, например, класса МНС (Основной Комплекс Тканевой Совместимости) являются другим параметром, влияющим на риск развития ингибитора. Отмечен высокий риск развития ингибитора у афро-американцев. Так как мутация самого гена, обусловливающего гемофилию А, одинакова у всех наций, этническую разницу в риске развития можно связать с генетической вариацией в генах иммунного ответа, то есть МНС.

Пациенты с высоким титром антител до сих пор лишены возможности получать полноцепное лечение, так как нет способов нормализовать этот дефект. Важно проводить тест на выявление ингибитора один-два раза в год, а также перед любым видом хирургического вмешательства и удалением зубов. Лечение больных гемофилией с наличием ингибиторов имеет двойную цель: 1) остановить тяжелые случаи острых кровотечений или подготовить больного к необходимой операции; 2) вызвать иммунную толерантность или, по меньшей мере, перевести больного из состояния высокого ответа в состояние низкого путем выведения антител.

Рекомендации по диспансеризации больных. Все больные гемофилией должны находиться на учете у гематолога. Больные с легкой формой заболевания подлежат обследованию не менее одного раза в год. Следует давать рекомендации по вакцинации против гепатита А и В. Заместительную терапию проводить высокоактивными, дважды вирусинактивироваиными концентратами ЙрУШДХ. При острых кровотечениях лечение начинать как можно раньше (благоприятный период не позднее 3 часов от момента травмы). Заместительную терапию следует проводить в адекватных количествах до полной остановки кровотечения. Пациентам противопоказан прием аспирина, производных ацетилсалициловой кислоты и нестероидных противовоспалительных препаратов. Противопоказаны контактные виды спорта, такие как хоккей, футбол, баскетбол и бокс; показано плавание в бассейне.

Поскольку гемофилия является врожденным геморрагическим заболеванием, для которого характерны особые проблемы в плане диагноза, дорогостоящего лечения и побочных эффектов заместительной терапии, а также психосоциальные проблемы, то оказание медицинской помощи при этом заболевании требует особых мер. Лечение гемофилии должно быть сосредоточено в специализированных центрах. В настоящее время в Российской Федерации их всего четыре - Москва, Санкт-Петербург, Вятка и Барнаул. Необходимо отказаться при лечении больных гемофилией от криопре-ципитата и свежезамороженной плазмы, как от вируснеинактиви-рованных препаратов. Национальная служба крови должна полностью обеспечивать эту тяжелую группу больных современными безопасными гемостатическими препаратами - дефицитными факторами.

Использованная литература:

1. Гематология: Новейший справочник / Под общ. ред. К. М. Абдулкадырова. - М.: Иза-во Эксмо; СПб.: Изд-во Сова, 2004. - 928 с, илл.